Pedoman PMKP Rsud Siti Fatimah 2019

PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA SELATAN
DINAS KESEHATAN
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
RSUD SITI FATIMAH PROVINSI SUMATERA SELATAN
Jalan Kol H. Burlian KM.6 Palembang 30151 Telp. (0711) 5718883 /5718889 Fax.(0711) 7421333
E-mail: rsudprovsumsel@gmail.com
KEPUTUSAN DIREKTUR
NOMOR : 445/07.1/KPTS/RSUD-SF/2019
TENTANG
KEBIJAKAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

DIREKTUR RSUD SITI FATIMAH PROVINSI SUMATERA SELATAN
Menimbang : a. Bahwa Rumah Sakit mempunyai kewajiban memberi

pelayanan kesehatan yang aman, bermutu, anti
diskriminasi, dan efektif dengan mengutamakan
kepentingan pasien sesuai dengan standar pelayanan
Rumah Sakit ;
b. Bahwa Rumah Sakit membuat, melaksanakan, dan
menjaga standar mutu pelayanan kesehatan di Rumah
Sakit sebagai acuan dalam melayani pasien;
c. Bahwa Setiap Rumah Sakit wajib menerapkan standar
keselamatan pasien ;
d. Bahwa dalam upaya peningkatan mutu dan keselamatan
pasien rumah sakit dapat terlaksana dengan baik, perlu
adanya kebijakan Direktur RSUD Siti Fatimah Provinsi
Sumatera Selatan sebagai landasan bagi penyelenggaraan
pelayanan kesahatan yang bermutu tinggi dalam rangka
keselamatan pasien di rumah sakit ;
e. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud
dalam a dan b, c dan d perlu ditetapkan dengan Surat
Keputusan Direktur RSUD Siti Fatimah Provinsi
Sumatera Selatan.
Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 36 Tahun 2009, tentang

Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5063) ;
2. Undang-undang Nomor 44 Tahun 2009, tentang Rumah
Sakit (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009
Nomor 153, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5072) ;
3. Undang-undang Nomor 29 tahun 2004 tentang praktek
kedokteran ;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
11 Tahun 2017 tentang Keselamatan Pasien ;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor
269/Menkes/Per/III/2008 tentang Keselamatan dan
Kesehatan Kerja ;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
131/Menkes/SK/II/2008 tentang Sistem Kesehatan
Nasional ;
7. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 129 Tahun 2008,
tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit.
MEMUTUSKAN :
Menetapkan : KEBIJAKAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN

PASIEN RSUD SITI FATIMAH PROVINSI SUMATERA SELATAN
KESATU : Keputusan Direktur tentang Kebijakan Peningkatan Mutu dan

Keselamatan Pasien RSUD Siti Fatimah Provinsi Sumatera
Selatan ;
KEDUA : Kebijakan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien RSUD

Siti Fatimah Provinsi Sumatera Selatan sebagaimana
tercantum dalam Lampiran Keputusan Direktur ini ;
KETIGA : Direktur berpartisipasi dalam perencanaan, monitoring, dan

pengawasan program Peningkatan Mutu dan Keselamatan
Pasien ;
KEEMPAT : Direktur bertanggung jawab penuh terhadap mutu dan

KELIMA : Pelaksanaan Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan

Pasien RSUD Siti Fatimah Provinsi Sumatera Selatan
dilaksanakan oleh Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan
Pasien RSUD Siti Fatimah Provinsi Sumatera Selatan ;
KEENAM : Keputusan ini berlaku selama tiga tahun sejak tanggal

ditetapkannya, di evaluasi setiap tahun dan apabila di
kemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam penetapan
ini akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.
Ditetapkan di, Palembang

Pada tanggal, 30 Januari 2019
Plt. DIREKTUR RSUD SITI FATIMAH

PROVINSI SUMATERA SELATAN
dr. ASEP ZAINUDDIN, Sp.PK

NIP. 19660911 2000031001
Lampiran I : Peraturan Direktur RSUD Siti Fatimah
Provinsi Sumatera Selatan
Nomor : 445/07.1/KPTS/RSUD-SF/2019
Tanggal : 30 Januari 2019
Tentang : Kebijakan Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien RSUD Siti Fatimah
Provinsi Sumatera Selatan
KEBIJAKAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

Kebijakan Umum
1. Program mutu dan keselamatan pasien wajib di jalankan di seluruh unit
rumah sakit.
2. Pelaksanaan indikator mutu dan pelaporan insiden wajib dilaporkan,
dianalisis, ditindak lanjuti dan evaluasi bersama unit terkait di rumah sakit
3. Unit rumah sakit wajib menjalankan pencegahan terjadinya insiden di rumah
sakit melalui pelaporan insiden, tindak lanjut dan solusi guna pembelajaran
supaya tidak terulang kembali.
4. Unit rumah sakit wajib melaksanakan peningkatan mutu dan keselamatan
pasien.
Kebijakan Khusus
1. Prioritas pelaksanaan peningkatan mutu dan keselamatan pasien meliputi
lima area yaitu rawat inap, instalasi bedah sentral, Instalasi gawat darurat,
radiologi, farmasi dan laboratorium.
2. Jenis indikator mutu yang dilaksanakan di rumah sakit yaitu jenis indikator
mutu pelayanan terdiri atas : Indikator Area Klinis, Indikator Area Manajerial
dan Indikator Sasaran Keselamatan Pasien.
3. Pelaksanan indikator mutu meliputi : penyusunan jenis indikator, kamus
profil indikator, sosialisasi indikator, trial indikator, implementasi indikator
mutu, validasi, pencatatan dan pelaporan, analisias data, rapat pimpinan,
Benchmarking, publikasi data, evaluasi dan tindak lanjut (monitoring dan
evaluasi) indikator mutu dan pelaporan ke Kepala Rumah Sakit.
4. Manajemen tata Kelola Mutu dan keselamatan pasien dilaksanakan oleh
unit penjamin mutu dan unit keselamatan pasien rumah sakit berdasarkan
pedoman, panduan, kebijakan dan SPO mutu dan keselamatan dalam
menjalankan program mutu dan keselamatan pasien rumah sakit.
5. Rumah Sakit menyetujui rencana mutu dan keselamatan pasien dan secara
regular menerima dan menindaklanjuti laporan tentang pelaksanaan
program perbaikan mutu dan keselamatan pasien.
6. Hasil pelaksanaan target indikator. Apabila dalam upaya pencapaian target
dari suatu proses, program/sistem tidak sesuai yang diharapkan, rumah
sakit membuat rancangan baru dan melakukan modifikasi dari sistem dan
proses sesuai prinsip peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
Rancangan proses yang baik adalah :
a. Konsisten dengan misi dan organisasi.
b. Memenuhi kebutuhan pasien, masyarakat dan staf lainnya.
c. Menggunakan pedoman praktek terkini, standar pelayanan medis,
kepustakaan ilmiah, dan informasi lain berdasarkan rancangan praktek
klinik.
d. Sesuai dengan praktek bisnis yang sehat.
e. Relevan dengan informasi dari manajemen resiko.
f. Berdasar pengetahuan dan keterampilan yang ada di RS.
g. Berdasar praktek klinik yang baik/lebih baik/sangat baik dari RS.
h. Menggunakan informasi dari kegiatan peningkatan mutu terkait.
i. Mengintegrasikan dan menggabungkan berbagai proses dan sistem.
7. Dalam upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien rumah sakit,
pedoman praktek klinik dan clinical pathway dan atau protokol klinis
digunakan untuk pedoman dalam memberikan asuhan klinik.
8. Komite mutu dan keselamatan pasien RS berkolaborasi dengan petugas yang
berpengalaman, pengetahuan dan keterampilan cukup dalam mengumpulkan
dan menganalisa data-data mutu dan keselamatan pasien secara sistematik.
9. Pimpinan memberikan bantuan teknologi, sarana prasarana dan dukungan
lainnya untuk mendukung program peningkatan mutu dan keselamatan
pasien.
10. Rumah sakit menetapkan kebijakan pelaporan insiden dari unit ke komite
keselamatan pasien RSUD Siti Fatimah Provinsi Sumatera Selatan dalam
upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien RS.
11. Rumah sakit wajib melaksanakan manajemen resiko di rumah sakit.
12. Rumah sakit menjalankan kegiatan 7 langkah keselamatan pasien.
13. Rumah sakit melaksanakan 6 sasaran keselamatan pasien.
14. Rumah sakit menjalankan 7 standar keselamatan pasien.
15. Rumah sakit mewajibkan seluruh tenaga yang menjalankan pelayanan,
bekerja berdasarkan standar yang berlaku.
16. Rumah sakit membuat report incidence meliputi kejadian insiden, KPC, KNC,
KTD, KTC dan sentinel event dalam waktu maksimal 2x24 jam.
17. Rumah sakit bersama unit keselamatan pasien RS mengupayakan
terlaksananya Root Cause Analysis (RCA) dan Failure Mode Effect Analysis
(FMEA).
18. Rumah sakit melaksanakan monitoring dan evaluasi pelaksanan kegiatan
peningkatan mutu dan kesalamatan pasien.
19. Model dari mempertahankan Peningkatan mutu dan keselamatan pasien
dengan diagram 5 SIKLUS : DESIGN, MEASURE, ASSESS, IMPROVE, AND
REDESIGN.
20. Dukungan system informasi mutu dan keselamatan pasien bersifat
Confidentiality ( data rekam medis sangat rahasia, harus memiliki wewenang
dengan baik) dan dalam bidang pengumpulan data
21. Rumah sakit melaksanakan Program alokasi sumber daya berupa sumber
daya manusia dan alat teknologi support.
22. Review dokumen tahunan (PLAN-ANNUAL REVIEW) dalam perencanaan di
review dan diperbaiki setiap tahunnya.
23. Approval berupa peran kepala rumah sakit dalam menyetujui dan
menandatangani Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien.
24. Penyampaian informasi PMKP kepada staf disampaikan melalui media
komunikasi melalui media elektronik, IT online, koordinasi, sosialisasi secara
tertulis, pamflet/mading/banner, dll.
25. Monitoring dan evaluasi peningkatan mutu dan keselamatan dengan
metodologi PDSA (Plan, Do,Study dan Action).
26. Surat keputusan ini berlaku selama 3 (tiga) tahun sejak tanggal diterbitkan
dan akan dilakukan evaluasi minimal 1 (satu) tahun sekali.
27. Apabila hasil evaluasi mensyaratkan adanya perubahan dan perbaikan, maka
akan dilakukan perubahan dan perbaikan sebagaimana mestinya.


NIP. 19660911 2000031001
PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA SELATAN
DINAS KESEHATAN
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
Jalan Kol H. Burlian KM.6 Palembang 30151 Telp. (0711) 5718883 /5718889 Fax.(0711) 7421333
E-mail: rsudprovsumsel@gmail.com
SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR

Nomor : 445/05.2/KPTS/RSUD-SF/2019
TENTANG
PEDOMAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

DIREKTUR RSUD SITI FATIMAH PROVINSI SUMATERA SELATAN
Menimbang : a. bahwa dalam rangka meningkatkan mutu kualitas

pelayanan kesehatan perlu mengatur Rumah Sakit dengan
Peraturan ;
b. bahwa Peraturan Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Siti
Fatimah Nomor 445/03.1/KPTS/RSUD-SF/2019 tentang
Pembentukan Tim Peningkatan Mutu Dan Keselamatan
Pasien RSUD Siti Fatimah Provinsi Sumatera Selatan ;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud
dalam huruf a dan huruf b, perlu menetapkan Peraturan
Direktur Rumah Sakit tentang Pedoman Peningkatan Mutu
dan Keselamatan Pasien;
Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 36 Tahun 2009, tentang Kesehatan

(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor
144, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
5063) ;
2. Undang-undang Nomor 44 Tahun 2009, tentang Rumah Sakit
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor
153, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
5072) ;
3. Undang-undang RI Nomor 29 Tahun 2004, tentang Praktik
Kedokteran ;
4. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 79 Tahun 2018
tentang Badan Layanan Umum Daerah ;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 11
Tahun 2017 tentang Keselamatan Pasien ;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 34 Tahun 2017 tentang
Akreditasi Rumah Sakit ;
1438/MENKES/PER/IX/2010 tentang standar Pelayanan
Kedokteran ;
755/MENKES/PER/IV/2011 tentang Penyelenggaraan
Komite Medis ;
9. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 129 Tahun 2008,
tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit ;
10. Keputusan Gubernur Sumatera Selatan Nomor
336/KPTS/Dinkes/2018 tentang Penetapan Rumah Sakit
Umum daerah Provinsi Sumatera Selatan Sebagai Unit
Pelaksana Teknis Dinas yang Menerapkan Pola Pengelolaan
Keuangan Badan Layanan Umum Daerah ;
11. Pedoman Nasional Keselamatan Pasien Rumah Sakit (Patient
Safety), Kementerian Kesehatan Republik Indonesia Edisi III
2015 ;
12. Pedoman Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien (IKP),
Kementerian Kesehatan Republik Indonesia Edisi III 2015.
MEMUTUSKAN :
Menetapkan : PEDOMAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

KESATU : Keputusan Direktur tentang pemberlakuan Pedoman

Peningkatan Mutu Dan Keselamatan Pasien RSUD Siti Fatimah
Provinsi Sumatera Selatan ;
KEDUA : Pedoman tersebut menjadi acuan Tim Peningkatan Mutu dan

Keselamatan Pasien untuk melakukan perencanaan,
pelaksanaan, dan pengawasan ;
KETIGA : Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan

apabila dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam
Surat Keputusan ini, maka akan diadakan perbaikan dan
perubahan seperlunya.
Ditetapkan di, Palembang

Pada tanggal, 21 Januari 2019


NIP. 19660911 2000031001
PEDOMAN
PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
DAFTAR ISI
DAFTAR ISI .................................................................................................. i

BAB I PENDAHULUAN ................................................................................ 1
1.1 Latar Belakang ................................................................................. 1
1.2 Tujuan ............................................................................................... 5
1.3 Sasaran ............................................................................................ 6
1.4 Ruang Lingkup ................................................................................. 6
1.5 Visi dan Misi ..................................................................................... 7
1.6 Motto ................................................................................................ 8
BAB II STRUKTUR ORGANISASI ............................................................... 9
2.1 Struktur Organisasi RSUD Siti Fatimah Prov. Sumsel ...................... 9
2.2 Struktur Organisasi Komite/Tim PMKP .............................................. 10
2.3 Program Kerja PMKP ....................................................................... 18
BAB III KONSEP DASAR UPAYA PENINGKATAN MUTU PELAYANAN .... 19
3.1 Mutu Pelayanan ............................................................................... 19
3.1.1 Definisi Mutu ............................................................................ 19
3.1.2 Pengertian yang Berhubungan dengan Mutu .......................... 19
3.1.3 Variabel Mutu ........................................................................... 21
3.1.4 Dimensi Mutu ........................................................................... 23
3.2 Upaya Peningkatan Mutu ................................................................. 26
3.3 Strategi PMKP .................................................................................. 27
3.4 Modal Peningkatan Mutu .................................................................. 27
BAB IV FOKUS UTAMA UPAYA PENINGKATAN MUTU ............................ 31
4.1 Penentuan Indikator Mutu ................................................................ 31
4.2 Pengukuran Data Indikator Mutu ...................................................... 32
4.3 Sistem Validasi Data Indikator Mutu ................................................. 32
4.4 Sistem Pelaporan Data Indikator Mutu ............................................. 33
4.5 Sistem Monitoring dan Evaluasi Data Indikator Mutu ....................... 36
4.6 Membandingkan Data (Benchmarking) ............................................ 37
BAB V KEGIATAN PMKP ............................................................................. 39
5.1 Kegiatan Memperkuat dan Meningkatkan Secara Kontinyu Budaya Mutu
dan Keselamatan Pasien .................................................................. 39
5.2 Kegiatan Menurunkan Angka Infeksi ................................................ 42
BAB VI PENUTUP ........................................................................................ 48
DAFTAR KEPUSTAKAAN ........................................................................... 49
i
BAB I
PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang

Rumah Sakit adalah institusi pelayanan kesehatan yang kompleks, padat
pakar dan padat modal. Kompleksitas ini muncul karena pelayanan di RS
menyangkut berbagai fungsi pelayanan, pendidikan, dan penelitian serta
mencakup berbagai tingkatan dan jenis disiplin pelayanan serta dengan pasien
yang sangat beragam tingkat sosial ekonominya. Karena pelayanan sangat
erat kaitannya dengan pelayanan yang berorientasi terhadap pelanggan
sedangkan pemberi pelayanan dalam suatu produk jasa adalah manusia
sebagai unsur utamanya, maka Sumber Daya Manusia (SDM) yang profesional
baik di bidang teknis medis maupun administrasi kesehatan haruslah tetap
diupayakan. Unsur pendukung lainnya yang sangat diperlukan adalah metode,
prosedur tetap, sarana dan prasarana serta dukungan pembiayaan. Untuk
menjaga dan meningkatkan mutu Rumah Sakit, maka Rumah Sakit harus
mempunyai ukuran atau indikator yang menjadi pedoman untuk menjamin
peningkatan mutu di semua tingkat pelayanan.
Pengukuran mutu pelayanan kesehatan di Rumah Sakit diawali dengan
penilaian akreditasi Rumah Sakit yang mengukur dan memecahkan masalah
pada tingkat input dan proses. Pada tingkat ini Rumah Sakit harus melakukan
berbagai standar dan prosedur yang telah ditetapkan. Selanjutnya untuk
mengukur hasil kerja perlu ada tolak ukur berupa instrumen mutu pelayanan
yang menilai dan memecahkan masalah pada hasil (output). Di samping
pengukuran hasil kerja, upaya pengendalian mutu terpadu di Rumah Sakit juga
perlu ditingkatkan sehingga mutu pelayanan kesehatan menjadi lebih efektif
dan efisien. Dalam hal ini khususnya untuk mengupayakan peningkatan mutu
pelayanan kesehatan yang paripurna dan berkesinambungan serta adanya
sistem monitoring pelayanan kesehatan.
Upaya peningkatan mutu pelayanan kesehatan sebenarnya bukanlah hal
yang baru. Pada tahun 1951 American College of Surgeon, American College
of Physicians, American Hospital Association bekerjasama membentuk suatu
Joint Commision on Accreditation of Hospital (JCAH) suatu badan gabungan
untuk menilai dan mengakreditasi Rumah Sakit. Pada akhir tahun 1960 JCAH
tidak lagi hanya menentukan syarat minimal dan essensial untuk mengatasi
kelemahan-kelemahan yang ada di Rumah Sakit, namun telah memacu
Rumah Sakit agar memberikan mutu pelayanan yang setinggi-tingginya sesuai
dengan sumber daya yang ada. Untuk memenuhi tuntutan yang baru ini antara
1
tahun 1953-1965 standar akreditasi direvisi enam kali, selanjutnya beberapa
tahun sekali diadakan revisi.
Atas keberhasilan JCAH dalam meningkatkan mutu pelayanan, Pemerintah
Federal memberi pengakuan tertinggi dalam mengundangkan “Medicare Act”.
Undang-undang ini mengabsahkan akreditasi Rumah Sakit menurut standar
yang ditentukan oleh JCAH. Sejak saat itu Rumah Sakit yang tidak diakreditasi
oleh JCAH, tidak dapat ikut program asuransi kesehatan pemerintah federal
(medicare), padahal asuransi di Amerika sangat menentukan utilisasi Rumah
Sakit karena hanya 9,3% biaya Rumah Sakit berasal dari pembayaran
langsung oleh pasien. Sejak tahun 1979 JCAH membuat standar tambahan,
yaitu agar dapat lulus akreditasi suatu Rumah Sakit harus juga mempunyai
program pengendalian mutu yang dilaksanakan dengan baik.
Di Asia, negara pertama yang sudah mempunyai program peningkatan
mutu dan akreditasi Rumah Sakit secara nasional adalah Taiwan. Negara ini
banyak menerapkan metodologi dari Amerika. Sedangkan Malaysia
mengembangkan peningkatan mutu pelayanan dengan bantuan konsultan ahli
dari Negeri Belanda.
Di Indonesia langkah awal yang sangat mendasar dan terarah yang telah
dilakukan Departemen Kesehatan dalam rangka upaya peningkatan mutu yaitu
penetapan kelas Rumah Sakit pemerintah melalui Surat Keputusan Menteri
Kesehatan No.033/Birhup/1972. Secara umum telah ditetapkan beberapa
kriteria untuk tiap kelas Rumah Sakit A,B,C,D. Kriteria ini kemudian
berkembang menjadi standar-standar. Kemudian dari tahun ke tahun disusun
berbagai standar baik menyangkut pelayanan, ketenagaan, sarana dan
prasarana untuk masing-masing kelas Rumah Sakit. Disamping standar,
Departemen Kesehatan juga mengeluarkan berbagai panduan dalam rangka
meningkatkan penampilan pelayanan Rumah Sakit.
Sejak tahun 1984 Departemen Kesehatan telah mengembangkan berbagai
indikator untuk mengukur dan mengevaluasi penampilan (performance) Rumah
Sakit pemerintah kelas C dan Rumah Sakit swasta setara yaitu dalam rangka
Hari Kesehatan Nasional. Indikator ini setiap dua tahun ditinjau kembali dan
disempurnakan. Evaluasi penampilan untuk tahun 1991 telah dilengkapi
dengan indikator kebersihan dan ketertiban Rumah Sakit dan yang dievaluasi
kelas C, kelas D, kelas B serta Rumah Sakit swasta setara. Sedangkan
evaluasi penampilan tahun 1992 telah dilengkapi pula dengan instrumen
mengukur kemampuan pelayanan. Evaluasi penampilan Rumah Sakit ini
merupakan langkah awal dari Konsep Continuous Quality Improvement (CQI).
Berbeda dengan konsep QA tradisional dimana dalam monitor dan evaluasi
2
dititik beratkan kepada pencapaian standar, maka pada CQI fokus lebih
diarahkan kepada penampilan organisasi melalui penilaian pemilik,
manajemen, klinik dan pelayanan penunjang. Perbedaan yang sangat
mendasar yaitu keterlibatan seluruh karyawan.
Selain itu secara sendiri-sendiri beberapa Rumah Sakit telah mengadakan
monitoring dan evaluasi mutu pelayanan Rumah Sakitnya. Pada tahun 1981
RS Gatot Subroto telah melakukan kegiatan penilaian mutu yang berdasarkan
atas derajat kepuasan pasien. Kemudian Rumah Sakit Husada pada tahun
1984 melakukan kegiatan yang sama. Rumah Sakit Adi Husada di Surabaya
membuat penilaian mutu atas dasar penilaian perilaku dan penampilan kerja
perawat. Rumah Sakit Dr. Soetomo Surabaya menilai mutu melalui penilaian
infeksi nosokomial sebagai salah satu indikator mutu pelayanan. Rumah Sakit
Cipto Mangunkusumo menggunakan upaya penggunaan obat secara rasional.
Rumah Sakit Islam Jakarta pernah menggunakan pengendalian mutu terpadu
(TQC) dan Gugus Kendali Mutu (Quality Control Circle = QCC). Beberapa
Rumah Sakit lainnya juga telah mencoba menerapkan Gugus Kendali Mutu,
walaupun hasilnya belum ada yang dilaporkan.
Sejalan dengan hal di atas maka Departemen Kesehatan telah
mengadakan Pelatihan Peningkatan Mutu Pelayanan Rumah Sakit pada
beberapa Rumah Sakit. Berdasarkan data di atas dapat disimpulkan bahwa
kesadaran untuk meningkatkan mutu sudah cukup meluas walaupun dalam
penerapannya sering ada perbedaan.
RSUD Siti Fatimah adalah salah satu UPTD Dinas Kesehatan Provinsi
Sumatera Selatan dilingkungan Provinsi Sumatera Selatan yang merupakan
unsur penunjang penyelenggaraan pemerintah daerah dibidang Pelayanan
Kesehatan. RSUD Siti Fatimah Provinsi Sumatera Selatan merupakan Rumah
Sakit dengan klasifikasi tipe B yang dilengkapi dengan pelayanan :
a. Pelayanan medik
b. Pelayanan kefarmasian
c. Pelayanan keperawatan dan kebidanan
d. Pelayanan penunjang medik
e. Pelayanan penunjang non medik
f. Pelayanan rawat inap.
Pelayanan Medik terdiri dari:
1. Pelayanan gawat darurat
2. Pelayanan medik spesialis dasar
3. Pelayanan medik spesialis penunjang
4. Pelayanan medik spesialis lain
3
5. Pelayanan medik subspesialis
6. Pelayanan medik spesialis gigi dan mulut
Pelayanan Gawat Darurat menerima semua jenis gawat darurat.
Pelayanan dilaksanakan sesuai dengan Standar Prosedur Operasional
Pelayanan Gawat Darurat yang ditetapkan dengan Peraturan Direktur RSUD
Siti Fatimah Provinsi Sumatera Selatan.
Pelayanan Medik Spesialis Dasar meliputi:
a. Penyakit dalam
b. Kesehatan anak
c. Bedah
d. Obstetri dan ginekologi
Pelayanan Medik Spesialis Penunjang meliputi :
a. Kamar Operasi dan Anestesiologi
b. Radiologi
c. Patologi klinik
d. Patologi anatomi
e. Rehabilitasi medik
Pelayanan Medik Spesialis Lain meliputi :
a. Mata
b. Telinga hidung tenggorokan
c. Syaraf
d. Kulit dan kelamin
e. Orthopedi
Pelayanan Medik Subspesialis meliputi :
a. Spesialisasi Penyakit Dalam : Kardiovaskuler
b. Spesialisasi Obstetri dan Gynecologi : Fertility
Pelayanan Rawat Inap meliputi;
a. Rawat Inap ; dan
b. Rawat Intermediate
c. Rawat Intensif yang meliputi :
1. ICU
2. ICCU
3. PICU
4. NICU
5. Perinatologi
Pelayanan Penunjang Medik dan Penunjang Non Medik meliputi ;
a. Radiologi ;
b. Laboratorium;
4
c. Rehabilitasi Medis;
d. Farmasi;
e. Gizi;
f. Ambulan;
g. Laundry
h. CSSD;
i. Pemulasaraan jenazah;
j. Rekam Medik
k. Pemeliharaan Sarana dan Prasarana RS
Sebagai salah satu Unit Pelaksana Teknis (UPTD) Dinas Kesehatan

Pemerintah Daerah dilingkungan Pemerintah Provinsi yang menerapkan Pola
Pengelolaan Keuangan BLUD (PPK – BLUD) dan dibentuk untuk memberikan
pelayanan kepada masyarakat berupa penyediaan barang /jasa yang dijual
tanpa mengutamakan mencari keuntungan dan dalam melakukan kegiatannya
didasarkan pada prinsip efisiensi dan produktivitas. Hal tersebut bertujuan
meningkatkan kualitas pelayanan masyarakat, memberikan fleksibilitas dalam
pengelolaan keuangan dan sejalan dengan praktek bisnis yang sehat.
Lokasi Rumah Sakit ini adalah di Jl. Kol. H. Burlian Km 6.5 Palembang,
berdampingan dengan RS Mata dan RS Gigi yang berada di luas lahan 14
hektar. Rumah sakit ini mempunyai 400 kapasitas tempat tidur, yang akan
dibuka secara bertahap dalam rangka persiapan sarana dan prasarana untuk
mewujudkan pelayanan yang berkualitas.
1.2 Tujuan
Tujuan umum dari Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
(PPMKP) adalah untuk memberikan arahan dan pedoman dalam memberikan
pelayanan kesehatan yang aman dan berkualitas selama 5 tahun ke depan
(2019-2023).
Secara khusus tujuan PPMKP ini adalah:
1. Membuat suatu strategi yang komprehensif tentang upaya peningkatan
mutu pelayanan kesehatan secara berkelanjutan dengan pertimbangan
utama kesejahteraan, perlindungan, keamanan, dan keselamatan pasien.
2. Untuk dapat mengambil langkah-langkah yang diperlukan dalam upaya
mencegah situasi yang dapat menimbulkan resiko keselamatan pasien.
3. Mengembangkan budaya keselamatan pasien di seluruh area rumah sakit.
4. Menjelaskan otoritas dan tanggung jawab pihak-pihak yang terlibat dalam
PPMKP. Dalam hal ini melibatkan seluruh staf rumah sakit untuk ikut serta
berperan aktif dalam implementasi PPMKP.
5
5. Memfasilitasi komunikasi, pelaporan, dan dokumentasi terhadap seluruh
aktifitas peningkatan mutu dan keselamatan pasien pada staf medis, non
medis, dan manajemen.
6. Tercapainya pelayanan dengan standar akreditasi :
a. Melaksanakan akreditasi nasional (KARS)
b. Menyelenggarakan pelayanan sesuai dengan standar nasional
akreditasi RS
7. Terwujudnya pelayanan yang berorientasi pada keselamatan dan kepuasan
pasien:
a. Pencapaian indikator klinis, manajemen dan sasaran keselamatan
pasien
b. Menurunkan angka infeksi nosokomial
c. Kepuasan pelanggan
8. Terlaksananya sistem pengukuran dan pelaporan:
Pengukuran data indikator mutu klinis, manajemen, dan sasaran
keselamatan pasien.
a. Pelaporan hasil pemantauan indikator tepat waktu.
b. Validasi data hasil pemantauan indikator.
1.3 Sasaran
Sasaran PPMKP ini adalah :
1. Tercapainya pelayanan dengan standar nasional akreditasi RS.
2. Pelayanan yang berorientasi pada keselamatan dan kepuasan pasien.
3. Terlaksananya sistem pengukuran dan pelaporan.
1.4 Ruang Lingkup

Ruang lingkup PPMKP adalah sebagai berikut:
1. Memperkuat dan meningkatkan secara kontinyu budaya mutu dan
keselamatan pasien
a. Pemantauan Sasaran Internasional Keselamatan Pasien.
b. Pemantauan indikator klinik dan manajerial.
c. Pemantauan kejadian yang tidak diinginkan.
2. Menurunkan angka infeksi
a. Survailans kegiatan cuci tangan.
b. Pemantauan angka infeksi.
c. Pemberian pelatihan dan pendidikan terkait pencegahan dan
pengendalian infeksi.
d. Pemantauan sensitifitas dan pola bakteria terhadap penggunaan
antibiotika.
6
3. Memantau kepatuhan terhadap aturan eksternal
4. Mengidentifikasi kejadian tidak diharapkan, kejadian nyaris cedera dan
kejadian sentinel.
1.5 Visi dan Misi
1.5.1 Visi
RSUD Siti Fatimah Provinsi Sumatera Selatan mengemban visi sebagai
berikut:
“Menjadi Rumah Sakit Umum Rujukan Regional dan Rumah Sakit

Pendidikan yang mampu mewujudkan pelayanan yang bermutu,
profesional, efisien dengan standar pelayanan kelas dunia”.
Ketetapan Visi adalah sangat penting karena merupakan acuan

dalam mencapai tujuan Rumah Sakit. Visi merupakan sesuatu yang
diinginkan rumah sakit dimasa yang akan datang. Visi yang efektif yang
dapat memunculkan inspirasi dimana hal itu dihubungkan dengan
keinginan rumah sakit untuk mencapai sesuatu tujuan yang diinginkan.
1.5.2 Misi
Dalam rangka mewujudkan visi tersebut RSUD Siti Fatimah Provinsi
Sumatera Selatan menetapkan misi yaitu:
1. Menyelenggarakan pelayanan kesehatan yang bermutu, prima,
informatif, dan efektif dengan tetap memperhatikan aspek sosial
kemasyarakatan.
2. Menyelenggarakan pelayanan yang mengutamakan keramahan,
kecepatan, keselamatan, keamanan, kemudahan, dan kenyamanan
3. Memberikan pelayanan rujukan yang berfungsi sebagai pusat
rujukan Provinsi Sumatera Selatan dengan menggunakan teknologi
modern dan pelayanan kesehatan secara komprehensive kepada
masyarakat
4. Meningkatkan mutu pelayanan kesehatan yang berkesinambungan
sesuai dengan perkembangan Ilmu Pengetahuan & Teknologi
5. Menciptakan SDM yang mempunyai daya saing tinggi dan loyal
terhadap organisasi.
6. Mengembangkan Pendidikan, Pelatihan, dan penelitian yang
terintegrasi untuk meningkatkan kualitas pelayanan
7. Menjalin kerja sama dengan institusi terkait baik dalam dan luar
negeri untuk memperluas jaringan dan meningkatkan kinerja Rumah
Sakit
7
8. Mewujudkan sistem manajemen Rumah Sakit yang mampu
meningkatkan kesejahteraan seluruh karyawan dan menjamin
kepastian hukum secara transparan, akuntabel dan auditable
9. Membantu meningkatkan derajat kesehatan masyarakat sekitar
1.6 Motto
Motto ‘Kami selalu terdepan melayani kesehatan anda’
Core Value “WE PROTECT”
1. Welcome
2. Empathy
3. Professional
4. Respect
5. One Stop Service Hospital (Curative and Rehabilitative)
6. Team Work
7. Embrace Innovation
8. Customer Oriented, Cost Effectiveness
9. Time Response
8
BAB II
STRUKTUR ORGANISASI
2.1. Struktur Organisasi RSUD Siti Fatimah Provinsi Sumatera Selatan

Gambar di bawah ini merupakan struktur organisasi RSUD Siti Fatimah Provinsi Sumatera Selatan.
9
2.2. Struktur Organisasi Komite/ Tim PMKP
STRUKTUR ORGANISASI TIM PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
Direktur
Ketua Tim
Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien
Sekretaris
Kepala Unit Kepala Unit Kepala Unit

Penjaminan Mutu Keselamatan Pasien Rumah Sakit Manajemen Risiko
Koordinator Koordinator Koordinator Koordinator Koordinator Koordinator Koordinator Risiko

Mutu Mutu Klinik Investigasi Pelaporan diklat Patient Safety di Masing-Masing
Manajemen Officer Instalasi/Unit/Bagian/Bidang
URAIAN TUGAS TIM PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

URAIAN TUGAS UMUM

1. Sebagai motor penggerak penyusunan program PMKP rumah sakit ;
2. Melakukan monitoring dan memandu penerapan program PMKP di unit kerja ;
3. Membantu dan melakukan koordinasi dengan pimpinan unit pelayanan dalam
memilih prioritas perbaikan, pengukuran mutu/indikator mutu, dan
menindaklanjuti hasil capaian indikator ;
4. Melakukan koordinasi dan pengorganisasian pemilihan prioritas program di
tingkat unit kerja serta menggabungkan menjadi prioritas rumah sakit secara
keseluruhan. Prioritas program rumah sakit ini harus terkoordinasi dengan baik
dalam pelaksanaanya ;
5. Menentukan profil indikator mutu, metode analisis, dan validasi data dari data
indikator mutu yang dikumpulkan dari seluruh unit kerja di rumah sakit ;
6. Menyusun formulir untuk mengumpulkan data, menentukan jenis data, serta
bagaimana alur data dan pelaporan dilaksanakan ;
10
7. Menjalin komunikasi yang baik dengan semua pihak terkait serta
menyampaikan masalah terkait pelaksanaan program mutu dan keselamatan
pasien ;
8. Terlibat secara penuh dalam kegiatan pendidikan dan pelatihan PMKP ;
9. Bertanggung jawab untuk mengomunikasikan masalah-masalah mutu secara
rutin kepada semua staf ;
10. Menyusun regulasi terkait dengan pengawasan dan penerapan program
PMKP.
URAIAN TUGAS KHUSUS

1. Ketua Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien mempunyai tugas
sebagai berikut :
a. Memastikan keandalan perencanaan mutu dan pengendalian mutu dan
keselamatan pasien berikut teknik dan alat dalam melaksanakan kegiatan
tersebut ;
b. Memastikan terlaksananya perbaikan mutu dan keselamatan pasien
melalui kegiatan-kegiatan sosialisasi, fasilitasi, dan audit yang melibatkan
partisipasi pihak-pihak sesuai akuntabilitas masing- masing ;
c. Memastikan terlaksananya efektivitas manajemen risiko khususnya
kegiatan pelayanan dan manajemen sehingga terwujud penurunan angka
risiko dan berdampak kepada peningkatan mutu dan keselamatan pasien ;
d. Memastikan terciptanya komunikasi dan hubungan yang baik dengan
partner-partner terkait dengan akreditasi mutu dan keselamatan pasien ;
e. Melakukan validasi data untuk memastikan keandalan informasi
pencapaian indikator mutu dan keselamatan pasien ;
f. Melaksanakan pendampingan dan koordinasi dengan pembimbing
akreditasi dan pelaksana surveilance dalam mewujudkan pemenuhan
standar mutu dan keselamatan pasien yang telah ditetapkan ;
g. Menyusun kebijakan, strategi dan prosedur di bidang manajemen mutu ;
h. Menyusun indikator mutu dan keselamatan pasien ;
i. Menyusun program peningkatan mutu dan keselamatan pasien ;
j. Memantau dan mengevaluasi seluruh program peningkatan mutu dan
k. Mensosialisasikan hasil pencapaian program peningkatan mutu dan
l. Mengkoordinasikan pelaksanaan audit mutu internal ;
m. Mengkoordinasikan penyusunan rencana dan jadwal kegiatan terkait
dengan akreditasi mutu ;
11
n. Memfasilitasi pembimbingan internal dan eksternal terkait dengan
pelaksanaan akreditasi mutu ;
o. Memfasilitasi kegiatan yang terkait dengan inovasi mutu baik dari internal
maupun eksternal ;
p. Melaksanakan pengumpulan dan analisis data terkait dengan pencapaian
indikator mutu dan keselamatan pasien ;
q. Melaksanakan kegiatan konsultasi terhadap seluruh unit kerja terkait
dengan pelaksanaan peningkatan mutu dan keselamatan pasien ;
r. Mengkoordinir kegiatan seluruh koordinator di unit keselamatan pasien
dan unit penjaminan mutu ;
s. Mengkoordinir kegiatan komite/tim terkait dengan program peningkatan
mutu dan keselamatan pasien ;
t. Melakukan monitoring dan evaluasi kegiatan dan program di
komite/tim/unit terkait dengan program peningkatan mutu dan keselamatan
pasien.
2. Sekretaris Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien mempunyai tugas

sebagai berikut :
a. Melaksanakan kegiatan administrasi pelaksanaan program peningkatan
mutu dan keselamatan pasien ;
b. Mengumpulkan dan menyimpan dengan baik laporan data indikator mutu
dan keselamatan pasien di seluruh unit ;
c. Membuat jadwal pertemuan/rapat, baik yang rutin maupun insidentil ;
d. Menyusun jadwal ronde keselamatan pasien ke unit- unit ;
e. Menyususn jadwal validasi data mutu klinik ;
f. Menyusun laporan insiden eksternal dan internal serta laporan berkala
kegiatan Tim KPRS ;
g. Menyusun laporan triwulan dan tahunan sesuai program peningkatan mutu
dan keselamatan pasien ;
UNIT PENJAMINAN MUTU

1. Kepala Unit Penjamin Mutu mempunyai tugas sebagai berikut :
a. Menyusun kebijakan dan strategi manajemen mutu ;
b. Menyusun program indikator mutu ;
c. Melakukan koordinasi dengan unit terkait dalam penyusunan program
penjaminan mutu lainnya ;
d. Melakukan koordinasi dengan SPI dalam penyusunan tools audit mutu
internal ;
e. Memantau pelaksanaan seluruh program penjaminan mutu ;
12
f. Mengevaluasi pelaksanaan seluruh program penjaminan mutu ;
g. Menyusun laporan hasil pencapaian indikator ;
h. Mensosialisasikan hasil pencapaian program penjaminan mutu ;
i. Memfasilitasi tindak lanjut hasil rekomendasi ;
j. Merlakukan koordinasi dengan tim patient safety dan unit terkait dalam
pembuatan RCA dan FMEA ;
k. Merlakukan koordinasi dengan tim patient safety dan unit terkait dengan
pembimbingan quality dan patient safety ;
l. Memfasilitasi kegiatan terkait penyelenggaraan pengembangan inovasi
dan gugus kendali mutu ;
m. Melakukan koordinasi kepada bagian/bidang/komite/unit terkait terhadap
implementasi standar pelayanan yang berfokus kepada pasien dan
manajemen ;
n. Menghadiri rapat, pertemuan, workshop dan atau seminar terkait
pengembangan mutu klinik baik internal maupun eksternal.
2. Koordinator Mutu Pelayanan mempunyai tugas sebagai berikut :

a. Membuat rencana strategis program pengembangan mutu klinik ;
b. Menyusun panduan pemantauan indikator mutu klinik ;
c. Membuat matrik teknis dan metodelogi pemantauan indikator mutu klinik ;
d. Menyusun alat ukur pemantauan indikator mutu klinik ;
e. Berkoordinasi dengan unit terkait dalam penyelenggaraan pemantauan
indikator mutu klinik ;
f. Menganalisa hasil pencapaian indikator mutu klinik ;
g. Melakukan komparasi hasil pemantauan indikator mutu klinik secara
periodic dengan standar nasional serta rumah sakit lain yang sejenis ;
h. Membuat laporan periodic hasil pemantauan indikator mutu klinik ;
i. Menyelesaikan dan menyiapkan kegiatan sosialisasi internal rumah sakit
tentang pencapaian indikator mutu klinik ;
j. Menyusun bahan rekomendasi terhadap pencapaian hasil pemantauan
indikator mutu klinik ;
k. Mendistribusikan bahan rekomendasi hasil pemantauan indikator mutu
klinik ke unit terkait ;
l. Membuat rekapan dan laporan evaluasi tindak lanjut rekomendasi dari unit
terkait ;
m. Melaksanakan komunikasi secara internal dan ekternal tentang
pencapaian program PMKP kepada unit kerja di lingkungan internal dan
pihak luar melalui surat/email/telpon ;
13
n. Membantu koordinasi dalam kegiatan internal dan eksternal program unit
penjaminan mutu ;
o. Menghadiri rapat, pertemuan, workshop dan atau seminar terkait
pengembangan mutu klinik baik internal maupun eksternal rumah sakit ;
p. Menyusun panduan validasi data internal khusus indikator mutu klinik ;
q. Membuat alat ukur validasi khusus indikator mutu klinik ;
r. Menyelenggarakan kegiatan validasi hasil pencapaian indikator mutu
klinik berkoordinasi dengan unit terkait ;
s. Melaksanakan analisis komparatif hasil validasi internal dengan data unit
terkait ;
t. Membuat laporan hasil validasi internal khusus indikator mutu klinik ;
u. Membuat program inovasi dan gugus kendali mutu internal ;
v. Mengkoordinasikan penyelenggaraan pengembangan, inovasi dan gugus
kendali mutu ;
w. Mengkoordinasikan program penyegaran dan pelatihan gugus kendali
mutu ;
x. Mengkoordinasikan seluruh kegiatan lomba inovasi khusus pengembangan
mutu internal dan eksternal ;
y. Membuat laporan kegiatan pengembangan inovasi dan gugus kendali
mutu;
z. Melakukan koordinasi kepada bagian/bidang/unit terkait terhadap
implementasi standar pelayanan yang berfokus kepada pasien.
3. Koordinator Mutu Manajemen mempunyai tugas sebagai berikut :

a. Membuat rencana strategis program pengembangan mutu manajemen ;
b. Menyusun panduan pemantauan indikator mutu manajemen ;
c. Membuat matrik teknis dan metodelogi pemantauan mutu manajemen ;
d. Menyusun alat ukur pemantauan indikator mutu manajemen ;
e. Berkoordinasi dengan unit terkait dalam penyelenggaraan pemantauan
indikator mutu manajemen ;
f. Menganalisa hasil pencapaian indikator mutu manajemen ;
g. Membuat laporan periodic hasil pemantauan indikator mutu manajemen ;
h. Melakukan komparasi hasil pemantauan indikator mutu manajemen secara
periodik dengan standar nasional dan rumah sakit lain sejenis ;
i. Menyelenggarakan dan menyiapkan kegiatan sosialisasi internal rumah
sakit tentang pencapaian indikator mutu manajemen ;
j. Menyusun bahan rekomendasi terhadap pencapaian hasil pemantauan
indikator mutu manajemen ;
14
k. Mendistribusikan bahan rekomendasi hasil pemantauan indikator mutu
manajemen ke unit terkait ;
l. Membuat rekapan dan laporan evaluasi tindak lanjut rekomendasi dari unit
terkait ;
m. Melaksanakan komunikasi secara internal dan eksternal tentang
pencapaian program pengembangan mutu dan keselamatan pasien
kepada unit kerja di lingkungan RSUD Siti Fatimah dan pihak luar melalui
surat tertulis, email dan telepon ;
n. Membantu berkoordinasi dalam kegiatan internal dan eksternal program
Unit Penjaminan Mutu ;
o. Menghadiri rapat, pertemuan, workshop dan atau seminar terkait
pengembangan mutu manajemen baik internal maupun eksternal rumah
sakit ;
p. Menyiapkan dokumen-dokumen yang diperlukan terkait program
akreditasi;
q. Menyiapkan bahan koordinasi dengan manajemen terkait program
akreditasi ;
r. Berkoordinasi dengan unit terkait program akreditasi ;
s. Melaksanakan analisis kesiapan penyelenggaraan akreditasi ;
t. Menyusun langkah strategis dalam penyelenggaraan program akreditasi ;
u. Melaksanakan koordinasi ekternal terkait proses penyelenggaraan
akreditasi ;
v. Menyiapkan berbagai hal dalam rapat atau pertemuan terkait kegiatan
akreditasi ;
w. Berkoordinasi dengan unit terkait dalam mengumpulkan data kegiatan
akreditasi ;
x. Menyusun laporan evaluasi kegiatan akreditasi ;
y. Membuat laporan kegiatan Unit Penjaminan Mutu secara umum, internal
maupun eksternal ;
z. Melakukan koordinasi kepada bagian/bidang/komite/unit terkait terhadap
implementasi standar pelayanan yang berfokus kepada manajemen.
UNIT KESELAMATAN PASIEN

1. Kepala Unit Keselamatan Pasien mempunyai tugas sebagai berikut :
a. Membuat kebijakan 6 sasaran keselamatan pasien ;
b. Bertanggung jawab kepada Direktur Rumah Sakit terhadap pelaksanaan
kegiatan keselamatan pasien rumah sakit ;
15
c. Menyusun kebijakan terkait dengan program keselamatan pasien rumah
sakit ;
d. Membuat program kerja keselamatan pasien rumah sakit ;
e. Mengkoordinasikan kegiatan Sekretariat ;
f. Merencanakan pelatihan anggota Komite KPRS ;
g. Melakukan koordinasi dengan unit lain untuk melaksanakan program
KPRS ;
h. Melakukan monitoring dan evaluasi terhadap kegiatan seluruh anggota
KPRS ;
i. Memberikan rekomendasi pemecahan masalah keselamatan pasien
kepada Direktur Rumah Sakit untuk ditindaklanjuti.
2. Koordinator Investigasi :
a. Menerima dan menganalisa kembali setiap kejadian atau insiden yang
dilaporkan ;
b. Mengajukan solusi pencegahan masalah yang diajukan kepada ketua
Komite KPRS ;
c. Melakukan monitoring dan evaluasi ke unit-unit terhadap pelaksanaan
program keselamatan pasien terkait dengan investigasi ;
d. Membuat laporan berkala dan laporan khusus tentang kegiatan bidang
investigasi.
3. Koordinator Pelaporan :
a. Menerima dan mencatat seluruh data kejadian/ insiden yang dilaporkan
oleh unit ;
b. Mengelompokkan / mengkategorikan jenis laporan kejadian yang diterima ;
c. Melakukan monitoring dan evaluasi terhadap pelaksanaan program
keselamatan pasien terkait dengan investigasi ;
d. Menyusun laporan berkala dan khusus tentang kegiatan bidang pelaporan.
4. Koordinator Diklat ;
a. Menyusun program pelatihan anggota Komite KPRS ;
b. Menyusun program orientasi untuk pegawai baru dan mahasiswa praktek ;
c. Menyusun program sosialisasi keselamatan pasien untuk seluruh pegawai;
d. Membuat jadwal pelatihan internal ;
e. Melakukan monitoring dan evaluasi tentang budaya keselamatan pasien
pada seluruh pegawai ;
f. Membuat laporan berkala dan laporan khusus terhadap pelaksanaan
program keselamatan pasien terkait dengan diklat.
16
5. Koordinator Patient safety officer ;
a. Melaksanakan 6 sasaran Keselamatan Pasien ;
b. Mensosialisasikan 6 sasaran Keselamatan Pasien di unit masing-masing ;
c. Membuat laporan Insiden Keselamatan Pasien ;
d. Melakukan Investigasi sederhana insiden Keselamatan Pasien ;
e. Mencatat insiden Keselamatan Pasien ;
f. Melaporkan semua insiden Keselamatan Pasien yang terjadi ke Komite
KPRS RSUD Siti Fatimah Provinsi Sumatera Selatan.
UNIT MANAJEMEN RISIKO

1. Kepala Unit Manajemen Risiko (Risk Manager)
a. Menyusun program manajemen risiko yang konsisten dengan misi
dan rencana organisasi, serta memenuhi kebutuhan pasien,
masyarakat dan staf ;
b. Melaksanakan proses-proses manajemen risiko dengan
menggunakan pedoman praktek terkini, standar pelayanan medik,
kepustakaan ilmiah dan informasi lain berdasarkan rancangan
praktik klinik, serta sesuai dengan praktik bisnis yang sehat dan
relevan dengan informasi terkini ;
c. Melaksanakan proses-proses Identifikasi dari risiko ;
d. Melaksanakan skoring dan menetapkan prioritas risiko-risiko di
seluruh unit / instalasi / bagian / unit ;
e. Melaksanakan koordinasi dengan unit keselamatan pasien dalam
hal penyelidikan KTD ;
f. Melakukan evaluasi terhadap KNC dan proses risiko tinggi lainnya
yang dapat berubah dan berakibat terjadinya kejadian sentinel ;
g. Melaksanakan kegiatan FMEA untuk suatu kejadian yang berujung
kepada risiko tinggi dan sentinel ;
h. Melakukan monitoring dan evaluasi ke unit-unit terhadap
pelaksanaan program manajemen risiko rumah sakit dan
manajemen dari hal lain yang terkait ;
i. Menyusun laporan berkala dan khusus tentang kegiatan
manajemen risiko termasuk laporan FMEA.
2. Koordinator Risiko
a. Melaksanakan proses identifikasi risiko-risiko di masing-masing unit ;
b. Melaksanakan analisis sederhana terhadap risiko-risiko yang ada ;
c. Melakukan monitoring dan evaluasi program risiko di unit yang menjadi
tanggung jawabnya ;
17
d. Melaporkan secara berkala hasil evaluasi program manajemen risiko
kepada risk manager.
2.3. Program Kerja PMKP

Langkah-langkah pelaksanaan pemantauan indikator SPM adalah sebagai
berikut:
1. Melakukan pemantauan indikator SPM oleh setiap unit kerja terkait
(mapping terlampir).
2. Mengumpulkan data pencapaian indikator mutu setiap bulan yang
dilakukan pada minggu pertama bulan berikutnya.
3. Melakukan tabulasi data serta merekapitulasi data yang telah terkumpul
pembuatan grafik tren pencapaian setiap bulan.
4. Menyusun laporan rekapitulasi yang dilakukan pada bulan pertama
trimester berikutnya dan setiap tahun pada tahun berikutnya.
5. Menyampaikan hasil rekapitulasi setiap 3 (tiga) bulan pada bulan pertama
trimester berikutnya dan setiap tahun pada tahun berikutnya dalam rapat
Evaluasi Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien dengan unit
terkait dan Kepala Rumah Sakit.
18
BAB III
KONSEP DASAR UPAYA PENINGKATAN MUTU PELAYANAN
3.1. Mutu Pelayanan

Mutu pelayanan rumah sakit merupakan derajat kesempurnaan
pelayanan rumah sakit untuk memenuhi kebutuhan masyarakat konsumen
akan pelayanan kesehatan yang sesuai dengan standar profesi dan standar
pelayanan dengan menggunakan potensi sumber daya yang tersedia di
Rumah sakit secara wajar, efisien dan efektifserta diberikan secara aman dan
memuaskan sesuai dengan norma, etika, hukum dan sosiobudaya dengan
memperhatikan keterbatasan dan kemampuan pemerintah dan konsumen.
Agar upaya peningkatan mutu didapat dilaksanakan secara efektif dan
efisien maka diperlukan adanya kesatuan bahasa tentang konsep dasar upaya
peningkatan mutu pelayanan.
3.1.1. Definisi Mutu

Mutu pelayanan kesehatan berarti memberikan pelayanan kepada
pasien dengan kompetensi yang handal, komunikasi yang baik,
pengambilan keputusan yang tepat, dan sensitifitas budaya yang kuat.
Mutu dapat ditinjau dari beberapa sudut pandang (perspektif) :
Pasien, Petugas Kesehatan dan jajaran Manajemen rumah sakit.
Definisi mutu beraneka ragam dan di bawah ini ada beberapa
pengertian yang secara sederhana melukiskan apa hakekat mutu.
1. Mutu adalah gambaran total sifat dari suatu produk atau jasa
pelayanan yang berhubungan dengan kemampuannya untuk
memberikan kebutuhan kepuasan.
2. Mutu adalah kesesuaian terhadap permintaan persyaratan
(standar).
3. Mutu dapat diartikan bebas dari kekurangan.
3.1.2. Pengertian yang berhubungan dengan mutu

Agar didapat kesamaan persepsi pada seluruh staf di RSUD Siti
Fatimah Provinsi Sumatera Selatan, diberlakukan pengertian –
pengertian yang berhubungan dengan mutu, sebagai berikut :
1. Peningkatan mutu pelayanan dan keselamatan pasien di RSUD Siti
Fatimah adalah kegiatan yang menggerakkan kepemimpinan
menuju perubahan budaya organisasi dengan melakukan,
memberikan asuhan atau RSUD Siti Fatimah pelayanan sebaik-
baiknya kepada pasien. Sistem tersebut diharapkan dapat
19
mencegah terjadinya cedera atau memperkecil risiko pada pasien
dan staff secara berkesinambungan.
2. Upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien adalah
keseluruhan upaya dan kegiatan secara komprehensif dan integratif
memantau dan menilai mutu pelayanan dan keselamatan RSUD Siti
Fatimah, memecahkan masalah-masalah yang ada dan mencari
jalan keluarnya, sehingga mutu pelayanan yang diberikan oleh
RSUD Siti Fatimah dapat secara terus menerus ditingkatkan. Upaya
peningkatan mutu terdiri dari :
a. Upaya peningkatan mutu yaitu sebelum pelayanan diberikan,
apabila terdapat kekurangan dalam mutu maka dilakukan
perbaikan.
b. Upaya menjaga mutu yaitu setelah mengalami perbaikan maka
perlu senantiasa dilakukan pengawasan agar mutu tersebut
tetap terjaga secara berkesinambungan.
3. Keselamatan pasien adalah sistem yang diselenggarakan oleh
rumah sakit dengan membuat asuhan pasien lebih aman. Sistem
meliputi : assesmen risiko, identifikasi dan pengelolaan pelayanan
yang terkait dengan risiko pasien, pelaporan dan analisa insiden,
kemampuan belajar dari insiden dan tindak lanjutnya serta
implementasi solusi untuk meminimalkan timbulnya risiko
4. Clinical Pathway (CP) adalah sebuah rencana yang menyediakan
secara detail setiap tahap penting dari pelayanan kesehatan, bagi
sebagian besar pasien dengan masalah klinis (diagnosis atau
prosedur) tertentu, berikut dengan hasil yang diharapkan.
5. Jenis indikator merupakan kelompok besar dari kumpulan beberapa
indikator yang mempunyai kategori yang sama.
6. Indikator mutu klinis adalah pengukuran untuk menilai hasil
pelayanan klinis.
7. Indikator mutu manajemen adalah pengukuran untuk menilai hasil
pelayanan manajerial.
8. Indikator mutu sasaran keselamatan pasien adalah pengukuran
untuk menilai hasil audit Sasaran Keselamatan Pasien.
9. Sentinel adalah suatu Kejadian Tidak Diharapkan yang berakibat
timbulnya kematian atau cedera serius.
10. Insiden adalah setiap kejadian yang tidak disengaja dan kondisi
yang berpotensi mengakibatkan cedera yang dapat dicegah pada
pasien. Terdiri dari KTD, KNC, KPC dan KTC.
20
11. Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) adalah terjadinya insiden yang
mengakibatkan cedera pada pasien.
12. Kejadian Nyaris Cedera (KNC) adalah terjadinya insiden yang
belum sampai terpapar pada pasien.
13. Kejadian Tidak Cedera (KTC) adalah terjadinya insiden yang sudah
terpapar pada pasien tetapi tidak menimbulkan cedera.
14. Kejadian Potensial Cedera (KPC) adalah kondisi yang sangat
berpotensi untuk menimbulkan cedera, tetapi belum terjadi insiden.
15. Root Cause Analysis (RCA) adalah sebuah alat kerja yang sangat
berguna untuk mencari akar masalah dari suatu insiden yang telah
terjadi.
16. Failure Mode Effect Analysis (FMEA) adalah salah satu alat bantu
yang populer untuk melakukan suatu asesmen risiko proaktif.
Dikatakan proaktif karena yang dilakukan adalah analisa proses
atas potensi-potensi risiko YANG BELUM TERJADI.
17. Manajemen risiko adalah upaya-upaya yang dilakukan rumah sakit
yang dirancang untuk mencegah terjadinya cedera pada pasien
yang bukan terkait dengan penyakitnya, sehingga dapat mencegah
terjadinya kerugian atau meminimalkan kehilangan finansial.
Manajemen risiko dilakukan melalui pengenalan terhadap
kelemahan dalam sistem dan memperbaiki kelemahan tersebut.
18. Pihak yang Berkepentingan dengan Mutu.
Banyak pihak yang berkepentingan dengan mutu, yaitu :
• Pasien dan Keluarga
• Penjamin (asuransi, perusahaan)
• Manajemen RSUD Siti Fatimah Provinsi Sumatera Selatan
• Seluruh Karyawan RSUD Siti Fatimah Provinsi Sumatera Selatan
• Masyarakat
• Pemerintah
• Institusi Pendidikan Ikatan Profesi
• Organisasi Perumahsakitan (ARVI, PERSI, ARSADA, ARSPI)
• Badan Pengawas Rumah Sakit (BPRS)
3.1.3. Variable Mutu

Dalam pengukuran mutu pelayanan kesehatan dapat diukur
dengan menggunakan 4 variabel, yaitu:
1. Input atau struktur ialah segala sumber daya yang diperlukan untuk
melakukan pelayanan kesehatan, seperti tenaga, dana, obat,
fasilitas, peralatan, bahan, teknologi, organisasi, informasi, dan lain-
21
lain. Dapat digambarkan, bahwa apabila struktur atau inputnya baik
maka pelayanan kesehatan yang yang dihasilkan juga akan baik
atau bermutu. Hubungan struktur dengan mutu pelayanan
kesehatan adalah dalam perencanaan dan penggerakan
pelaksanaan pelayanan kesehatan.
2. Proses, merupakan semua kegiatan yang dilaksanakan secara
profesional oleh semua petugas di rumah sakit dalam memberikan
pelayanan kepada pasien dan keluarganya. Keadaan ini
menggambarkan interaksi profesional antara pemberi pelayanan
dengan konsumen (pasien/masyarakat). Semakin patuh para
profesional kepada standar-standar yang telah diberlakukan di
rumah sakit yang telah mengacu dari masing-masing profesi, maka
akan semakin tinggi pula mutu pelayanan terhadap pasien. Proses
ini merupakan variabel penilaian mutu yang penting yang harus
dijaga dan ditingkatkan menyesuaikan sumber daya yang dimiliki
oleh rumah sakit. Pendekatan proses adalah pendekatan langsung
terhadap mutu pelayanan.
3. Output, ialah jumlah pelayanan yang dilakukan oleh unit
kerja/rumah sakit.
4. Outcome, ialah hasil akhir dari kegiatan dan tindakan pelayanan
kesehatan yang dilakukan oleh tenaga profesional, merupakan
perubahan yang terjadi pada konsumen (pasien/masyarakat),
termasuk kepuasan dari konsumen tersebut.
Rumah sakit adalah suatu institusi pelayanan kesehatan yang

kompleks, padat pakar dan padat modal. Begitu pula yang terjadi pada
RSUD Siti Fatimah Provinsi Sumsel. Kompleksitas ini muncul karena
pelayanan yang diselenggarakan menyangkut berbagai fungsi
pelayanan, serta mencakup berbagai tingkatan maupun jenis disiplin
keilmuan. Untuk mengatasi keadaan di atas, maka RSUD Siti Fatimah
Provinsi Sumsel harus memiliki sumber daya manusia yang profesional
baik di bidang teknis medis maupun administrasi kesehatan. Untuk
menjaga dan meningkatkan mutu RSUD Siti Fatimah Provinsi Sumsel
harus memiliki suatu ukuran yang dapat digunakan untuk menjamin
peningkatan mutu pada semua area pelayanan klinik dan administrasi.
Mengingat adanya keterbatasan sumber daya di rumah sakit
ini,dimana rumah sakit tidak dapat mengumpulkan, mengamati serta
mengukur semua hal yang ingin ditingkatkan mutu pelayanannya. Agar
peningkatan mutu pelayanan dapat terlaksana di lingkungan rumah
22
sakit, maka direktur RSUD Siti Fatimah Provinsi Sumsel menetapkan
area prioritas yang akan ditingkatkan mengacu pada visi dan misi serta
rencana stategi yang tertuang dalam Rencana Strategi Rumah Sakit
(RENSTRA).
Pengukuran mutu pelayanan kesehatan RSUD Siti Fatimah
Provinsi Sumsel diawali dengan penentuan indikator-indikator mutu
yang telah ditetapkan oleh Kepala Rumah Sakit serta telah mendapat
pengesahan dari Satuan Pengawas Internal Rumah Sakit. Melalui
indikator-indikator ini, dilakukan monitoring dan evaluasi terhadap hasil
pencapaiannya, sehingga akan terlihat pula pencapaian hasil kinerja
masing-masing unit kerja, yang pada akhirnya akan menggambarkan
pula kinerja RSUD Siti Fatimah Provinsi Sumsel. Proses
pencapaian/pemenuhan dari target indikator akan mengukur dan
memecahkan masalah pada tingkat input dan proses. Seperti diketahui
bahwa untuk mengukur pencapaian indikator, maka terlebih dahulu
akan ditentukan standard.
Penetapan standar akan memudahkan dalam pengukuran input,

proses dan output serta outcome pada kegiatan pelayanan yang telah
terstandar. Diperlukan keterbukaan dan kejujuran dalam melakukan
penilaian terhadap proses pencapaian indikator, selain itu kondisi no
blamming benar-benar perlu diterapkan pada semua tingkatan
karyawan agar proses self assesment dapat berjalan dengan baik dan
hasil dari pencapaian mutu benar-benar merupakan potret dari kinerja
RSUD Siti Fatimah Provinsi Sumsel. Tanpa mengukur hasil kinerja
dengan melakukan self assesment , maka tidak akan dapat diketahui
dengan benar apakah input dan proses yang dilaksanakan dengan baik
menghasilkan output yang baik pula. Indikator mutu RSUD Siti Fatimah
Provinsi Sumsel disusun dengan tujuan untuk dapat mengukur kinerja
mutu serta proses peningkatan mutu yang dilakukan oleh RSUD Siti
Fatimah Provinsi Sumsel.
3.1.4. Dimensi Mutu

Mutu adalah konsep yang bersifat komprehensif dan multisegi
yang mengukur satu atau lebih dimensi mutu, seperti diantaranya
kompetensi teknis, akses terhadap pelayanan, efektifitas, efisiensi,
hubungan interpersonal, kelangsungan pelayanan, keselamatan, dan
infrastruktur fisik (Brown). Dimensi mutu ini merupakan kerangka kerja
yang dapat digunakan untuk menganalisa masalah kesehatan dan
23
melakukan pengukuran standar mutu. Setiap dimensi harus
didefinisikan sesuai dengan konteks lokal dan program spesifik yang
digunakan rumah sakit.
Penjelasan dimensi mutu adalah sebagai berikut:
1. Kompetensi teknis
Terkait dengan ketrampilan, kemampuan dan penampilan staf rumah
sakit, baik pada pelayanan klinis maupun manajemen. Kompetensi
teknis berkaitan dengan bagaimana staf mengikuti dan
melaksanakan standar pelayanan yang berlaku di rumah sakit.
Sehingga pelayanan yang diberikan dapat memenuhi hal :
a. Dapat dipertanggung jawabkan atau diandalkan (dependability)
b. Ketepatan (accuracy )
c. Ketahanan uji (reliability)
d. Konsistensi (consistency)
Kurangnya kompetensi teknis dapat menyebabkan: penyimpangan
kecil dari SPO sampai kesalahan besar, yang menurunkan efektivitas
dan membahayakan pasien.
2. Akses terhadap pelayanan

Akses terhadap pelayanan dapat diartikan bahwa dalam memberikan
pelayanan kesehatan tidak terhalang oleh keadaan geografis, sosial,
ekonomi, budaya, organisasi atau bahasa.
a. Akses geografis terkait dengan kemudahan mendapatkan
pelayanan dengan mengukur jarak, jenis transportasi dan waktu
perjalanan.
b. Akses ekonomi berkaitan dengan kemampuan memberikan
pelayanan yang pembiayaannya terjangkau oleh masyarakat
luas.
c. Akses sosial dan budaya berkaitan dengan diterimanya
pelayanan kesehatan yang tersedia berdasarkan nilai budaya,
kepercayaan dan perilaku.
d. Akses organisasi berkaitan dengan kebijakan-kebijakan yang
ditetapkan oleh manajemen rumah sakit untuk kenyamanan
pasien. Seperti: jam kunjungan, waktu tunggu, atau jam kerja
poliklinik.
e. Akses bahasa, bahasa yang digunakan saat memberikan
pelayanan kesehatan adalah bahasa atau dialek yang mudah
dipahami oleh pasien / keluarganya.
24
3. Efektifitas
Pelayanan kesehatan dapat dikatakan efektif, apabila pelayanan
tersebut telah mengikuti norma dan petunjuk teknis sesuai standar
yang berlaku.
4. Efisiensi
Efisiensi dalam dimensi mutu berkitan dengan memberikan
pelayanan kesehatan secara optimal dengan sumber daya yang
tersedia di Rumah Sakit sesuai kebutuhan pasien. Eisiensi dilakukan
dengan cara pengendalian biaya dan pengendalian pelayanan.
5. Hubungan Interpersonal
Dimensi ini berkaitan dengan interaksi antara staf rumah sakit dan
pasien/ keluarga, manajemen dan staf, antara tim dan pasien/
keluarga serta masyarakat. Hubungan terpersonal yang baik akan
menanamkan kepercayaan dan kredibilitas dengan cara : saling
menghargai; menjaga rahasia; menghormati; responsif dan
memberikan perhatian. Dengan mendengarkan keluhansekecil
apapun dari pasien/keluarga dan melakukan komunikasi yang efektif,
maka kita telah menjaga hubungan antar manusia. Hubungan
interpersonal yang baik memiliki andil yang besar dalam konseling
yang efektif.
6. Kontinuitas
Kontinuitas pelayanan dapat diartikan bahwa pasien mendapatkan
pelayanan sesuai dengan kebutuhannya secara lengkap.
Kelengkapan rekam medis, sistem rujukan merupakan bagian dari
kontinuitas pelayanan. Tidak adanya kontinuitas pelayanan akan
mengurangi efisiensi dan hubungan antar manusia.
7. Keselamatan
Sebagai salah satu dimensi mutu, keselamatan berarti mengurangi
risiko cedera. Infeksi, efek samping, atau bahaya lainnya yang
berkaitan dengan pelayanan. Pasien dan pengunjung rumah sakit
perlu mendapatkan perlindungan selama berada di rumah sakit.
Pemisahan ruang infeksi dan non infeksi merupakan bentuk
keselamatan bagi pasien.
8. Infrastruktur fisik
Inrastruktur fisik tidak berhubungan langsung dengan efektifitas
klinis, namun dapat mempengaruhi kepuasan dan bersedia
kembalinya pasien/keluarga ke rumah sakit. Infrastruktur fisik yang
baik dapat pula menumbuhkan tingkat kepercayaan pasien/keluarga
25
pada rumah sakit. Kebersihan, privasi, penampilan fisik rumah sakit,
ketersediaan sarana prasarana maupun SDM yang profesional dapat
meningkatkan kenyamanan. Ketersediaan musik, gordyn / penyekat
pada ruang periksa juga masuk dalam kenyamanan pasien. Dengan
memenuhi kenyamanan maka dapat meningkatkan cakupan dan
kelangsungan pelayanan.
3.2. Upaya Peningkatan Mutu

Upaya peningkatan mutu pelayanan kesehatan harus terintegrasi dan
ditunjang dengan sumber daya yang memadai. Hal ini bertujuan untuk
menciptakan pelayanan yang efisien, efektif, dapat selalu diakses, dan adil.
Untuk mewujudkan hal tersebut, selain dimensi mutu tersebut terdapat pula
prinsip panduan yang digunakan untuk meningkatkan mutu pelayanan
kesehatan. Prinsip pedoman ini merupakan atribut yang digunakan untuk
penyesuaian terhadap inisiatif strategik (Ontario Hospital Association, 2010).
Adapun prinsip panduan tersebut adalah sebagai berikut:
1. Aman
Pasien harus menerima pelayanan yang aman dan bebas dari bahaya
insiden dan kesalahan.
2. Efektif
Pasien harus menerima pelayanan yang sesuai dan berdasarkan ilmu
pengetahuan terkini.
3. Efisien
Pelayanan yang diberikan harus mengutamakan pelayanan yang dapat
memberikan benefit yang besar dan secara berkelanjutan dapat
menghindari pemborosan.
4. Terpusat pada pasien
Pemberi pelayanan kesehatan harus memberikan pelayanan yang
disesuaikan dengan kebutuhan dan pilihan setiap individu. Dalam hal ini
provider harus melibatkan pasien dan keluarga dalam menentukan dan
memutuskan pelayanan yang akan diberikan.
5. Akses
Pasien harus menerima pelayanan tepat waktu untuk mendapatkan
outcome kesehatan yang terbaik.
6. Adil
Setiap pasien harus mendapat pelayanan yang berkualitas sama tanpa
memandang dari mana mereka berasal dan dimana mereka tinggal.
26
7. Terintegrasi
Semua bagian/elemen dari pelayanan kesehatan harus diorganisir, saling
terhubung, dan dapat bekerja sama untuk dapat memberikan pelayanan
yang berkualitas.
8. Sumber daya yang memadai
Untuk dapat memberikan pelayanan yang berkualitas harus didukung
dengan sumber daya yang memadai seperti sumber daya manusia, dana,
peralatan, suplai, dan fasilitas fisik yang dibutuhkan oleh pasien. Elemen
pada prinsip dan dimensi mutu di atas pada dasarnya adalah sama dan
merupakan faktor yang penting dalam menentukan sasaran dan tujuan yang
akan menjadi fokus dalam meningkatkan mutu pelayanan kesehatan.
Elemen-elemen inilah yang menjadi dasar penyusunan PPMKP sehingga
memudahkan menentukan indikator-indikator yang akan dipantau, baik
indikator klinis maupun non klinis.
3.3. Strategi Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien RSUD Siti Fatimah
Provinsi Sumsel disusun berdasarkan inisiatif strategik berikut:
1. Membangun RSUD Siti Fatimah Provinsi Sumsel menjadi Rumah Sakit
Rujukan Provinsi.
2. Menjadikan RSUD Siti Fatimah Provinsi Sumsel sebagai Rumah Sakit
yang Memiliki Pelayanan Kesehatan Terintegrasi dan Terpusat pada
Pasien.
Kedua hal inisiatif diatas berfokus pada dan sesuai dengan Standar
Komite Akreditasi Rumah Sakit dan Program Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien. Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
mengangkat beberapa prioritas yang dijadikan fokus pemantauan dimana hal
ini telah disesuaikan dengan rencana strategis rumah sakit sehingga dapat
mendukung pelayanan unggulan yang telah ditetapkan oleh rumah sakit.
3.4. Model Peningkatan Mutu

Untuk merespon berbagai perubahan internal maupun eksternal di rumah
sakit maka dibutuhkan upaya perbaikan dan peningkatan mutu yang
berkesinambungan. Hal ini didasarkan pemikiran bahwa rumah sakit
merupakan suatu kesatuan organisasi sosial dan medis, yang berfungsi
sebagai (i) penyedia layanan kesehatan yang terjangkau bagi pasien, (ii)
lembaga pelatihan bagi para pekerja di bidang medis, (iii) lembaga penelitian.
Untuk mendukung keseluruhan fungsi tersebut, maka mutu layanan kepada
pasien sebagai efek dari pengelolaan segala aspek operasional rumah sakit
27
merupakan hal yang sangat penting. Oleh karena itu upaya perbaikan yang
berkesinambungan membutuhkan dorongan aktif dari setiap orang yang
terlibat dalam organisasi untuk dapat mengidentifikasi dan menggunakan
kesempatan perbaikan.
Pada dasarnya terdapat banyak metoda, teknik dan alat bantu dalam
upaya perbaikan dan peningkatan mutu. Manfaatnya untuk mengurangi
kesalahan analisis terutama terkait dengan tindakan medis, namun hal positif
lainnya bagi peningkatan mutu atau kualitas pelayanan seperti mempercepat
waktu proses, memprediksi kemungkinan terjadinya kesalahan, mengurangi
biaya operasional, dan peningkatan kepuasan pasien. Dimana secara spesifik
penggunaan metode atau alat bantu ini bertujuan untuk meningkatkan
efektivitas dan efisiensi proses di rumah sakit.
Metode atau alat bantu yang digunakan oleh RSUD Siti Fatimah Provinsi
Sumsel dan telah ditetapkan model peningkatan mutu adalah metode FOCUS
PDCA. Konsep PDCA pertama kali diperkenalkan oleh Walter Shewart pada
tahun 1930. PDCA kepanjangan dari Plan, Do, Check, Action. PDCA adalah 4
proses interaktif dalam penyelesaian masalah yang umum digunakan dalam
pengendalian mutu. Metode ini dapat digunakan dalam lingkungan pelayanan
kesehatan guna meningkatkan kualitas pelayanan. RSUD Siti Fatimah Provinsi
Sumsel menggunakan FOCUS PDCA (Find, Organize, Clarify, Understand,
Select, Plan, Do, Check, Act) sebagai kerangka kerja dalam upaya melakukan
perbaikan secara kontinyu. FOCUS PDCA merupakan rangkaian kegiatan
yang terdiri dari menemukan masalah, mengorganisir tim kerja, mengklarifikasi
teori terbaru tentang permasalahan, memahami penyebab masalah, memilih
proses potensial untuk menyelesaikan masalah, perencanaan kerja,
pelaksanaan kerja, pengawalan kerja dan perbaikan kerja yang dilakukan
terus-menerus dan berkesinambungan.
Gambar di bawah menunjukkan lingkaran FOCUS PDCA yang diterapkan
di RSUD Siti Fatimah Provinsi Sumsel.
28
Penjelasan lingkaran upaya Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
adalah sebagai berikut:
1. Mengidentifikasi (Find)
Mengidentifikasi merupakan kegiatan mencari proses yang perlu
perbaikan. Menentukan proses dan komponen yang terlibat dalam proses
tersebut. Mencatat keuntungan yang dapat diterima bila dilaksanakan
perbaikan pada proses tersebut. Memahami bagaimana proses tersebut
sesuai dengan ketentuan dan prioritas Rumah Sakit.
2. Mengorganisir tim kerja (Organize)
Memilih tim yang berpengetahuan luas dalam proses tersebut.
Menentukan ukuran tim, yang terdiri dari anggota yang mewakili berbagai
komponen yang terlibat dalam organisasi, memilih anggota, dan
mempersiapkan diri untuk mendokumentasikan rencana perbaikan.
3. Mengklarifikasi teori terbaru tentang permasalahan (Clarify)
Memperjelas pengetahuan terkini dalam proses. Tim yang telah terbentuk
harus mengulas pengetahuan terkini yang kemudian menghubungkan
dengan proses yang telah terlaksana untuk dapat menganalisa dan
membedakan kesenjangan dalam proses tersebut.
4. Memahami penyebab masalah (Understand)
Memahami penyebab permasalahan. Tim akan mengukur proses dan
mempelajari penyebab permasalahan. Tim akan merumuskan rencana
untuk pengumpulan data (indikator), dengan menggunakan informasi
spesifik tentang permasalahan pada proses untuk membangun gambaran
proses yang terukur dan terkendali.
5. Memilih proses untuk menyelesaikan masalah (Select)
Memilih proses perbaikan yang potensial. Menentukan tindakan yang akan
dilakukan untuk meningkatkan proses (bukti yang terdokumentasi).
6. Perencanaan (Plan)
Perencanaan merupakan suatu upaya menjabarkan cara penyelesaian
masalah yang ditetapkan ke dalam unsur-unsur rencana yang lengkap
serta saling terkait dan terpadu sehingga dapat dipakai sebagai pedoman
dalam melaksanaan cara penyelesaian masalah. Hasil akhir yang dicapai
dalam perencanaan adalah tersusunnya rencana kerja sebagai upaya
penyelesaian masalah yang terkait dengan mutu. Pemimpin rumah sakit
akan menetapkan dan membuat prioritas hal-hal yang akan dimonitor.
7. Pelaksanaan (Do)
Tahapan kedua yang dilakukan ialah melaksanakan rencana yang telah
disusun. Jika pelaksanaan rencana tersebut membutuhkan keterlibatan
29
staf lain di luar anggota tim, perlu terlebih dahulu diselenggarakan
orientasi, sehingga staf pelaksana tersebut dapat memahami dengan
lengkap rencana yang akan dilaksanakan. Setiap bagian harus
mengimplementasikan perencanaan yang telah disetujui dan menetapkan
orang yang bertanggung jawab untuk setiap tugas.
8. Pemeriksaan (Check)
Tahapan ketiga yang dilakukan ialah secara berkala memeriksa kemajuan
dan hasil yang telah dicapai. Penanggungjawab indikator mutu/ petugas
analisa data bertanggung jawab dalam pemantauan program mutu untuk
mengumpulkan data dan menganalisa data tersebut sesuai dengan
perencanaan yang telah disetujui.
9. Perbaikan (Action)
Tahapan terakhir yang dilakukan adalah melaksanaan perbaikan rencana
kerja. Rencana kerja yang telah diperbaiki tersebut dilaksanakan kembali.
Pemantauan kemajuan serta hasil yang dicapai perlu dilakukan untuk
menyusun rencana langkah selanjutnya. Ketika hasil yang diperoleh
positif, prosedur kemudian diimplementasikan sebagai sebuah ’Standar
Prosedur’. Jika terjadi kegagalan, maka sebuah rencana baru harus
segera disusun sesuai dengan arahan dan prioritas yang ditetapkan oleh
pimpinan dan kembali ke awal sesuai lingkaran PDCA.
30
BAB IV
FOKUS UTAMA UPAYA PENINGKATAN MUTU
4.1. Penentuan Indikator Mutu

Kegiatan penentuan prioritas dilakukan di tingkat bagian/bidang, instalasi,
dan Komite Medik karena permasalahan ada atau muncul pada tingkat
tersebut. Setiap bagian/bidang, instalasi, dan Komite Medik akan menetapkan
satu atau lebih masalah dengan mempertimbangkan hal-hal di bawah.
Masalah yang menjadi prioritas ini kemudian dijadikan indikator mutu dan
dibuatkan cara pengukuran sehingga memudahkan untuk memantau dan
mengevaluasi hasil perbaikan. Hal-hal yang menjadi dasar pertimbangan
penentuan prioritas adalah (PMKPP The University of Toledo Medical Centre,
2011):
1. Memiliki resiko tinggi (high risk)
2. Sering sekali dilakukan (high volume)
3. Merupakan rawan masalah (problem prone)
4. Penting untuk mewujudkan misi rumah sakit (important to mission)
5. Kepuasan pelanggan (customer satisfaction)
6. Kepuasan staf (staff satisfaction)
7. Kepuasan dokter (physician satisfaction)
8. Keluaran klinis (clinical outcome)
9. Keamanan (safety)
10. Memenuhi persyaratan/peraturan yang berlaku (regulatory requirement)
Hasil penentuan prioritas di tingkat bagian/bidang, instalasi, dan Komite
dikumpulkan di Unit Penjamin Mutu untuk selanjutnya dibuatkan prioritas
tingkat korporasi. Penentuan prioritas masalah tingkat korporasi dilakukan
oleh Unit Penjamin Mutu bersama Direksi dan bagian/bidang, instalasi,
dan Komite Medik terkait. Hasil penentuan prioritas masalah tingkat
manajemen inilah yang nantinya menjadi indikator mutu rumah sakit.
Sementara masalah-masalah yang tidak menjadi prioritas tingkat korporasi
akan menjadi indikator mutu bagian/bidang, instalasi, dan Komite Medik.
Pemilihan prioritas masalah tingkat korporasi berdasarkan pada standar

Standar Akreditasi Nasional Komisi Akreditasi Rumah Sakit (KARS) PMKP 4
dan dituangkan dalam Program Tahunan Peningkatan Mutu dan Keselamatan
Pasien.
31
4.2. Pengukuran Data Indikator Mutu
Unit atau bagian bertanggung jawab dalam mengumpulkan data dan
kemudian melaporkan kepada Unit Penjamin Mutu. Pengambilan data
dilakukan dengan menggunakan berbagai metoda penarikan sampel agar data
yang diperoleh dapat mewakili populasi atau unsur sampel (representatif).
Pengambilan data di RSUD Siti Fatimah Provinsi Sumsel menggunakan 5
(lima) cara pengambilan sampel yaitu:
 Total sampling adalah teknik pengambilan sampel dimana jumlah sampel
sama dengan populasi. Metoda ini digunakan apabila jumlah populasi
kurang dari 100 sehingga seluruh populasi dijadikan sampel penelitian.
 Purposif sampling adalah teknik pengambilan sampel secara sengaja
sesuai dengan persyaratan sampel yang diperlukan (sifat-sifat,
karakteristik, ciri, kriteria).
 Quota sampling adalah teknik pengambilan sampel dengan cara
menetapkan jumlah tertentu sebagai target yang harus dipenuhi.
Berdasarkan kebijakan rumah sakit, pengambilan sampel menggunakan
persentase yaitu minimal sebesar 15%.
 Consecutive sampling adalah teknik pengambilan semua subjek sampai
jumlah subjek minimal terpenuhi.
 Proporsional random sampling adalah bahwa setiap anggota atau unit dari
 populasi mempunyai kesempatan yang sama untuk diseleksi sebagai
sampel.
 Frekuensi pengumpulan dan analisa data dilakukan setiap 1 bulan sekali.
4.3. Sistem Validasi Data Indikator Mutu

Program perbaikan mutu hanya bisa valid/sahih bila data yang
dikumpulkan valid. Untuk menjamin hal tersebut, maka perlu dilaksanakan
suatu proses internal untuk menyahihkan data. Validasi data dilakukan pada
indikator klinis.
Validasi data merupakan alat penting untuk menilai mutu dari data dan
untuk menetapkan tingkat kepercayaan (confidence level). Data yang valid
akan sangat membantu Jajaran Direksi untuk mengambil keputusan. Manfaat
dari validasi data adalah dapat menjadi salah satu aspek untuk menetapkan
prioritas penilaian, memilih kegiatan yang akan dinilai, memilih dan mengetes
indikator, mengumpulkan data.
1. Menurut Standar Akreditasi Nasional Komisi Akreditasi Rumah Sakit

(KARS) PMKP 8 validasi data dilakukan apabila:
32
a. Melakukan validasi data indikator yang baru diimplementasi;
b. Melakukan validasi data indikator yang akan dipublikasi;
c. Melakukan validasi data indikator yang mengalami perubahan terhadap
indikator sebelumnya;
d. Melakukan validasi data indikator yang mempunyai hasil berubah tanpa
dapat dijelaskan;
e. Melakukan validasi data indikator yang sumber data telah berubah; atau
f. Melakukan validasi indikator yang subyek data telah berubah.
2. Syarat pelaksanaan validasi data sebagai berikut:

a. Pengumpulan ulang data dilakukan oleh petugas validasi
(bagian/bidang, instalasi, dan Komite Medik) yang tidak terlibat dalam
pengumpulan data sebelumnya (data asli ).
b. Perbandingan dilakukan antara data asli dengan data dari pengumpulan
ulang.
c. Penggunaan 100% sampel hanya diperlukan apabila jumlah rekor,
kasus, atau data lainnya sangat kecil. Dimungkinkan untuk memakai
10% jika sampel besar. Petugas validasi menggunakan total sampel
yang telah ditetapkan RSUD Siti Fatimah Provinsi Sumsel, yaitu 30
sampel apabila jumlah sampel yang didapat ≥30 sampel. Atau
menggunakan total sampelnya seluruh sampel apabila jumlah sampel
yang didapat <30 sampel.
Bagian Perencanaan dan Evaluasi bertanggung jawab melakukan

validasi. Komite Mutu dan Keselamatan Pasien akan berkoordinasi dengan
Bagian Perencanaan dan Evaluasi manakala ada indikator dengan kriteria
diatas akan dilakukan validasi. Hitungan keakuratan dilakukan dengan
membandingkan hasil data orang pertama dengan orang kedua. Hasil data
orang kedua harus ≥ 90% dari hasil data orang pertama untuk dikatakan
sebagai data valid.
4.4. Sistem Pelaporan Data Indikator Mutu

Kegiatan Unit Penjamin Mutu dilaksanakan sebagian besar dengan
berkoordinasi dengan unit / bagian terkait. Oleh karena itu pelaporan yang
dilakukan atau disusun oleh Unit Penjamin Mutu sangat bergantung dengan
ketepatan datangnya laporan dari unit atau bagian tersebut.
Sistematika pelaporan hasil pengumpulan data pemantauan indikator
mutu adalah sebagai berikut:
33
1. Petugas pengumpul data di Bagian / Bidang / Instalasi / Tim / Komite
mengumpulkan data indikator mutu ke PIC indikator mutu (petugas
analisa) di Bagian / Bidang / Instalasi / Tim / Komite setiap bulan.
2. Petugas validasi data di Bagian / Bidang / Instalasi / Tim / Komite
mengumpulkan data indikator mutu ke PIC indikator (petugas analisa) di
Bagian / Bidang / Instalasi / Tim / Komite untuk data indikator yang baru
diimplementasi, data indikator yang akan publikasi, data indikator yang
hasil berubah yang tidak dapat dijelaskan, data indikator dengan sumber
data baru, data indikator dengan subjek data baru.
3. PIC indicator mutu (petugas analisa) di Bagian / Bidang / Instalasi / Tim /
Komite melakukan analisa data indikator yang sudah terkumpul dari
petugas pengumpul data dan petugas validasi data setiap bulan.
4. PIC indikator mutu (petugas analisa) Bagian/Bidang/Instalasi/Tim/Komite
melaporkan hasil analisa data indikator mutu ke Unit Penjamin Mutu setiap
bulan
5. Unit Penjamin Mutu membuat laporan kegiatan program peningkatan mutu
dan keselamatan pasien rekomendasi hasil analisa PIC indikator mutu
(petugas analisa) Bagian/Bidang/Instalasi/Tim/Komite ke Kepala Rumah
Sakit setiap bulan.
6. Kepala Rumah Sakit melakukan monitoring dan pengawasan terhadap
perkembangan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien
dengan mengadakan rapat setiap bulan dengan Ka. Bag, Ka. Bid, Ka.
Instalasi, Ka. Tim, dan Unit Penjamin Mutu (UPM).
7. Kepala Rumah Sakit melakukan monitoring dan pengawasan terhadap
perkembangan program peningkatan mutu dengan mengadakan safety
patrol bersama direktur keuangan dan administrasi umum, Ka. Bag, Ka.
Bid dan Unit Penjamin Mutu (UPM).
8. Unit Penjamin Mutu mendokumentasi hasil rapat dan temuan safety patrol
dilapangan dan melaporkan ke Direktur Utama.
9. Kepala Rumah Sakit mengintruksikan Bagian/Bidang/Instalasi/Tim/Komite
untuk melakukan PDCA untuk temuan yang tidak mencapai target pada
program peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
10. Kepala Rumah Sakit mengintruksi Unit Penjamin Mutu untuk melakukan
koordinasi dan pengawasan terhadap proses PDCA dari Bagian / Bidang /
Instalasi / Tim / Komite.
34
Sistematika pelaporan kegiatan Unit Penjamin Mutu dibagi menjadi 3 yaitu:
1. Laporan Bulanan
Laporan bulanan yang dibuat berupa rekapitulasi hasil pencapaian
pemantauan indikator mutu. Laporan bulanan ini ditujukan kepada Bagian
Perencanaan dan Evaluasi.
2. Laporan triwulan (April, Juli, Oktober)
Laporan triwulan merupakan laporan tertulis yang memuat evaluasi
kegiatan-kegiatan Unit Penjamin Mutu selama 3 bulan. Laporan ini
memuat penjabaran data berbentuk grafik perbandingan antara trend dan
target/standar dari masing-masing indikator mutu yang disertai dengan
analisa FOCUS-PDCA.
Yang termasuk laporan triwulan antara lain: laporan evaluasi Program
PMKP, laporan validasi data, dan laporan supervisi dan monitoring
evaluasi implementasi standar akreditasi JCI dan KARS. Laporan triwulan
ini ditujukan kepada Pimpinan dan SPI setelah dilakukan sosialisasi
kepada semua pihak terkait.
3. Laporan semester (Juli )
Laporan semester merupakan laporan tertulis yang memuat evaluasi
kegiatan-kegiatan Unit Penjamin Mutu selama 6 bulan. Laporan ini
memuat penjabaran data berbentuk grafik perbandingan antara trend dan
target/standar dari masing-masing indikator mutu yang disertai dengan
analisa FOCUS-PDCA. Yang termasuk laporan semester adalah: laporan
evaluasi Program PMKP triwulan 2 dan laporan self assessment kegiatan
supervisi, monitoring dan evaluasi implementasi standar akreditasi KARS.
Laporan semester ini ditujukan kepada Pimpinan setelah dilakukan
sosialisasi kepada semua pihak terkait.
4. Laporan tahunan (Januari)
Laporan tahunan merupakan laporan tertulis yang memuat evaluasi
kegiatan-kegiatan Unit Penjamin Mutu selama setahun. Laporan ini
memuat penjabaran data pencapaian indikator mutu yang berbentuk grafik
perbandingan antara trend dan target/standar dilengkapi dengan analisa
FOCUS-PDCA. Data-data yang dilaporkan secara detail ini terkait dengan
pelaksanaan Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien. Selain
itu dalam laporan tahunan juga dijabarkan secara ringkas tentang semua
kegiatan Unit Penjamin Mutu selama setahun seperti kegiatan validasi
data, kegiatan supervisi, monitoring dan evaluasi serta kegiatan self
assessment. Laporan tahunan ditujukan kepada Pimpinan setelah
dilakukan sosialisasi pada awal tahun.
35
Pedoman PMKP ini merupakan pedoman yang disusun untuk mengawal
pelaksanaan program mutu di RSUD Siti Fatimah Provinsi Sumsel. Oleh
karena itu implementasi teknis dari Pedoman PMKP dituangkan dalam bentuk
sebuah program yang disebut Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan
Pasien. Pencatatan awal terhadap hasil pelaksanaan program dilakukan pada
formulir pencatatan yang didesain sesuai dengan indikator yang dipantau di
setiap unit kerja. Pencatatan ini berupa data dasar hasil pemantauan setiap
hari. Hasil pemantauan ini kemudian akan dikompilasi dan dianalisa berupa
kalkulasi jumlah numerator, denominator, pencapaian sesuai formula, dan
kemudian dibandingkan dengan target yang telah ditetapkan. Pencatatan dan
analisa awal dilakukan oleh masing-masing Kepala Bagian/Bidang/Instalasi/
Komite Medik tempat dimana indikator tersebut dipantau.
Setelah dilakukan pencatatan dan analisa awal selama masa
pemantauan, selanjutnya hasil pemantauan tersebut dilaporkan ke masing-
masing Kepala Bagian/Bidang/Instalasi/Komite Medik terkait dengan
dilengkapi catatan apabila hasil pemantauan tidak mencapai target (formulir
terlampir). Laporan awal ini kemudian akan ditindaklanjuti oleh setiap Kepala
Bidang/Bagian/Instalasi/Tim/Komite Medik dengan membuat laporan lanjutan
berupa rekapitulasi pencapaian target dalam bentuk grafik garis (tren) yang
dibandingkan dengan target dan dilengkapi dengan interpretasi. Apabila target
tidak tercapai, maka catatan yang telah diberikan oleh Kepala
Bidang/Bagian/Instalasi/Tim/Komite Medik akan digunakan sebagai dasar
pembuatan laporan pelaksanaan program peningkatan mutu FOCUS. Laporan
lengkap ini kemudian dari Unit Penjamin Mutu dilaporkan kepada Kepala
Rumah Sakit dan ditembuskan ke Kasie Pelayanan Medik dan Keperawatan
serta Kepala Sub Bagian Tata Usaha. Unit Penjaminan Mutu akan membuat
laporan tingkat Rumah sakit secara periodik dan melaporkan kepada Kepala
Rumah Sakit.
4.5. Sistem Monitoring dan Evaluasi Data Indikator Mutu
Monitoring terhadap pelaksanaan Program PMKP dilakukan oleh Unit
Penjaminan Mutu secara kontinyu setiap bulan. Monitoring ini bertujuan untuk
memastikan unit kerja telah melaksanakan Program PMKP dengan baik dan
apabila ada kesulitan atau masalah maka hal ini dapat segera diatasi. Laporan
lengkap yang ditembuskan ke Unit Penjamin Mutu kemudian akan dikompilasi
dan dievaluasi lebih lanjut untuk melihat keberhasil pelaksanaan program.
Hasil evaluasi ini dituangkan dalam bentuk laporan yang kemudian akan
dilaporkan kepada Direksi setiap 3 bulan sekali dalam Rapat Evaluasi
36
Triwulan. Disamping itu evaluasi tahunan juga dilakukan guna merangkum
hasil pencapaian semua unit kerja selama setahun. Evaluasi tahunan
menghasilkan laporan tahunan yang disampaikan / dilaporkan kepada direksi
dalam Rapat Evaluasi Tahunan Program PMKP.
Rapat evaluasi tahunan menghasilkan rekomendasi-rekomendasi yang
harus dilakukan oleh unit kerja. Rekomendasi yang dihasilkan merupakan cara
atau sarana untuk melakukan perbaikan dan pengembangan kualitas
pelayanan. Selanjutnya, Unit Penjamin Mutu akan memantau pelaksanaan
rekomendasi tersebut dan melaporkan kembali kepada Pimpinan. Di samping
itu laporan hasil pemantauan juga akan di-publish di media komunikasi rumah
sakit yaitu Website Resmi RSUD Siti Fatimah.
4.6. Membandingkan Data (BENCHMARKING)

Menurut para ahli, definisi benchmarking adalah:
1. Merupakan suatu proses untuk mengukur kinerja terhadap perusahaan
yang terbaik dalam kelasnya, kemudian menggunakan analisis untuk
memenuhi dan melebihi perusahaan tersebut (Pryor dan Katz 1993 dalam
Yasin 2002),
2. Pencarian praktek terbaik yang mengarah kepada kinerja yang sangat baik
apabila praktek-praktek tersebut diterapkan (Partovi 1994),
3. Proses identifikasi dan pembelajaran dari praktek terbaik dimanapun di
dunia (Allan 1997 dalam Elmuti dan Yunus 1997), dan
4. Perbandingan sistematis terhadap proses dan kinerja untuk menciptakan
standar baru dan atau meningkatkan proses (Steven et al.2003).
Jadi dalam hal ini suatu unit atau bagian atau organisasi mengukur dan
membandingkan kinerjanya terhadap aktivitas atau kegiatan serupa dari unit
atau bagian atau organisasi lain yang sejenis baik secara internal maupun
eksternal.
Benchmarking adalah merupakan suatu alat bantu dalam upaya
perbaikan dan peningkatan mutu yang mengidentifikasi hal-hal berikut:
1. apa yang organisasi lakukan,
2. bagaimana organisasi melakukannya,
3. bagaimana organisasi lain melakukan hal serupa,
4. seberapa baik organisasi melakukan hal itu dibandingkan dengan standar
yang ada, dan
5. apa dan bagaimana cara melakukan perbaikan.
Dari hasil benchmarking, suatu organisasi dapat memperoleh gambaran

dalam (insight) mengenai kondisi kinerja organisasi sehingga dapat
37
mengadopsi praktik terbaik (best practice) untuk meraih sasaran yang
diinginkan.
RSUD Siti Fatimah Provinsi Sumsel melakukan benchmarking dengan
tujuan memahami perubahan dan penyebab perubahan yang tidak diinginkan
serta membantu memfokuskan upaya perbaikan. Upaya membandingkan data
dilakukan dengan membandingkan data dengan rumah sakit sejenis, dengan
standar-standar, serta dengan praktik-praktik yang menurut literatur
digolongkan sebagai best practice.
Dalam hal ini RSUD Siti Fatimah Provinsi Sumsel melakukan benchmarking
dengan cara:
1. Membandingkan dengan Rumah Sakit sejenis.
2. Membandingkan dengan standar yang ditetapkan oleh WHO dan
Kementerian Kesehatan RI.
38
BAB V
KEGIATAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
5.1. Kegiatan memperkuat dan meningkatkan secara kontinyu budaya mutu

dan keselamatan pasien
Kegiatan diatas terpusat pada area-area di bawah ini.
a. Pemantauan Sasaran Keselamatan Pasien (SKP)
Tim Keselamatan Pasien Rumah Sakit (KPRS) bertanggung jawab
dalam memantau SKP. Tim KPRS harus memberikan laporan bulanan ke
Unit Penjamin Mutu. Adapun standar SKP yang menjadi fokus
pemantauan adalah:
• Mengidentifikasi pasien dengan benar Meningkatkan komunikasi yang
efektif
• Meningkatkan keamanan obat-obatan yang harus diwaspadai
• Memastikan lokasi pembedahan yang benar, prosedur yang benar,
pembedahan pada pasien yang benar
• Mengurangi risiko infeksi akibat perawatan kesehatan Mengurangi
risiko cedera pasien akibat terjatuh
b. Pemantauan terhadap pencapaian indikator klinis dan manajemen

Secara umum, setiap bidang, bagian, instalasi, tim, Komite Medik
yang terlibat bertanggung jawab dalam melakukan pemeriksaan harian
terhadap pemantauan indikator klinis dan manajerial.
Bidang/bagian/instalasi/tim/Komite Medik harus memberikan laporan
pencapaian beserta upaya follow up apabila diperlukan sebelum tanggal
5 setiap bulan ke Unit Penjamin Mutu.
Berikut ini adalah ukuran klinis yang menjadi fokus pemantauan
sesuai dengan Standar Akreditasi Nasional Komisi Akreditasi Rumah
Sakit (KARS) PMKP 3.3:
1) Indikator Mutu Klinis Asessmen pasien
• Pelayanan laboratorium
• Pelayanan radiologi dan diagnostic imaging Prosedur bedah
• Penggunaan antibiotik dan obat lainnya
• Kesalahan medikasi (medication error) dan kejadian nyaris cedera
(near miss)
• Penggunaan anestesi dan sedasi
• Penggunaan darah dan produk darah
• Ketersediaan, isi, dan penggunaan rekam medis pasien
39
• Pencegahan dan pengendalian infeksi, surveilans, dan pelaporan
Riset klinis
2) Indikator Mutu Manajemen

• Pengadaan peralatan kesehatan dan obat penting untuk
memenuhi kebutuhan pasien
• Pelaporan aktifitas yang diwajibkan oleh peraturan perundang-
undangan
• Manajemen risiko
• Manajemen penggunaan sumber daya
• Harapan dan kepuasan pasien dan keluarga Harapan dan
kepuasan staf
• Demografi pasien dan diagnosis klinis Manajemen keuangan
• Pencegahan dan pengendalian dari kejadian yang dapat
menimbulkan masalah bagi keselamatan pasien, keluarga pasien
dan staf
3) Indikator Mutu Sasaran Keselamatan Pasien Identifikasi pasien
• Komunikasi efektif
• Obat-obatan yang perlu diwaspadai (high allert) Keamanan
operasi
• Cuci tangan
• Pencegahan jatuh
4) Prognas
- Sasaran I : Penurunan Angka Kematian Ibu dan Bayi dan
Peningkatan Kesehatan Ibu dan Bayi
- Sasaran II : Penurunan Angka Kesakitan HIV/AIDS
- Sasaran II : Penurunan Angka Kesakitan Tuberkulosis
- Sasaran IV : Pengendalian Resistensi Antimikroba
- Sasaran V : Pelayanan Geriatri
c. Pemantauan terhadap kejadian yang tidak diinginkan / diharapkan

Yang dimaksud dengan Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) atau
adverse event adalah suatu insiden atau kejadian yang mengakibatkan
cedera atau harm pada pasien akibat melaksanakan suatu atau tidak
mengambil tindakan yang seharusnya diambil, dan bukan karena
penyakit dasarnya atau kondisi pasien. Cedera dapat diakibatkan oleh
kesalahan medis atau bukan kesalahan medis karena tidak dapat
dicegah.
40
Rumah sakit akan segera melakukan tindakan apabila terjadi
kejadian yang tidak diinginkan atau diharapkan. Hal ini bertujuan untuk
menentukan dimana sebaiknya berfokus untuk melakukan perubahan
dan mencegah kejadian serupa terulang kembali. Perbandingan terhadap
data yang diperoleh dilakukan secara internal dari waktu ke waktu ketika
melakukan analisa terhadap data kejadian yang tidak
diharapkan/diinginkan. Untuk melihat tren kejadian, alat statistik dan
komputer digunakan dalam melakukan analisa data. Sesuai dengan
Standar Akreditasi Nasional Komisi Akreditasi Rumah Sakit (KARS)
PMKP analisis dilakukan untuk hal berikut ini:
• Semua reaksi transfusi yang sudah dikonfirmasi
• Semua kejadian serius akibat efek samping obat
• Semua kesalahan pengobatan yang signifikan
• Semua perbedaan besar antara diagnosis pra-operasi dan pasca-
operasi
• Efek samping atau pola efek samping selama sedasi moderat atau
mendalam dan pemakaian anestesi
• Kejadian-kejadian lain seperti wabah penyakit menular
Tata cara pelaporan insiden dibedakan menjadi 2 yaitu pelaporan
internal dan pelaporan eksternal. Alur pelaporan insiden ke Tim
Keselamatan Pasien Rumah Sakit (KPRS) adalah sebagai berikut:
• Apabila terjadi suatu insiden di rumah sakit, wajib segera
ditindaklanjuti (dicegah / ditangani) untuk mengurangi dapat atau
akibat yang tidak diharapkan.
• Setelah ditindaklanjuti segera buat laporan insiden dengan mengisi
formulir laporan insiden pada akhir jam kerja / shift kepada atasan
langsung paling lambat 2x24jam.
• Setelah selesai mengisi laporan segera serahkan kepada atasan
langsung pelapor.
• Atasan langsung akan memeriksa laporan dan melakukan grading
resiko terhadap insiden yang dilaporkan.
Hasil grading akan menentukan bentuk investigasi dan analisa yang
akan dilakukan, sebagai berikut:
• Grade biru : investigasi sederhana oleh atasan langsung, waktu
maksimal 1 minggu
• Grade hijau : investigasi sederhana oleh atasan langsung, waktu
maksimal 1 minggu
41
• Grade kuning : investigasi komprehensif/analisis akar masalah (RCA)
oleh Tim KPRS, waktu maksimal 45 hari
• Grade merah : investigasi komprehensif/analisis akar masalah (RCA)
oleh Tim KPRS, waktu maksimal 45 hari
Setelah selesai melakukan investigasi sederhana, laporan hasil

investigasi dan laporan insiden dilaporkan ke Tim KPRS di RS. Tim
KPRS akan mengalisa kembali hasil investigasi dan laporan insiden
untuk menentukan apakah perlu dilakukan investigasi lanjutan (RCA)
dengan melakukan re-grading. Untuk grade kuning atau merah, Tim
KPRS akan melakukan analisis akar masalah (RCA). Setelah melakukan
RCA, Tim KPRS akan membuat laporan dan rekomendasi untuk
perbaikan serta pembelajaran berupa petunjuk (safety alert) untuk
mencegah kejadian yang sama terulang kembali.
Hasil RCA, rekomendasi dan rencana kerja dilaporkan kepada
Pimpinan Rekomendasi untuk perbaikan dan pembelajaran diberikan
umpan balik kepada unit kerja terkait. Unit kerja membuat analisis dan
trend kejadian di satuan kerja masing-masing. Alur pelaporan insiden dari
Tim KPRS ke Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit (KKPRS) adalah
sebagai berikut:
• Laporan hasil investigasi sederhana atau RCA dilaporkan oleh Tim
KPRS ke KKPRS dengan mengisi formulir laporan insiden
keselamatan pasien.
• Laporan dikirim ke KKPRS lewat pos atau kurir ke alamat sekretariat
KKPRS di Jakarta.
5.2. Kegiatan menurunkan angka infeksi

Semua kegiatan yang berhubungan dengan pencegahan dan
pengendalian infeksi di rumah sakit dilakukan oleh Komite Pencegahan dan
Pengendalian Infeksi (PPI). Dalam melaksanakan tugasnya Komite PPI
memiliki staf purna waktu yaitu Infection Prevention and Control Nurse (IPCN)
yang secara umum memiliki tugas dan tanggung jawab dalam melakukan
pemantauan kejadian infeksi yang terjadi di lingkungan rumah sakit. IPCN
dibantu oleh Infection Prevention and Control Link Nurse (IPCLN) yang
merupakan perpanjangan tangan dan atau penghubung IPCN dengan pasien
di masing-masing ruang rawat. IPCLN harus senantiasa berkoordinasi
dengan IPCN terkait kejadian dan penanganan infeksi nosokomial pada
pasien. Secara spesifik tugas dan tanggung jawab IPCN dan IPCLN diatur
dan ditetapkan oleh Komite PPI.
42
Aktifitas penurunan angka infeksi yang dilakukan RSUD Siti Fatimah
Provinsi Sumsel berpusat pada area berikut:
a. Surveilans cuci tangan
IPCN bertanggung jawab dalam melakukan surveilans setiap bulan
untuk mengetahui kondisi terkini. IPCN melakukan observasi langsung
terhadap seluruh staf medis di ruang perawatan terkait kepatuhan
mereka dalam melakukan cuci tangan.
b. Pemantauan angka infeksi yang berhubungan dengan pelayanan

kesehatan (Healthcare Associated Infections – HAIs)
IPCN bertanggung jawab dalam melakukan pengecekan harian
terhadap situasi terkini terkait angka infeksi di rumah sakit.
Berikut ini adalah infeksi yang menjadi fokus pemantauan:
1) Ventilator associated pneumonia (VAP) – adalah pneumonia yang
terjadi pada pasien setelah 48 jam pemasangan ventilator.
2) Phlebitis yaitu infeksi yang terjadi karena pemasangan jarum infus.
c. Pelatihan dan pendidikan terkait upaya pencegahan dan

pengendalian infeksi
Pemberian pelatihan dan pendidikan tentang upaya pencegahan
dan pengendalian infeksi adalah tanggung jawab Bagian Pendidikan dan
Pelatihan dengan bekerja sama dengan Komite PPI. Pelatihan ini
merupakan pelatihan wajib bagi seluruh staf medis, non medis, dan
mahasiswa magang di RSUD Siti Fatimah Provinsi Sumsel yang
dilaksanakan setahun sekali. Materi pelatihan disiapkan oleh Komite PPI
terkait isolation precaution yang meliputi:
Standard precaution kebersihan tangan, peralatan untuk pemberian
pelayanan kesehatan, pengendalian lingkungan, manajemen laundry,
kesehatan petugas, penempatan pasien, kebersihan respirasi, praktek
menyuntik yang aman, dan praktek pencegahan infeksi lumbal pungsi
Standar berbasis transmisi contact precaution, droplet precaution, dan
airborne precaution.
d. Pemantauan sensitifitas dan pola bakteri terhadap antibiotik

Pemantauan dilakukan berdasarkan laporan kultur sensitivitas dari
Laboratorium Mikrobiologi. Jika ada abnormalitas terkait sensitivitas dan
pola bakteri, maka pemantauan akan dilakukan dengan berkoordinasi
dengan para professional kesehatan yang terlibat dalam perawatan
kesehatan pasien. Petugas diberi pelatihan tentang isolation precaution.
43
e. Monitoring dan evaluasi Pencegahan dan Pengendalian Infeksi
Pelaksanaan PPI di rumah sakit dilaksanakan oleh Komite.
Pencegahan dan Pengendalian Infeksi dan Tim Pencegahan dan
Pengendalian Infeksi yang langsung berada dibawah koordinasi direktur
utama. Untuk memperlancar kegiatan PPI, Komite PPI memiliki IPCN
yang bertugas purna waktu. Komite PPI melalui petugas IPCN melakukan
monitoring dan evaluasi secara reguler di seluruh area rumah sakit.
Adapun monitoring dan evaluasi yang dilakukan terhadap
pencegahan dan pengendalian infeksi rumah sakit dilakukan terhadap
beberapa hal terkait:
• Pembuangan sampah infeksius & cairan tubuh
• Penanganan pembuangan darah dan komponen darah Pembuangan
benda tajam dan jarum
• Pencatatan dan pelaporan tertusuk jarum
• Kepatuhan hand hygiene
f. Mengidentifikasi kesalahan (error)

Pimpinan RSUD Siti Fatimah Provinsi Sumsel telah menetapkan
definisi kejadian nyaris cedera (KNC) atau near miss dan sentinel events
dengan tujuan untuk membantu penerapan RCA. Definisi dan jenis setiap
kejadian yang harus dilaporkan setidak-tidaknya adalah sebagai berikut:
Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) atau adverse events adalah suatu
insiden atau kejadian yang mengakibatkan cedera atau harm pada
pasien akibat melaksanakan suatu atau tidak mengambil tindakan yang
seharusnya diambil, dan bukan karena penyakit dasarnya atau kondisi
pasien. Cedera dapat diakibatkan oleh kesalahan medis atau bukan
kesalahan medis karena tidak dapat dicegah. Kejadian tidak diharapkan
pada kasus keselamatan pasien terdeteksi apabila ada perubahan yang
tidak diinginkan dari apa yang diharapkan.
Untuk itu analisis mendalam dilakukan apabila tingkat, pola, atau
tren kejadian bervariasi secara signifikan terkait setidak-tidaknya pada
hal-hal berikut:
1) Reaksi transfusi yang sudah dikonfirmasi
2) Kejadian serius akibat efek samping obat
3) Kesalahan pengobatan yang signifikan
4) Perbedaan besar antara diagnosis pra-operasi dan pasca-operasi
5) Efek samping atau pola efek samping selama sedasi moderat atau
mendalam dan pemakaian anestesi
44
6) Kejadian pasien jatuh
7) Cedera akibat prosedur
8) Cedera akibat penggunaan fasilitas
Ketika KTD atau adverse events teridentifikasi, Tim KPRS akan
melakukan investigasi sederhana dan RCA untuk menentukan tindakan
yang perlu dilakukan. Hal ini bertujuan untuk meningkatkan mutu dan
keselamatan pasien. Tim akan melaporkan aktivitasnya kepada Direktur
Utama melalui Direktur Medis dan Keperawatan.
Kejadian Nyaris Cedera (KNC) atau near miss adalah semua
kejadian yang hampir menyebabkan cidera pada pasien akibat
melaksanakan atau tidak melaksanakan suatu tindakan yang seharusnya
dilakukan. Tujuan penanganan kejadian near miss adalah :
1) Untuk mengurangi resiko kejadian adverse events
2) Untuk mengidentifikasi perbaikan yang potensial
3) Untuk peningkatan mutu pelayanan
Jenis KNC yang harus dilaporkan setidak-tidaknya meliputi:
1) Administrasi
a) Kesalahan serah terima pasien
b) Ketidaklengkapan pengisisan informed consent
c) Ketidaklengkapan identitas pasien
d) Keterlambatan pelayanan proses administrasi
2) Farmasi
a) Kesalahan peresepan obat (prescription error)
b) Kesalahan pengeluaran dan pengemasan obat (dispensing
error)
c) Kekosongan stok obat
3) Prosedur klinis
a) Prosedur klinis tidak dilakukan ketika dibutuhkan
b) Penundaaan jadwal pelaksanaan prosedur klinis
c) Tidak ada penandaan area yang akan dioperasi (site marking)
d) Kesalahan penandaan area yang akan dioperasi (site marking)
e) Ketidaksesuaian antara janji hasil dengan hasi pemeriksaan
penunjang
4) Dokumentasi
a) Kesalahan memasukkan/meng-input data
b) Tulisan tidak dapat dibaca
c) Ketidaksesuaian dalam penggunaan singkatan
45
d) File rekam medis hilang
e) Ketidaksesuaian catatan hand over
f) Kesalahan penulisan identitas pasien
g) Kesalahan akses dokumen dan atau pasien
5) Infeksi nosokomial Kekosongan stok hand rub
6) Tranfusi darah
a) Kekosongan stok darah dan produk darah
b) Ketidaksesuaian suhu penyimpanan
c) Monitoring suhu penyimpanan tidak dilakukan
d) Monitoring reaksi transfusi tidak dilakukan
7) Gizi
a) Kesalahan penyimpanan
b) Pencemaran makanan
c) Kesalahan diet
d) Kesalahan konsistensi
e) Kesalahan pemberian makanan pada pasien
8) Alat medis / alat kesehatan
a) Alat-alat tidak bersih atau steril
b) Alat-alat rusak
c) Alat-alat tidak tersedia
d) Kesalahan pemakaian alat
9) Perilaku
Agresi verbal pasien
10) Infrastruktur
Ruang pelayanan pasien rusak
11) Manajemen organisasi
a) Tidak ada SPO
b) Tidak ada kebijakan
12) Laboratorium
a) Kesalahan penempatan bahan
b) Kesalahan pengiriman bahan
Ketika KNC atau near miss teridentifikasi, Tim KPRS akan

melakukan investigasi sederhana dan analisa akar masalah (RCA) untuk
menentukan tindakan yang perlu dilakukan. Hal ini bertujuan untuk
meningkatkan mutu dan keselamatan pasien. Tim akan melaporkan
aktivitasnya kepada Kepala Rumah Sakit melalui Kasie Pelayanan Medis
dan Keperawatan.
46
Sentinel Event adalah semua kejadian dimana pasien meninggal
tidak secara alami dan tidak karena penyakitnya serta hasil
perawatannya berbeda dari yang diharapkan, atau disebabkan karena
salah satu hal di bawah ini:
1) Tindakan yang dilakukan pada pasien yang salah atau tindakan pada
bagian tubuh yang salah
2) Bunuh diri
3) Peralatan medis dan non medis yang mencederai pasien
4) Benda tidak sengaja tertelan sehingga memerlukan tindakan operasi
5) Gas masuk ke pembuluh darah yang menyebabkan kematian atau
kerusakan saraf
6) Transfusi darah: kesalahan pemberian transfusi
7) Salah obat: kesalahan pemberian obat
Ketika sentinel events teridentifikasi, Tim KPRS akan melakukan

investigasi sederhana dan analisa akar masalah (RCA) untuk
menentukan tindakan yang perlu dilakukan. Hal ini bertujuan untuk
meningkatkan mutu dan keselamatan pasien. Tim akan melaporkan
aktivitasnya kepada Kepala Rumah Sakit melalui Kasie Pelayanan Medis
dan Keperawatan.
47
BAB VI
PENUTUP
Upaya pengendalian mutu pelayanan kesehatan di RSUD Siti Fatimah

Provinsi Sumatera Selatan tidak bisa diwujudkan hanya dengan upaya
peningkatan kualitas pelayanan saja, akan tetapi dibutuhkan upaya peningkatan
sistem dan pemikiran yang holistik. Upaya peningkatan mutu pelayanan dilakukan
di bagian/bidang/instalasi/Tim/Komite Medik melalui program jaminan mutu. Salah
satu indikator yang digunakan untuk menilai kualitas pelayanan rumah sakit
dikatakan bermutu adalah pencapaian terhadap indikator klinik dan indikator
manajemen rumah sakit yang sesuai dengan standar.
48
DAFTAR KEPUSTAKAAN
1. 2015. Panduan Nasional Keselamatan Pasien Rumah Sakit (Patient Safety).

Palembang: Dinas Kesehatan Provinsi Sumatera Selatan
2. 2015. Pedoman Nasional Keselamatan Pasien Rumah Sakit (Patient Safety)

Edisi III. Jakarta: Kementerian Kesehatan Republik Indonesia.
3. 2015. Pedoman Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien (IKP) (Patient Safety

Incident Report). Jakarta: Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit (KKPRS).
4. 2015. Pedoman Penyusunan Panduan Praktir dan Clinical Pathway dalam

Asuhan Terintegrasi Sesuai Standar Akreditasi Rumah Sakit 2012, Edisi I
2015. Jakarta: PERSI, KARS, dan IDI.
5. 2017. Standar Nasional Akreditasi rumah Sakit Edisi I. Jakarta: Komisi

Akreditasi rumah Sakit.
49

Pedoman PMKP Rsud Siti Fatimah 2019

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Pedoman PMKP Rsud Siti Fatimah 2019

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA SELATAN

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

Menimbang : a. Bahwa Rumah Sakit mempunyai kewajiban memberi

Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 36 Tahun 2009, tentang

Menetapkan : KEBIJAKAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN

KESATU : Keputusan Direktur tentang Kebijakan Peningkatan Mutu dan

KEDUA : Kebijakan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien RSUD

KETIGA : Direktur berpartisipasi dalam perencanaan, monitoring, dan

KEEMPAT : Direktur bertanggung jawab penuh terhadap mutu dan

KELIMA : Pelaksanaan Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan

KEENAM : Keputusan ini berlaku selama tiga tahun sejak tanggal

Ditetapkan di, Palembang

Plt. DIREKTUR RSUD SITI FATIMAH

dr. ASEP ZAINUDDIN, Sp.PK

KEBIJAKAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

Plt. DIREKTUR RSUD SITI FATIMAH

dr. ASEP ZAINUDDIN, Sp.PK

SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

Menimbang : a. bahwa dalam rangka meningkatkan mutu kualitas

Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 36 Tahun 2009, tentang Kesehatan

Menetapkan : PEDOMAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

KESATU : Keputusan Direktur tentang pemberlakuan Pedoman

KEDUA : Pedoman tersebut menjadi acuan Tim Peningkatan Mutu dan

KETIGA : Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan

Ditetapkan di, Palembang

Plt. DIREKTUR RSUD SITI FATIMAH

dr. ASEP ZAINUDDIN, Sp.PK

DAFTAR ISI .................................................................................................. i

1.1 Latar Belakang

Sebagai salah satu Unit Pelaksana Teknis (UPTD) Dinas Kesehatan

1.4 Ruang Lingkup

1.5 Visi dan Misi

“Menjadi Rumah Sakit Umum Rujukan Regional dan Rumah Sakit

Ketetapan Visi adalah sangat penting karena merupakan acuan

2.1. Struktur Organisasi RSUD Siti Fatimah Provinsi Sumatera Selatan

Kepala Unit Kepala Unit Kepala Unit

Koordinator Koordinator Koordinator Koordinator Koordinator Koordinator Koordinator Risiko

URAIAN TUGAS TIM PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

URAIAN TUGAS UMUM

URAIAN TUGAS KHUSUS

2. Sekretaris Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien mempunyai tugas

UNIT PENJAMINAN MUTU

2. Koordinator Mutu Pelayanan mempunyai tugas sebagai berikut :

3. Koordinator Mutu Manajemen mempunyai tugas sebagai berikut :

UNIT KESELAMATAN PASIEN

UNIT MANAJEMEN RISIKO

2.3. Program Kerja PMKP

3.1. Mutu Pelayanan

3.1.1. Definisi Mutu

3.1.2. Pengertian yang berhubungan dengan mutu

3.1.3. Variable Mutu

Rumah sakit adalah suatu institusi pelayanan kesehatan yang

Penetapan standar akan memudahkan dalam pengukuran input,

3.1.4. Dimensi Mutu

2. Akses terhadap pelayanan

3.2. Upaya Peningkatan Mutu

3.3. Strategi Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

3.4. Model Peningkatan Mutu

4.1. Penentuan Indikator Mutu

Pemilihan prioritas masalah tingkat korporasi berdasarkan pada standar

4.3. Sistem Validasi Data Indikator Mutu

1. Menurut Standar Akreditasi Nasional Komisi Akreditasi Rumah Sakit