KEPUTUSAN

DIREKTUR RUMAH SAKIT BUDI AGUNG PALU

NOMOR: 002/02/SK/-KOMKEP/RSBA/I/2023
TENTANG
PANDUAN PENILAIAN KINERJA STAF KEPERAWATAN
RUMAH SAKIT BUDI AGUNG PALU

DIREKTUR RUMAH SAKIT BUDI AGUNG PALU

Menimbang : a. bahwa untuk memberikan pelayanan keperawatan sesuai

dengan standar keselamatan pasien dan memastikan bahwa
staf keperawatan yang melakukan pelayanan maka setiap
pemberi asuhan keperawatan harus melalui proses penilaian
kinerja
b. bahwa dalam pelaksanaan penilaian kinerja staf keperawatan
diperlukan adanya suatu panduan penilaian
c. bahwa perlu pemberlakuan Panduan penilaian kinerja staf
Keperawatan Rumah Sakit Budi Agung Palu untuk meningkat
kepuasan pasien terhadap pelayanan di Rumah Sakit Budi
Agung Palu
d. bahwa untuk pemberlakuan Penilaian kinerja staf
Keperawatan tersebut perlu ditetapkan dengan Keputusan
Rumah Sakit Budi Agung palu.

Mengingat : 1 Undang-undang Nomor 3 tahun 2009 tentang kesehatan

2. Undang-Undang Repoblik Indonesia Nomor 44 Tahun 2009
tentang Rumah Sakit
3. Undang-Undang Nomor 38 Tahun 2014 tentang Keperawatan
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor.
HK.02.02./MENKES/148/I/2010 tentang ijin dan
Penyelenggaraan Praktek Perawat sebagaimana telah dirubah
dengan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 17 Tahun 2013
5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 46 Tahun 2013 tentang
Registrasi Tenaga Kesehatan
6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 49 Tahun 2013 tentang
Komite Keperawatan Rumah Sakit
7. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 11 Tahun 2017 tentang
Keselamatan Pasien
8. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 34 Tahun 2017 tentang
Akreditasi Rumah Sakit
9. Peraturan Mentri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 40
Tahun 2017 tentang jenjang karir Keperawatan
 10. Surat Keputusan Dewan Pengurus Yayasan Rumah Sakit Budi
Agung Palu 097/02/IX/RSBA/UT-SDM/2022, tentang
Pengangkatan dr.Mohamad Fachry HI.M. Noer Rahmatu
sebagai Direktur Rumah Sakit Budi Agung Palu

MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT BUDI AGUNG
TENTANG PANDUAN PENILAIAN KINERJA STAFF KEPERAWATAN
Kesatu : Dengan ditetapkannya keputusan ini ,maka Keputusan Direktur
Rumah Sakit Budi Agung Palu Nomor
021/02/SK/-KOMKEP/RSBA/I/2018 , tentang Panduan Penilaian
kinerja staff keperawatan di Rumah Sakit Budi Agung Palu tidak
berlaku;
Ketiga : Panduan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di Palu
Pada Tanggal 02 Januari 2023
DIREKTUR,

BAB I
 PENDAHULUAN

1.1 LATAR BELAKANG

Penilaian kinerja (performance appraisal) pada dasarnya merupakan factor
kunci guna mengembangkan suatu organisasi secara efektif dan efesien, kerena
adanya kebijakan atau program yang lebih baik atau sumber daya manusia yang ada
dalam organisasi. Penilaian kinerja individu sangat bermanfaat bagi dinamika
pertumbuhan organisasi secara keseluruhan, melalui penilaian tersebut maka dapat
diketahui kondisi sebenarnya tentang bagaimana efesiensi kinerja perawat.
Suatu penelitian telah memperlihatkan bahwa suatu lingkungan kerja yang
menyenangkan sangat penting untuk mendorong tingkat kinerja perawat yang paling
produktif. Dalam interaksi sehari-hari, antara atasan dan bawahan, berbagai asumsi
dan harapan lain muncul. Ketika atasan dan bawahan membentuk serangkaian
asumsi dan harapan mereka sendiri yang sering agak berbeda, perbedaan-perbedaan
ini yang akhirnya berpengaruh pada tingkat kinerja.
Sumber daya manusia perusahaan swasta, dalam hal ini rumah sakit, perlu
memiliki motivasi berprestasi yang tinggi, kreatif, inovatif, kecerdasan emosi, baik
dengan kedewasaan pribadi maupun mental untuk diterapkan dalam kehidupan kerja
di perusahaan khususnya dalam lingkup rumah sakit yang adalah pelayanan bagi
mereka yang sakit dan memerlukan pertolongan sehingga Visi dan Misi rumah sakit
akan tercapai dengan baik.

2.1 DEFENISI
Harapannya bahwa rumah sakit nantinya, mampu
memberikan/menciptakan tenaga/ Sumber Daya Manusia yang unggul dan berhati
nurani. Dengan demikian rumah sakit akan mampu mencapai kinerja yang maksimal
dan berdayaguna bagi masyarakat. Kinerja Sumber Daya Manusia merupakan istilah
yang berasal dari kata Job Performance atau Actual Performance (prestasi kerja atau
prestasi sesungguhnya yang dicapai seseorang). Faustino Cardosa Gomes
mengemukakan defenisi kinerja karyawan sebagai ungkapan seperti output,
efesiensi, serta efektifitas dan sering dihubungkan dengan produktifitas. Menurut A.A
Anwar Prabu Mangkunegara bahwa kinerja karyawan (prestasi kerja) adalah hasil
kerja secara kualitas dan kuantitas yang dicapai oleh seorang karyawan dalam
melaksanakan tugasnya sesuai dengan tanggungjawab yang diberikan kepadanya.
Oleh karena itu dapat disimpulkan bahwa kinerja Sumber Daya Manusia adalah
prestasi kerja atau hasil kerja (output) baik kualitas maupun kuantitas yang dicapai
Sumber Daya Manusia persatuan periode waktu dalam melaksanakan tugas kerjanya
sesuai dengan tanggungjawab yang diberikan kepadanya.
Penilaian prestasi perawat (performance appraisal) adalah suatu proses
yang digunakan pimpinan untuk menentukan apakah seorang perawat melakukan
pekerjaanya sesuai dengan tugas dan tanggung jawabnya dan juga bahwa penilaian
perawat merupakan evaluasi yang sistematis dari pekerjaan perawat dan potensi
yang dapat dikembangkan. Sedangkan evaluasi kinerja yaitu penilaian yang dilakukan
sacara sistematis untuk mengetahui hasil pekerjaan perawat dan kinerja organisasi.
Disamping itu juga untuk menetukan kebutuhan pelatihan kerja secara tepat,
memberikan tanggung jawab yang sesuai kepada perawat sehingga dapat
melaksanakan pekerjaan yang lebih baik dimasa mendatang dan sebagai dasar untuk
menentukan kebijakan dalam proses promosi jabatan atau penetuan imbalan. Rumah
Sakit Budi Agung Palu menyadari pentingnya dilakukan evaluasi terhadap kinerja
perawat demi kemajuan instansi. Maka Rumah Sakit Budi Agung Palu menetapkan
kebijakan untuk melakukan evaluasi terhadap perawatnya secara berkala dan
berkesinambungan.

BAB II
 RUANG LINGKUP

Panduan ini membahas tentang penilaian kinerja staf keperawatan yang terdiri
dari perawat pelaksana dan kepala ruangan, penilaian kinerja individu dilakukan oleh
bidang keperawatan sedangkan evaluasi praktek professional berkelanjutan terhadap
staf dilakukan oleh komite keperawatan
Berikut perjabat yang berhak mengisi penilain kinerja:
2.1 Kepala Bidang Keperawatan
Mengevaluasi perawat yang menjabat sebagai Kepala ruang/ Instalasi yang berada
di bawahnya
2.2 Kepala ruangan/ Instalasi
Mengevaluasi perawat pelaksana di unit kerjanya dengan melibatkan perawat di
unit kerjanya yang diberikan wewenang untuk membuat dalam proses evaluasi
2.3 Ketua Komite keperawatan
Mengevaluasi perawat yang menjabat sebagai ketua Sub komite, dan tenaga
pelaksana dengan melibatkan karyawan yang diberikan wewenang untuk
membantu dalam proses evaluasi.

BAB III
 TATA LAKSANA PENILAIAN KINERJA

3.1 Periode evaluasi

1. Evaluasi Orientasi
Evaluasi dilakukan 3 bulan setelah pegawai selesai melakukan orientasi
2. Evaluasi Penempatan
Evaluasi dilakukan 3 bulan setelah pegawai ditempatkan secara definitif
(pegawai baru maupun alih jabatan)
3. Evaluasi Tahunan
Dilakukan di akhir tahun, sebagai evaluasi kompetensi dan target kinerja
tahunan
3.2 Penilaian kinerja
Penilaian kinerja terbagi dalam 2 (dua) unsure utama bagi pelaksana dan 3
(tiga) unsur bagi perawat yang mempunyai jabatan srtuktural, yaitu:
1. Penilaian kinerja perilaku adalah penilaian yang berkaitan dengan perilaku dan

etika karyawan atau peserta magang/calon karyawan.

2. Penilaian kinerja kompetensi adalah penilaian kemampuan dalam melakukan

pekerjaan sesuai kompetensi/uraian tugas yang bersangkutan

3. Kepemimpinan adalah penilaian kepemimpinan khusus bagi karyawan yang
mempunyai jabatan structural.
Dalam setiap unsure penilaian, manajemen Rumah Sakit Budi Agung telah
menentukan bobot penilaian dari total penilaian masing-masing unsure penilaian
yaitu:
1. Perawat Pelaksana
a. Penilaian Kinerja Perikau mempunyai bobot: 40%
b. Penilaian Kinerja Kompetensi mempunyai bobot: 60%
2. Perawat pejabat Struktural
a. Penilaian Kinerja Perilaku mempunyai bobot: 30%
b. Penilaian Kinerja Kompetensi mempunyai bobot: 40%
c. Penilaian Kinerja Kepemimpinan: 30%
 Setelah mendapatkan bobot penilaian ditentukan nilai akhir yaitu dengan
menjumlahkan nilai bobot.
1. Perawat Pelaksana
Bobot Nilai Perilaku + Bobot Nilai Kompetensi
2. Perawat Pejabat Struktural
Bobot Nilai Perilaku + Bobot Nilai Kompetensi + Bobot Nilai Kepemimpinan
Untuk nilai akhir ini telah ditentukan range nilai sebagai berikut:
a. ≥ 85 : Sangat Baik
b. 75 – 84 : Baik
c. 60 – 74 : Cukup
d. ≤ 59 : Kurang
Contoh:
Mencari nilai akhir setelah diketahui total nilai:
Total Nilai Perilaku : 75
Total Nilai Kompetensi : 80
Total Nilai Kepemimpinan : 80
Perawat Pelaksana
Bobot Nilai = (40% x 75) + (60% x 80) nilai akhir = 30 + 48 = 78 (baik)
Perawat Pejabat Struktural
Bobot Nilai = (30% x 75) + (40% x 80) + (30% x 80) = 22,5 + 32 + 24 = 78,5 (baik)

3.2 Petunjuk Teknis Pengisian Daftar Penilaian Kinerja

1. Pengisian Penilaian Kinerja
a. Perilaku
Penilaian perilaku adalah penilaian yang didasarkan pada etika, cara
kerja, tingkah laku dan kepribadian dari perawat yang di nilai.
 NO UNSUR PENILAIAN SEBUTAN NILAI
PERILAKU
1 Disiplin Kerja
2 Kejujuran
3 Kerjasama
4 Karapian, kebersihan diri dan lingkungan
5 Ketaatan terhadap prosedur kerja
6 Ketaatan terhadap atasan
7 Kemampuan bekerja sesuai skala prioritas
8 Loyalitas dan dedikasi
9 Inisiatif dan inovasi
10 Komunikasi
11 Kesalahan yang merugikan rumah sakit
Total nilai perilaku:
Bobot nilai perilaku: Total Nilai x 40% (pelaksana), 30%
(struktural)

Keterangan:
a. Untuk kolom SEBUTAN di isi dengan kata-kata “Sangat Baik”, “Baik”,
“Cukup”, Atau “Kurang” sesuai dengan penilaian berdasarkan uaraian di
bawah ini.
b. Untuk kolom NILAI di isi dengan angka yang menjelaskan penilaian dalam
bentuk sebutan seperti di bawah ini.
c. Total nilai perilaku di isi jumlah total nilai dari poin 1 sampai 11.
d. Bobot nilai di isi sesuai dengan presentase bobot yang telah ditentukan.

Adapun penjelasan dari unsur penilaian perilaku adalah sebagai berikut:

UNSUR PERILAKU
NO UNSUR PENILAIAN URAIAN SEBUTAN NILAI
1 Disiplin Kerja
Kepatuhan perawat 1. Selalu hadir dan pulang Sangat 91-
terhadap seluruh tepat waktu, patuh Baik 100
peraturan termasuk berada di lingkungan/ di
tata tertib, kehadiran tempat kerja selama
(datang, pulang, ijin, waktu dinas dan patuh
magkir), pemakaian dalam melakukan
seragam rumah sakit. presensi, uniform dan
Catatan: sikap profesional yang
1. Ijin yang dimaksud sesuai
 adalah ijin dalam 2. Pada umumnya hadir dan Baik 76-90
jam kerja di luar pulang tepat waktu, pada
Peraturan umumnya patuh berada di
perusahaan lingkungan/ di tempat
2. Mangkir di proses kerja selama waktu dinas,
sesuai Peraturan dan patuh dalam
perusahan melakukan presensi,
uniform dan sikap
profesional yang sesuai
3. Ada kalanya hadir dan Cukup 61-75
pulang tepat waktu,
adakalanya berada di
lingkungan/ di tempat
kerja selama waktu dinas,
melakukan presensi,
uniform dan sikap
profesional
4. Tidak pernah hadir dan Kurang 51-60
pulang tepat waktu, tidak
pernah selalu berada di
lingkungan/ di tempat
kerja selama waktu
dinas,tidak selalu
presensis, tidak selalu
patuh uniform dan sikap
profesional
2 Kejujuran 1. Tidak pernah berbohong, Sangat 91-
Yang dikmasud adalah: memanipulasi data atau Baik 100
tidak mencuri, tidak laporan dan
memanipulasi data menyalahgunakan
atau laporan, tidak wewenang dan
menyalahgunakan tanggungjawab dalam
wewenang dan kurun waktu satu tahun.
tanggung jawab, tidak 2. 1 kali pernah kedapatan Baik 76-90
berbohong. berbohongdalam kurun
satu tahun.
Catatan: 3. 2 kali pernah kedapatan Cukup 70
Mencuri berbohong di berbohong dalam kurun
proses sesuai waktu satu tahun.
Peraturan Perusahan 4. ≥ 3 kali pernah kedapatan Kurang 61-75
berbohong dan atau
pernah kedapatan
mencuri, memanipulasi
data atau laporan dan
 menyalahgunakan
wewenang dalam kurun
waktu satu tahun.
3 Kerjasama 1. Selalu mampu melakukan Sangat 91-
Kemampuan perawat kerjasama yang baik Baik 100
dalam melakukan dalam kurun waktu satu
kerjasama dengan tahun
teman sejawat, 2. 1-3 kali tidak mampu Baik 76-90
atasan, bawahan, dan melakukan kerjasama
tim kerja serta unit yang baik dalam kurun
lain dalam mencapai waktu satu tahun.
tujuan yang 3. 3-8 kali tidak mampu Cukup 61-75
diharapkan. melakukan kerja sama
yang baik dalam mkurun
waktu satu tahun.
4. ≥ 9 kali tidak mampu Kurang 51-60
melakukan kerja sama
yang baik dalam mkurun
waktu satu tahun.
4 Kerapian, Kebersihan 1. Selalu bersih dan rapi Sangat 91-
Diri dan Lingkungan dalam kurun waktu satu Baik 100
Usaha/tindakan tahun.
perawat dalam 2. 1-5 kali tidak bersih dan Baik 76-90
memelihara dan rapi dalam kurun waktu
menjaga kebersihan satu tahun.
lingkungan kerjanya 3. 6-10 kali tidak bersih dan Cukup 61-75
dan menjaga rapi dalam kurun waktu
kerapian/penampilan satu tahun.
(aksesoris, make up, 4. ≥ 10 kali tidak bersih dan Kurang 51-60
dan dandanan) rapi dalam kurun waktu
satu tahun.
5 Ketaatan Terhadap 1. Tidak pernah melanggar Sangat 91-
Prosedur Kerja SPO dalam kurun waktu Baik 100
Perilaku perawat satu tahun.
dalam mematuhi 2. 1-3 kali melanggar SPO Baik 76-90
peraturan yang dalam kurun waktu satu
berlaku (peraturan tahun.
rumah sakit, SPO) 3. 4-6 kali melanggar SPO Cukup 61-75
dalam kurun waktu satu
tahun.
4. ≥ 6 kali melanggar SPO Kurang 51-60
dalam kurun waktu satu
tahun.
6 Ketaatan Terhadap 1. Selalu mematuhi/menaati
Kerja peraturan atau perintah Sangat 91-
Perilaku perawat atasan dalam kurun waktu Baik 100
dalam menaati dan satu tahun.
melaksanakan 2. Tidak mematuhi/menaati Baik 76-90
perintah atau tugas peraturan atau perintah
dari atasan sesuai atasan (1-3 kali) dalam
dengan kebijakan dan kurun waktu satu tahun.
prosedur kerja yang 3. Tidak mematuhi/menaati Cukup 61-75
berhubungan dengan peraturan atau perintah
pekerjaan. atasan (4-5 kali) dalam
kurun waktu satu tahun.
4. Tidak mematuhi/menaati Kurang 51-60
peraturan atau perintah
atasan (≥ 6 kali) dalam
kurun waktu satu tahun.
7 Kemampuan Bekerja 1. Selalu mampu memilah Sangat 91-
Sesuai Skala Prioritas dan memilih serta Baik 100
Tingkat kemamapuan melaksanakan tugas
seseorang perawat pekerjaan dengan baik
dalam memilih serta sesuai dengan
menyelesaikan tugas kepentingan dalam kurun
dengan baik waktu satu tahun.
disesuaikan dengan
skala kepentingan. 2. Umumnya mampu Baik 76-90
memilah dan memilih
serta melaksanakan tugas
pekerjaan dengan baik
sesuai dengan
kepentingan namun perlu
pengawasan dan
pengarahan dari atasan
tidak lebiah dari 5 kali
dalam kurun waktu satu
tahun.
3. Umumnya mampu Cukup 61-75
memilah dan memilih
serta melaksanakan tugas
pekerjaan dengan baik
sesuai dengan
kepentingan namun perlu
pengawasan dan
pengarahan dari atasan
tidak lebiah dari 10 kali
 dalam kurun waktu satu
tahun.
4. Umumnya mampu Kurang 51-60
memilah dan memilih
serta melaksanakan tugas
pekerjaan dengan baik
sesuai dengan
kepentingan namun perlu
pengawasan dan
pengarahan dari atasan ≥
10 kali dalam kurun waktu
satu tahun.
8 Loyalitas dan Dedikasi 1. Tidak pernah Sangat 91-
Perilaku perawat yang mengutamakn Baik 100
menunjukan sikap kepentingan pribadi saat
kepatuhan dan menjalankan tugas rumah
kesetiaan tehadap sakit dalam kurun waku
rumah sakit, lebih satu tahun.
mengutamakan 2. 1-6 kali mengutamakn Baik 76-90
kepentingan dinas kepentingan saat
daripada kepentinagan menjalankan tugas rumah
pribadi, termasuk sakit dalam kurun waktu
pengorbanan tenaga. satu tahun.
3. 7-11 kali mengutamakn Cukup 61-75
kepentingan saat
menjalankan tugas rumah
sakit dalam kurun waktu
satu tahun.
4. ≥ 12 kali mengutamakn Kurang 51-60
kepentingan saat
menjalankan tugas rumah
sakit dalam kurun waktu
satu tahun.
9 Inisiatif dan Inovasi PEJABAT STRUKTURAL
Perilaku perawat 1. > 5 kali melakukan inisatif Sangat 91-
melakukan tindakan dan inovasi dalam kurun Baik 100
segera dalam situasi waktu satu tahun.
tertentu atau
memberikan 2. 4-5 kali pernah melakukan Baik
ide/pemikiran baru inisatif dan inovasi dalam 76-90
yang dapat diterapkan kurun waktu satu tahun.
serta membawa
pembaharuan/peningk 3. 1-3 kali pernah melakukan Cukup 61-75
atan efesiensi, efaktif inisatif dan inovasi dalam
 dan relevan bagi kurun waktu satu tahun.
rumah sakit. 4. Tidak pernah melakukan Kurang 51-60
inisatif dan inovasi dalam
kurun waktu satu tahun.

STAF
1. > 2 kali melakukan inisiatif Sangat 91-
dan inovasi dalam kurun Baik 100
waktu satu tahun.
2. 2 kali melakukan inisiatif Baik 76-90
dan inovasi dalam kurun
waktu satu tahun.
3. 1 kali melakukan inisiatif Cukup 61-75
dan inovasi dalam kurun
waktu satu tahun.
4. Tidak pernah melakukan Kurang 51-60
inisiatif dan inovasi dalam
kurun waktu satu tahun.
10 Komunikasi 1. Selalu mempu Sangat 91-
Kempaun perawat berkomunikasi dengan Baik 100
menyampaikan/mener baik dalam kurun waktu
ima ide dan informasi satu tahun
secara runtun, 2. 1-3 kali melakukan Baik
lengkap, benar, sopan, kesalahan dalam 76-90
dan terarah baik berkomunikasi dalam
verbal maupun non kurun waktu satu tahun.
verbal. 3. 4-8 kali melakukan Cukup 61-75
kesalahan dalam
berkomunikasi dalam
kurun waktu satu tahun.
4. > 9 kali melakukan Kurang 51-60
kesalahan dalam
berkomunikasi dalam
kurun waktu satu tahun.
 2. Penilaian Kompetensi
Penilaian kompetensi adalah penilaian yang didasarkan kemampuan
Perawat dalam melakukan pekerjaan sesuai dengan kompetensi/kewenagan
klinis bagi staf perawat sesuai dengan uraian tugas. Bagi tenaga yang
mempunyai uraian tugas lebih dari satu, yang dinilai adalah uraian tugas paling
utama, tetapi uraian tugas tambahan tetap menjadi pertimbangan.
Dalam menyusun penilaian atas kompetensi dapat dilakukan dengan
memperhatikan:
a. Knowledge of work merupakan pengetahuan perawat atas pekerjaan yang
dilakukan yang diperoleh dari pengalaman, pendidikan umum dan
pelatihan khusus.
b. Quantity of work merupakan target yang dicapai apakah dibawah normal
atau telah terjadi penyimpangan.
c. Quality of work merupakan kualitas pekerjaan yang dihasilkan.

Adapun bentuk form penilaian kompetensi adalah sebagai berikut:

NO UNSUR PENILAIAN

B KOMPETENSI SEBUTAN NILAI

MEMENUHI KEBUTUHAN KEBERSIHAN
DIRI DAN LINGKUNGAN
1. Memenuhi Kebersihan Diri Dan
Lingkungan
A. Memandikan Pasien di tempat
tidur

B. Menyikat gigi pasien

/memelihara kebersihan mulut
C. Menyiapkan tempat tidur
kosong

D. Mengganti Alat tenun kotor

pada tempat tidur yang ada
klien di atasnya
E. Mencuci Rambut
 F. Memelihara/memotong kuku
2. Mengukur Tanda – Tanda Vital
A. Mengukur Suhu Tubuh
B. Menghitung Pernafasan
C. Menghitung Denyut Nadi
D. Mengukur Tekanan Darah
E. Mengukur GCS

3. Memenuhi Kebutuhan Pasien Pada

Fase Terminal
A. Perawatan Pasien Terminal
yang Menghadapi Keadaan
Kehilangan dan Kematian
B. Memberikan Perawatan Pada
Pasien yang Akan Meninggal
C. Memberikan Perawatan Pada
Pasien yang Baru Meninggal

TINDAKAN KEPERAWATAN DAN

KOLABORASI
1. Memenuhi Kebutuhan Nutrisi
A. Memasang Nasogastrik
B. Memberikan Makanan dan
Minuman Kepada Pasien
Melalui NGT
C. Melepas NGT
2. Memenuhi Kebutuhan Oksigen
A. Memberikan Oksigen ( inhalasi
O2)
B. Melakukan Suctioning
C. Melakukan RJP Pada Anak
D. Melakukan RJP Pada Dewasa
E. Melakukan Bagging
3. Memenuhi kebutuhan Eliminasi
A. Memasang Catheter Menetap
Pada Anak
A. Memasang Catheter Menetap
Pada Wanita
B. Memasang Catheter Menetap
Pada laki-laki
C. Memasang Kondom Catheter
4. Memberikan obat
A. Memberikan Obat PO (Per Oral)
 B. Memberikan Obat IV (Intra
Venous)
C. Memberikan Obat IM (Intra
Muskular)
D. Memberikan Obat IC ( Intra
Cutan)
E. Memberikan Obat Salep Topikal
F. Memberikan Obat Supositoria
G. Memberikan obat pernafasan
Dengan Nebulezer
H. Memberikan Obat Vaginal
I. Memberikan Obat Lewat
HidunG
5. Memenuhi Kebutuhan Cairan Tubuh
A. Menyiapkan Dan Mengganti
Cairan Infus
B. Memberikan Tranfusi Darah
C. Memasang Infus
D. Menhitung Balance Cairan

6 Mengoprasionalkan alat Medis

Mengoprasionalkan Alat EKG

7. Mengambil Sampel untuk Pemeriksaan

Laboratorium
A. Mengambil Sampel Darah
B. Mengambil Sampel Urine Pada
Anak
C. Mengambil Sampei Urine Pada
Dewasa
D. Mengambi Sampel Sputum

8 Menjaga Integritas Jaringan Kulit

A. Rendam Luka
B. Kompres Luka
C. Ganti Verband
D. Lepas / Tarik drain
E. Angkat Jahitan
F. Merawat WSD
9. KOMPETENSI LAIN
B. Pelayanan Ambulance
C. Menerima Pasien Baru
D. Melakukan Pengkajian Awal
Asuhan Keperawatan
E. Melakukan Dokumentasi
Asuhan
Keperawatan Analisa Data -
Evaluasi
F. Ikut Dokter Visite
G. Pelaporan komunikasi efektif
dengan metode SBAR
H. Memasang Gelang Identitas
Pasien Sesuai Prosedur
I. Mengerjakan instruksi Dokter
J. Cuci Tangan 6 Langkah
K. Asesmen Nyeri
L. Asesmen Pasien Resiko Jatuh

TOTAL NILAI :
Total Nilai Kopetensi Satu Periode
Rata – rata Nilai Satu Periode =( Total Nilai satu periode : Unsur Penilai) X60 %
NILAI EVALUASI KINERJA = Rata-rata Nilai perilaku + Rata-rata Nilai Kompetensi

Palu, Palu,
Perawat yang dinilai, Pejabat Penilai,

Nama :
NIK :
Jabatan :

( ) ( )
 Adapun penjelasan dari unsure penilaian kompetensi adalah sebagai berikut :

No URAIAN SEBUTAN NILAI

1 Selalu dapat mencapai target sebaik- Sangat baik 91-100
baiknya
2 1-2 kali tidak dapat mencapai target baik 76-90
3 3-4 kali tidak dapat mencapai target cukup 61-75
4 5-6 kali tidak mencapai target Kurang 51-60
5 >6 kali tidak mencapai target buruk <50

Keterangan:
1) Untuk kolom unsur penilaian pada lembar form evaluasi kompetensi di isi
oleh penanggungjawab sesuai dengan kompetensi/kewenangan
klinis/uraian tugas masing-masing perawat yang di evaluasi.
2) Untuk kolom sebutan di isi dengan kata-kata “Sangat Baik”, “Baik”,
“Cukup”, atau “Kurang”.
3) Untuk kolom nilai di isi dengan angka yang menjelaskan nilai sebutan
seperti pada penilaian kompetensi.
4) Bobot nilai di isi dengan presentasi bobot telah ditentukan.
3. Kepemimpinan
Di isi hanya bagi Perwat yang memiliki Jabatan Struktural
Penilaian kepemimpinan di isi berdasarkan kemampuan pejabat
sruktural dalam memimpin unit kerjanya sesuai fungsi manajerial
(perencanaan, pengorganisasian, pengarahan, pengawasan, evaluasi dan
tindak lanjut) dengan memperhatikan:
a. Kemampuan Bahasa
Kemampuan pejabat struktural dalam menyampaikan pesan baik lisan
maupun tertulis dengan bahasa yang baik, jelas, sopan dan santun.
b. Befikir Koseptual
Kemampuan pejabat srtuktural dalam membuat konsep sesuai dengan
tugas pekerjaanya di bagian/unit kerja (mulai dari menyusun rencana kerja,
langkah-langkah yang harus dilakukan serta menganalisa, mengevaluasi
 pekerjaan agar tidak terjadi penyimpangan dalam rangka mencapai
tujuan/target yang diinginkan).
c. Kemampuan Membina
Kemampuan pejabat srtuktural melakukan pembinaan kepada bawahanya
mengenai cara kerja, pengetahuan untuk meningkatkan ketrampilan kerja
agar dapat melakukan pekerjaan dengan baik.
d. Membina Hubungan
Kemampuan pejabat srtuktural membina hubungan baik di bagian/unit
kerjanya maupun dengan bagian/unit kerja lain dalam rangka
berkoordinasi, sehingga tercipta hubungan yang harmonis.
e. Kemampuan Negosiasi (tidak semua pejabat struktural)
Kemampuan pejabat srtuktural melakukan negosiasi untuk bagian/unit
kerja demi kepentingan rumah sakit.

NO UNSUR PENILAIAN SEBUTAN NILAI

A
PERILAKU
1 Disiplin Kerja
2 Kejujuran
3 Kerjasama
4 Kerapian,Kebersihan diri dan lingkungan
5 Ketaatan terhadap prosedur Kerja
6 Ketaatan terhadap atasan
7 Kemampuan bekerja sesuai skala prioritas
8 Loyalitas dan dedikasi
9 Inisiatif dan Inovasi
10 Komunikasi
11 Kesalahan yang merugikan Rumah Sakit
Total nilai prilaku 1 ( satu) periode
Rata – rata nilai perilaku1 (satu periode :
Unsur penilai )x30%
 B. PERENCANAAN HARIAN

NO UNSUR PENILAIAN SEBUTAN NILAI

1 Menyusun rencana harian setiap kali dinas
2 Mencantumkan tanggal dinas direncana harian
3 Urutan kegiatan disusun secara kronologis
4 Tercantum kegiatan manajerial
5 Tercantum kegiatan asuhan
6 Rencana harian dikerjakan secara konsisten

C. PENGORGANISASIAN

NO UNSUR PENILAIAN SEBUTAN NILAI

1 Terdapat organogram ruangan
2 Menggambarkan kedudukan kepala ruangan
3 Adanya posisi tim
4 Gambaran jumlah perawat
5 Menggunakan format yang disediakan
6 Tercantum nama – nama perawat per tim ( Jadwal Cito
tanggal ganjil genap )
7 Susunan dinas pershift , pagi, siang, dan malam
8 Jadwal dibuat untuk satu bulan

D. PENDELEGASIAN

NO UNSUR PENILAIAN SEBUTAN NILAI

1 Pendelegasian dilakukan kepada staf yang memiliki
kompetensi yang dibituhkan dalam menjalankan tugas
2 Tugas yang dilimpahkan dijelaskan sebelum melakukan
pendelegasian
3 Selain pelimpahan tugas, kewenangan juga
dilimpahkan
4 Waktu pendelegasian tugas ditentukan
5 Apabila sipelaksana tugas mengalami kesulitan, karu
memberi arahan untuk mengatasi masalah
E. INDIKATOR MUTU

NO UNSUR PENILAIAN SEBUTAN NILAI

1 Jumlah operasi dihitung setiap satu bulan
2 Kepatuhan mengisi cek list keselamatan pasien di
hitung setiap satu bulan
3 Kepatuhan mengisi form skor aldrette / steward pasien
post op di hitung setiap satu bulan
4 Kepatuhan mengisi form bromage pasien di hitung
setiap satu bulan
5 Menghitung setiap pasien yang tertunda operasinya
setiap satu bulan

F. MOTIVASI

NO UNSUR PENILAIAN SEBUTAN NILAI

1 Anda bersikap adil dan konsisten terhadap semua staf
2 Anda mengembankan konsep kerja kelompok
3 Anda memberikan tantangan kerja sebagai
kesempatan untuk mengembankan diri
4 Anda melibatkan staf dalam pengambilan keputusan
5 Anda memberikan kesempatan kepada staf untuk
mengontrol dan menilai pekerjaannya
6 Anda menciptakan hubungan saling percaya dan
menolong dengan staf
7 Anda menjadi role model bagi staf
8 Anda memberikan pujian

TOTAL NILAI
Total nilai kompetensi satu periode :
Rata – rata nilai satu periode = (total nilai satu
periode : unsur penilaian ) x 60 % untuk perawat
pelaksana dan untuk perawat structural x 40 %

NILAI EVALUASI KINERJA = rata – rata nilai perilaku + rata – rata nilai kompetensi + rata – rata
nilai kepemimpinan
Palu, Palu,

Perawat Yang Dinilai Perawat yang menilai

Nama : Nama :
NIK : NIK :
Jabatan : Kepala Ruangan Jabatan : KABAG
Keperawatan

(…………………………) (..………………………….)

Keterangan:
a. Untuk kolom sebutan di isi dengan kata-kata “Sangat Baik”, “Baik”,
“Cukup”, atau “Kurang”.
b. Untuk kolom nilai di isi dengan angka yang menjelaskan nilai sebutan
seperti pada penilaian perilaku
c. Bobot nilai di isi dengan presentasi bobot telah ditentukan.
4 Penilaian kinerja di isi berdasarkan jumlah bobot nilai dan disesuaikan dengan
range dari nilai akhir yang telah ditentukan.
5 Evaluasi ditandatangani oleh perawat yang dinilai dan pejabat yang menilai
6 Catatan Direktur di isi kesimpulan dari hasil penilaian atau hal-hal yang perlu
mendapat perhatian dari perawat yang dinilai. Catatan ini di isi oleh Direktur,
kemudian Direktur menandatangani lembar evaluasi.
Apabila terjadi peristiwa perilaku positif atau negatif dari seorang perawat
atau perawat orientasi (calon karyawan) maka Direktur/Kepala Bidang/Kepala
Instalasi/Kepala Bagian/Ketua Komite, memeberikan pembinaan/bimbingan
kepada perawat atau perawat orientasi yang bersangkutan dengan mengisi buku
pribadi/raport (sebagai acuan untuk evaluasi). Perawat yang bersangkutan harus
mengetahui isi buku pribadi/raport tersebut dengan memberikan tanda tangan
pada kolom yang tersedia.
 BAB IV
DOKUMENTASI

Penilaian kinerja Perawat di Rumah Sakit Budi Agung Palu di dokumentasikan dalam
bentuk formulir penilaian kinerja. Berikut form penilaian kinerja Perawat:

A. Form Penilaian Kinerja Perawat Pelaksana

 PENILAIAN KINERJA PERAWAT
RUMAH SAKIT BUDI AGUNG PALU

UNIT KERJA :
NAMA :
NIK :
JABATAN :
UNTUK PENILAIAN :

NO UNSUR PENILAIAN SEBUTAN NILAI

A. PERILAKU
1 Disiplin Kerja
2 Kejujuran
3 Kerjasama
4 Karapian, kebersihan diri dan lingkungan
5 Ketaatan terhadap prosedur kerja
6 Ketaatan terhadap atasan
7 Kemampuan bekerja sesuai skala prioritas
8 Loyalitas dan dedikasi
9 Inisiatif dan inovasi
10 Komunikasi
11 Kesalahan yang merugikan rumah sakit
Total nilai perilaku:
Bobot nilai perilaku: Total Nilai x 40%

PENILAIAN KOMPETENSI RAWAT INAP PERAWAT

NAMA :
NIK :
UNIT/ INSTALASI :
JABATAN :
PERIODE PENILAIAN :

NO UNSUR PENILAIAN

B KOMPETENSI SEBUTAN NILAI

1. MEMENUHI KEBUTUHAN KEBERSIHAN
DIRI DAN LINGKUNGAN
a. Memenuhi Kebersihan Diri Dan
Lingkungan
b. Memandikan Pasien di tempat
tidur
c.
d. Menyikat gigi pasien /memelihara
kebersihan mulut
e. Menyiapkan tempat tidur kosong

f. Mengganti Alat tenun kotor pada

tempat tidur yang ada klien di
atasnya
g. Mencuci Rambut

h. Memelihara/memotong kuku
2. Mengukur Tanda – Tanda Vital

a. Mengukur suhu tubuh

b. Menghitung Pernafasan
c. Menghitung Denyut Nadi
d. Mengukur Tekanan Darah
e. Mengukur GCS

3. a. Memenuhi Kebutuhan Pasien Pada

Fase Terminal
b. Perawatan Pasien Terminal yang
Menghadapi Keadaan Kehilangan
dan Kematian
c. Memberikan Perawatan Pada
Pasien yang Akan Meninggal
d. Memberikan Perawatan Pada
 Pasien yang Baru Meninggal

TINDAKAN KEPERAWATAN DAN

KOLABORASI
1. a. Memenuhi Kebutuhan Nutrisi
b. Memasang Nasogastrik
c. Memberikan Makanan dan
Minuman Kepada Pasien Melalui
NGT
d. Melepas NGT
2. Memenuhi Kebutuhan Oksigen

a. Memberikan Oksigen ( inhalasi O2)

b. Melakukan Suctioning
c. Melakukan RJP Pada Anak
d. Melakukan RJP Pada Dewasa
e. Melakukan Bagging
3. Memenuhi kebutuhan Eliminasi

a. Memasang Catheter Menetap

Pada Anak
b. Memasang Catheter Menetap
Pada Wanita
c. Memasang Catheter Menetap
Pada laki-laki
d. Memasang Kondom Catheter
4. Memberikan obat

a. Memberikan obat Per oral

b. Memberikan Obat IV (Intra

Venous)
c. Memberikan Obat IM (Intra
Muskular)
d. Memberikan Obat IC ( Intra Cutan)
e. Memberikan Obat Salep Topikal
f. Memberikan Obat Supositoria
g. Memberikan obat pernafasan
Dengan Nebulezer
h. Memberikan Obat Vaginal
i. Memberikan Obat Lewat HidunG
5. Memenuhi Kebutuhan Cairan Tubuh

a. Menyiapkan dan menganti cairan

infus
b. Memberikan Tranfusi Darah
c. Memasang Infus
d. Menhitung Balance Cairan

6 Mengoprasionalkan alat Medis

Mengoprasionalkan Alat EKG

7. Mengambil Sampel untuk Pemeriksaan

Laboratorium

a. Mengambil Sampel Darah

b. Mengambil Sampel Urine Pada Anak

c. Mengambil Sampei Urine Pada
Dewasa
d. Mengambi Sampel Sputum

8 Menjaga Integritas Jaringan Kuli

a. Kompres Luka
b. Ganti Verband
c. Lepas / Tarik drain
d. Angkat Jahitan
e. Merawat WSD
9. KOMPETENSI LAIN

a. Menerima Pasien Baru

b. Melakukan Pengkajian Awal Asuhan
Keperawatan
c. Melakukan Dokumentasi Asuhan
d. Keperawatan Analisa Data -
Evaluasi
e. Ikut Dokter Visite
f. Pelaporan komunikasi efektif
dengan metode SBAR
g. Memasang Gelang Identitas Pasien
 Sesuai Prosedur
h. Mengerjakan instruksi Dokter
i. Cuci Tangan 6 Langkah
j. Asesmen Nyeri
k. Asesmen Pasien Resiko Jatuh

l. Mengambil Sampel Darah

TOTAL NILAI :
Total Nilai Kopetensi Satu Periode
Rata – rata Nilai Satu Periode =( Total Nilai satu periode : Unsur Penilai) X60 %
NILAI EVALUASI KINERJA = Rata-rata Nilai perilaku + Rata-rata Nilai Kompetensi

Palu, Palu,
Perawat yang dinilai, Pejabat Penilai,

Nama :
NIK :
Jabatan :

( ) ( )

B. Form Penilaian Kinerja Pejabat Struktural

 PENILAIAN KINERJA PEJABAT STRUKTURAL
RUMAH SAKIT BUDI AGUNG PALU

UNIT KERJA :
NAMA :
NIK :
JABATAN :
UNTUK PENILAIAN :

NO UNSUR PENILAIAN SEBUTAN NILAI

A. PERILAKU
1 Disiplin Kerja
2 Kejujuran
3 Kerjasama
4 Karapian, kebersihan diri dan lingkungan
5 Ketaatan terhadap prosedur kerja
6 Ketaatan terhadap atasan
7 Kemampuan bekerja sesuai skala prioritas
8 Loyalitas dan dedikasi
9 Inisiatif dan inovasi
10 Komunikasi
11 Kesalahan yang merugikan rumah sakit
Total nilai perilaku:
Bobot nilai perilaku: Total Nilai x 30%

DAFTAR PENILAIAN KINERJA KEPEMIMPINAN

KEPALA RUANGAN RUMAH SAKIT BUDI AGUNG PALU
BIDANG :
NAMA :
NIK :
UNIT / INSATALASI :
JABATAN : KEPALA RUANGAN
PERIODE PENILAIAN :

B. PERENCANAAN HARIAN

NO UNSUR PENILAIAN SEBUTAN NILAI

1 Menyusun rencana harian setiap kali dinas
2 Mencantumkan tanggal dinas direncana harian
3 Urutan kegiatan disusun secara kronologis
4 Tercantum kegiatan manajerial
5 Tercantum kegiatan asuhan
6 Rencana harian dikerjakan secara konsisten

C. PENGORGANISASIAN

NO UNSUR PENILAIAN SEBUTAN NILAI

1 Terdapat organogram ruangan
2 Menggambarkan kedudukan kepala ruangan
3 Adanya posisi tim
4 Gambaran jumlah perawat
5 Menggunakan format yang disediakan
6 Tercantum nama – nama perawat per tim ( Jadwal Cito
tanggal ganjil genap )
7 Susunan dinas pershift , pagi, siang, dan malam
8 Jadwal dibuat untuk satu bulan

D. PENDELEGASIAN

NO UNSUR PENILAIAN SEBUTAN NILAI

1 Pendelegasian dilakukan kepada staf yang memiliki
kompetensi yang dibituhkan dalam menjalankan tugas
2 Tugas yang dilimpahkan dijelaskan sebelum melakukan
pendelegasian
3 Selain pelimpahan tugas, kewenangan juga
dilimpahkan
4 Waktu pendelegasian tugas ditentukan
5 Apabila sipelaksana tugas mengalami kesulitan, karu
memberi arahan untuk mengatasi masalah

E. INDIKATOR MUTU

NO UNSUR PENILAIAN SEBUTAN NILAI

1 Jumlah operasi dihitung setiap satu bulan
2 Kepatuhan mengisi cek list keselamatan pasien di
hitung setiap satu bulan
3 Kepatuhan mengisi form skor aldrette / steward pasien
post op di hitung setiap satu bulan
4 Kepatuhan mengisi form bromage pasien di hitung
setiap satu bulan
5 Menghitung setiap pasien yang tertunda operasinya
setiap satu bulan

F. MOTIVASI

NO UNSUR PENILAIAN SEBUTAN NILAI

1 Anda bersikap adil dan konsisten terhadap semua staf
2 Anda mengembankan konsep kerja kelompok
3 Anda memberikan tantangan kerja sebagai
kesempatan untuk mengembankan diri
4 Anda melibatkan staf dalam pengambilan keputusan
5 Anda memberikan kesempatan kepada staf untuk
mengontrol dan menilai pekerjaannya
6 Anda menciptakan hubungan saling percaya dan
menolong dengan staf
7 Anda menjadi role model bagi staf
8 Anda memberikan pujian

TOTAL NILAI
Total nilai kompetensi satu periode :
Rata – rata nilai satu periode = (total nilai satu
 periode : unsur penilaian ) x 60 % untuk perawat
pelaksana dan untuk perawat structural x 40 %

NILAI EVALUASI KINERJA = rata – rata nilai perilaku + rata – rata nilai kompetensi + rata – rata
nilai kepemimpinan

Palu, Palu,

Perawat Yang Dinilai Perawat yang menilai

Nama : Nama :
NIK : NIK :
Jabatan : Kepala Ruangan Jabatan : KABAG
Keperawatan

(…………………………) (..………………………….)