PT.

MEDIKALOKA PALEMBANG
Jl. Basuki Rahmat No. 897 Palembang 30127, Sumatera Selatan
Telp. 0711-352525(hunting) Fax. 0711-361880

KEPUTUSAN DIREKTUR UTAMA

NOMOR 386 / KEP-DIR / MPL / VII / 2018

TENTANG

KEBIJAKAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

DI RUMAH SAKIT HERMINA PALEMBANG
( REVISI - II )

DIREKTUR UTAMA PT. MEDIKALOKA PALEMBANG

Menimbang : a. bahwa dalam rangka penyelenggaraan fungsi perumahsakitan dan

pengelolaan rumah sakit yang professional, harus mengutamakan mutu
dan keselamatan pasien, rumah sakit harus mempunyai Program
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien ;
b. bahwa dengan peningkatan mutu dan keselamatan pasien akan
memperkecil risiko pada pasien dan yang dilakukan diseluruh unit
pelayanan secara berkesinambungan baik proses klinis maupun
kegiatan lain dilingkungan rumah sakit ;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf
a dan b, perlu menetapkan Keputusan Direktur Rumah Sakit Hermina
Palembang tentang Kebijakan Peningkatan Mutu dan Keselamatan
Pasien di Rumah Sakit Hermina Palembang (Revisi-II) ;

Mengingat : 1. Undang–Undang RI Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan.

2. Undang–Undang RI Nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit
3. Undang–Undang RI Nomor 25 tahun 2009 tentang Pelayanan Publik
4. Undang–Undang RI Nomor 29 tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran
5. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 11 Tahun 2017 tentang
Keselamatan Pasien
6. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 755/MENKES/PER/IV/2011
tentang Penyelenggaraan Komite Medik Rumah Sakit
7. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 129/ MENKES/SK/II/2008
tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit
8. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 496/MENKES/SK/IV/2015
tentang Pedoman Audit Medis
9. Pedoman Upaya Peningkatan Mutu Pelayanan RS, Depkes RI. 1994
10. Panduan Nasional Keselamatan Pasien RS, Depkes RI. 2008
 PT. MEDIKALOKA PALEMBANG
Jl. Basuki Rahmat No. 897 Palembang 30127, Sumatera Selatan
Telp. 0711-352525(hunting) Fax. 0711-361880

11. Pedoman Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien (IKP), KKPRS.2015

12. Petunjuk Pelaksanaan Indikator Mutu Pelayanan RS, Depkes RI. 2001
13. Indikator Kinerja Rumah Sakit, Depkes RI. 2005
14. Standar Nasional Akreditasi Rumah Sakit Edisi 1 (SNARS 1), KARS
Kemenkes RI, Tahun 2017
15. Keputusan Direktur Utama PT. Medikaloka Palembang Nomor
621/KEP-DIR/MPL/VI/2017 tentang Kebijakan Peningkatan Mutu
dan Keselamatan Pasien di RS Hermina Palembang ( Revisi )

MEMUTUSKAN :
Menetapkan :
KESATU : KEPUTUSAN DIREKTUR UTAMA PT MEDIKALOKA
PALEMBANG TENTANG KEBIJAKAN PENINGKATAN MUTU
DAN KESELAMATAN PASIEN DI RUMAH SAKIT HERMINA
PALEMBANG (REVISI-II)
KEDUA : Kebijakan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien pada Diktum
Kesatu digunakan sebagai acuan bagi RS Hermina Palembang dalam
melaksanakan Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien,
secara berkesinambungan diseluruh unit pelayanan baik proses klinis
maupun kegiatan lain dilingkungan rumah sakit guna memperkecil risiko
pada pasien, sebagaimana tercantum dalam lampiran keputusan ini,
meliputi :
1. Pengelolaan kegiatan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien.
2. Proses pemilihan, pengumpulan, analisis dan validasi data indikator
mutu
3. Pelaporan dan Analisis insiden keselamatan pasien
4. Pencapaian, mempertahankan dan upaya perbaikan
5. Manajemen Risiko
KETIGA : Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien di RS, bertujuan :
1. Terlaksana peningkatan mutu rumah sakit yang menunjang
keselamatan pasien dan memperkecil kejadian yang tidak diharapkan
2. Terjadi perbaikan yang berkesinambungan dari mutu pelayanan sesuai
standar prosedur dan standar pelayanan
3. Terselenggara pelayanan yang bermutu dan program-program
pencegahan guna memenuhi kebutuhan pasien
4. Tercipta budaya keselamatan pasien sehingga mencegah terjadinya
 PT. MEDIKALOKA PALEMBANG
Jl. Basuki Rahmat No. 897 Palembang 30127, Sumatera Selatan
Telp. 0711-352525(hunting) Fax. 0711-361880

risiko dan meningkat kepercayaan masyarakat kepada rumah sakit

KEEMPAT : Dengan dikeluarkannya keputusan ini, maka Keputusan Direktur Utama

Medikaloka Palembang Nomor 621/KEP-DIR/MPL/VI/2017 tentang
Kebijakan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien, telah dilakukan
revisi / perubahan.
KELIMA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan

Ditetapkan di : Palembang
Pada tanggal : 05 Juli 2018
DIREKTUR UTAMA,

dr. Hasmoro
 PT. MEDIKALOKA PALEMBANG
Jl. Basuki Rahmat No. 897 Palembang 30127, Sumatera Selatan
Telp. 0711-352525(hunting) Fax. 0711-361880

Lampiran : Keputusan Direktur Utama PT. Medikaloka Palembang No. 109/KEP-

DIR/RSHPLB/VII/2018
Tentang : Kebijakan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien di RS Hermina Palembang
(Revisi-2)

I. PENGELOLAAN KEGIATAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN

PASIEN ( PMKP )

1. RS Hermina Palembang mempunyai program Peningkatan Mutu dan Keselamatan

Pasien (PMKP) yang menjangkau ke seluruh unit kerja di RS yang pengelolaan
kegiatannya dilakukan oleh Bidang Mutu dan Akreditasi RS

2. Direktur dan para pimpinan berperan dalam merencanakan dan mengembangkan

program PMKP.

3. Dalam melakukan kegiatannya Bidang Mutu dan Akreditasi RS dibantu oleh

penanggung jawab data (PJ Mutu Unit) di setiap unit kerja yang ditetapkan dalam SK
Direktur dan sudah mengikuti pelatihan terkait dengan manajemen data rumah sakit
dimulai dari pengumpulan, analisis dan rencana perbaikan

4. RS Hermina Palembang melakukan kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan

pasien dengan menggunakan referensi dan literatur terkini terkait asuhan pasien dan
manajemen, international clinical guidelines, pedoman nasional praktik kedokteran,
pedoman praktik klinis ( clinical practice guidelines), temuan penelitian dan
metodologi pendidikan, fasilitas internet, perpustakaan, jaringan online untuk
pencarian sumber secara online termasuk Manajemen RS, Komite Medik dan Komite
Keperawatan dalam melakukan asuhan klinis terkini

5. RS Hermina Palembang menyediakan teknologi system manajemen data informasi

elektronik untuk pengukuran mutu terintegrasi yang dimulai dari pengumpulan,
pelaporan, analisis, validasi, pengolahan, distribusi data ke unit dan publikasi untuk
data untuk internal rumah sakit dan eksternal rumah sakit dengan tetap
memperhatikan kerahasiaan pasien

6. Sistem manajemen data di RS Hermina Palembang meliputi data : Data indikator

mutu unit, indikator mutu prioritas RS, data pelaporan insiden keselamatan pasien,
data hasil monitoring kinerja staf klinis ( bila monitoring kinerja menggunakan
 PT. MEDIKALOKA PALEMBANG
Jl. Basuki Rahmat No. 897 Palembang 30127, Sumatera Selatan
Telp. 0711-352525(hunting) Fax. 0711-361880

indiaktor mutu), data hasil pengukuran budaya keselamatan, publikasi data

memperhatikan kerahasiaan pasien

7. RS Hermina Palembang mempunyai program pelatihan PMKP, pelatihan dapat

dilakukan secara eksternal maupun internal dengan peserta : Direktur RS, Manager
Bidang/ Bagian, Kepala Instalsi/ Kepala Pelayanan, Kepala Ruangan/ Kepala
Urusan, Bidang Mutu dan Akreditasi, Komite Medis, Komite Keperawatan, Staf
Klinis dan PJ Mutu unit serta semua staf yang terlibat dalam pengumpulan, analisis,
dan validasi data mutu. Sesuai dengan perannya dalam program PMKP

8. RS Hermina Palembang dalam menjalankan program pelatihan PMKP melakukan

identifikasi dan menyediakan pelatih kompeten yang telah mengikuti pelatihan/
workshop atau pendidikan terkait peningkatan mutu dan keselamatan pasien

II. PROSES PEMILIHAN, PENGUMPULAN, ANALISIS DAN VALIDASI DATA

INDIKATOR MUTU

1. Direktur RS berkoordinasi dengan Manajer Bidang/ Bagian, Kepala Instalasi, Kepala

Ruangan dan Kepala Urusan dalam memilih dan menetapkan pengukuran mutu
pelayanan klinis yang prioritas untuk dilakukan evaluasi.

2. Bidang Mutu dan Akreditasi RS terlibat dalam proses pemilihan prioritas

pengukuran pelayanan klinis yang akan di evaluasi serta melakukan koordinasi dan
integrasi pengukuran mutu pada seluruh unit di RS serta melakukan supervisi dalam
proses pengumpulan data

3. RS Hermina Palembang setiap tahun memilih fokus perbaikan, proses serta hasil
praktik klinis dan manajemen dengan mengacu pada misi RS, kebutuhan pasien dan
jenis pelayanan yang didasarkan atas proses yang berimplikasi risiko tinggi,
diberikan dalam volume besar dan cenderung menimbulkan masalah

4. Pengukuran mutu prioritas dilakukan dengan menggunakan indikator – indikator

mutu : Indikator Area Klinis (IAK), Indikator Area Manajemen (IAM), Indikator
Sasaran Keselamatan Pasien (ISKP) dan Budaya Keselamatan. Setiap Indikator yang
sudah terpilih agar dibuat profil atau gambaran singkat tentang indikator
PT. MEDIKALOKA PALEMBANG
Jl. Basuki Rahmat No. 897 Palembang 30127, Sumatera Selatan
Telp. 0711-352525(hunting) Fax. 0711-361880

5. Setiap indikator mutu yang sudah dipilih bila sudah tercapai terus menerus selama 1
(satu) tahun dan tidak bermanfaat untuk melakukan perbaikan karena sudah tidak ada
lagi yang perlu diperbaiki maka indikator tersebut diganti dengan indikator mutu
baru

6. Direktur RS dan Bidang Mutu dan Akreditasi RS bersama dengan Tim KPRS
melakukan supervisi terhadap proses pengumpulan data dan melakukan rapat hasil
supervisi dengan unit

7. Ketua Kelompok staf medis bersama dengan komite medis dan kelompok staf medis
memilih dan menetapkan 5 (lima) Panduan Praktik Klinis, alur klinis (clinical
pathway), dan atau protocol klinis, dan/ atau prosedur, dan/ atau standing order yang
dipergunakan untuk pengukuran mutu prioritas RS dengan mengacu pada Panduan
Praktik Klinis dan alur klinis yang sudah diterapkan oleh kelompok staf medis di unit
pelayanan

8. Evaluasi Panduan Praktik Klinis dan alur klinis dapat dilakukan melalui audit medis
dan atau audit klinis untuk menilai efektifitas penerapannya dan dapat dibuktikan
bahwa penggunaan Panduan Praktik Klinis dan alur klinis dapat mengurangi variasi
proses dan hasil. Indikator Area Klinis (IAK), Indikator Area Manajemen (IAM),
Indikator Sasaran Keselamatan Pasien (ISKP) dapat digunakan sebagai indikator
audit medis dan atau audit klinis

9. Semua unit pelayanan dan unit kerja memilih indikator yang terkait dengan prioritas
unit dengan mengacu kepada: prioritas RS, menggunakan indikator mutu yang
tercantum dalam standar pelayanan minimal, fokus mengukur hal–hal yang ingin
diperbaiki, pelayanan yang dikontrakkan (bila ada), koordinasi dengan Komite Medis
dalam evaluasi penerapan PPK dan evaluasi kinerja Dokter menggunakan indikator
mutu

10. Pemilihan indikator mutu unit dilakukan oleh Kepala Instalasi, Kepala Ruang
Perawatan, Kepala Urusan dengan melibatkan Bidang Mutu dan Akreditasi RS
sehingga indikator yang dipilih valid, reliable, sensitive dan spesifik. Indikator mutu
di unit pelayanan meliputi Indkaktor Area klinis (IAK), Indikator Area Manajemen
PT. MEDIKALOKA PALEMBANG
Jl. Basuki Rahmat No. 897 Palembang 30127, Sumatera Selatan
Telp. 0711-352525(hunting) Fax. 0711-361880

(IAM), Indikator Sasaran Keselamatan Pasien, Indikator mutu unit kerja (non
pelayanan), minimal meliputi indikator area manajemen

11. RS Hermina Palembang melakukan pengumpulan data dan informasi untuk

mendukung asuhan pasien, manajemen rumah sakit, pengkajian praktik profesional,
serta program mutu dan keselamatan pasien secara menyeluruh

12. Data yang sudah dikumpulkan harus digabungkan, dianalisis dan diubah menjadi
sebuah informasi untuk mencapai kesimpulan dan membuat keputusan. Proses
analisis dilakukan dengan menggunakan metode statistic ( Run charts, diagram
control/ control charts, histogram dan diagram pareto )

13. RS Hermina Palembang melakukan analisis data yang harus dilakukan, yaitu:
membandingkan data di RS dari waktu ke waktu data (analisis trend): bulan ke bulan
atau dari tahun ke tahun, membandingkan dengan RS lain bila mungkin sejenis :
melalui database eksternal baik nasional maupun international, membandingkan
dengan standar : badan akreditasi/ organisasi professional, membandingkan dengan
praktik yang diinginkan dalam literature sebagai best practice/ practice guidelines
(Panduan Praktik Klinis)

14. Analisis data dilakukan oleh Bidang Mutu dan Akreditasi dan PJ mutu unit yang
mempunyai pengalaman, pengetahuan dan keterampilan tentang proses analisis data
dengan hasil analisis data dilaporkan kepada pimpinan yang bertanggung jawab akan
proses atau hasil yang akan diukur dan yang mampu menindaklanjuti

15. Bidang Mutu dan Akreditasi RS menyusun sarana untuk mengevaluasi penggunaan
sumber daya untuk proses yang telah diperbaiki, sumber daya dapat sumber daya
manusia atau dapat melibatkan penggunaan teknologi dan sumber daya lainnya.
Hasil analisa dapat memberikan informasi untuk perbaikan yang berdampak terhadap
efisiensi dan biaya

16. Bidang Mutu dan Akreditasi berkoordinasi dengan Komite Medis terkait dengan
audit medis, bagian Keuangan RS dan teknologi informasi untuk menganalisis billing
system untuk mengetahui kendali biaya

17. RS Hermina Palembang melakukan validasi data indikator area klinis yang baru atau
mengalami perubahan dan data yang akan dipublikasikan ke public. Validasi secara
 PT. MEDIKALOKA PALEMBANG
Jl. Basuki Rahmat No. 897 Palembang 30127, Sumatera Selatan
Telp. 0711-352525(hunting) Fax. 0711-361880

internal perlu dilakukan untuk mencapai program mutu yang valid dengan adanya
data yang dikumpulkan sudah benar, sesuai dan bermanfaat untuk perbaikan mutu

18. Proses validasi data yang akan dipublikasikan ke web site atau media lain agar dapat
menjamin kerahasiaan pasien serta keakuratan data

III. PELAPORAN DAN ANALISIS INSIDEN KESELAMATAN PASIEN

1. RS Hermina Palembang mempunyai system pelaporan insiden keselamatan pasien,

pelaporan setiap kejadian insiden dilakukan secara internal dan eksternal/ laporan
ke Komite Nasional Keselamatan Pasien

2. Kejadian Sentinel yang terjadi dilaporkan dan dilakukan RCA ( Root Cause
Analysis )

3. Dilakukan Analisis Akar Masalah / Root Cause Analysis (RCA) terhadap semua
kejadian yang memenuhi kriteria tersebut dan dilakukan tindak lanjut hasil RCA.

4. Rumah Sakit melakukan identifikasi pengelolaan kejadian Sentinel, meliputi:

a. Kematian tidak terduga dan tidak terkait dengan perjalanan alamiah penyakit
pasien atau kondisi yang mendasari penyakitnya
b. Kehilangan fungsi utama (major) secara permanen yang tidak terkait perjalanan
alamiah penyakit pasien atau kondisi yang mendasari penyakitnya
c. Salah – lokasi, salah – prosedur, salah – pasien operasi
d. Penculikan bayi atau bayi yang dipulangkan bersama orang yang bukan orang
tuanya
e. Dan lain-lain

5. RS Hermina Palembang melakukan analisis terhadap perubahan yang tidak

diinginkan atau tidak sesuai dengan harapan ( KTD )

6. RS Hermina Palembang menetapkan definisi KNC, system pelaporan, proses

mengumpulkan dan analisis data untuk dilakukan kajian perubahan proses agar
dapat mengurangi atau menghilangkan KNC dan KTC

7. RS Hermina Palembang melakukan pengukuran dan evaluasi terhadap budaya

keselamatan untuk mendorong setiap individu anggota staf ( klinis atau
 PT. MEDIKALOKA PALEMBANG
Jl. Basuki Rahmat No. 897 Palembang 30127, Sumatera Selatan
Telp. 0711-352525(hunting) Fax. 0711-361880

administratif ) melaporkan hal–hal yang mengkhwatirkan tentang keselamatan atau

mutu pelayanan tanpa imbal jasa dari rumah sakit

8. Direktur RS melakukan evaluasi rutin sesuai jadwal yang tetap terhadap budaya
keselamatan dengan menggunakan beberapa metode, survei resmi, wawancara staf,
analisis data dan diskusi kelompok

IV. PENCAPAIAN, MEMPERTAHANKAN DAN UPAYA PERBAIKAN

1. RS Hermina Palembang membuat perencanaan perbaikan terhadap mutu dan

keselamatan pasien dengan menggunakan metode PDSA (Plan, Do, Study, Action).

2. RS melaksanakan peningkatan mutu dan proses yang konsisten serta

mendokumentasikan perbaikan yang dicapai dan memperhatikannya.
3. Kegiatan perbaikan mutu dan keselamatan pasien dilakukan untuk area prioritas
sebagaimana dan ditetapkan pimpinan RS

V. MANAJEMEN RISIKO

1. Pimpinan RS menerapkan kerangka acuan manajemen risiko setiap tahun dengan

Program manajemen risiko berkelanjutan untuk melakukan identifikasi dan
mengurangi KTD dan mengurangi risiko lain terhadap keselamatan pasien dan staf

2. RS Hermina Palembang melakukan pendekatan proaktif untuk manajemen risiko

dengan adanya program manajemen risiko yang mencakup : identifikasi risiko,
prioritas risiko, pelaporan risiko, manajemen risiko, investigasi kejadian tidak
diharapkan (KTD) dan manajemen terkait tuntutan (klaim)
3. RS melaksanakan dan mendokumentasikan penggunaan alat pengurangan
terjadinya risiko dan proaktif terhadap pencegahan kemungkinan risiko dalam satu
proses serta dari hasil analisis pimpinan membuat rancang ulang dari proses yang
mengandung risiko

4. RS membuat daftar risiko dengan ruang lingkup manajemen risiko meliputi: pasien,
staf medis, tenaga kesehatan dan tenaga lainnya yang bekerja di RS, fasilitas RS,
lingkungan RS dan bisnis RS serta membuat langkah strategi mengurangi risiko

5. Dalam menerapkan manajemen risiko di RS Hermina Palembang melakukan

analisis proaktif terhadap proses kritis dan berisiko tinggi dengan menggunakan
PT. MEDIKALOKA PALEMBANG
Jl. Basuki Rahmat No. 897 Palembang 30127, Sumatera Selatan
Telp. 0711-352525(hunting) Fax. 0711-361880

Failure Mode Effect Analysis (FMEA) dan identifikasi untuk mengurangi risiko
dengan menggunakan analisis kerentanan terhadap bahaya (Hazard Vulnerability
Analysis). Proses pengurangan risiko dilaksanakan minimal 1 (satu) tahun sekali.

Ditetapkan di : Palembang
Pada tanggal : 05 Juli 2018
DIREKTUR UTAMA,

dr. Hasmoro