KOP SURAT

NAMA R.S. / KLINIK / PRAKTEK dr / NAMA PERUSAHAAN PT ATAU CV / YAYASAN

ALAMAT
NOMOR YANG BISA DIHUBUNGI (KANTOR/FAX/HP)

FORM REGISTRASI

Dengan ini mengajukan permohonan Jasa Uji Kesesuaian alat Radiografi / X-Ray :

☐ Radiografi Konvensional / Umum / Stationery ☐ Radiografi Dental Intraoral

☐ Radiografi Konvensional / Umum + AEC ☐ Radiografi Dental Panoramic
☐ Radiografi Mobile / Portable ☐ Radiografi Dental Panoramik + Cephalometrik
☐ Radiografi Fluoroskopi ☐ CT-Scan
☐ Radiografi C-Arm ☐ Cath Lab
☐ Radiografi Mammografi ☐ Lainnya ......

dengan Spesifikasi alat sebagai berikut :

SPESIFIKASI TAHUN
MERK TIPE / MODEL NOMOR SERI
ALAT PRODUKSI
Generator ............................. ............................. ............................. .............................
Tube Housing ............................. ............................. ............................. .............................
Insert Tube ............................. ............................. ............................. .............................
Kolimator ............................. ............................. ............................. .............................

Nomor Izin Pesawat :...................................................................................... (Jika ingin perpanjang ijin)

Nama Pemegang Izin /
Penanggung Jawab :...................................................................................... (Harus Benar)
Alamat Lengkap :...................................................................................... (Harus Lengkap)
......................................................................................
No Telp. / HP :......................................................................................
Nama PPR & No. SIB :......................................................................................
Lokasi Unit Pengujian :......................................................................................

Jumlah alat yang akan diuji :..... Unit

“Mohon serta lampirkan foto SIB dan Sertifikat Izin pesawat tersebut jika perpanjangan”

CATATAN :

Harap semua data diisi dengan LENGKAP dan BENAR, untuk mempersiapkan alat uji yang akan dibawa guna
memperlancar proses pengujian dilapangan & pembuatan laporan.

TERIMA KASIH ATAS KERJASAMANYA