PENINGKATAN MUTU RUMAH SAKIT

Nama : drg. Cane Lukisari, Sp PM

Pangkat/NRP : Letkol Laut (K/W) 14179/P
Unit kerja : Departemen Gigi dan Mulut RSPAL Dr. Ramelan
Jabatan : Kasubdep Orthodontia

Pendidikan : Umum
a. S-1 Kedokteran Gigi UNAIR Th 1998
b. Sp – Spesialis Penyakit Mulut FKG UNAIR th 2011

Militer
a. Pa PK VI Th 1999
b. Dikaplikasi Diklapa 2012

Riwayat Penugasan :
a. Th 2000 – 2003 Ladokgi TNI AL Yos Sudarso Makassar
b. Th 2003 – 2006 Subditkes AAL Surabaya
c. Th 2006 – 2011 Subditkes Kobangdikal Surabaya
d. Th 2020 – sekarang RSPAL Dr. Ramelan Surabaya
1.Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien (PMKP)
2. Tata Kelola Rumah Sakit (TKRS)
3. Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK)
4. Pelayanan Kefarmasian dan Penggunaan Obat (PKPO)
5. Kompetensi dan Kewenangan Staf (KKS)
6. Akses ke Rumah Sakit dan Kontinuitas Pelayanan (ARK)
7. Asesmen Pasien (AP)
8.
9.
10.
Pelayanan dan Asuhan Pasien (PAP)
Pelayanan Anestesi dan Bedah (PAB)
Program Nasional (PN) . Meliputi :
AKREDITASI RUMAH SAKIT
- Menurunkan Angka Kematian Ibu dan Bayi,
- Menurunkan Angka Kesakitan HIV/AIDS,
- Menurunkan Angka Kesakitan TB,
- Pelayanan Geriatri,
- Penyelanggaraan Pengendalian resistensi antimikroba (PPRA)
11. Sasaran Keselamatan Pasien (SKP)
12. Hak Pasien dan Keluarga (HPK)
13. Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI)
14. Manajemen Komunikasi dan Edukasi (MKE)
15. Manajemen Informasi dan Rekam Medis (MIRM)
16. Integrasi Pendidikan Kesehatan dalam Pelayanan di Rumah sakit (IPKP)
STRUKTUR ORGANISASI KOMITE MUTU RUMAH SAKIT
KETUA

WAKIL
KETUA

SEKRETARIS

SUB KOMITE SUB KOMITE SUB KOMITE MANEJEMEN

PENINGKATAN MUTU KESELAMATAN PASIEN RISIKO
 Meningkatkan mutu secara
keseluruhan dengan terus
TUJUAN PENINGKATAN
MUTU & KESELAMATAN menerus mengurangi risiko
PASIEN
(KOMITE MUTU RS) terhadap pasien & staf baik
dalam proses klinis maupun
lingkungan fisik
 PERUBAHAN
PMKP
PMKP 1 Pengelolaan kegiatan PMKP dan manajemen risiko

PMKP 2 – 3 Pemilihan dan pengumpulan data indikator mutu

PMKP 4 – 5 Analisis dan validasi data indikator mutu.

PMKP 6 – 7 Pencapaian dan mempertahankan perbaikan

PMKP 8 – 9 Sistem pelaporan dan pembelajaran

keselamatan pasien RS (SP2KP-RS)

PMKP 10 Pengukuran & evaluasi budaya keselamatan pasien

PMKP 11 Penerapan manajemen risiko

 Apa itu Mutu ?
 Mutu bersifat persepsi dan dipahami
berbeda oleh orang yang berbeda
namun berimplikasi pada superioritas
sesuatu hal.

 Penilaian indikator dapat digunakan

untuk menilai mutu berbagai kondisi.
 Apa itu Peningkatan Mutu ?

Dalam kamus manual Standard JCI:

Pendekatan pendidikan (edukasi) berkelanjutan dan perbaikan proses-

proses pemberian pelayanan kesehatan sesuai kebutuhan pasien dan
pihak2 yang berkepentingan lainnya.
 INDIKATOR MUTU
 Ukuran mutu dan keselamatan rumah sakit yang digambarkan
dari data yang dikumpulkan

 Indikator kualitas yang telah disepakati merupakan suatu proses

atau hasil ukuran (Outcome measure) yang digunakan untuk
menentukan tingkat mutu (Level of quality) yang telah dicapai

•
 t o r M u t u
Indika

1. Indikator Nasional Mutu (INM)

2. Indikator Mutu Rumah Sakit
Indikator Nasional Mutu Th 2022
1. Kepatuhan Identifikasi Pasien
2. Waktu tanggap seksio sesarea emergensi untuk RS A, B dan C serta
RS Khusus Ibu dan Anak
3. Waktu tunggu rawat jalan
4. Penundaan operasi elektif
5. Kepatuhan visite dokter penanggung jawab pelayanan
6. Pelaporan hasil kritis Laboratorium
7. Kepatuhan penggunaan formularium Nasional
8. Kepatuhan kebersihan tangan
9. Kepatuhan terhadap Clinical Pathway
10. Kepatuhan upaya pencegahan risiko pasien jatuh
11. Kepuasan pasien dan keluarga
12. Kecepatan waktu tanggap terhadap komplain
13. Kepatuhan penggunaan Alat Pelindung Diri (APD)
Indikator Mutu Rumah Sakit
INDIKATOR MUTU PRIORITAS RUMAH SAKIT (IMP-RS) mencakup:.
1. Indikator sasaran keselamatan pasien minimal 1 indikator sasaran
2. Indikator pelayanan klinis prioritas minimal 1 indikator.
3. Indikator sesuai tujuan strategis rumah sakit (KPI) minimal 1 indikator.
4. Indikator terkait perbaikan sistem minimal 1 indikator.
5. Indikator terkait manajemen risiko minimal 1 indikator.
6. Indikator terkait Penelitian klinis dan program pendidikan kedokteran
minimal 1 indikator (apabila ada)

INDIKATOR MUTU PRIORITAS UNIT (IMP-Unit) adalah indikator prioritas

yang khusus dipilih kepala unit terdiri dari minimal 1 indikator.
 Mengapa perlu program prioritas ?

Tidak semua
Staf RS & proses di RS
Perlu program
sumber daya dapat diukur dan
prioritas
terbatas diperbaiki
bersamaan
 Pertimbangan dalam memilih indikator yang prioritas
untuk menilai mutu pelayanan

Dipersyaratkan dalam standar akreditasi.

Dipersyaratkan oleh pemilik (pertanggung jawaban)

Ketersediaan data

High risk, high cost, high volume, problem prone

Konsensus

Dipersyaratkan oleh customer

 Alur Pemilihan Indikator Unit Kerja

7a. Uji coba, apa ada

1. Identifikasi masalah 6. Lakukan uji coba masalah, jika ada,
di Unit Kerja pengumpulan data balik ke no 2

5. Bila indikator sudah 7b. Uji coba tidak ada

2. Pilih masalah yang masalah, tetapkan Indikator
ingin/dapat diperbaiki dipilih, buat Profil
Indikatornya tersebut

3. Lihat di Standar Akreditasi 4. Bila ada, pilih indikator 8. Tetapkan PIC data, latih,
dan SPM berdasarkan standar yang data mulai dikumpulkan
diminta
 PROFIL INDIKATOR MUTU – TH 2022

Judul Indikator
Dasar Pemikiran
Dimensi Mutu
Tujuan
Definisi Operasional
Jenis Indikator
Satuan Pengukuran
Numerator (Pembilang)
Denominator (Penyebut)
Target/ Standar Pencapaian
Kriteria
Formula Pengukuran ܰ >‫ܾ݅ ݉݁݌ ( ݎ݋ ݐܽݎ݁ ݉ݑ‬݈ܽ݊݃)
î 100%
‫݅ ݉݋݊݁ܦ‬ ݊ܽ ‫)ݐݑܾ݁ݕ݊݁݌ ( ݎ݋ݐ‬

Metode Pengumpulan Data Retrospektif

Observasi
Sensus Harian

Sumber Data
Instrument Pengambilan Data
Besar Sampel
Cara Pengambilan Sampel
Periode Pengumpulan Data Harian
Mi ngguan
Bulanan
Lainnya
Periode Analisis dan Pelaporan Data Bulanan
Triwulan
Semester
Tahunan
Penyajian Data
Penanggung Jawab
1. Nama Indikator Ketepatan Diagnosa Pre Dan Post Operasi
2. Definisi Operasional Ketepatan diagnosa medis pre dan post operasi adalah kesesuaian antara diagnosis yang ditegakkan sebelum dan setelah tindakan
operasi yang diukur dengan jumlah pasien .
3. Tujuan Mencegah terjadinya salah prosedur pembedahan dan Tergambarnya ketelitian pelayanan bedah.
4. Dimensi Mutu ☐ Efisiensi
☐ Efektifitas
☐ Aksesibilitas
 Keselamatan
 Fokus pada Pasien
5. Dasar Pemikiran Tingginya angka diskripansi pre dan post operasi akan menurunkan efisiensi, efektivitas dan keselamatan pasien.
6. Numerator Jumlah pasien yang diagnosa sebelum operasi yang sesuai dengan diagnosa setelah dilakukan operasi pada pasien yang sama selama
1 bulan
7. Denumerator Jumlah pasien yang dilakukan tindakan operasi selama 1 bulan
8. Formula Pengukuran Jumlah pasien yang diagnosa sebelum operasi yang sesuai dengan diagnosa setelah dilakukan operasi pada pasien yang sama selama 1 bulan x 100%

Jumlah pasien yang dilakukan tindakan operasi selama 1 bulan

 
9. Metodologi Pengumpulan Data  Retrospektif
 Sensus Harian
10. Cakupan Data  Total
☐ Sampel
11. Frekuensi Pengumpulan Data  Harian
 Mingguan
 Bulanan

12. Frekuensi Analisa Data  Bulanan

☐ Triwulan Semester
13. Standar 100 %
14. Kriteria Kriteria Inklusi
Kriteria Eksklusi : dr. Anastesi
15. Sumber Data / Area Monitoring SIM RS ( Exclude User )
16. Penanggung jawab Pengumpul Data Kadep Bedah
17. Publikasi data / desiminasi data Internal
Eksternal
18. Metodologi Analisa Data Statistik = Run Chart
 Pengukuran Indikator Mutu

01 PENGUMPULAN DATA
Dilakukan secara manual maupun menggunakan aplikasi pelaporan.

VALIDASI
02 Proses validasi dilakukan melalui mekanisme yang ditetapkan rumah
sakit

ANALISA
03 Analisa terhadap data-data agar menghasilkan informasi yang
dibutuhkan oleh pembuat kebijakan.
KOMUNIKASI DAN PELAPORAN
Penting untuk perencanaan, pemantauan dan
04
evaluasi serta pengambilan keputusan untuk
peningkatan pelayanan kesehatan indikator mutu
secara berkala.
Dalam proses pengukuran data, Direktur RS
menetapkan:

a) kepala unit sebagai PJ PMKP di tingkat

unit;

b) staf pengumpul data; dan

c) staf yang akan melakukan validasi data

(validator).
Definisi Agregasi dan Tabulasi Data

 Agregasi Data adalah data yang diperoleh dari

berbagai sumber dan direkapitulasi sehingga bisa
dianalisis
 Tabulasi data adalah data mentah (Raw data)
dikelompokkan dalam bentuk tabel menjadi data
tabular.
Proses agregasi data (merekapitulasi data)

Data diagregasi, dianalisis dan ditransormasi menjadi

informasi yang berguna untuk perbaikan

Stratifikasi Data
 Data dapat dipecah berdasarkan Unit klinis, shift, tipe dokter, usia pasien, atau
apa pun yang relevan dengan analisis
 Jika data di bagi ke dalam kategori, maka penyebab masalah dalam proses yang
tersembunyi dapat diketahui.
Pengumpulan dan
agregasi data
Validasi data
adalah langkah pemeriksaan untuk
memastikan bahwa data tersebut Validator =
telah sesuai kriteria yang ditetapkan Ka Unit kerja
dengan tujuan untuk memastikan
bahwa data telah diketahuidan dapat
dijelaskan sumber dan kebenaran
datanya.
TUJUAN VALIDASI DATA
Sebagai dasar manajemen RS untuk mengambil
keputusan dalam:
 Perencanaan, pelaksanaan, pemantauan, evaluasi
program
 Peningkatan kewaspadaan serta respon terhadap
kejadian luar biasa yang cepat, tepat.
ANALISIS DATA DIBANDINGKAN
•
•
Run chart
Control chart
• Pareto
• Indikator mutu • Didlm RS/tren • Bar diagram
Kemenkes (INM) • Dng rs lain/data
• Indikator mutu based external
prioritas RS • Dng standar Metode statistik
• Indikator mutu • Dng praktik terbaik
unit

Pengumpulan Analisis data Laporan

data

Validasi data
Dir RS &
PEMILIK
RS
8 Desember 2020
ANALISIS DATA

Upaya atau cara untuk mengolah data menjadi

informasi sehingga karakteristik data tersebut
bisa dipahami dan bermanfaat untuk solusi
permasalahan, tertutama masalah yang berkaitan
dengan pengukuran mutu
 Analisa Data Indikator Mutu
DATA DISAJIKAN DALAM BENTUK :
a. Narasi
b. Tabel
c. Grafik (untuk melakukan analisis RS dapat memilih jenis grafik
yang sesuai dg sifat data)

Analisa dilakukan dengan melakukan:

1. Pencapaian dibandingkan secara serial
2. Pencapaian dibandingkan dengan rumah sakit lain
3. Pencapaian dibandingkan dengan target yang ditetapkan
4. Pencapaian dibandingkan dengan nilai-nilai referensi

Untuk mempermudah analisa maka data dipresentasikan dalam bentuk grafik

 BULANAN
BAGAIMANA HASILNYA
DIBANDINGKAN
STANDART

TW I,II, III, TAHUNAN:

APA PENYEBABNYA???
ISI BAGAIMANA HASILNYA
DIBANDINGKAN BULAN
SEBELUMNYA/TW SEBELUMNYA

APA RENCANA TINDAK

LANJUTNYA
Alur Proses Analisa Data & Tindak Lanjut MONITORING
LANJUT

HASIL EVALUASI KONSISTENSI

DIPERTAHANKAN CAPAIAN
TECAPAI

MONITORING SELESAI/BISA
NO GANTI INDIKATOR BARU
DATA ANALISIS
COPAS!!

BELUM RENCANA PERBAIKAN SUDAH

PERLU DI UJI COBA DILAKSANAKAN
TECAPAI PERBAIKAN

PDSA
Waktu Tunggu Rawat Jalan Bedah
TW I
  JAN FEB MAR TW I Bandingkan capaian tiap bulannya
dengan bulan sebelumnya
TARGET ≥80%
NUMERATOR 778 896 1063 34.41%
DENUMERATOR 2560 2371 3034 Bandingkan Hasil Capaian TW
CAPAIAN 30.39% 37.79% 35.04% dengan target

Apa penyebabnya??
Waktu Tunggu Rawat Jalan Bedah
100

50

0
JAN FEB MAR
•1
RTL
•2
Waktu Tunggu Rawat Jalan Bedah TW IV 2021

  JAN FEB MAR TW I APR MEI JUN TW II

TARGET ≥80%

NUMERATOR 778 896 1063 34.41% 1328 1153 1250 36.88%

DENUMERATOR 2560 2371 3034 3367 3014 3797

CAPAIAN 30.39% 37.79% 35.04% 39.45% 38.26% 32.93%

  JUL AGT SEP TW III OKT NOV DES TW IV

TARGET ≥80%

NUMERATOR 840 813 1191 37.75% 1093 1208 1268 30,64%

DENUMERATOR 1940 2387 3402 3468 3845 4373

CAPAIAN 43.3% 34.94% 35.01% 31,52% 31,42% 29%

 INDIKATOR Waktu Tunggu Rawat Jalan bedah.

NUMERATOR Jumlah pasien rawat jalan dengan waktu tunggu ≤ 60 menit )

DENUMERATOR Jumlah pasien rawat jalan bedah yang disurvei

TARGET 80%

GRAFIK

Waktu Tunggu Rawat Jalan Bedah

100
80
60
40
20
0
JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGT SEP OKT NOV DES

Capaian target

Analisa dan rencana

tindak lanjut
KAPAN ANALISA
DILAKUKAN? BULANAN
(INMRS)
Catatan*
Untuk melihat tren, tdk
cukup hanya 3 titik, tetapi
minimal 6 titik, saat survey
TRIWULAN jika data hanya 3 bulan,dan
UntuUtiu
Analisa data dilakukan tiap
bulan, berarti hanya ada 3
titik/data sehingga Analisa
tren dianggap belum dapat
TAHUNAN dilakkukan

PERIODE
 SUPERVISI
Supervisi, Verifikasi & validasi data UNIT KERJA Oleh Ka Unit
Kerja ke PIC
Supervisi dan verifikasi data oleh tim PMKP ke Unit kerja
Laporan UNIT KERJA

Di Serahkan paling lambat tanggal 10 bulan berikut nya

Indikator Mutu Unit Kerja Th. 2022
 Unit Kerja Nama Indikator
Departemen Keperawatan
1. Rawat Jalan a. Waktu tunggu rawat jalan
b. Ketidakhadiran DPJP di klinik spesialis tanpa pemberitahuan
c. Kepuasan pasien rawat jalan radioterapi
2. Rawat Inap a. Kepatuhan jam visite dokter
b. Kepatuhan identifikasi pasien
c. Kepatuhan pelaksanaan timbang terima di rawat inap
d. Kepatuhan upaya pencagehan risiko cideraajibat pasien jatuh
e. Kepuasan pasien rawat inap ruang kemoterapi
f. Kelengkapan assesmen awal medis di ruang kemoterapi
g. Kepatuhan identifikasi pasien onkologi
h. Kepatuhan pelaksanaan TBAK pada pasien rawat inap di ruang kemoterapi
i. Kepatuhan pelaksanaan double check pemberian obat sitostatika di ruang ranap
j. Upaya pencegahan risiko tinggi jatuh pada pasien onkologi
Departemen Gigi dan Mulut a. Tidak adanya kejadian tertusuk kawat ortodonsi cekat
b. Kepatuhan jam visite dokter gigi
 Unit Kerja
Departemen Kutema
1. Subdep Kulit dan Kelamin
2. Subdep THT
3. Subdep Mata
Departemen Bangdiklat
Nama Indikator
a. Kepatuhan jam visite dokter
b. Waktu tunggu rawat jalan
a. Kepatuhan jam visite dokter
b. Waktu tunggu rawat jalan
a. Kejadian peningkatan TIO pasca operasi katarak
b. Perbaikan visus pasca operasi katarak
c. Kepatuhan jam visite dokter
d. Waktu tunggu rawat jalan
a. Anggota yang mendapat pelatihan minimal 20 jam per tahun
b. Pelaksanaan temu ilmiah
c. Persentase penelitian yang di publikasikan
d. Rasio dosen dengan mahasiswa kedokteran, jumlah dosen per SMF atau per Departemen
yang sudah memenuhi kriteria sebagai dosen pembimbing dan sudah TOT/OSCE dibandingkan
dengan mahasiswa yang belajar
e. Rasio dosen dengan mahasiswa perawat, jumlah dosen per SMF atau per Departemen yang
sudah memenuhi kriteria sebagai dosen pembimbing dan sudah TOT/OSCE dibandingkan
dengan mahasiswa yang belajar
 Unit Kerja Nama Indikator
Departemen Bangdiklat f. Rasio dosen dengan mahasiswa nakes lain, jumlah dosen per SMF atau per Departemen yang
sudah memenuhi kriteria sebagai dosen pembimbing dan sudah TOT/OSCE dibandingkan
dengan mahasiswa yang belajar
g. Persentase dosen yang mendapat TOT
Departemen Saware
1. Subdep Saraf a. Edukasi stroke pasien rawat inap
b. Penilaian NIHSS saat MRS dan KRS pasien stroke akut
c. Kepatuhan jam visite dokter
d. Waktu tunggu rawat jalan
2. Subdep Keswa a. Tidak adanya angka kejadian restraint
b. Tidak adanya angka kejadian skabies
c. Tidak adanya angka kejadian pasien melarikan diri
d. Tidak adanya angka kejadian pasien bunuh diri
e. Tidak adanya angka kejadian pasien melukai diri sendiri
f. Pasien gangguan mental organic yang di MRS kan di ruang jiwa
g. Kepatuhan jam visite dokter
h.. Waktu tunggu rawat jalan
 Unit Kerja Nama Indikator
Departemen Saware
3. Subdep Rehabmed a. Kejadian drop out pasien terhadap pelayanan rehabilitas yang direncanakan
b. Waktu tunggu rawat jalan
4. Subdep Akupuntur a. Kejadian drop out pasien terhadap pelayanan akupuntur yang direncanakan
b. Waktu tunggu rawat jalan
Departemen Bedah a. Ketepatan diagnosa pre dan post operasi
b. Kejadian kematian di meja operasi
c. Kepatuhan site marker
d. Kepatuhan site marker pada pasien operasi onkologi
e. Waktu tunggu pasien operasi elektif
f. Kelengkapan assesmen pra bedah
g. Ketepatan waktu pengisian laporan operasi
h. Kelengkapan check list keselamatan pasien operasi
i. Penundaan operasi elektif
j. Kepatuhan jam visite dokter bedah
k. Waktu tunggu rawat jalan klinik bedah
l. Waktu tunggu rawat jalan poli bedah onkologi
 Unit Kerja Nama Indikator
Departemen Bedah m. Ketepatan waktu penjadwalan operasi pasien kanker payudara < 1 bulan
n. Kelengkapan assesmen pra sedasi dan pra anastesi
o. Proses monitoring status fisiologis selama anastesi
p. Proses monitoring proses pemulihan anastesi dan sedasi
q. Evaluasi ulang bila terjadi Tindakan konversi Tindakan dari local/regional ke general
r. Angka kejadian pasien meninggal dengan skor APACHE < 20
s. Angka kejadian pneumonia akibat ventilator
t. Angka kejadian pasien yang Kembali ke perawatan intensif dengan kasus yang sama < 72 jam
u. Waktu tunggu rawat jalan klinik anastesi
Departemen KIA
1. Subdep Kebidanan dan a. Angka kejadian kematian ibu karena eklamsia
Kandungan
b. Angka kejadian kematian ibu karena perdarahan
c. Angka dilaksanakan inisiasi menyusui dini (IMD)
d. Waktu tanggap operasi section sesarea emergency pada kasus tertentu < 30 menit
e. Kepatuan jam visite dokter
f. Waktu tunggu rawat jalan
 Unit Kerja Nama Indikator
Departemen KIA
2. Subdep Anak a. Kemampuan menangani BBLR 1500 – 2500 gr
b. Persentase bayi baru lahir yang mendapat ASI Ekslusif selama rawat inap
c. Kepatuhan jam visite dokter
d. Waktu tunggu rawat jalan
Departemen Farmasi a. Waktu tunggu pelayananan obat jadi
b. Waktu tunggu pelayanan obat racikan
c. Ketepatan penyerahan matkes
d. Kepatuhan DPJP terhadap fornas
e. Ketersediaan obat fornas
f. Kesesuaian pengadaan dengan perencanaan obat
g. Respon time menangani kerusakan alat Kesehatan yang dikontrakkan
h. Kepuasan pelanggan
i. Peralatan medis yang dikontrakan terkalibrasi tepat waktu
j. Kepatuhan labelling ; LASA dan HIGH ALERT
k. Ketersediaan obat kemoterapi yang terlayani tepat waktu untuk pasien kanker
l. Ketersediaan obat nyeri kanker di poli rawat jalan
 Unit Kerja Nama Indikator
Departemen Jangklin
1. Subdep Patologi Anatomi a. Ketepatan waktu pemeriksaan FNA-B rutin
b. Ketepatan waktu pemeriksaan histopatologi
c. Ketepatan waktu pemeriksaan sitologi (papsmear dan cairan)
d. Ketepatapn waktu pemeriksaan PA pasca operasi
e. Kesesuaian hasil FNA-B dengan histopatologi pada pasien onkologi
2. Subdep Patologi Klinik a. Waktu lapor hasil tes kritis laboratorium patologi klinik
b. Tidak adanya kerusakan sampel darah
c. Waktu tunggu (TAT) hasil pemeriksaan cito laboratorium patologi klinik
d. Waktu tunggu (TAT) hasil pemeriksaan regular laboratorium patologi klinik
e. Tidak adanya kejadian reaksi transfusi karena kesalahan golongan darah
f. Rasio permintaan kantong darah transfusi yang dilakukan cross match dengan kantong darah
yang ditransfusikan
g. Kesesuaian permintaan dengan pemakaian darah transfuse TC dan FFP pasien operasi
h. Ketepatan waktu perbaikan alat KSO dari vendor < 24 jam
i. Ketepatan waktu pemeliharaan alat KSO laboratorium setiap 1 bulan
 Unit Kerja Nama Indikator
Departemen Jangklin
3. Subdep Radiodiagnostik a. Ketepatan waktu tunggu pemeriksaan cito bed thorax foto < 2 jam
b. Ketepatan waktu interpretasi hasil CT Scan kepala dari IGD < 1 jam
c. Pemeriksaan CT Scan kepala pasien stroke < 1 jam
4. Subdep Radioterapi a. Angka ketepatan pasien kanker mamae yang menjalani radiasi tepat waktu
b. Angka ketepatan pasien menjalani radiasi eksterna tepat waktu
c. Ketepatan waktu overall treatment time (OTT) radiasi pasien kanker payudara
d. Waktu tunggu rawat jalan poli radioterapi
e. Ketepatan penjadwalan raduoterapi 2 minggu setelah operasi kemoterapi
f. Ketepatan pemeliharaan peralatan radioterapi
g. Ketepatan kalibrasi peralatan radioterapi
5. Subdep Gizi a. Sisa makanan siang pasien
b. Ketepatan diet DM
Departemen Kitlam
1. Subdep Penyakit Dalam a. Ketepatan waktu mulai pelayanan endoskopi
b. Ketepatan waktu maintenance alat endoskopi tiap 3 bulan sekali
c. Ketepatan waktu tindakan pasien hemodialisis
 Unit Kerja Nama Indikator
Departemen Kitlam
1. Subdep Penyakit Dalam d. Persentase terpasangnya AV shunt pada pasien HD reguler
2. Subdep Paru a. Proporsi pasien terdiagnosa TB paru terkonfirmasi bakteriologis
b. Pemberian obat kontroler pada pasien PPOK pulang rawat inap
c. Pemberian edukasi berhenti merokok pada pasien PPOK rawat inap
d. Kepatuhan jam visite dokter
e. Waktu tunggu rawat jalan
3. Subdep Jantung a. Penggunaan ACE-Inhibitor / ARB dalam 24 jam pertama pada pasien SKA
b. Penggunaan Beta blocker pada pasien gagal jantung sebelum KRS
c. Kepatuhan jam visite dokter
d. Waktu tunggu rawat jalan
Departemen Kesla
1. Subdep Urikkes a. Pelaksanaan uji pemeriksaan Kesehatan (Urikkes)
b. Kepatuhan jam pelayanan urikkes
c. Ketepatan penyelesaian hasil urikkes 2 hari
d. Kepuasan pelanggan
2. Subdep Dukkes a. Tercapainya nilai minimal rangkaian kegiatan Latihan fungsi Kesehatan (Latfungkes)
 Unit Kerja Nama Indikator
Departemen Kesla
2. Subdep Dukkes b. Ketepatan waktu kehadiran tim dukungan jesehatan dilokasi pelaksanaan kegiatan VIP < 5 menit
Departemen IGD a. Waktu tannggap pelayanan dokter di IGD
b. Respon time pelayanan ambulan di rumah sakit < 30 menit
c. Kematian pasien < 24 jam di IGD
d. Persentase true emergency (waktu tangap)
e. Persentase false emergency (waktu tanggap)
f. Kejadian re-admisi pasien IGD P2 yang di KRS kan
g. Waktu tunggu pelayanan (WTP) di P2 < 30 menit
h. Waktu perpindahan pasien ke ruang rawat inap setelah dinyatakan MRS < 1 jam
Satma
1. Minpers a. Harapan dan kepuasan staf
b. Ketepatan waktu pengusulan gaji berkala H-3 bulan
2. Urdal a. Respon time vendor terhadap kerusakan mesin laundry yang di KSO kan
b. Ketepatan waktu maintenance mesin laundry yang di KSO kan
3. Kesling a. Baku mutu limbah cair
b. Terpenuhinya kualitas air minum sesuai standar
 Unit Kerja Nama Indikator
Satma
4. Harmat a. Ketepatan waktu pemeliharaan genset
b. Respon time terhadap pelaporan kerusakan dari unit < 30 menit
Humas a. Kecepatan respon terhadap komplain/konflik
b. Kepuasan pasien dan keluarga (rawat inap dan rawat jalan)
Akun Kecepatan pemeriksaan kelengkapan dokumen pendukung penagihan dalam 1 hari
Minmed a. Kelengkapan informed consent pasien pembedahan
b. Ketepatan waktu pembuatan resume pasien pulang
c. Kelengkapan pengisisn form ringkasan pulang
IT a. Kecepatan waktu penganana kerusakan hardware/jaringan
b. Kecepatan waktu penganan kesalahan/error pada aplikasi SIM RS
c. Ketepatan waktu pemeliharaan hardware sebulan sekali
PPRA a. Tercapainya penurunan angka penggunaan antibiotic > 10%
b. Tercapainya penurunan angka infeksi yang disebabkan bakteri MDR > 10%
c. Tercapainya penurunan angka resisten karbapenem > 10%
d. Tercapainya penurunan angka bakteri ESBL > 10%
e. Tercapainya peningkatan kualitas penggunaan antibiotic > 10%
 Unit Kerja Nama Indikator
PPRA f. Tercapainya penurunan angka bakteri MRSA > 10%
g. Tercapainya penggunaan antibiotik profilaksis < 24 jam pada pasien operasi
PPI a. Angka kejadian infeksi nasolomial
- IDO (infeksi daerah operasi)
- ISK (infeksi saluran kencing)
- IADP ( infeksi aliran darah primer)
- VAP (ventilator associated pneumonia)
- HAP (hospital acquired pneumonia)
- Plebitis
b. Kepatuhan cuci tangan
c. Kepatuhan penggunaan APD
d. Kepatuhan PPA melakukan hand hygiene pada pasien onkologi
Komite Medik Kepatuhan terhadap Clinical Pathway