KOP PERUSAHAAN

____________________________________________________________________

SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN PENGELOLAAN DAN PEMANTAUAN

LINGKUNGAN HIDUP (SPPL)

Saya yang bertandatangan di bawahini:

Nama : …………………………………………………
Jabatan : …………………………………………………
Alamat : …………………………………………………
NomorTelepon : …………………………………………………

Selaku penanggung jawab atas pengelolaan lingkungan dari:

Nama Perusahaan/Usaha : …………………………………………………
Alamat Perusahaan/Usaha : …………………………………………………
NomorTelepon Perusahaan : …………………………………………………
Jenis Usaha/Sifat Usaha : …………………………………………………
Jumlah Karyawan : …………………………………………………

Dengan dampak lingkungan yang terjadi berupa:

1. Persepsi Masyarakat
2. Kualitas udara, kebisingan, debu dan gas buang kendaraan serta aktivitas manusia
3. Limbah padat organik, guguran daun dan sisa makanan/minum dan Limbah padat
anorganik
4. Limbah cair domestik akitivitas
5. Limpasan Air Hujan
6. Limbah padat B3, Limbah Cair B3 dan Limbah Medis
7. Lalu Lintas
8. Kesehatan dan Keselamatan Kerja

Merencanakan untuk melakukan pengelolaan dan pemantauan dampak lingkungan melalui:

1. Pengelolaan :
1. Memberi informasi kepada masyarakat terkait adanya kegiatan
2. Menerapkan kawasan dilarang merokok
3. Menyediakan tempat sampah sesuai dengan karakteristiknya
4. Menyediakan grease trap untuk limbah dapur sebelum masuk ke unit pengolahan
5. Membuat dan memelihara saluran drainase sesuai dengan kapasitasnya

Catatan :
Form SPPL dan Proposal Teknisdibuatrangkap 2 (semuaaslidanbermaterai)
 6. Bekerja sama dengan pihak ketiga (PT ……..) dalam pengelolaan limbah B3 dan
Limbah Medis
7. Menyediakan area parkir yang memadai
8. Menyediakan sarana dan prasarana kesehatan dan keselamatan kerja

2. Pemantauan
1. Pengamatan langsung terhadap sikap dan persepsi masyarakat
2. Memantau pelaksanaan kawasan dilarang merokok
3. Mencatat untuk memonitor timbulan sampah sesuai dengan karakteristiknya
4. Melakukan pemantauan kualitas air limbah domestik setelah melalui unit pengolahan
5. Pemantauan secara langsung genangan dan kebersihan saluran drainase
6. Memantau perizinan yang dimiliki oleh pihak ketiga (PT……….) pengelola limbah B3 dan
limbah medis
7. Pengamatan secara langsung kapasitas area parkir
8. Mengamati secara langsung kondisi sarana dan prasarana kesehatan dan keselamatan
kerja

Pada prinsipnya bersedia dengan sungguh-sungguh untuk melaksanakan seluruh pengelolaan

dan pemantauan dampak lingkungan sebagaimana tersebut di atas, dan bersedia untuk
diawasi oleh instansi yang berwenang.

Nomor Bukti Penerimaan

UP PTSP Kecamatan
Kelapa Gading

Tanggal
Kepala Unit Pelaksana
Penerima
PelayananTerpaduSatuPintu
KecamatanKelapaGading

Jakarta, ….. ………………… …...

Yang menyatakan

Materai 6000
Catatan :
Form SPPL dan Proposal Teknisdibuatrangkap 2 (semuaaslidanbermaterai)
 TTD & Stempel
(………………………………)

Catatan :
Form SPPL dan Proposal Teknisdibuatrangkap 2 (semuaaslidanbermaterai)