dr.

Mulyadi Muchtiar, MARS

GOALS :
Peserta Mampu Mengimplementasikan
Peningkatan Mutu dan Manajemen Resiko
Sesuai Standar Akreditasi RS tahun 2022
 WORK SHOP 5
NARA SUMBER

dr. Mulyadi Muchtiar, MARS dr. Danny Widjaja, MM., FISQua

Dr.dr A A N Jaya Kusuma Sp.OG (K) KFM. MARS Ns. Endro Haksara, S.Kep., M.Kep, FISQua
 PERKENALAN

NAMA : Dr MULYADI MUCHTIAR MARS

ALAMAT : JL TITIHAN VI HF 13/22 PERMATA BINTARO
TANGERANG SELATAN

PENDIDIKAN :
S1 KEDOKTERAN UMUM FK UNIV. ANDALAS
S2 KAJIAN ADMINISTRASI RS FKM UNIV. INDONESIA

PEKERJAAN :
DIRUT RS YARSI JAKARTA

ORGANISASI :
KETUA KOMP. MANAJEMEN SURVEY AKREDITASI LAM KPRS
KOMP. IMRS PERSI PUSAT
DIV. MANAJEMEN LDP PERSI
KETUA KOMP. MANAJEMEN HR MUKISI PUSAT
DIV. KESEHATAN ISLAMI PP MASY EKONOMI SYARIAH 08129977760
KETUA PERSI BANTEN 2015-2018
KETUA IKA UNIV ANDALAS 2019-2023 muchtiarmulyadi
LATIHAN MENETAPKAN PRIORITAS
PERBAIKAN TINGKAT RUMAH SAKIT
 PRIORITAS PERBAIKAN TINGKAT RUMAH SAKIT

Menetapkan prioritas perbaikan tingkat rumah sakit yaitu

perbaikan yang akan berdampak luas/menyeluruh di
rumah sakit yang akan dilakukan pengukuran sebagai indikator
mutu prioritas rumah sakit
STANDAR BAB:
1. TKRS 2
2. TKRS 5
3. TKRS 9
4. TKRS 10
5. PMKP 1
6. PMKP 2
7. PMKP 3
 TKRS 1
REPRESENTASI PEMILIK/DEWAS

TKRS 2
DIRUT/DIREKTUR/KEPALA RS TKRS 2,5,9

TKRS 3 - TKRS 9
PIMPINAN RUMAH SAKIT
WADIR; MEDIS, KEPERAWATAN, ADMIN,LAINNYA

TKRS 9 – TKRS 11
KEPALA UNIT KLINIS/NON KLINIS

TKRS 12 TKRS 14 TKRS 15

TKRS 13
BUDAYA MANAJEMEN PENELITIAN
BUDAYA RS
KESELAMATAN RESIKO
PMKP
Manajemen Kegiatan Mutu dan Keselamatan
Pasien
1. Individu (atau kelompok individu) yang kompeten memberikan arahan untuk
pelaksanaan program

Seleksi Indikator dan Pengumpulan Data

2. Staf mendukung proses pemilihan indikator dan melaksanakan koordinasi dan

integrasi kegiatan pengukuran.

2. Pimpinan rumah sakit membangun suatu budaya dan lingkungan yang

mendukung penerapan proses perawatan berbasis-bukti .
 Organisasi mempunyai kerangka kerja.
 Pendekatan terpadu yang memengaruhi semua aspek operasional
rumah sakit.

Pendekatan ini meliputi

• Masukan dan partisipasi dari tingkat departemen
• Penggunaan data objektif dan tervalidasi
• Penggunaan data dan tolok ukur secara efektif
• Menerapkan serta mempertahankan perubahan yang
menghasilkan perbaikan.
 Organisasi mempunyai kerangka kerja.
 Pendekatan terpadu yang memengaruhi semua aspek operasional
rumah sakit.

Pendekatan ini meliputi

• Masukan dan partisipasi dari tingkat departemen
• Penggunaan data objektif dan tervalidasi
• Penggunaan data dan tolok ukur secara efektif
• Menerapkan serta mempertahankan perubahan yang
menghasilkan perbaikan.
Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

 Dipimpin oleh pimpinan.

 Bertujuan untuk mengubah budaya dan lingkungan organisasi.
 Secara proaktif mengidentifikasi dan mengurangi variasi.
 Menggunakan data dan metodologi berbasis-bukti untuk
menentukan fokus prioritas masalah.
 Mencapai perbaikan yang dapat dipertahankan.
Saudara sebagai ,
Ketua Mutu memfasilitasi / berkoordinasi dengan
Direktur, Kepala Bidang/Divisi, Kepala Unit Pelayanan
Langkah 1 :
Pilih dan tetapkan Prioritas perbaikan di tingkat rumah sakit yaitu
perbaikan yang akan berdampak luas/menyeluruh dan dapat
dilakukan di berbagai unit klinis maupun non klinis.

Pengukuran prioritas perbaikan tingkat rumah sakit mencakup:

a) Sasaran keselamatan pasien meliputi enam Sasaran Keselamatan Pasien (SKP)
b) Pelayanan klinis prioritas untuk dilakukan perbaikan.
c) Tujuan strategis rumah sakit .
d) Perbaikan sistem
e) Manajemen risiko
f) Penelitian klinis dan program pendidikan kesehatan (Jika ada)
PENGUKURAN PRIORITAS PERBAIKAN TINGKAT RS
Untuk memilih prioritas pengukuran dan perbaikan
menggunakan kriteria prioritas mencakup:

a. Masalah yang paling banyak di rumah sakit.

b. Jumlah yang banyak (High volume).
c. Proses berisiko tinggi (High process).
d. Ketidakpuasan pasien dan staf.
e. Kemudahan dalam pengukuran.
f. Ketentuan Pemerintah / Persyaratan Eksternal.
g. Sesuai dengan tujuan strategis rumah sakit.
h. Memberikan pengalaman pasien lebih baik (patient experience).
CONTOH SKORING KRITERIA RISIKO PERBAIKAN
CONTOH PROFIL RISIKO
DAMPAK PERBAIKAN
Langkah ke 2 :
Susun Design Peningkatan Mutu Pelayanan :
1. Tetapkan Tujuan dan peningkatan mutu pelayanan prioritas tersebut
2. Tetapkan implementasi peningkatan mutu di unit mana saja
3. Tetapkan standarisasi proses asuhan yang dilakukan (PPK-CP)
4. Tetapkan pengukuran mutu (INM,ISKP, IMP-RS, IMP Unit)
INM IMP-RS Data
Pengukuran mutu
prioritas

IMP-U Analisa
Data

Pengukuran mutu
Dampak
prioritas
data

Prioritas Mutu
pelayanan unit
Program
peningkatan
Mutu Unit PPK-CP
Pelayanan
Indikator mutu
pelayanan
PROGRAM PMKP RUMAH SAKIT
 PENGUKURAN INDIKATOR NASIONAL MUTU (INM)
PRIORITAS PERBAIKAN TINGKAT RUMAH SAKIT DAN UNIT
INDIKATOR NASIONAL MUTU
1. Kepatuhan kebersihan tangan
2. Kepatuhan penggunaan alat pelindung diri
3. Kepatuhan identifikasi pasien
4. Waktu tanggap operasi seksio sesarea emergensi
5. Waktu tunggu rawat jalan
6. Penundaan operasi elektif
7. Kepatuhan waktu visite dokter
8. Pelaporan hasil kritis laboratorium
9. Kepatuhan penggunaan formulariun nasional
10. Kepatuhan terhadap alur klinis (clinical pathway)
11. Kepatuhan upaya pencegahan resiko pasien jatuh
12. Kecepatan waktu tanggap komplain
13. Kepuasaan pasien
INDIKATOR SASARAN KESELAMATAN PASIEN

1. Angka Kejadian tidak terpasang gelang pasien

2. Angka tidak lengkapan konfirmasi the read back process (TBK)
3. Angka tidak terpasangnya label hight alert pada obat HAM
4. Angka kelengkapan site marking
5. Angka kepatuhan cuci tangan dokter sebelum menyentuh pasien
6. Angka tidak terpasang penanda risiko jatuh
Seleksi Indikator dan Pengumpulan Data

Pimpinan rumah sakit memutuskan area prioritas untuk pengukuran

di seluruh rumah sakit, dan proses pemilihan indikator untuk setiap
departemen/unit pelayanan.
Semua departemen dan unit pelayanan –klinis dan manajerial –
memilih indikator terkait dengan prioritas mereka.
Setiap Indikator dilengkapi dengan profil indikator
• Judul indikator.
• Dasar pemikiran.
• Dimensi mutu.
• Tujuan.
• Definisi operasional.
• Jenis indikator.
• Satuan pengukuran.
• Numerator (pembilang).
• Denominator (penyebut).
• Target.
• Kriteria inklusi dan eksklusi.
• Formula.
• Metode pengumpulan data.
• Sumber data.
• Instrumen pengambilan data.
• Populasi/sampel .
• Periode pengumpulan data.
• Periode analisis dan pelaporan data.
• Penyajian data.
• Penanggung jawab.
 PEMILIHAN INDIKATOR MUTU PRIORITAS
RUMAH SAKIT

VISI DAN MISI RUMAH SAKIT

MERUPAKAN SALAH SATU CENTER OF EXCELLENCE RUMAH SAKIT:

@ SURGERY CENTER : VASCULAR, DIGESTIVE, UROLOGY
@ FASILITAS KAMAR OPERASI YANG LENGKAP ( 5 DI IBS, 1 DI IGD, 1 OBGYN)
@ STAF MEDIS BEDAH YANG CUKUP LENGKAP : BEDAH UMUM, PLASTIK, UROLOGI,
ORTHOPEDI, SARAF, SUBSPESIALIS BEDAH (ONCOLOGY, VASCULAR, DIGESTIF)

PENUNJANG DIAGNOSTIK YANG LENGKAP

@ RADIOLOGI DIAGNOSTIK
@ LABORATORIUM (PATOLOGI KLINIK, PATOLOGI KLINIK, MIKROBIOLOGI KLINIK)

PELAYANAN YANG HIGH RESOURCES, HIGH RISK DAN HIGH COST

MENINGKATKAN MUTU PELAYANAN DAN KESELAMATAN PASIEN

MENINGKATKAN KEPUASAN PASIEN – INTEGRATED SERVICES

 • Sarana fisik
Input • SDM

Indikator Mutu
• Keuangan

Pelayanan
Proses • Alur kegiatan pelayanan

Output • Hasil dari sesuai proses

kegiatan/pelayanan’
 Topik : Peningkatan Mutu Pelayanan Kemoterapi
• Tujuan: Meningkatkan layanan sebagai rumah sakit rujukan layanan
kemoterapi
• Rencana Implementasi Unit : IGD, Irna, Unit Kemoterapi, Klinik Onkologi,
Kamar Bedah, Radiologi, Farmasi, Laboratorium, Bank Darah RS, dll
• Standarisasi proses asuhan : PPK – CP (integrated CP):

Misal diagnosis :
C17.0 Malignant neoplasm of duodenum
C17.1 Malignant neoplasm of jejunum
C17.2 Malignant neoplasm of ileum
C56.1 Malignant neoplasm of right ovary
C56.2 Malignant neoplasm of left ovary
C57.01Malignant neoplasm of right Fallopian tube
 Kepatuhan Konsul Pre Anasthesi Sebelum operasi/ tindakan
Compliance Pre Anasthesi asesmen (Pre op visit) Thn 2019
100%

95% 92% 92%

93% 91% 90% 90% 94%
90% Median& Target:90%
88% 87% 89% 88% 88%
85%

80%

75%
1 Action1&2
Objective Memastikan Pelaksanaan 70%
Asesmen Pre Anasthesi oleh Jan-16 Feb-16 Mar-16 Apr-16 May-16 Jun-16 Jul-16 Aug-16 Sep-16 Oct-16 Nov-16 Dec-16
Dokter Anesthesi dilakukan
Actual Median
sebelum pasien dilakukan
tindakan operasi ( Ref erensi Jan-19 Feb-19 Mar-19 Apr-19 May-19 Jun-19 Jul-19 Aug-19 Sep-19 Oct-19 Nov-19 Dec-19
menurut ACHS, pre anasthesi Numerator 260 223 249 247 240 242 197 233 233 239 250 299
dilakukan sblm pasien masuk Denominator 295 256 267 277 265 276 220 266 252 265 273 319
ke ruang persiapan di OT
Analisa:
Numerator: Jumlah pasien Operasi 1. Hasil compliance Jan – Nov 19, Its indicates common cause variation. After evaluation :
( elektif dan cito) dilakukan
asesmen Pre Anesthesi oleh Ketersediaan tenaga untuk kebutuhan konsul anesthesi Pro Op belum selalu ready , terutama
dokter pada pukul 00:00-07:00. Not compliance terjadi lebih byk pd pasien ODC dan op SC elektif lebih
Denominator : Jumlah pasien Operasi banyak direncanakan pagi hari dan pasien msk rawat pd periode Mei – Okt 2016 ( see next slide
( elektif dan cito) for pareto)
Target : 90% 2. Rata-rata compliance Jan-Des : 90%, dibawah rata-rata agregate data ACHS kategori Anasthesia
Kebijakan Konsisten ( Medis) and Preoperative care All Countries pd periode first half 2019 : 97.14% ( all category) or 97.20% (
Mutu : for private facilities)
Referensi Clinical Indicator, The Action:
Australian Council On 1. Koordinasi dgn SMF Anasthesi dan mengatur ketenagaan untuk mengcover konsul pre anasthesi
Healthcare Standard , 2019
( ACHS) yang ada, terutama konsul pre op di poli rwt jalan, terutama utk pasien ODC dan Obgyn.
2. Rencana penambahan dr. spesialis anasthesi pd thn 2017 on going process
 Kepatuhan Cuci tangan 5 moment ( SKP 5)

100% 95% 95% 95% 94% 95% 95%

93% 94% 93% 94% 94% 93%
95%

Objective Untuk memastikan 90%

pelaksanaan kepatuhan 85%
cuci tangan oleh
tenaga kesehatan dan 80%
tenaga lainnya di RSPB 75%
Numerator: Jumlah kesempatan 70%
observasi cuci tangan 5 Jan-21 Feb-21 Mar-21 Apr-21 May-21 Jun-21 Jul-21 Aug-21 Sep-21 Oct-21 Nov-21 Dec-21
moment yang dilakukan
sesuai standar Result Target INM ACHS Bencmark
Jan-21 Feb-21 Mar-21 Apr-21 May-21 Jun-21 Jul-21 Aug-21 Sep-21 Oct-21 Nop 21 Des 21
Denominator : Jumlah kesempatan N 1306 1259 1321 1288 1315 1327 1373 1295 1311 1299
1312 1341
observasi cuci tangan 5
D 1381 1352 1412 1389 1404 1417 1445 1375 1428 1368 1378 1395
moment
Analisa :
Target : 96% Capaian kepatuhan cuci tangan Periode Jan - Des 21 : 95%. Jika dibandingan dengan data target
Kebijakan Tepat dan Konsisten (
benchmark :
Mutu : Deprt Keperawatan • INM >85% : capaian kepatuhan diatas nilai target
,Infection Control) • ACHS 80% : capaian kepatuhan diatas nilai target
Referensi WHO ,SAVE LIVES : CLEAN YOUR • WHO 70%: capaian kepatuhan diatas nilai target
HANDS, “Slides Accompanying
Training Films:, "To use in Action:
Education Sessions for Trainers, - Menyampaikan hasil capain kepatuhan pada setiap rapat unit/ departemen
Observers and Health-Care
Workers”, WHO hand hygiene - Dalam mandatori praktek HH, melakukan couching pada masing-masing staff pentingnya melakukan HH
strategy feasible and
sustainable for health-care
- Bekerja sama dengan spv terkait untuk melakukan observasi kepada staff, dokter dalam pelaksanaan hand
settings around the world, 2013, hygiene 5 moment
for 5 moments, Ramsay
Simedarby healthcare dasboard,
2015

WHO hand hygiene compliance ( 2021) for high-income countries rarely exceed 70%
Analisis dan Validasi Data Pengukuran

1. Program mutu dan keselamatan pasien mencakup agregasi dan

analisis data untuk mendukung perawatan pasien, manajemen
rumah sakit, dan program manajemen mutu, serta partisipasi dalam
pengumpulan database eksternal.
2. Proses analisis data mencakup setidaknya satu penentu dampak
dari prioritas perbaikan rumah sakit secara keseluruhan terhadap
biaya dan efisiensi per tahunnya.
3. Rumah sakit menggunakan proses internal untuk melakukan validasi
data.
4. Rumah sakit menggunakan proses yang tetap untuk mengidentifikasi
dan mengelola kejadian sentinel.
5. Rumah sakit menggunakan proses yang tetap untuk mengidentifikasi
dan mengelola kejadian yang tidak diharapkan (KTD).
6. Data selalu dianalisis ketika muncul tren atau variasi yang tidak
diinginkan dari data itu.
 ANALISA DATA MUTU

PMKP 7.1
Analisa data merupakan program peningkatkan mutu keselamatan
pasien mendukung asuhan pasien dan manajemen rumah sakit
 BENCHMARK
INDIKATOR MUTU DALAM RS
NASIONAL RS LAIN METODE STATISTIK
RUMAH SAKIT STANDAR NAS
UNIT

KUMPUL ANALISA LAPORAN

DATA DATA

KOMITE DIREKTUR RS
PIC UNIT
MUTU
 ANALISA DATA

ANALISA MELAUI GRAFIK SANGAT MEMBANTU

MEMPERLIHATKAN PERUBAHAN

GUNAKAN ALAT STATITIK

RUN CHART
HISTOGRAM
PARETO CHART DLL
Data Validation Why Important?

To ensure the data collected is

accurate and reliable

To assure data quality as

required by QPS standards
 Element of Validation
Performing re-
abstraction of data by Comparing the original
Using a statistically valid
second person not data with the re-
sample of data or cases abstracted data
involved in the original
data collection

In the event of
Calculating the accuracy
discrepancies, noting the Implementing corrective
(at least 90% for reasons and taking
benchmarking) actions
corrective actions

Collecting new samples

after the implementation
of corrective actions
When To Do the Data Validation?
A new measure is implemented;

Data will be made public on the organization’s website or in

other ways;

A change has been made to an existing measure

The data resulting from an existing measure has changed in

an unexplainable way;

The data source has changed;

The subject of the data collection has changed.

Validation Process
 Pre Anesthesia Visit
• Reason: A change has been made to an existing measure area monitoring
• Methodology: Measurement Result Agreement

Number of
Number of Number of
Number possible
Period Sample result Result
of MR Agreement result
Validation
Agreement

=(98/100)X100 = 97% 
Aug 2019 479 100 98 100 mis check document at
patient status
=(100/100)X100=100% 
Sep 2019 397 100 100 100 mis check document at
patient status
=(99/100)X100= 99% 
Oct 2019 458 100 99 100 mis check document at
patient status

Action :A discussion was made, tracing & confirmation data has conducted with 1st Abstractor
Accuracy level is good benchmark : > 90%
 Clinical Pathway : PSLD
• Reason: New Measure
• Methodology: Data Element Aggrement
Number of Number of
Period Number of MR Data possible data Result
Agreement agreement
=(62/63)X100:98%
 mis check MRI
July 2019 7 (@ 9 data element) 62 63
document at patient
status
3 (@ 9 data element) =(27/27)X100 : 100%
Aug 2019 27 27

7 (@ 9 data element) =(63/63)X100: 100%

Sep 2019 63 63

Action : A discussion was made, tracing & confirmation data has conducted with 1st Abstractor
Accuracy level is good benchmark = 90%
 Terima kasih
Matur suksma
Hatur nuhun
Matur tampiasih
Matur nuwun Tarimo kasih