DINAS KESEHATAN ANGKATAN LAUT

RUMKITAL Dr. MINTIHARDJO____

PANDUAN
PENILAIAN KINERJA PERAWAT

RUMKITAL Dr. MINTOHARDJO

Jln. Bendungan Hilir Raya Jakarta Pusat
2016
DINAS KESEHATAN ANGKATAN LAUT
RUMKITAL Dr. MINTIHARDJO____

SURAT KETETAPAN KEPALA RUMKITAL Dr. MINTOHARDJO

Nomor : SK/ /XI/2016

tentang

PANDUAN PENILAIAN KINERJA PERAWAT

KEPALA RUMKITAL Dr. MINTOHARDJO

Menimbang : a. bahwa dalam upaya memberikan pelayanan kesehatan Kepada seluruh pasien di
Rumkital Dr. Mintohardjo, maka diperlukan adanya Panduan Penilaian Kinjerja
Perawat Rumkital Dr. Mintohardjo, sebagai landasan bagi seluruh penyelenggaraan
dan pelaksanaan pelayanan keperawatan untuk ketepatan asuhan keperawatan pada
pasien di Rumkital Dr. Mintohardjo.
b. bahwa sehubungan dengan hal tersebut diatas perlu ditetapkan Panduan Penilaian
Kinerja Perawat di Rumkital Dr. Mintohardjo dengan Keputusan Kepala Rumkital Dr.
Mintohardjo.
Mengingat :
1. Undang-undang No. 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit
2. Undang-undang No. 38 Tahun 2014 tentang keperawatan
3. Permenkes No. 49 Tahun 2013 tentang Komite Perawatan
 MEMUTUSKAN
Menetapkan :

1. Keputusan Kepala Rumkital Dr. Mintohardjo tentang Panduan penilaian Kinerja perawat Rumkital

Dr. Mintohardjo

2. Panduan Penilaian Kinerja Rumkital Dr. perawat di Mintohardjo sebagaimana dimaksud dalam

panduan ini harus dijadikan acuan dalam menyelenggarakan pelayanan asuhan keperawatan

kepada pasien, di seluruh pelayanan keperawatan baik di rawat jalan maupun di rawat inap di

Rumkital Dr. Mintohardjo

3. Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan

dalam penetapan ini, akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di Jakarta
Pada Tanggal 12 Januari 2015
Kepala Rumkital Dr. Mintohardjo

Dr. I D G Nalendra D.I. Sp.B, Sp. BTKV (K)

Kolonel Laut (K) NRP 9137/P
DINAS KESEHATAN ANGKATAN LAUT Lampiran Surat Ketetapan Ka RSMTH
RMKITAL Dr. MINTIHARDJO Nomor : SK/ / /2016
Tanggal : November 2016

PENILAIAN KINERJA PERAWAT

RUMAH SAKIT TNI-AL Dr. MINTOHARDJO
A. Pengertian Dan Tugas
1. Penilaian Kinerja
Penilaian Kinerja prfofesi perawat RS Rumkital Dr. Mintohardjo adalah merupakan salah satu
upaya untuk melaksanakan evaluasi kompetensi klinik pada pemantapan profesionalisme
perawat.
2. Tujuan
Penilaian kinerja perawat dilakukan secara periodic (persemester) dengan tujuan
a. Memastika seluruh SDM keperawatan memiliki kompetensi untuk menyelenggarakan
asuhan keperawatan
b. Mendorong dan memotovasi SDM keperawatan tetap mengikuti uji kenaikan jenjang sesuai
jadwal
c. Mengidentifikasi kemampuan/kompetensi yang dimiliki oleh setiap perawat pelaksana
sebagai dasar untuk mengembangkan diri secara professional
d. Memotivasi perawat untuk meningkatkan kompetensi professional dan dapat berkontribusi
maksimal dalam memberikan pelayanan keperawatan di Rumkital Dr. Mintohardjo
e. Sebagai panduan dalam melaksanakan system penghargaan dan hukuman/sanksi sesuai
dengan kinerja yang diperlihatkan
f. Meningkatkan kemampuan evaluasi diri dalam proses pencapaian kompetensi professional
dalam memberikan asuhan keperawatan.
g. Membangun budaya kerja kondusif saling mendukung melalui kegiatan coaching, mentoring,
preceptorship dalam memberikan pelayanan keperawatan
h. Mengembangkan potensi SDM perawat pada tingkat optimal sehingga dicapai pelayanan
keperawatan
B. Prinsip-prinsip Kerja
Prinsip-prinsip kinerja perawat Rumkital Dr. Mintohardjo meliputi:
1. Kinerja Umum
 Pemahaman dan system penilaian sama yang berlaku bagi semua pegawai Rumkital Dr.
Mintohardjo.
2. Kinerja profesi adalah berbagai komponen dan item yang berhubungan langsung dengan
kemampuan melaksanakan asuhan keperawatan sesuai dengan level klinik. Penilaian kinerja
profesi dilakukan secara periodic tiap semester untuk persiapan uji klinik dan uji kenaikan
jenjang.
Komponen penilaian kinerja Profesi terdiri dari :
Sikap Kerja 20%
Kinerja Pelayanan 60%
Mutu Pelayanan 205
Total 100%
C. Mekanisme penilaian kinerja perawat
Mekanisme penilaian kinerja profesinal tersusun sebagai berikut:
1. Semua SDM keperawatan diwajibkan mengisi kelengkapan status list (terutama yang terkait
dengan dokumentasi asuhan keperawatan). Pada tahap transisi/persiapan pengisian dilakukan
manual.
2. Melalui data harian pribadi akan direkapitulasi ke dalam data bulanan dan data semesteran
3. Tiap semester dilakukan penilaian sebagai bahan informasi pembuatan rekomendasi untuk
mengikuti uji klinik dan uji kompetensi.
D. FORMAT PENILAIAN KINERJA PERAWAT
BAGIAN KEPERAWATAN
PENILAIAN KINERJA PERAWAT BARU/ORIENTASI
PEGAWAI YANG DI NILAI
Nama NIP/NRP :
Jabatan
Unit Kerja
JABATAN PENILAI
Nama NIP/NRP :
Jabatan
Unit Kerja
ATASAN PEJABAT PENILAI
Nama NIP/NRP :
Pangkat
Jabatan
Unit Organisasi Bagian Keperawatan
KOMPONEN PENILAIAN KINERJA
Penilaian
A. SIKAP KERJA (bobot 20%) Hasil Ket
(51 – 100)
1. Kehadiran/absensi
2. Disiplin
3. Dedikasi
4. kerjasama
5. Komunikasi
Jumlah
Komponen A dan 5 item Penilaian
B. KINERJA PELAYANAN (bobot 60%)
1. Membina hubungan Terapeutik dengan pasien/keluarga
2. Menerima pasien baru dan mengorganisasikan pasien/keluarga
jika Katim tidak ada di tempat
3. Melakukan tindakan keperawatan pada klien nya berdasarkan
rencana perawatan yang telah dibuat Katim
4. Melakukan evaluasi dan dokumentasi tindakan keperawatan
5. Mendampingi Visite dokter bila Katim tidak ditempat
6. Menerapkan perilaku Caring dalam pemberian asuhan
7. Melaporkan pada Katim bila menemukan masalah yang perlu
diselesaikan
8. Menyiapkan klien untuk pemeriksaan diagnostic, laboratorium,
pengobatan dan tindakan
9. Memberikan Pendidikan kesehatan kepada klien dan keluarga
10. Memelihar sarana, fasilitas keperawatan dan kebersihan
ruangan
11. Mengikuti kegiatan ilmiah di dalam rumah sakit maupun di luar
 rumah sakit
12. menerapkan misi pelayanan asuhan keperawatan dalam
mencapai visi rumah sakit
13. Mempertahankan citra keperawatan
14. Menerapkan keterampilan mengelola emosi pribadi dan
penampilan diri
15. melakukan pengukuran tanda-tanda vital
16. Memfasilitasi personal hygiene pasien
17. Memfasilitasi mobilisasi pasien di tempat tidur
18. Memfasilitasi pemenuhan nutrisi peroral
19. Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan rasa nyaman
20. Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan eliminasi pasien di temoat
tidur
21. Memfasilitasi kenyamanan dan keamanan lingkungan pasien
22. Memfasilitasi kebutuhan thermoregulasi
23. Melakukan resusitasi Jantung Paru
24. Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan spiritual pasien
Jumlah
Komponen B ada 24 penilaian
C. MUTU PELAYANAN
1. Kepatuhan terhadap SPO
2. Kepuasan pelanggan internal dan Eksternal
3. Pemahaman pasien terhadap edukasi perawat
4. Pengkajian resiko jatuh 100%
5. Kesalahan pemberian obat (6 benar) 0%
Komponen C ada 5 item penilaian
Jumlah Total Nilai A+B+C =
Keterangan Catatan: Berisi rekomendasi dari penilai
Sangat Baik/Istimewa = >90
Baik = 80-89
Cukup =70-79
Kurang = <70
Tanggapan dari pegawai yang dinilai :

Tanggal :
Komentar Kepala Ruangan atas tanggapan

Tanggal :
Komentar Kabid atas komentar Kepala Ruangan

Tanggal:
Kabid Kepala Ruangan Perawat yang di nilai
 Dety S, Y, S.Kep, M.Sc …………………………………… ……………………………………
Letkol Laut (K/W) NRP 11691/P Tanggal : Tanggal :
RUMKITAL Dr. MINTOHARDJO
BAGIAN KEPERAWATAN
PENILAIAN KINERJA PERAWAT
PEGAWAI YANG DI NILAI
Nama NIP/NRP :
Jabatan PK 1 (Perawat Klinik)
Unit Kerja
JABATAN PENILAI
Nama NIP/NRP :
Jabatan Kepala ruangan
Unit Kerja
ATASAN PEJABAT PENILAI
Nama Dety S, Y, S.Kep, M.Sc NIP/NRP : 11691/P
Pangkat Letkol Laut (K/W)
Jabatan Kepala Bagian perawatan
Unit Organisasi Bagian Keperawatan
KOMPONEN PENILAIAN KINERJA
Penilaian
A. SIKAP KERJA (bobot 20%) Hasil Ket
(51 – 100)
1. Kehadiran/absensi
2. Disiplin
3. Dedikasi
4. kerjasama
5. Komunikasi
Jumlah
Komponen A dan 5 item Penilaian
B. KINERJA PELAYANAN (bobot 60%)
1. Membina hubungan Terapeutik dengan pasien/keluarga
2. Menerima pasien baru dan mengorganisasikan pasien/keluarga
jika Katim tidak ada di tempat
3. Melakukan tindakan keperawatan pada klien nya berdasarkan
rencana perawatan yang telah dibuat Katim
4. Melakukan evaluasi dan dokumentasi tindakan keperawatan
5. Mendampingi Visite dokter bila Katim tidak ditempat
6. Menerapkan perilaku Caring dalam pemberian asuhan
7. Melaporkan pada Katim bila menemukan masalah yang perlu
diselesaikan
8. Menyiapkan klien untuk pemeriksaan diagnostic, laboratorium,
pengobatan dan tindakan
9. Memberikan Pendidikan kesehatan kepada klien dan keluarga
10. Memelihar sarana, fasilitas keperawatan dan kebersihan
ruangan
11. Mengikuti kegiatan ilmiah di dalam rumah sakit maupun di luar
rumah sakit
 12. Melakukan kompetensi dasar keperawatan
13. Melakukan kompetensi inti PK I keperawatan
14. Melakukan komunikasi interpersonal dalam melakukan
tindakan keperawatan
15. Menerapkan prinsip etik keperawatan/kebidanan
16. Menerapkan prinsip-prinsip infeksi nosocomial
17. Menerapkan prinsip keselamatan pasien
18. Menerapkan proses keperawatan kebutuhan dasar
19. melakukan perawatan luka sederhana
20. Melakukan ambulasi pasien
21. Memfasilitasi Pemenuhan kebutuhan oksigen dasar
22. Memfasilitasi Pemenuhan kebutuhan cairan dan elektrolit dasar
23. Memfasilitasi pemberian darah dan produk darah
24. Memfasilitasi pemberian obat sederhana
25. Melakukan pendokumentasian tindakan Keperawatan
26. Melakukan peningkatan mutu asuhan keperawatan
Jumlah
Komponen B ada 26 penilaian
C. MUTU PELAYANAN
1. Kepatuhan terhadap SPO
2. Kepuasan pelanggan internal dan Eksternal
3. Pemahaman pasien terhadap edukasi perawat
4. Pengkajian resiko jatuh 100%
5. Kesalahan pemberian obat (6 benar) 0%
Komponen C ada 5 item penilaian
Jumlah Total Nilai A+B+C =
Keterangan Catatan: Berisi rekomendasi dari penilai
Sangat Baik/Istimewa = >90
Baik = 80-89
Cukup =70-79
Kurang = <70
Tanggapan dari pegawai yang dinilai :

Tanggal :
Komentar Kepala Ruangan atas tanggapan

Tanggal :
Komentar kabagwat atas komentar Kepala Ruangan

Tanggal:
Kabagwat Kepala Ruangan Perawat yang di nilai
 Dety S, Y, S.Kep, M.Sc …………………………………… ……………………………………
Letkol Laut (K/W) NRP 11691/P Tanggal : Tanggal :

RUMKITAL Dr. MINTOHARDJO

BAGIAN KEPERAWATAN
PENILAIAN KINERJA PERAWAT
PEGAWAI YANG DI NILAI
Nama NIP/NRP :
Jabatan PK 2 (Perawat Klinik)
Unit Kerja
JABATAN PENILAI
Nama NIP/NRP :
Jabatan Kepala ruangan
Unit Kerja
ATASAN PEJABAT PENILAI
Nama Dety S, Y, S.Kep, M.Sc NIP/NRP : 11691/P
Pangkat Letkol Laut (K/W)
Jabatan Kepala Bagian perawatan
Unit Organisasi Bagian Keperawatan
KOMPONEN PENILAIAN KINERJA
Penilaian
A. SIKAP KERJA (bobot 20%) Hasil Ket
(51 – 100)
1. Kehadiran/absensi
2. Disiplin
3. Dedikasi
4. kerjasama
5. Komunikasi
Jumlah
Komponen A dan 5 item Penilaian
B. KINERJA PELAYANAN (bobot 60%)
1. Membina hubungan Terapeutik dengan pasien/keluarga
2. Menerima pasien baru dan mengorganisasikan pasien/keluarga
jika Katim tidak ada di tempat
3. Melakukan tindakan keperawatan pada klien nya berdasarkan
rencana perawatan yang telah dibuat Katim
4. Melakukan evaluasi dan dokumentasi tindakan keperawatan
5. Mendampingi Visite dokter bila Katim tidak ditempat
6. Menerapkan perilaku Caring dalam pemberian asuhan
7. Melaporkan pada Katim bila menemukan masalah yang perlu
diselesaikan
8. Menyiapkan klien untuk pemeriksaan diagnostic, laboratorium,
pengobatan dan tindakan
9. Memberikan Pendidikan kesehatan kepada klien dan keluarga
10. Memelihar sarana, fasilitas keperawatan dan kebersihan
ruangan
 11. Mengikuti kegiatan ilmiah di dalam rumah sakit maupun di luar
rumah sakit
12. Melakukan kompetensi dasar keperawatan
13. Melakukan kompetensi inti PK I keperawatan
14. Melakukan kompetensi inti PK II
15. Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan pada gangguan eliminasi
urine dan fecal
16. Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan cairan dan elektrolit
lanjutan
17. Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan oksigen lanjutan
18. Memfasilitasi pemberian obat lanjut
19. Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan pada gangguan istirahat
dan tidur
20. Melakukan tindakan disaster saat bencana
21. Mempersiapkan kepulangan pasien
22. Memfasilitasi Pemenuhan kebutuhan nutrisi melalui parenteral
23. Memfasilitasi pasien latihan fisik
24. Melakukan tindakan perawatan pasien menjelang ajal
25. Melakukan pendokumentasian tindakan Keperawatan
26. Melakukan peningkatan mutu asuhan keperawatan
Jumlah
Komponen B ada 26 penilaian
C. MUTU PELAYANAN
1. Kepatuhan terhadap SPO
2. Kepuasan pelanggan internal dan Eksternal
3. Pemahaman pasien terhadap edukasi perawat
4. Pengkajian resiko jatuh 100%
5. Kesalahan pemberian obat (6 benar) 0%
Komponen C ada 5 item penilaian
Jumlah Total Nilai A+B+C =
Keterangan Catatan: Berisi rekomendasi dari penilai
Sangat Baik/Istimewa = >90
Baik = 80-89
Cukup =70-79
Kurang = <70
Tanggapan dari pegawai yang dinilai :

Tanggal :
Komentar Kepala Ruangan atas tanggapan

Tanggal :
Komentar kabagwat atas komentar Kepala Ruangan

Tanggal:
Kabagwat Kepala Ruangan Perawat yang di nilai
 Dety S, Y, S.Kep, M.Sc …………………………………… ……………………………………
Letkol Laut (K/W) NRP 11691/P Tanggal : Tanggal :

RUMKITAL Dr. MINTOHARDJO

BAGIAN KEPERAWATAN
PENILAIAN KINERJA PERAWAT
PEGAWAI YANG DI NILAI
Nama NIP/NRP :
Jabatan PK 3 (Perawat Klinik)
Unit Kerja
JABATAN PENILAI
Nama NIP/NRP :
Jabatan Kepala ruangan
Unit Kerja
ATASAN PEJABAT PENILAI
Nama Dety S, Y, S.Kep, M.Sc NIP/NRP : 11691/P
Pangkat Letkol Laut (K/W)
Jabatan Kepala Bagian perawatan
Unit Organisasi Bagian Keperawatan
KOMPONEN PENILAIAN KINERJA
Penilaian
A. SIKAP KERJA (bobot 20%) Hasil Ket
(51 – 100)
1. Kehadiran/absensi
2. Disiplin
3. Dedikasi
4. kerjasama
5. Komunikasi
Jumlah
Komponen A dan 5 item Penilaian
B. KINERJA PELAYANAN (bobot 60%)
1. Membina hubungan Terapeutik dengan pasien/keluarga
2. Menerima pasien baru dan mengorganisasikan pasien/keluarga
jika Katim tidak ada di tempat
3. Melakukan tindakan keperawatan pada klien nya berdasarkan
rencana perawatan yang telah dibuat Katim
4. Melakukan evaluasi dan dokumentasi tindakan keperawatan
5. Mendampingi Visite dokter bila Katim tidak ditempat
6. Menerapkan perilaku Caring dalam pemberian asuhan
7. Melaporkan pada Katim bila menemukan masalah yang perlu
diselesaikan
8. Menyiapkan klien untuk pemeriksaan diagnostic, laboratorium,
 pengobatan dan tindakan
9. Memberikan Pendidikan kesehatan kepada klien dan keluarga
10. Memelihar sarana, fasilitas keperawatan dan kebersihan
ruangan
11. Mengikuti kegiatan ilmiah di dalam rumah sakit maupun di luar
rumah sakit
12. Melakukan kompetensi dasar keperawatan
13. Melakukan kompetensi inti Keperawatan PK I
14. Melakukan kompetensi inti Keperawatan PK II
15. Melakukan kompetensi inti Keperawatan PK III
16. Melakukan pengkajian keperawatan dan kesehatan secara
sistematis dan komprehensif
17. Menyusun dan mendokumentasikan rencana keperawatan
18. Mengelola intervensi keperawatan
19. Menyusun dan melaksanakan pembelajaran kepada pasien
dan keluarga
20. Merencanakan Discharge planning
21. Melakukan tindakan keperawatan pada pasien yang berduka
22. Melakukan Manajemen nyeri
23. Melakukan perawatan luka lanjutan
24. Melakukan verifikasi hasil implementasi tindakan keperawatan
25. Mengelola rencana asuhan pasien yang menjalani pre operatif
26. Mengelola rencana asuhan pasien pada post operatif
27. Mengevaluasi keefektifan pelaksanaan rencana asuhan
28. Melakukan pengembangan profesi
Jumlah
Komponen B ada 28 penilaian
C. MUTU PELAYANAN
1. Kepatuhan terhadap SPO
2. Kepuasan pelanggan internal dan Eksternal
3. Pemahaman pasien terhadap edukasi perawat
4. Pengkajian resiko jatuh 100%
5. Kesalahan pemberian obat (6 benar) 0%
Komponen C ada 5 item penilaian
Jumlah Total Nilai A+B+C =
Keterangan Catatan: Berisi rekomendasi dari penilai
Sangat Baik/Istimewa = >90
Baik = 80-89
Cukup =70-79
Kurang = <70
Tanggapan dari pegawai yang dinilai :

Tanggal :
Komentar Kepala Ruangan atas tanggapan

Tanggal :
Komentar kabagwat atas komentar Kepala Ruangan
Tanggal:
Kabagwat Kepala Ruangan Perawat yang di nilai

Dety S, Y, S.Kep, M.Sc …………………………………… ……………………………………

Letkol Laut (K/W) NRP 11691/P Tanggal : Tanggal :

RUMKITAL Dr. MINTOHARDJO

BAGIAN KEPERAWATAN
PENILAIAN KINERJA PERAWAT
PEGAWAI YANG DI NILAI
Nama NIP/NRP :
Jabatan PK 4 (Perawat Klinik)
Unit Kerja
JABATAN PENILAI
Nama NIP/NRP :
Jabatan Kepala ruangan
Unit Kerja
ATASAN PEJABAT PENILAI
Nama Dety S, Y, S.Kep, M.Sc NIP/NRP : 11691/P
Pangkat Letkol Laut (K/W)
Jabatan Kepala Bagian perawatan
Unit Organisasi Bagian Keperawatan
KOMPONEN PENILAIAN KINERJA
Penilaian
A. SIKAP KERJA (bobot 20%) Hasil Ket
(51 – 100)
1. Kehadiran/absensi
2. Disiplin
3. Dedikasi
4. kerjasama
5. Komunikasi
Jumlah
Komponen A dan 5 item Penilaian
B. KINERJA PELAYANAN (bobot 60%)
1. Melakukan kontak dengan pasien/ keluarga yang menjadi
tanggung jawabnya dari pasien masuk sampai pasien pulang
pada awal pasien dirawat
2. Melakukan pengkajian terhadap pasien baru atau melengkapi
pengkajian yang sudah dilakukan PA pada sore, malam atau
hari libur
 3. menetapkan rencana asuhan keperawatan berdasarkan analisis
standar rencana keperawatan sesuai dengan hasil pengkajian
4. Menjelaskan rencana keperawatan yang sudah ditetapkan pada
PA dibawah tanggung jawabnya sesuai pasien yang dirawat
(preconference)
5. Menetapkan PA yang bertanggung jawab pada setiap pasien
6. Melakukan bimbingan dan evaluasi kepada PA dalam
kepatuhan terhadap SPO keperawatan
7. Memonitor dokumentasi yang dilakukan PA
8. Membantu dan memfasilitasi terlaksananya kegiatan PA
9. Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain sesuai
kebutuhan pasien (permasalahan kompleks)
10. Melakukan kegiatan serah terima pasien dibawah tanggung
jawabnya bersama dengan PA
11. Mendampingi visite pasien dibawah tanggung jawabnya, bila
PP tidak ada visite didampingi PA sesuai timnya.
12. Melakukan evaluasi asuhan keperawatan dan membuat
catatan perkembangan pasien setiap hari
13. Melakukan pertemuan/memfasilitasi pertemuan tim kesehatan
dengan pasien/keluarga untuk membahas kondisi keperawatan
pasien (tergantung pada kondisi pasien)
14. Memberi pendidikan kesehatan pada pasien dan keluarga
15. membuat perencanaan pulang
16. Mengikuti kegiatan ilmuah (Ronde Keperawatan, diskusi klinik)
17. Melakukan kerjasama dengan case manager dengan
mengidentifikasi issu yang memerlukan pembuktian sehingga
tercipta evidence base practice
18. Melakukan kompetensi dasar keperawatan
19. Melakukan kompetensi inti Keperawatan PK I
20. Melakukan kompetensi inti Keperawatan PK II
21. Melakukan kompetensi inti Keperawatan PK III
22. Melakukan kompetensi inti Keperawatan PK IV
23. memverifikasi kualitas proses keperawatan
24. Mengimplementasikan prosedur pengendalian infeksi
25. Melakukan kolaborasi dengan tim, multi tim dan multi disiplin
yang efektif
26. Mengevaluasi mutu asuhan keperawatan
27. Mengelola asuhan pasien dengan gangguan konsep diri
28. Memfasilitasi pasien dalam menghadapi stress dan adaptasi
29. Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan sexualitas
30. Mengelola terapi komplementer
31. Mengelola data-data pasien
32. Melakukan/ikut serta dalam penelitian/riset ilmu keperawatan
33. Melakukan konseling di bidang masing-masing.
Jumlah
Komponen B ada 33 penilaian
C. MUTU PELAYANAN
1. Kepatuhan terhadap SPO
2. Kepuasan pelanggan internal dan Eksternal
 3. Pemahaman pasien terhadap edukasi perawat
4. Pengkajian resiko jatuh 100%
5. Kesalahan pemberian obat (6 benar) 0%
Komponen C ada 5 item penilaian
Jumlah Total Nilai A+B+C =
Keterangan Catatan: Berisi rekomendasi dari penilai
Sangat Baik/Istimewa = >90
Baik = 80-89
Cukup =70-79
Kurang = <70
Tanggapan dari pegawai yang dinilai :

Tanggal :
Komentar Kepala Ruangan atas tanggapan

Tanggal :
Komentar kabagwat atas komentar Kepala Ruangan

Tanggal:
Kabagwat Kepala Ruangan Perawat yang di nilai

Dety S, Y, S.Kep, M.Sc …………………………………… ……………………………………

Letkol Laut (K/W) NRP 11691/P Tanggal : Tanggal :

RUMKITAL Dr. MINTOHARDJO

BAGIAN KEPERAWATAN
PENILAIAN KINERJA PERAWAT
PEGAWAI YANG DI NILAI
Nama NIP/NRP :
Jabatan PM (Perawat Manajer)
Unit Kerja
JABATAN PENILAI
Nama NIP/NRP :
Jabatan Kepala Sub Bagian Rawat Inap/Rawat Jalan
Unit Kerja
ATASAN PEJABAT PENILAI
Nama Dety S, Y, S.Kep, M.Sc NIP/NRP : 11691/P
Pangkat Letkol Laut (K/W)
Jabatan Kepala Bagian perawatan
Unit Organisasi Bagian Keperawatan
KOMPONEN PENILAIAN KINERJA
Penilaian
A. SIKAP KERJA (bobot 20%) Hasil Ket
(51 – 100)
1. Kehadiran/absensi
2. Disiplin
3. Dedikasi
4. kerjasama
5. Komunikasi
Jumlah
Komponen A dan 5 item Penilaian
B. KINERJA PELAYANAN (bobot 60%)
Melakukan Fungsi Perencanaan
1. Menyusun program kerja tahunan di Wilayah tanggung
jawabnya
2. Menyusun rencana kebutuhan SDM perawat dan tenaga lain
meliputi jumlah dan kualifikasinya
3. Menyusun dan mengusulkan kebutuhan pengembangan SDM
perawat dan tenaga lainnya.
4. Menyusun kebutuhan alat perawatan meliputi jumlah dan
jenisnya
5. Menyusun usulan perbaikan dan pemeliharaan alat medik dan
keperawatan serta sarana dan prasarana di ruangan
Melaksanakan Fungsi Penggerakan dan Pelaksanaan
6. Mengatur dan mengkoordinasikan pelaksanaan asuhan
keperawatan di ruang rawat dengan bagian terkait dalam
pelayanan diruang rawat
7. Menyusun dan mengatur jadwal dinas perawat dan tenaga lain
meliputi petugas dinas, petugas lubur, petugas on call atau
petugas pengganti dan jadwal cuti
8. Melaksanakan program orientasi bagi perawat baru/peserta
didik/peserta latihan
9. Mengatur pelaksanaan program bimbingan bagi peserta didik
dan peserta latihan
10. mengadakan pertemuan berkala dengan pelaksana perawatan
dan tenaga lain yang berada di wilayah tanggung jawabnya
11. Mengelompokkan pasien dan mengatur penempatannya di
ruang rawat menurut kegawatan, infeksi dan non infeksi untuk
memudahkan pembinaan asuhan keperawatan
12. Mengatur dan mengkoordinasikan penyediaan, pemnggunaan,
penyimpanan dan pemeliharaan alat-alat keperawatan, alat
medik, obat dan bahan yang duiperlukan agar selalu dalam
kondisi siap pakai.
13. Memelihara kebersihan dan ketertiban ruangan perawatan
melalui koordinasi dengan petugas terkait
14. meneliti sensus harian pasien di ruangan
15. memeriksa dan meneliti pengisian daftar permintaan makanan
berdasarkan macam dan jenis makanan pasien
16. Melaksanakan bimbingan dan pembinaan dalam kepatuhan
 terhadap SPO, Standar Pelayanan keperawatan
17. Mengkoordinasikan pelaksanaan kegiatan pengendalian mutu
pelayanan keperawatan dan pasien safety
18. Mengatur melakukan pelaksanaan operan dinas jaga
Melaksanakan fungsi Pengawasan, Pengendalian dan Penelitian
19. Melakukan supervisi pelaksanaan asuhan keperawatan
meliputi; pencatatan askep, kepatuhan terhadap standar
profesi, kehadiran pegawai.
20. Melaksanakan penilaian kinerja pegawai
21. Melakukan pembinaan etika profesi dan membuat laporan bila
ada pegawai yang bermasalah
22. Mengawasi pelaksanaan pencatatan dan pelaporan kegiatan
asuhan keperawatan
Melaksanakan Fungsi Administrasi
23. Menyusun laporan mutu asuhan keperawatan
24. Menyusun laporan kegiatan pelayanan di ruang rawat
25. Menyusun laporan pertanggung jawaban inventaris dan bahan
habis pakai
26. Menyusun laporan pasien safety
Jumlah
Komponen B ada 26 penilaian
C. MUTU PELAYANAN
1. Kepatuhan terhadap SPO
2. Kepuasan pelanggan internal dan Eksternal
3. Pemahaman pasien terhadap edukasi perawat
4. Pengkajian resiko jatuh 100%
5. Kesalahan pemberian obat (6 benar) 0%
Komponen C ada 5 item penilaian
Jumlah Total Nilai A+B+C =
Keterangan Catatan: Berisi rekomendasi dari penilai
Sangat Baik/Istimewa = >90
Baik = 80-89
Cukup =70-79
Kurang = <70
Tanggapan dari pegawai yang dinilai :

Tanggal :
Komentar Kepala Ruangan atas tanggapan

Tanggal :
Komentar kabagwat atas komentar Kepala Ruangan

Tanggal:
Kabagwat Kepala Ruangan Perawat yang di nilai
 Dety S, Y, S.Kep, M.Sc …………………………………… ……………………………………
Letkol Laut (K/W) NRP 11691/P Tanggal : Tanggal :

Dikeluarkan di Jakarta
Pada Tanggal November 2016
Kepala Rumkital Dr. Mintohardjo

dr. Wiweka, MARS

Kolonel Laut (K) NRP 9136/P