KOMITE PENCEGAHAN P& PENGENDALIAN INFEKSI

RUMAH SAKIT UMUM Dr. SOEROTO

Jl. Dr. WAHIDIN 27 NGAWI

FORMULIR BUNDLE PREVENTION SURVEILLANCE

PEMAKAIAN ALAT INVASIVE IVL (Intra Vena Line)
(Diisi oleh PJ Pasien Setiap Shift)

Bulan : ………………………….. Nama / Umur : ………………………….. Alamat : …………………………..

Ruang : ………………………….. Register : ………………………….. Dx Masuk : …………………………..
Tanggal Total
Lokasi Item Pencegahan Plebithis
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Hari KET
ð Metacarpal Pasang
ð Chepalik Ruang Pasang
ð Vena basilic Lepas
ð Digital Nama pemasang
ð Median Cubiti Masih ada alasan pemasangan
ð Med Antebrachial Pemasangan sesuai prosedur : Hand hygiene
ð ………………… Tidak dilakukan re- palpasi setelah disenfeksi
NO IV Fiksasi dengan baik, besih, tidak basah
ð 18 ð 20 ð 22 Menggunakan closed sistem pada saat terapi IVL
ð 24 ð 26 Dilakukan disenfeksi sebelum injeksi melalui IVL
…………………… Tidak ada bekuan darah . Clothing
Jenis Cairan
ð Hipotonis < 250mlOsm/L GEJALA PLEBITIS
ð Isotonis 250-375mOsm/L 0 Tidak ada nyeri, kemerahan atau bergerak
ð Hipertonis >375mOsm/L 1a
Tidak ada nyeri, tampak sedikit kemerahan
<2,5cm, tidak ada bengkak, tidak ada
pengerasan
Gol Obat yang diberikan 1b
Nyeri, tampak sedikit kemerahan <2,5cm,
tidak ada bengkak, tidak ada pengerasan
2 Nyeri, kemerahan, bengkek, tidak ada
ð Antibiotik
pengerasan 2,5 - 4 cm
3
ð Analgesik Nyeri, kemerahan, bengkak, pengerasan 4-
7,5 cm
4 Nyeri, kemerahan, bengkak, pengerasan >
ð ………………………
7,5 cm, keluar cairan purulen
Keterangan :
1. Isi kolom dengan tanda centang (Ö) bila sesuai dengan kriteria dan tanda (o) bila tidak ditemukan gejala pada kolom yang tersedia
2. Sebelum diserahkan tiap awal bulan, harap kolom total hari pemasangan dihitung / dilengkapi. Total hari pemasangan menjadi denominator perhitungan akhir
Ref : British Journal of Nursing (IV terapi supplement), 2008 IPCLN Kepala Ruang
 KOMITE PENCEGAHAN P& PENGENDALIAN INFEKSI
RUMAH SAKIT UMUM Dr. SOEROTO
Jl.

FORMULIR BUNDLE PREVENTION SURVEILLANCE

PEMAKAIAN ALAT INVASIVE KATETER URIN MENETAP
(Diisi oleh PJ Pasien Setiap Shift)

Bulan Nama / Umur : ………………………….. Alamat

Ruang Register : ………………………….. Dx Masuk
Tanggal
Jenis Cath Item Pencegahan ISK
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
ð Silikon Pasang
ð Folley Ruang Pasang
Lepas
Lain-lain Pemasangan dengan teknik aseptik sesuai SOP
Fiksasi dengan baik
Urib bag dibawah blaader
No Catch Urin bag tidak menyentuh lantai
ð 6 Tidak melakukan bladder training dengan klem
ð 8 Perineal hygiene dengan
ð 10 Gelas ukur terpisah antar pasien
ð 12 Masih ada indikasi pemakaian kateter urin
ð 14 GEJALA ISK
ð 16 Demam ³ 38°C
ð 18 Nyeri supra pubik
ð 20 Urgency (tidak bisa menahan kencing)
a.
ð 22 Frequency
Dysuria
Nyeri Costovertebral angle
b. Kuman biakan urin ³ 105 / ml
Tanggal dan Jam Pengambilkan Specimen
c. Pyuria (³10 lekosit urin)
Keterangan :
Isi kolom dengan tanda centang (Ö) bila sesuai dengan kriteria dan tanda (o) bila tidak ditemukan gejala pada kolom yang tersedia
Mengetahui

Form./017.PPI/RSH/2013êêêê-00 Karu Ruang …………………

: …………………………..
: …………………………..
Total
25 26 27 28 29 30 31 Hari KET

IPCLN

(……………………)