DAFTAR KUNJUNGAN PASIEN

UNIT PELAYANAN :
BULAN :

TGL UMUM BPJS TIDAK BAYAR JUMLAH KUNJUNGAN KUNJUNGAN

BARU LAMA BARU LAMA BARU LAMA BARU LAMA 45 - 59 TH > 60 TH
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31

JLH

Kendawangan,
Petugas PUSTU / POSKESDES
NIP/ NRPTT
 DAFTAR KUNJUNGAN PASIEN BPJS

UNIT PELAYANAN :
BULAN :

JEN.KEL
NO NAMA PASIEN NO. KARTU ALAMAT UMUR TGL KUNJ.
L P
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45

Kendawangan, ………………………………………………………………
Petugas PUSTU / POSKESDES

NIP/ NRPTT
DIAGNOSA THERAPY
…………………………
 LB PENERIMAAN BIAYA YANKES

UNIT PELAYANAN :
BULAN :

NO Pelayanan Kesehatan Kunjungan

Jumlah
1 Rawat Jalan Umum BPJS Tdk. Bayar
a. Baru
b. Lama
2 Rawat Jalan
3 Rawat Inap
Dirawat
Keluar
Hari Perawatan
4 Tindakan Medik
a. Tindakan Medik Ringan
1. Luka Ringan
2. Jahit Luka, jahit 1-3
3. Jahit Luka, jahit 4 dst
4. Insisi abses
5. Sirkumsisi
6. Tindik Daun Telinga
7. Pemasangan dan Pencabutan IUD
8. Pertolongan Persalinan Normal
9. Reposisi dan spalk
10. Luka Bakar Ringan
11. Ekstirpasi
12. Pengeluaran Ari-ari secara manual
13. Kateterisasi
14. Pencabutan Implant
b. Tindakan Medik Sedang
1. Kuretage
2. Vakum Ekstraksi
c. Tindakan Medik Gigi
1. Pembersihan Karang Gigi
2. Pencabutan Gigi Anak-anak (gigi susu)
3. Pencabutan Gigi Tertanam
4. Insisi Abses Gigi
4. Tumpatan Gigi
5 Pemeriksaan Laboratorium
a. Darah Rutin
b. Urine Rutin
c. Tinja
d. Dahak
e. Malaria
f. Filaria
g. Gonorhae
 h. Golongan Darah
i. Jamur
j. Tes Kehamilan
6 Pemeriksaan Kesehatan Lainnya
a. Surat Keterangan Kesehatan
b. Surat Keterangan Kematian
c. Surat Keterangan Kelahiran

Kendawangan,………………………………………….
Petugas PUSTU / POSKESDES

NIP/ NRPTT
 LAPORAN HASIL IMUNISASI TT WUS BUMIL DAN WUS TIDAK HAMIL

PUSTU / POSKESDES :
BULAN :
TAHUN :

WUS HAMIL
NO NAMA UMUR ALAMAT
T1 T2 T3 T4 T5
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

Kendawangan, ………………………
Petugas PUSTU / POSKESD

NIP/ NRPTT
US TIDAK HAMIL

WUS TIDAK HAMIL

T1 T1 T2 T3 T4 T5
10 11 12 13 14 15

ndawangan, …………………………………
Petugas PUSTU / POSKESDES
RINCIAN PENERIMAAN PELAYANAN KESEHATAN SALINAN PERATURAN KABU

UPTD PUSKESMAS KENDAWANGAN NO. 11 TAHUN 2013 TENTAN

Nama Pasien ………………………………. Alamat ……

Umur ……………………………….
Jenis Kelamin

No. JENIS PELAYANAN TARIF SAT JUMLAH No.

1 2 3 4 5 1

1 LAYANAN RAWAT JALAN Rp. 10.000,00 6

2 LAYANAN RAWAT DARURAT Rp. 15.000,00

3 LAYANAN RAWAT INAP

a. Layanan Rawat Darurat Rp. 200.000,00
b. Layanan Rawat Inap Rp. 100.000,00
c. Bayi Baru Lahir Rp. 50.000,00
d. Rawat Siang Hari (day care) Rp. 50.000,00

4 LAYANAN TINDAKAN MEDIK BEDAH DAN NON BEDAH

TINDAKAN MEDIK BEDAH AKUT

a. Tindakan Medik Bedah Sedehana Rp. 12.000,00

Rawat Luka
Debridemen Tanpa Anastesi
Buka jahitan
Pasang Spalak
Ganti Verban
Tindik Biasa
Buka Infus
Buka Katether 7
Kontrol Post Operasi
b. Tindakan Medik Bedah Kecil Rp. 30.000,00
WT/HT < 10 Jahitan
Debridemen Dengan Anastesi Lokal
Vulnus Exoratum
Pasang Spalak Ganda
Insisi atau Eksisi
Luka Bakar < 10% 8
Insect atau Animal Bite
Ekstrasi Kuku
Tindik Tembak
Evakuasi Corpus Alienum
Pasang Infus 9
Insect atau Animal Bite
Ekstrasi Kuku
Hecting Luka Episiotomi 10
Insisi Abses
 Evakuasi Serumen / Spooling
c. Tindakan Medik Bedah Sedang Rp. 75.000,00
Luka Bakar > 10%
WT/HT > 10 Jahitan
WT/HT > 2 Tempat
Sunat Dengan Anestesi Lokal
Dislokasi Sendi
Insisi Besar
Insisi Abses DM
Punksi Ascites
Reposisi Dislokasi Sederhana 11
Nekrolomi Luka DM dan Perawatannya Rp. 97.000,00

5 TINDAKAN MEDIK NON BEDAH

a. Tindakan Medik Non Bedah Sederhana Rp. 15.000,00
Oksigenisasi Kurang dari 1 jam
Kompres Dingin / Panas Untuk Hipertemi/Hipotemi 12
Spool Infus
Ganti Cairan Infus
Pemberian Obat Injeksi
Skin Test
Bimbingan Senam Hamil
Koleterisasi
Vagina Toucher (VT)
Massage 13
b. Tindakan Medik Non Bedah Kecil
Injeksi Emergency Rp. 45.000,00
Menyuntik Obat Rektal 14
Oksigenisasi Lebih Dari 1 Jam
Tampon Hidung, Tampon Telinga
IVA
Suction
Kumbah Lambung 15
Drip Aminopilin
Kejang dengan valium dan alkohol
c. Tindakan Medik Non Bedah Sedang Rp. 75.000,00
Pemasangan NGT
Nebulizer 16
Resusilasi Kardio Pulmonal

Terbilang : …………………………………………………………………………………………………………………
SALINAN PERATURAN KABUPATEN KETAPANG
NO. 11 TAHUN 2013 TENTANG RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN

Alamat ……………………………………………………………

JENIS PELAYANAN TARIF SAT JUMLAH

2 3 4 5

TINDAKAN MEDIK KEBIDANAN DAN

PENYAKIT KANDUNGAN
a Pemeriksaan ANC Rp. 20.000,00
b Persalinan Normal Bidan Rp. 500.000,00
c Persalinan Normal Dokter Umum Rp. 900.000,00
d Perawatan Bayi dengan Incubator / hari Rp. 45.000,00
e pelayanan Ibu Nifas dan Bayi Baru Lahir Rp. 20.000,00
f Persalinan Patologis Dokter Umum Rp. 1.200.000,00
g Curatage Dokter Umum Rp. 450.000,00
h Rujukan Persalinan Tidak Maju Rp. 100.000,00
I Rujukan Bayi Baru Lahir Dengan komplikasi Rp. 100.000,00
J Pelayanan Pasca Keguguran Rp. 650.000,00
k Manual Placenta Rp. 150.000,00
l Pemasangan Baloon Catheter pada Partus Rp. 75.000,00
m Tampon Uterus Rp. 75.000,00
n Perinatologi dan Neonatologi normal Bidan/Perawat Terlatih Rp. 150.000,00
o Perinatologi dan Neonatologi normal Rp. 250.000,00
p Perinatologi dan Neonatologi Patologis Dokter Rp. 450.000,00

LAYANAN TINDAKAN MEDIK KONTRASEPSI KB

a Pasang/Buka IUD Bidan Rp. 60.000,00
b Pasang/Buka IUD Dokter Umum Rp. 75.000,00
c Ekstrasi Translokasi IUD Rp. 150.000,00
d Pasang/Buka Implan Bidan Rp. 60.000,00
e Pasang/Buka Implan Dokter Umum Rp. 90.000,00
f Suntik KB Rp. 10.000,00

LAYANAN TINDAKAN GIGI DAN MULUT

a Pencabutan Gigi Susu Satu Buah dgn Komplikasi Rp. 12.000,00
b Insisi Intra Oral Rp. 30.000,00
c Cabut satu gigi dengan anastesi lokal dan ada penyulit Rp. 750.000,00

LAYANAN RADIOLOGI DAN ELEKTRONIK

EKG Rp. 45.000,00

TINDAKAN LABORATORIUM
a Kolesterol Rp. 16.500,00
b Glucosa Rp. 12.500,00
c Uric Acid Rp. 16.500,00
d HB Rp. 6.500,00
e HCG/Tes kehamilan Rp. 17.500,00
f Golongan Darah Rp. 10.000,00
g BTA SPUTUM Rp. 10.000,00
h Tes HIV Rp. 93.400,00
I HBSag Rp. 45.500,00
j IgGIgM Rp. 140.500,00

LAYANAN FARMASI
a Jasa Meracik Obat tiap lembar resep pasien Rp. 1.500,00
b Jasa Visite farmasi ke pasien per hari Rp. 7.500,00
c Administrasi farmasi Rp. 1.500,00
d Asuhan Kefarmasian Rp. 3.000,00

LAYANAN GENERAL CHECK UP DAN PENGUJIAN KESEHATAN

a Melanjutkan Pendidikan Rp. 7.500,00
b Keterangan Sakit/sehat Rp. 7.500,00
c Keterangan Kematian Rp. 7.500,00
d Keterangan Kelahiran Rp. 7.500,00
e Keterangan Melamar Pekerjaan Rp. 7.500,00
f Pemeriksaan kesehatan Haji Rp. 150.000,00

LAYANAN VISUM et REVERETUM

Pemeriksaan bagian luar Rp. 45.000,00

LAYANAN KONSULTASI GIZI

Administrasi rekam medis gizi Rp. 1.500,00
Konsultasi dan terapi penyuluhan gizi Rp. 7.500,00
Asuhan Perbaikan gizi Rp. 3.000,00

LAYANAN KONSULTASI HIGIENE DAN SANITASI

Administrasi Higiene dan Sanitasi Rp. 1.500,00
Konsultasi dan pemberian hasil konsultasi Rp. 3.000,00
Asuhan Higiene dan Sanitasi Rp. 7.500,00

LAYANAN MOBIL AMBULANCE DAN MOBIL JENAZAH

a Biaya Abdomen Rp. 45.000,00
a Biaya per Kilometer jarak tempuh Rp. 5.000,00
a Biaya Pengemudi > 8 jam Rp. 120.000,00
Jumlah

Kendawangan, ……………………………………………
Kasir

……………..
 LAPORAN RUTIN IMUNISASI BAYI/BALITA
UPTD PUSKESMAS KENDAWANGAN 2023

PUSTU / POSKESDES :
BULAN :

TANGGAL IM

HB UNIJECT BCG POLIO 1 DPT HB Hib 1 POLIO 2 DPT HB Hib 2 POLIO 3

NO NAMA BAYI / BALITA TGL LAHIR NAMA AYAH NAMA IBU ALAMAT

HB 0 < 24 Jam HB 1-7 Hr

L P L P L P L P L P L P
L P L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
TANGGAL IMUNISASI

CAMPAK DPT Hb Hib CAMPAK CAMPAK

DPT HB Hib 3 POLIO 4 IPV CAMPAK RUBELA/ LANJUTAN LANJUTAN RUBELA/MR
MR IMN
LENGKAP
L P L P L P L P L P L P L P L P

15 16 17 18 19 20 21 22 23

Kendawangan, …………………………………………………
Petugas PUSTU / POSKESDES

NIP/ NRPTT
 CAKUPAN PELAYANAN ANTENATAL INTEGRASI TERKINI
UPTD PUSKESMAS KENDAWANGAN 2023

PUSTU / POSKESDES :
BULAN :

INTEGRITAS PROGRAM

NO DESA TB DALAM KEHAMILAN PENCEGAHAN KECACINGAN PENCEGAHAN IMS PENCEGAHAN HEPATITIS B

HAMIL BUMIL OBAT- BUMIL BUMIL BUMIL BUMIL BUMIL BUMIL BUMIL BUMIL
DIPERIKSA HASIL+ OBATAN DIPERIKSA HASIL+ DIOBATI DIPERIKSA HASIL+ DIOBATI DIPERIKSA HASIL+
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
JUMLAH

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Kendawangan

Ns. SUPRIYATNO, S.Kep

Penata Tk.I/IIId
Nip.19730202 199403 1 005
GRASI TERKINI
N 2023

PELAKSANAAN KELAS IBU

ENCEGAHAN HEPATITIS B JUMLAH

PKM YG JUMLAH JUMLAH JUMLAH
KELUARGA
MELAKSANAKAN KELAS BUMIL YG BIDAN YG
YG
BUMIL KLS IBU BUMIL MENGIKUTI MELAKUKAN
MENGIKUTI
DIOBATI

Kendawangan,
Petugas

NIP/ NRPTT
 DATA LAPORAN POSYANDU

Puskesmas :
Nama Desa :
Nama Posyandu :

Jenis (BB)/(PB)
No No Kartu Keluarga NIK Anak ke Nama Anak Tanggal Lahir Nama Ortu (Ayah) NIK Ayah No Tlp/HP Ortu
Kelamin Lahir

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21

VII
U

Asi
Cara Ukur IMD
Tgl (BB)/(PB) Eksklusif
Alamat RT RW BB(kg) 1=telentang 1=Ya, Vitamin A
Pengukuran cm 1= Ya,
2= Berdiri 2=Tidak
2= Tidak
12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

Kendawangan,
Petugas

NIP/ NRPTT