INDIKATOR KINERJA INDIVIDU PERAWAT PELAKS

NAMA : Wahyu Khanifati N, AMK

NIP : 20100222201987
JABATAN : Perawat Pelaksana
UNIT KERJA : Bidang Keperawatan

No Indikator Yang Dinilai Deinisi Operasional Target

1 2
A KUANTITAS
1) Jumlah pasien yang
dirawat/jumlah pasien yang
dilayani/jumlah pasien yang
dilakukan tindakan/jumlah jam
operasi
Jumlah Kuantitas
B KUALITAS
1) Pengkajian : Mengumpulkan
data pasien
2) Menentukan masalah
keperawatan dan rencana
keperawatan berdasarkan
prioritas
3 4
60
Melakukan pengkajian secara 40
lengkap dan sesuai target
waktu
- Masalah Keperawatan 40
ditentukan berdasarkan data
yang didapat
- Membuat rumusan masalah
keperawatan dan menentukan
prioritas masalah secara tepat

3) Menentukan tujuan Menentukan tujuan 40

keperawatan keperawatan dengan target
waktu terukur
4) Implementasi keperawatan - Melakukan tindakan 40
keperawatan berdasarkan
standar yang ditetapkan yang
terdiri dari kompetensi inti dan
kompetensi kekhususan serta
kemampuan lain-lain (2
tindakan perbulan)
- Kolaborasi dengan pasien dan
keluarga, tim kesehatan lainnya

5) Mengevaluasi keberhasilan - Mengevaluasi respon pasien 20

tindakan selama melakukan tindakan
keperawatan
- Melakukan evaluasi secara
komprehensif
No Indikator Yang Dinilai Deinisi Operasional Target

1 2 3 4
6) Melakukan pendokumentasian - Kejelasan tulisan dan 20
keperawatan kelengkapan dokumentasi
- Pencatatan respon pasien
- Dokumentasi terapi medikasi,
tindakan medik dan tindakan
keperawatan
7) Penerapan Sasaran - Melakukan identiikasi pasien 20
Keselamatan Pasien dengan benar
Internasional - Menerapkan komunikasi
efektif (TBAK dan SBAR)
- Memastikan Kebenaran
Prosedur/ Lokasi Operasi dan
Pasien yang akan dilakukan
pembedahan atau prosedur lain
yang terkait- persiapan, safety
checklist, perawatan pasca
tindakan

8) Menerapkan indikator mutu - Meningkatkan Keamanan 20

pelayanan keperawatan Pemakaian Obat yang
Memerlukan Kewaspadaan
Tinggi
- Mengurangi risiko terinfeksi
oleh tenaga kesehatan- hand
hygiene, pemakaian APD,
pengelolaan limbah
- Mengurangi risiko pasien
jatuh- assessment dan
reassessment, implementasi

9) Laporan insiden Inisiatif dalam membuat 1

laporan insiden
10) Pendidikan Kesehatan Keluarga Melakukan pendidikan 4
kesehatan kepada keluarga
Jumlah Kualitas
Jumlah Kuantitas dan Kualitas
C PERILAKU
1) Keberadaan
2) Inisiatif
3) Kehandalan
4) KETAATAN TERHADAP
PERATURAN
DISIPLIN KEHADIRAN
PENGEMBANGAN KOMPETENSI
DIRI
KONTRIBUSI PEMBELAJARAN
INTEGRITAS
5) Kerjasama
6) Sikap Perilaku
Jumlah Perilaku
No Indikator Yang Dinilai Deinisi Operasional Target

1 2 3 4
D KEGIATAN TAMBAHAN
1)
2)
3) dst.
Jumlah Kegiatan Tambahan
Total Nilai Kinerja Individu
No Indikator Yang Dinilai Deinisi Operasional Target

1 2 3 4

Tim Penilai Kinerja Pegawai Atasan Lini Lan

…………………………………………. ……………………………
NIP. …………………………………. NIP. ………………………

Direktur SDM

dr.Diah Wahyu Priyanti, MPH

NIP.196104071988122001
AKSANA

Capaian Bobot (%) Nilai Hasil Kinerja

5 6 (5/4)x6

30

30

10

5
Capaian Bobot (%) Nilai Hasil Kinerja

5 6 (5/4)x6
5

50
80

10
2
1
1

1
1

1
1
1
1
20
Capaian Bobot (%) Nilai Hasil Kinerja

5 6 (5/4)x6

100
 Capaian Bobot (%) Nilai Hasil Kinerja

5 6 (5/4)x6

i Langsung ………………………

………………………………………….
. ………………………………….
 INDIKATOR KINERJA INDIVIDU PERAWAT PELAKS

NAMA : Penny Retnowati, AMK

NIP : 20080420851986
JABATAN : Perawat Pelaksana
UNIT KERJA : Bidang Keperawatan

No Indikator Yang Dinilai Deinisi Operasional Target

1 2
A KUANTITAS
1) Jumlah pasien yang
dirawat/jumlah pasien yang
dilayani/jumlah pasien yang
dilakukan tindakan/jumlah jam
operasi
Jumlah Kuantitas
B KUALITAS
1) Pengkajian : Mengumpulkan
data pasien
2) Menentukan masalah
keperawatan dan rencana
keperawatan berdasarkan
prioritas
3 4
60
Melakukan pengkajian secara 40
lengkap dan sesuai target
waktu
- Masalah Keperawatan 40
ditentukan berdasarkan data
yang didapat
- Membuat rumusan masalah
keperawatan dan menentukan
prioritas masalah secara tepat

3) Menentukan tujuan Menentukan tujuan 40

keperawatan keperawatan dengan target
waktu terukur
4) Implementasi keperawatan - Melakukan tindakan 40
keperawatan berdasarkan
standar yang ditetapkan yang
terdiri dari kompetensi inti dan
kompetensi kekhususan serta
kemampuan lain-lain (2
tindakan perbulan)
- Kolaborasi dengan pasien dan
keluarga, tim kesehatan lainnya

5) Mengevaluasi keberhasilan - Mengevaluasi respon pasien 20

tindakan selama melakukan tindakan
keperawatan
- Melakukan evaluasi secara
komprehensif
No Indikator Yang Dinilai Deinisi Operasional Target

1 2 3 4
6) Melakukan pendokumentasian - Kejelasan tulisan dan 20
keperawatan kelengkapan dokumentasi
- Pencatatan respon pasien
- Dokumentasi terapi medikasi,
tindakan medik dan tindakan
keperawatan
7) Penerapan Sasaran - Melakukan identiikasi pasien 20
Keselamatan Pasien dengan benar
Internasional - Menerapkan komunikasi
efektif (TBAK dan SBAR)
- Memastikan Kebenaran
Prosedur/ Lokasi Operasi dan
Pasien yang akan dilakukan
pembedahan atau prosedur lain
yang terkait- persiapan, safety
checklist, perawatan pasca
tindakan

8) Menerapkan indikator mutu - Meningkatkan Keamanan 20

pelayanan keperawatan Pemakaian Obat yang
Memerlukan Kewaspadaan
Tinggi
- Mengurangi risiko terinfeksi
oleh tenaga kesehatan- hand
hygiene, pemakaian APD,
pengelolaan limbah
- Mengurangi risiko pasien
jatuh- assessment dan
reassessment, implementasi

9) Laporan insiden Inisiatif dalam membuat 1

laporan insiden
10) Pendidikan Kesehatan Keluarga Melakukan pendidikan 4
kesehatan kepada keluarga
Jumlah Kualitas
Jumlah Kuantitas dan Kualitas
C PERILAKU
1) Keberadaan
2) Inisiatif
3) Kehandalan
4) KETAATAN TERHADAP
PERATURAN
DISIPLIN KEHADIRAN
PENGEMBANGAN KOMPETENSI
DIRI
KONTRIBUSI PEMBELAJARAN
INTEGRITAS
5) Kerjasama
6) Sikap Perilaku
Jumlah Perilaku
No Indikator Yang Dinilai Deinisi Operasional Target

1 2 3 4
D KEGIATAN TAMBAHAN
1)
2)
3) dst.
Jumlah Kegiatan Tambahan
Total Nilai Kinerja Individu
No Indikator Yang Dinilai Deinisi Operasional Target

1 2 3 4

Tim Penilai Kinerja Pegawai Atasan Lini Lan

…………………………………………. ……………………………
NIP. …………………………………. NIP. ………………………

Direktur SDM

dr.Diah Wahyu Priyanti, MPH

NIP.196104071988122001
AKSANA

Capaian Bobot (%) Nilai Hasil Kinerja

5 6 (5/4)x6

30

30

10

5
Capaian Bobot (%) Nilai Hasil Kinerja

5 6 (5/4)x6
5

50
80

10
2
1
1

1
1

1
1
1
1
20
Capaian Bobot (%) Nilai Hasil Kinerja

5 6 (5/4)x6

100
 Capaian Bobot (%) Nilai Hasil Kinerja

5 6 (5/4)x6

i Langsung ………………………

………………………………………….
. ………………………………….
 INDIKATOR KINERJA INDIVIDU PERAWAT PELAKSANA

NAMA : Ika Hesti N, AMK

NIP : 20070520081985
JABATAN : Perawat Pelaksana
UNIT KERJA : Bidang Keperawatan

No Indikator Yang Dinilai Deinisi Operasional Target Capaian

1 2
A KUANTITAS
1) Jumlah pasien yang
dirawat/jumlah pasien yang
dilayani/jumlah pasien yang
dilakukan tindakan/jumlah jam
operasi
Jumlah Kuantitas
B KUALITAS
1) Pengkajian : Mengumpulkan
data pasien
2) Menentukan masalah
keperawatan dan rencana
keperawatan berdasarkan
prioritas
3 4 5
60
Melakukan pengkajian secara 40
lengkap dan sesuai target
waktu
- Masalah Keperawatan 40
ditentukan berdasarkan data
yang didapat
- Membuat rumusan masalah
keperawatan dan menentukan
prioritas masalah secara tepat

3) Menentukan tujuan Menentukan tujuan 40

keperawatan keperawatan dengan target
waktu terukur
4) Implementasi keperawatan - Melakukan tindakan 40
keperawatan berdasarkan
standar yang ditetapkan yang
terdiri dari kompetensi inti dan
kompetensi kekhususan serta
kemampuan lain-lain (2
tindakan perbulan)
- Kolaborasi dengan pasien dan
keluarga, tim kesehatan lainnya

5) Mengevaluasi keberhasilan - Mengevaluasi respon pasien 20

tindakan selama melakukan tindakan
keperawatan
- Melakukan evaluasi secara
komprehensif
6) Melakukan pendokumentasian - Kejelasan tulisan dan 20
keperawatan kelengkapan dokumentasi
- Pencatatan respon pasien
- Dokumentasi terapi medikasi,
tindakan medik dan tindakan
keperawatan
No Indikator Yang Dinilai Deinisi Operasional Target Capaian

1 2 3 4 5
7) Penerapan Sasaran - Melakukan identiikasi pasien 20
Keselamatan Pasien dengan benar
Internasional - Menerapkan komunikasi
efektif (TBAK dan SBAR)
- Memastikan Kebenaran
Prosedur/ Lokasi Operasi dan
Pasien yang akan dilakukan
pembedahan atau prosedur lain
yang terkait- persiapan, safety
checklist, perawatan pasca
tindakan

8) Menerapkan indikator mutu - Meningkatkan Keamanan 20

pelayanan keperawatan Pemakaian Obat yang
Memerlukan Kewaspadaan
Tinggi
- Mengurangi risiko terinfeksi
oleh tenaga kesehatan- hand
hygiene, pemakaian APD,
pengelolaan limbah
- Mengurangi risiko pasien
jatuh- assessment dan
reassessment, implementasi

9) Laporan insiden Inisiatif dalam membuat 1

laporan insiden
10) Pendidikan Kesehatan Keluarga Melakukan pendidikan 4
kesehatan kepada keluarga
Jumlah Kualitas
Jumlah Kuantitas dan Kualitas
C PERILAKU
1) Keberadaan
2) Inisiatif
3) Kehandalan
4) KETAATAN TERHADAP
PERATURAN
DISIPLIN KEHADIRAN
PENGEMBANGAN KOMPETENSI
DIRI
KONTRIBUSI PEMBELAJARAN
INTEGRITAS
5) Kerjasama
6) Sikap Perilaku
Jumlah Perilaku
D KEGIATAN TAMBAHAN
1)
2)
3) dst.
Jumlah Kegiatan Tambahan
Total Nilai Kinerja Individu
No Indikator Yang Dinilai Deinisi Operasional Target Capaian

1 2 3 4 5

Tim Penilai Kinerja Pegawai Atasan Lini Langsung ……………

…………………………………………. …………………………………………
NIP. …………………………………. NIP. ………………………………….

Direktur SDM

dr.Diah Wahyu Priyanti, MPH

NIP.196104071988122001
Bobot (%) Nilai Hasil Kinerja

6 (5/4)x6

30

30

10

5
Bobot (%) Nilai Hasil Kinerja

6 (5/4)x6
5

50
80

10
2
1
1

1
1

1
1
1
1
20

100
 Bobot (%) Nilai Hasil Kinerja

6 (5/4)x6

………………………

………………………………………….
. ………………………………….
 INDIKATOR KINERJA INDIVIDU PERAWAT PELAKS

NAMA : Nurmadani W, AMK

NIP : 20080420841982
JABATAN : Perawat Pelaksana
UNIT KERJA : Bidang Keperawatan

No Indikator Yang Dinilai Deinisi Operasional Target

1 2
A KUANTITAS
1) Jumlah pasien yang
dirawat/jumlah pasien yang
dilayani/jumlah pasien yang
dilakukan tindakan/jumlah jam
operasi
Jumlah Kuantitas
B KUALITAS
1) Pengkajian : Mengumpulkan
data pasien
2) Menentukan masalah
keperawatan dan rencana
keperawatan berdasarkan
prioritas
3 4
60
Melakukan pengkajian secara 40
lengkap dan sesuai target
waktu
- Masalah Keperawatan 40
ditentukan berdasarkan data
yang didapat
- Membuat rumusan masalah
keperawatan dan menentukan
prioritas masalah secara tepat

3) Menentukan tujuan Menentukan tujuan 40

keperawatan keperawatan dengan target
waktu terukur
4) Implementasi keperawatan - Melakukan tindakan 40
keperawatan berdasarkan
standar yang ditetapkan yang
terdiri dari kompetensi inti dan
kompetensi kekhususan serta
kemampuan lain-lain (2
tindakan perbulan)
- Kolaborasi dengan pasien dan
keluarga, tim kesehatan lainnya

5) Mengevaluasi keberhasilan - Mengevaluasi respon pasien 20

tindakan selama melakukan tindakan
keperawatan
- Melakukan evaluasi secara
komprehensif
No Indikator Yang Dinilai Deinisi Operasional Target

1 2 3 4
6) Melakukan pendokumentasian - Kejelasan tulisan dan 20
keperawatan kelengkapan dokumentasi
- Pencatatan respon pasien
- Dokumentasi terapi medikasi,
tindakan medik dan tindakan
keperawatan
7) Penerapan Sasaran - Melakukan identiikasi pasien 20
Keselamatan Pasien dengan benar
Internasional - Menerapkan komunikasi
efektif (TBAK dan SBAR)
- Memastikan Kebenaran
Prosedur/ Lokasi Operasi dan
Pasien yang akan dilakukan
pembedahan atau prosedur lain
yang terkait- persiapan, safety
checklist, perawatan pasca
tindakan

8) Menerapkan indikator mutu - Meningkatkan Keamanan 20

pelayanan keperawatan Pemakaian Obat yang
Memerlukan Kewaspadaan
Tinggi
- Mengurangi risiko terinfeksi
oleh tenaga kesehatan- hand
hygiene, pemakaian APD,
pengelolaan limbah
- Mengurangi risiko pasien
jatuh- assessment dan
reassessment, implementasi

9) Laporan insiden Inisiatif dalam membuat 1

laporan insiden
10) Pendidikan Kesehatan Keluarga Melakukan pendidikan 4
kesehatan kepada keluarga
Jumlah Kualitas
Jumlah Kuantitas dan Kualitas
C PERILAKU
1) Keberadaan
2) Inisiatif
3) Kehandalan
4) KETAATAN TERHADAP
PERATURAN
DISIPLIN KEHADIRAN
PENGEMBANGAN KOMPETENSI
DIRI
KONTRIBUSI PEMBELAJARAN
INTEGRITAS
5) Kerjasama
6) Sikap Perilaku
Jumlah Perilaku
No Indikator Yang Dinilai Deinisi Operasional Target

1 2 3 4
D KEGIATAN TAMBAHAN
1)
2)
3) dst.
Jumlah Kegiatan Tambahan
Total Nilai Kinerja Individu
No Indikator Yang Dinilai Deinisi Operasional Target

1 2 3 4

Tim Penilai Kinerja Pegawai Atasan Lini Lan

…………………………………………. ……………………………
NIP. …………………………………. NIP. ………………………

Direktur SDM

dr.Diah Wahyu Priyanti, MPH

NIP.196104071988122001
AKSANA

Capaian Bobot (%) Nilai Hasil Kinerja

5 6 (5/4)x6

30

30

10

5
Capaian Bobot (%) Nilai Hasil Kinerja

5 6 (5/4)x6
5

50
80

10
2
1
1

1
1

1
1
1
1
20
Capaian Bobot (%) Nilai Hasil Kinerja

5 6 (5/4)x6

100
 Capaian Bobot (%) Nilai Hasil Kinerja

5 6 (5/4)x6

i Langsung ………………………

………………………………………….
. ………………………………….
 INDIKATOR KINERJA INDIVIDU PERAWAT PELAKS

NAMA : Ermawati, AMK

NIP : 198806202010122001
JABATAN : Perawat Pelaksana
UNIT KERJA : Bidang Keperawatan

No Indikator Yang Dinilai Deinisi Operasional Target

1 2
A KUANTITAS
1) Jumlah pasien yang
dirawat/jumlah pasien yang
dilayani/jumlah pasien yang
dilakukan tindakan/jumlah jam
operasi
Jumlah Kuantitas
B KUALITAS
1) Pengkajian : Mengumpulkan
data pasien
2) Menentukan masalah
keperawatan dan rencana
keperawatan berdasarkan
prioritas
3 4
60
Melakukan pengkajian secara 40
lengkap dan sesuai target
waktu
- Masalah Keperawatan 40
ditentukan berdasarkan data
yang didapat
- Membuat rumusan masalah
keperawatan dan menentukan
prioritas masalah secara tepat

3) Menentukan tujuan Menentukan tujuan 40

keperawatan keperawatan dengan target
waktu terukur
4) Implementasi keperawatan - Melakukan tindakan 40
keperawatan berdasarkan
standar yang ditetapkan yang
terdiri dari kompetensi inti dan
kompetensi kekhususan serta
kemampuan lain-lain (2
tindakan perbulan)
- Kolaborasi dengan pasien dan
keluarga, tim kesehatan lainnya

5) Mengevaluasi keberhasilan - Mengevaluasi respon pasien 20

tindakan selama melakukan tindakan
keperawatan
- Melakukan evaluasi secara
komprehensif
No Indikator Yang Dinilai Deinisi Operasional Target

1 2 3 4
6) Melakukan pendokumentasian - Kejelasan tulisan dan 20
keperawatan kelengkapan dokumentasi
- Pencatatan respon pasien
- Dokumentasi terapi medikasi,
tindakan medik dan tindakan
keperawatan
7) Penerapan Sasaran - Melakukan identiikasi pasien 20
Keselamatan Pasien dengan benar
Internasional - Menerapkan komunikasi
efektif (TBAK dan SBAR)
- Memastikan Kebenaran
Prosedur/ Lokasi Operasi dan
Pasien yang akan dilakukan
pembedahan atau prosedur lain
yang terkait- persiapan, safety
checklist, perawatan pasca
tindakan

8) Menerapkan indikator mutu - Meningkatkan Keamanan 20

pelayanan keperawatan Pemakaian Obat yang
Memerlukan Kewaspadaan
Tinggi
- Mengurangi risiko terinfeksi
oleh tenaga kesehatan- hand
hygiene, pemakaian APD,
pengelolaan limbah
- Mengurangi risiko pasien
jatuh- assessment dan
reassessment, implementasi

9) Laporan insiden Inisiatif dalam membuat 1

laporan insiden
10) Pendidikan Kesehatan Keluarga Melakukan pendidikan 4
kesehatan kepada keluarga
Jumlah Kualitas
Jumlah Kuantitas dan Kualitas
C PERILAKU
1) Keberadaan
2) Inisiatif
3) Kehandalan
4) KETAATAN TERHADAP
PERATURAN
DISIPLIN KEHADIRAN
PENGEMBANGAN KOMPETENSI
DIRI
KONTRIBUSI PEMBELAJARAN
INTEGRITAS
5) Kerjasama
6) Sikap Perilaku
Jumlah Perilaku
No Indikator Yang Dinilai Deinisi Operasional Target

1 2 3 4
D KEGIATAN TAMBAHAN
1)
2)
3) dst.
Jumlah Kegiatan Tambahan
Total Nilai Kinerja Individu
No Indikator Yang Dinilai Deinisi Operasional Target

1 2 3 4

Tim Penilai Kinerja Pegawai Atasan Lini Lan

…………………………………………. ……………………………
NIP. …………………………………. NIP. ………………………

Direktur SDM

dr.Diah Wahyu Priyanti, MPH

NIP.196104071988122001
AKSANA

Capaian Bobot (%) Nilai Hasil Kinerja

5 6 (5/4)x6

30

30

10

5
Capaian Bobot (%) Nilai Hasil Kinerja

5 6 (5/4)x6
5

50
80

10
2
1
1

1
1

1
1
1
1
20
Capaian Bobot (%) Nilai Hasil Kinerja

5 6 (5/4)x6

100
 Capaian Bobot (%) Nilai Hasil Kinerja

5 6 (5/4)x6

i Langsung ………………………

………………………………………….
. ………………………………….
 INDIKATOR KINERJA INDIVIDU PERAWAT PELAKS

NAMA : Indah Rakhmawati, AMK

NIP : 198704262014032001
JABATAN : Perawat Pelaksana
UNIT KERJA : Bidang Keperawatan

No Indikator Yang Dinilai Deinisi Operasional Target

1 2
A KUANTITAS
1) Jumlah pasien yang
dirawat/jumlah pasien yang
dilayani/jumlah pasien yang
dilakukan tindakan/jumlah jam
operasi
Jumlah Kuantitas
B KUALITAS
1) Pengkajian : Mengumpulkan
data pasien
2) Menentukan masalah
keperawatan dan rencana
keperawatan berdasarkan
prioritas
3 4
60
Melakukan pengkajian secara 40
lengkap dan sesuai target
waktu
- Masalah Keperawatan 40
ditentukan berdasarkan data
yang didapat
- Membuat rumusan masalah
keperawatan dan menentukan
prioritas masalah secara tepat

3) Menentukan tujuan Menentukan tujuan 40

keperawatan keperawatan dengan target
waktu terukur
4) Implementasi keperawatan - Melakukan tindakan 40
keperawatan berdasarkan
standar yang ditetapkan yang
terdiri dari kompetensi inti dan
kompetensi kekhususan serta
kemampuan lain-lain (2
tindakan perbulan)
- Kolaborasi dengan pasien dan
keluarga, tim kesehatan lainnya

5) Mengevaluasi keberhasilan - Mengevaluasi respon pasien 20

tindakan selama melakukan tindakan
keperawatan
- Melakukan evaluasi secara
komprehensif
6) Melakukan pendokumentasian - Kejelasan tulisan dan 20
keperawatan kelengkapan dokumentasi
- Pencatatan respon pasien
- Dokumentasi terapi medikasi,
tindakan medik dan tindakan
keperawatan
No Indikator Yang Dinilai Deinisi Operasional Target

1 2 3 4
7) Penerapan Sasaran - Melakukan identiikasi pasien 20
Keselamatan Pasien dengan benar
Internasional - Menerapkan komunikasi
efektif (TBAK dan SBAR)
- Memastikan Kebenaran
Prosedur/ Lokasi Operasi dan
Pasien yang akan dilakukan
pembedahan atau prosedur lain
yang terkait- persiapan, safety
checklist, perawatan pasca
tindakan

8) Menerapkan indikator mutu - Meningkatkan Keamanan 20

pelayanan keperawatan Pemakaian Obat yang
Memerlukan Kewaspadaan
Tinggi
- Mengurangi risiko terinfeksi
oleh tenaga kesehatan- hand
hygiene, pemakaian APD,
pengelolaan limbah
- Mengurangi risiko pasien
jatuh- assessment dan
reassessment, implementasi

9) Laporan insiden Inisiatif dalam membuat 1

laporan insiden
10) Pendidikan Kesehatan Keluarga Melakukan pendidikan 4
kesehatan kepada keluarga
Jumlah Kualitas
Jumlah Kuantitas dan Kualitas
C PERILAKU
1) Keberadaan
2) Inisiatif
3) Kehandalan
4) KETAATAN TERHADAP
PERATURAN
DISIPLIN KEHADIRAN
PENGEMBANGAN KOMPETENSI
DIRI
KONTRIBUSI PEMBELAJARAN
INTEGRITAS
5) Kerjasama
6) Sikap Perilaku
Jumlah Perilaku
D KEGIATAN TAMBAHAN
1)
2)
3) dst.
Jumlah Kegiatan Tambahan
Total Nilai Kinerja Individu
No Indikator Yang Dinilai Deinisi Operasional Target

1 2 3 4

Tim Penilai Kinerja Pegawai Atasan Lini Lan

…………………………………………. ………………………
NIP. …………………………………. NIP. …………………

Direktur SDM

dr.Diah Wahyu Priyanti, MPH

NIP.196104071988122001
AKSANA

Capaian Bobot (%) Nilai Hasil Kinerja

5 6 (5/4)x6

30

30

10

5
Capaian Bobot (%) Nilai Hasil Kinerja

5 6 (5/4)x6
5

50
80

10
2
1
1

1
1

1
1
1
1
20

100
 Capaian Bobot (%) Nilai Hasil Kinerja

5 6 (5/4)x6

i Langsung ………………………

………………………………………….
. ………………………………….
 INDIKATOR KINERJA INDIVIDU PERAWAT PELAKS

NAMA : Meina Lestary, AMK

NIP : 197805302008012015
JABATAN : Perawat Pelaksana
UNIT KERJA : Bidang Keperawatan

No Indikator Yang Dinilai Deinisi Operasional Target

1 2
A KUANTITAS
1) Jumlah pasien yang
dirawat/jumlah pasien yang
dilayani/jumlah pasien yang
dilakukan tindakan/jumlah jam
operasi
Jumlah Kuantitas
B KUALITAS
1) Pengkajian : Mengumpulkan
data pasien
2) Menentukan masalah
keperawatan dan rencana
keperawatan berdasarkan
prioritas
3 4
60
Melakukan pengkajian secara 40
lengkap dan sesuai target
waktu
- Masalah Keperawatan 40
ditentukan berdasarkan data
yang didapat
- Membuat rumusan masalah
keperawatan dan menentukan
prioritas masalah secara tepat

3) Menentukan tujuan Menentukan tujuan 40

keperawatan keperawatan dengan target
waktu terukur
4) Implementasi keperawatan - Melakukan tindakan 40
keperawatan berdasarkan
standar yang ditetapkan yang
terdiri dari kompetensi inti dan
kompetensi kekhususan serta
kemampuan lain-lain (2
tindakan perbulan)
- Kolaborasi dengan pasien dan
keluarga, tim kesehatan lainnya

5) Mengevaluasi keberhasilan - Mengevaluasi respon pasien 20

tindakan selama melakukan tindakan
keperawatan
- Melakukan evaluasi secara
komprehensif
6) Melakukan pendokumentasian - Kejelasan tulisan dan 20
keperawatan kelengkapan dokumentasi
- Pencatatan respon pasien
- Dokumentasi terapi medikasi,
tindakan medik dan tindakan
keperawatan
No Indikator Yang Dinilai Deinisi Operasional Target

1 2 3 4
7) Penerapan Sasaran - Melakukan identiikasi pasien 20
Keselamatan Pasien dengan benar
Internasional - Menerapkan komunikasi
efektif (TBAK dan SBAR)
- Memastikan Kebenaran
Prosedur/ Lokasi Operasi dan
Pasien yang akan dilakukan
pembedahan atau prosedur lain
yang terkait- persiapan, safety
checklist, perawatan pasca
tindakan

8) Menerapkan indikator mutu - Meningkatkan Keamanan 20

pelayanan keperawatan Pemakaian Obat yang
Memerlukan Kewaspadaan
Tinggi
- Mengurangi risiko terinfeksi
oleh tenaga kesehatan- hand
hygiene, pemakaian APD,
pengelolaan limbah
- Mengurangi risiko pasien
jatuh- assessment dan
reassessment, implementasi

9) Laporan insiden Inisiatif dalam membuat 1

laporan insiden
10) Pendidikan Kesehatan Keluarga Melakukan pendidikan 4
kesehatan kepada keluarga
Jumlah Kualitas
Jumlah Kuantitas dan Kualitas
C PERILAKU
1) Keberadaan
2) Inisiatif
3) Kehandalan
4) KETAATAN TERHADAP
PERATURAN
DISIPLIN KEHADIRAN
PENGEMBANGAN KOMPETENSI
DIRI
KONTRIBUSI PEMBELAJARAN
INTEGRITAS
5) Kerjasama
6) Sikap Perilaku
Jumlah Perilaku
D KEGIATAN TAMBAHAN
1)
2)
3) dst.
Jumlah Kegiatan Tambahan
Total Nilai Kinerja Individu
No Indikator Yang Dinilai Deinisi Operasional Target

1 2 3 4

Tim Penilai Kinerja Pegawai Atasan Lini Lan

…………………………………………. ………………………
NIP. …………………………………. NIP. …………………

Direktur SDM

dr.Diah Wahyu Priyanti, MPH

NIP.196104071988122001
AKSANA

Capaian Bobot (%) Nilai Hasil Kinerja

5 6 (5/4)x6

30

30

10

5
Capaian Bobot (%) Nilai Hasil Kinerja

5 6 (5/4)x6
5

50
80

10
2
1
1

1
1

1
1
1
1
20

100
 Capaian Bobot (%) Nilai Hasil Kinerja

5 6 (5/4)x6

i Langsung ………………………

………………………………………….
. ………………………………….
 INDIKATOR KINERJA INDIVIDU PERAWAT PELAKS

NAMA : Mediawanty, AMK

NIP : 197402201997032004
JABATAN : Perawat Pelaksana
UNIT KERJA : Bidang Keperawatan

No Indikator Yang Dinilai Deinisi Operasional Target

1 2
A KUANTITAS
1) Jumlah pasien yang
dirawat/jumlah pasien yang
dilayani/jumlah pasien yang
dilakukan tindakan/jumlah jam
operasi
Jumlah Kuantitas
B KUALITAS
1) Pengkajian : Mengumpulkan
data pasien
2) Menentukan masalah
keperawatan dan rencana
keperawatan berdasarkan
prioritas
3 4
60
Melakukan pengkajian secara 40
lengkap dan sesuai target
waktu
- Masalah Keperawatan 40
ditentukan berdasarkan data
yang didapat
- Membuat rumusan masalah
keperawatan dan menentukan
prioritas masalah secara tepat

3) Menentukan tujuan Menentukan tujuan 40

keperawatan keperawatan dengan target
waktu terukur
4) Implementasi keperawatan - Melakukan tindakan 40
keperawatan berdasarkan
standar yang ditetapkan yang
terdiri dari kompetensi inti dan
kompetensi kekhususan serta
kemampuan lain-lain (2
tindakan perbulan)
- Kolaborasi dengan pasien dan
keluarga, tim kesehatan lainnya

5) Mengevaluasi keberhasilan - Mengevaluasi respon pasien 20

tindakan selama melakukan tindakan
keperawatan
- Melakukan evaluasi secara
komprehensif
6) Melakukan pendokumentasian - Kejelasan tulisan dan 20
keperawatan kelengkapan dokumentasi
- Pencatatan respon pasien
- Dokumentasi terapi medikasi,
tindakan medik dan tindakan
keperawatan
No Indikator Yang Dinilai Deinisi Operasional Target

1 2 3 4
7) Penerapan Sasaran - Melakukan identiikasi pasien 20
Keselamatan Pasien dengan benar
Internasional - Menerapkan komunikasi
efektif (TBAK dan SBAR)
- Memastikan Kebenaran
Prosedur/ Lokasi Operasi dan
Pasien yang akan dilakukan
pembedahan atau prosedur lain
yang terkait- persiapan, safety
checklist, perawatan pasca
tindakan

8) Menerapkan indikator mutu - Meningkatkan Keamanan 20

pelayanan keperawatan Pemakaian Obat yang
Memerlukan Kewaspadaan
Tinggi
- Mengurangi risiko terinfeksi
oleh tenaga kesehatan- hand
hygiene, pemakaian APD,
pengelolaan limbah
- Mengurangi risiko pasien
jatuh- assessment dan
reassessment, implementasi

9) Laporan insiden Inisiatif dalam membuat 1

laporan insiden
10) Pendidikan Kesehatan Keluarga Melakukan pendidikan 4
kesehatan kepada keluarga
Jumlah Kualitas
Jumlah Kuantitas dan Kualitas
C PERILAKU
1) Keberadaan
2) Inisiatif
3) Kehandalan
4) KETAATAN TERHADAP
PERATURAN
DISIPLIN KEHADIRAN
PENGEMBANGAN KOMPETENSI
DIRI
KONTRIBUSI PEMBELAJARAN
INTEGRITAS
5) Kerjasama
6) Sikap Perilaku
Jumlah Perilaku
D KEGIATAN TAMBAHAN
1)
2)
3) dst.
Jumlah Kegiatan Tambahan
Total Nilai Kinerja Individu
No Indikator Yang Dinilai Deinisi Operasional Target

1 2 3 4

Tim Penilai Kinerja Pegawai Atasan Lini Lan

…………………………………………. ………………………
NIP. …………………………………. NIP. …………………

Direktur SDM

dr.Diah Wahyu Priyanti, MPH

NIP.196104071988122001
AKSANA

Capaian Bobot (%) Nilai Hasil Kinerja

5 6 (5/4)x6

30

30

10

5
Capaian Bobot (%) Nilai Hasil Kinerja

5 6 (5/4)x6
5

50
80

10
2
1
1

1
1

1
1
1
1
20

100
 Capaian Bobot (%) Nilai Hasil Kinerja

5 6 (5/4)x6

i Langsung ………………………

………………………………………….
. ………………………………….
 INDIKATOR KINERJA INDIVIDU PERAWAT PELAKS

NAMA : Poniyem, AMK

NIP : 195910061981112001
JABATAN : Perawat Pelaksana
UNIT KERJA : Bidang Keperawatan

No Indikator Yang Dinilai Deinisi Operasional Target

1 2
A KUANTITAS
1) Jumlah pasien yang
dirawat/jumlah pasien yang
dilayani/jumlah pasien yang
dilakukan tindakan/jumlah jam
operasi
Jumlah Kuantitas
B KUALITAS
1) Pengkajian : Mengumpulkan
data pasien
2) Menentukan masalah
keperawatan dan rencana
keperawatan berdasarkan
prioritas
3 4
60
Melakukan pengkajian secara 40
lengkap dan sesuai target
waktu
- Masalah Keperawatan 40
ditentukan berdasarkan data
yang didapat
- Membuat rumusan masalah
keperawatan dan menentukan
prioritas masalah secara tepat

3) Menentukan tujuan Menentukan tujuan 40

keperawatan keperawatan dengan target
waktu terukur
4) Implementasi keperawatan - Melakukan tindakan 40
keperawatan berdasarkan
standar yang ditetapkan yang
terdiri dari kompetensi inti dan
kompetensi kekhususan serta
kemampuan lain-lain (2
tindakan perbulan)
- Kolaborasi dengan pasien dan
keluarga, tim kesehatan lainnya

5) Mengevaluasi keberhasilan - Mengevaluasi respon pasien 20

tindakan selama melakukan tindakan
keperawatan
- Melakukan evaluasi secara
komprehensif
6) Melakukan pendokumentasian - Kejelasan tulisan dan 20
keperawatan kelengkapan dokumentasi
- Pencatatan respon pasien
- Dokumentasi terapi medikasi,
tindakan medik dan tindakan
keperawatan
No Indikator Yang Dinilai Deinisi Operasional Target

1 2 3 4
7) Penerapan Sasaran - Melakukan identiikasi pasien 20
Keselamatan Pasien dengan benar
Internasional - Menerapkan komunikasi
efektif (TBAK dan SBAR)
- Memastikan Kebenaran
Prosedur/ Lokasi Operasi dan
Pasien yang akan dilakukan
pembedahan atau prosedur lain
yang terkait- persiapan, safety
checklist, perawatan pasca
tindakan

8) Menerapkan indikator mutu - Meningkatkan Keamanan 20

pelayanan keperawatan Pemakaian Obat yang
Memerlukan Kewaspadaan
Tinggi
- Mengurangi risiko terinfeksi
oleh tenaga kesehatan- hand
hygiene, pemakaian APD,
pengelolaan limbah
- Mengurangi risiko pasien
jatuh- assessment dan
reassessment, implementasi

9) Laporan insiden Inisiatif dalam membuat 1

laporan insiden
10) Pendidikan Kesehatan Keluarga Melakukan pendidikan 4
kesehatan kepada keluarga
Jumlah Kualitas
Jumlah Kuantitas dan Kualitas
C PERILAKU
1) Keberadaan
2) Inisiatif
3) Kehandalan
4) KETAATAN TERHADAP
PERATURAN
DISIPLIN KEHADIRAN
PENGEMBANGAN KOMPETENSI
DIRI
KONTRIBUSI PEMBELAJARAN
INTEGRITAS
5) Kerjasama
6) Sikap Perilaku
Jumlah Perilaku
D KEGIATAN TAMBAHAN
1)
2)
3) dst.
Jumlah Kegiatan Tambahan
Total Nilai Kinerja Individu
No Indikator Yang Dinilai Deinisi Operasional Target

1 2 3 4

Tim Penilai Kinerja Pegawai Atasan Lini Lan

…………………………………………. ………………………
NIP. …………………………………. NIP. …………………

Direktur SDM

dr.Diah Wahyu Priyanti, MPH

NIP.196104071988122001
AKSANA

Capaian Bobot (%) Nilai Hasil Kinerja

5 6 (5/4)x6

30

30

10

5
Capaian Bobot (%) Nilai Hasil Kinerja

5 6 (5/4)x6
5

50
80

10
2
1
1

1
1

1
1
1
1
20

100
 Capaian Bobot (%) Nilai Hasil Kinerja

5 6 (5/4)x6

i Langsung ………………………

………………………………………….
. ………………………………….