1.

PENILAIAN NURSE
a) Perawat Pelaksana (N1)

PENILAIAN KINERJA PERAWAT (NURSE) 1

NAMA :
NIP :
: Perawat Pelaksana (ascociate)
JABATAN (N1) – PK1
UNIT KERJA :

Nilai
Bobot
No Indikator Yang Dinilai Definisi Operasional Target Capaian Hasil
(%)
Kinerja
1 2 3 4 5 6 (5/4)x6
A KUANTITAS
1) Jumlah pasien yang 100 30 0.00%
dirawat/jumlah
pasien yang
dilayani/jumlah
pasien yang dilakukan
tindakan/jumlah jam
operasi
Jumlah Kuantitas 30 0.00%
B KUALITAS
1) Pengkajian : Melakukan pengkajian 100 5 0.00%
Mengumpulkan data secara lengkap dan sesuai
pasien target waktu
2) Menentukan masalah - Masalah Keperawatan 100 3 0.00%
keperawatan dan ditentukan berdasarkan
rencana keperawatan data yang didapat
berdasarkan prioritas - Membuat rumusan
masalah keperawatan dan
menentukan prioritas
masalah secara tepat

3) Menentukan tujuan Menentukan tujuan 100 2 0.00%

keperawatan keperawatan dengan
target waktu terukur
4) Implementasi - Melakukan tindakan 100 10 0.00%
keperawatan keperawatan berdasarkan
standar yang ditetapkan
yang terdiri dari
kompetensi inti dan
kompetensi kekhususan
serta kemampuan lain-
lain (2 tindakan perbulan)
- Kolaborasi dengan
pasien dan keluarga, tim
kesehatan lainnya

5) Mengevaluasi - Mengevaluasi respon 100 3 0.00%

keberhasilan tindakan pasien selama melakukan
tindakan keperawatan
- Melakukan evaluasi
secara komprehensif
6) Melakukan - Kejelasan tulisan dan 100 5 0.00%
pendokumentasian kelengkapan
keperawatan dokumentasi- Pencatatan
respon pasien-
Dokumentasi terapi
medikasi, tindakan medik
dan tindakan
keperawatan
7) Penerapan Sasaran - Melakukan identifikasi 100 3 0.00%
Keselamatan Pasien pasien dengan benar
Internasional - Menerapkan komunikasi
efektif (TBAK dan SBAR)
- Memastikan Kebenaran
Prosedur/ Lokasi Operasi
dan Pasien yang akan
dilakukan pembedahan
atau prosedur lain yang
terkait- persiapan, safety
checklist, perawatan
pasca tindakan
 8) Menerapkan indikator - Meningkatkan 100 3 0.00%
mutu pelayanan Keamanan Pemakaian
keperawatan Obat yang Memerlukan
Kewaspadaan Tinggi
- Mengurangi risiko
terinfeksi oleh tenaga
kesehatan- hand hygiene,
pemakaian APD,
pengelolaan limbah
- Mengurangi risiko
pasien jatuh- assessment
dan reassessment,
implementasi

9) Laporan insiden Inisiatif dalam membuat 100 3 0.00%

laporan insiden
10) Kepuasan pelanggan Prosentase tingkat 100 3 0.00%
kepuasan pasien terhadap
pelayanan keperawatan
Jumlah Kualitas 40 0.00%
Jumlah Kuantitas dan Kualitas 70 0.00%
C PERILAKU
1) Keberadaan 15 #DIV/0!
2) Inisiatif 3 #DIV/0!
3) Kehandalan 3 #DIV/0!
4) KETAATAN TERHADAP 3 #DIV/0!
PERATURAN
DISIPLIN KEHADIRAN 3 #DIV/0!
PENGEMBANGAN 3 #DIV/0!
KOMPETENSI DIRI
KONTRIBUSI 3 #DIV/0!
PEMBELAJARAN
INTEGRITAS 3 #DIV/0!
5) Kerjasama 3 #DIV/0!
6) Sikap Perilaku 3 #DIV/0!
Jumlah Perilaku 42 #DIV/0!
D KEGIATAN TAMBAHAN
1) #DIV/0!
2) #DIV/0!
3) dst. #DIV/0!
Jumlah Kegiatan 5 5.00%
Tambahan
Total
Nilai
117 #DIV/0!
Kinerja
Individu

Untuk Perawat lainnya disesuaikan

Tim Penilai Kinerja Pegawai Atasan Lini Langsung ………………………

…………………………………………. ………………………………………….
NIP. …………………………………. NIP. ………………………………….

Direktur SDM

…………………………………..
NIP. …………………………..
 b) Perawa Pelaksana (N2) – PK2

PENILAIAN KINERJA PERAWAT (NURSE) 2

NAMA :
NIP :
JABATAN : Perawat Primer (N2)
UNIT KERJA :

Nilai
Bobot
No Indikator Yang Dinilai Definisi Operasional Target Capaian Hasil
(%)
Kinerja
1 2 3 4 5 6 (5/4)x6
A KUANTITAS
1) Jumlah pasien yang 100 30 0.00%
dirawat/jumlah
pasien yang
dilayani/jumlah
pasien yang
dilakukan
tindakan/jumlah jam
operasi
Jumlah Kuantitas 30 0.00%
B KUALITAS
1) Pengkajian : 100 5 0.00%
Mengumpulkan data
pasien
2) Menentukan 100 3 0.00%
masalah
keperawatan dan
rencana
keperawatan
berdasarkan prioritas
3) Menentukan tujuan 100 2 0.00%
keperawatan
4) Implementasi 100 10 0.00%
keperawatan
5) Mengevaluasi 100 3 0.00%
keberhasilan
tindakan
6) Melakukan 100 5 0.00%
pendokumentasian
keperawatan
7) Penerapan IPSG 100 3 0.00%
 8) Menerapkan 100 3 0.00%
indikator mutu
pelayanan
keperawatan
9) Laporan insiden 100 3 0.00%
10) Kepuasan pelanggan 100 3 0.00%
Jumlah Kualitas 40 0.00%
Jumlah Kuantitas dan Kualitas 70 0.00%
C PERILAKU
1) Keberadaan 15 #DIV/0!
2) Inisiatif 3 #DIV/0!
3) Kehandalan 3 #DIV/0!
4) Kepatuhan 3 #DIV/0!
5) Kerjasama 3 #DIV/0!
6) Sikap Perilaku 3 #DIV/0!
Jumlah Perilaku 30 #DIV/0!
D KEGIATAN TAMBAHAN
1) #DIV/0!
2) #DIV/0!
3) dst. #DIV/0!
Jumlah Kegiatan Tambahan 5 5.00%
Total
Nilai
105 #DIV/0!
Kinerja
Individu
Untuk Perawat lainnya disesuaikan

Atasan Lini Langsung

Tim Penilai Kinerja Pegawai ………………………

…………………………………………. ………………………………………….
NIP. …………………………………. NIP. ………………………………….

Direktur SDM

…………………………………..
NIP. …………………………..