PEMERINTAH KABUPATEN SRAGEN

DINAS KESEHATAN KABUPATEN SRAGEN

UPTD PUSKESMAS NGRAMPAL
JL Raya Timur Km.6 Bener, Ngrampal Telp.(0271) 890848
S R A G E N - 57252

DAFTAR PERINCIAN BIAYA PASIEN RAWAT INAP

No. Register :
Nama :
Umur :
Alamat :
Diagnosa :
Tanggal Masuk :
Tanggal Keluar :
No Biaya
1 Pelayanan IGD
2 Sewa Kamar
3 Makan
4 Tindakan
 Pasang Infus
 Lepas Infus
 Perbaikan Infus
 Skin Tes
 Injeksi
5 Visite Dokter
6 Askep
7 Laboratorium
 Darah Rutin
 Gula Darah
 Kolestrol
 Trigliserit
 HIV / AIDS
 BTA
8 Penunggu Pasien
9 Ambulance
10 Pemakaian O2

Jumlah
Ngrampal, ..........................

Keluarga Pasien Petugas

(...............................) ( .............................. )