Pedoman Preklinik

Ilmu Keperawatan
STIKES Tri Mandiri Sakti Bengkulu

LAMPIRAN
KEPERAWATAN GAWAT DARURAT
 Pedoman Preklinik
Ilmu Keperawatan
STIKES Tri Mandiri Sakti Bengkulu

FORMAT LAPORAN ANALISA SINTESA

RUANG GAWAT DARURAT

Pengkajian Keperawatan No. RM :

Gawat Darurat Nama :
Umur :
Tanggal/Jam : / WIB L/P BB/TB Kg/ cm
I. Survey Primer
A. AIRWAY
 Bebas Obstruksi Parsial Total, Karena : Darah Lendir Otot lidah
 Suara nafas abnormal karena obstruksi : Snoring Gurgling Crowing Stridor
 Kondisi Trauma Servical-spinal control : bebas  jejas fraktur
B. BREATHING
RR :…../mnt Takhipnea Suara abnormal : Whezing Ronkhi Krekels
Eupnea Cheyne stokes Friction Rub Pleural
Bradipnoe Apnoe Bagging Reatraksi Flail Chest
C. CIRCULATOR
TD : ………….mmHg Perdarahan :  Tidak terlihat
Nadi : ………….x/mnt  Terlihat : 0<500cc 0>500cc
Suhu : ………..oC Abnormalitas warna kulit : Pucat Kebiruan
 Syok :……………………
 Henti jantung Bradycardi Tackhycardi Penurunan :  Turgor kulit Mobilitas
 Capillary refill <3 dtk >3 dtk Produksi  Urin
D. DISABILITY Total GCS : ………..
 Composmentis  Lain :……….  Nilai GCS : E……. M……. V…….
 Pupil :  Isokor  Miosis  Medriasis  Pinpoint
 Lateralisasi motorik :  Reflek abnormal satu sisi  Kejang salah satu sisi
II. Survey Sekunder
1. Keluhan utama :
…………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………
2. Riwayat penyakit sekarang :…………………
3. AMPLE :  Alergi  Medication  Postilness
4. PX fisik  Last meal  Event
5. PX GDS :  Ya  Tidak Hasil :…….gr%  EKG  Ya  Tidak, Hasil terlampir
 Lain-lain
III. Masalah Keperawatan
 Pedoman Preklinik
Ilmu Keperawatan
STIKES Tri Mandiri Sakti Bengkulu

IV.Tindakan Keperawatan
 Membebaskan jalan nafas :  Posisi kepala  Jaw trust  Head lift  Chin lift  Cross Finger sweep
 Back trust/Back blow  Sternal trust  Abdominal trust  Heimilch manuver Suction
 Oro/Naso pharyngeal ainvasy  Intubasi endotrakeal  Needle scirotyrodotomlo Tracheostomy
 Memberikan ventilasi tekanan poositifdengan ambubag
 Melaksanakan resusitasi jantung paru
 Melakukan suctioning  Memberikan oksigenasi  Canal NRM oxygen Head Box
 Mengatur posisi tidur  Setengah duduk 15o-30oC tanpa fleksi kepala  …………………….
 Mengukur tanda vital dan kesadaran
 Mengobservasi tanda peningkatan TIK : penurunan kesadaran, TO (sistolo) meningkat dan muntah proyektil
 Melakukan rekam jantung/EKG
 Memantau infus yang terpasang/resusitasi cairan  Memasang infus Asering, RL, NaCl, D5%,  Haes/Hemacil
 Memasang NGT
 Memasang kateter :  DC  Kondom kateter
 Memberikan kompres :  Dingin  Hangat
 Melakukan perawatan luka dengan teknik aseptik dan anti septik
 Melaksanakan fiksasi fraktur :  Pemasangan bidan  Ransel perban  Servikal coles  .................
 Mengobservasi tanda-tanda pendarahan luterna/eksterna
Mengobservasi keadaan jaringan kulit  Jahit luka
 Mengerjakan teknik relaksasi
 Mengajarkan nafas dalam dan batuk efektif
 Melaksanakan:  Kumbah lambung  Irigasi kandung kemih  Spaling kateter  Lavase gaster
 Memantau/menolong pasien :  Muntah  BAK  BAB
 Melakukan huknak tinggi/rendah/lavement :  Air hangat  Glisserin  ……………..
 Menimbang dan mengukur :  Berat Badan (BB)  Tinggi Badan (TB)
 Melaksanakan teknik komunikasi terapeutik
 Menjaga keamanan klien dan menciptakan suasana yang tenang

 ……………………………………………………………………………………………………………………………..

 ……………………………………………………………………………………………………………………………..

 ……………………………………………………………………………………………………………………………..
Melaksanakan program terapi dokter : standing order
Oksigensi……..lt/mnt :  Nasal Canul  Nft
 Oropharyngest airway  ETT  VTP  DC Shock :  Syncron  Asyncron
 Infus I : ………rpm Masuk :………cc Neddle thorachosintesis  Punks pleuna
II : ………rpm Masuk :………cc  Nagel ekstraksi  Blast punksi
 Injeksi : …………………………………………  Irigasi
…………………………………………  Reposisi
…………………………………………  Evaluasi carpal
…………………………………………  Pemasangan gip
 Tablet : …………………………………………  …………………………………………….
…………………………………………  …………………………………………….
 Nebulizer : …………………………………………  …………………………………………….
 Heacting : …………………………………………  …………………………………………….
 Siposutoria : …………………………………………  …………………………………………….
 Pedoman Preklinik
Ilmu Keperawatan
STIKES Tri Mandiri Sakti Bengkulu

KOLABORASI
A. Jenis infus Fungsi

B. Obat: Dosis Fungsi

C. Lain-lain

V. Pemeriksaan Penunjang
 Laborat :  Ya  Tidak, Sampel Diambil :  sudah  belum Hasil :  Terlampir  Belum jadi
 Rontgen :  Ya  Tidak …………………………………… Hasil :  Terlampir  Belum jadi
 Ct Scan :  Ya  Tidak …………………………………… Hasil :  Terlampir  Belum jadi
 USG :  Ya  Tidak …………………………………… Hasil :  Terlampir  Belum jadi
 Lain : ………………………………………………………………………………………………………………….
 ………………………………………………………………………………………………………………….
 Pedoman Preklinik
Ilmu Keperawatan
STIKES Tri Mandiri Sakti Bengkulu

Hasil Pemeriksaan Penunjang

VI.Evaluasi
Jam : ……… WIB
S: …………………………………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………………………….

O: ……………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………….
A : Masalah Keperawatan :  Belum teratasi  Teratasi sebagian
P : Pantau tanda vital dan kesadaran serta delegasikan ke perawat juga

Mahasiswa Preceptor/CI

(___________________) (___________________)
Nama dan tanda tangan Nama dan tanda tangan
 Pedoman Preklinik
Ilmu Keperawatan
STIKES Tri Mandiri Sakti Bengkulu

MONITORING TIAP JAM

Jam 6 7 8 9 10 11 12 13 14
250
Temp
X
(biru)
200

MAP
.
(hijau)
150
BP
.
HEMODINAMIK

(hitam)

HR
.
(merah)

50

Kesadaran
Irama EKG
Nyeri
CVP
SaO2/SpO2
RESPIRASI

Type Vent
PEEP/CPAP
RR
TV
FIO2
Mata
NEURO

Ukuran
pupil
Reaksi
Kaki
Tangan
V
GCS
E M
Line 1 (nama)
CAIRAN MASUK

(jml/ml)
Line 2

Line 3

Line 4

Line 5
 Pedoman Preklinik
Ilmu Keperawatan
STIKES Tri Mandiri Sakti Bengkulu

Enteral (nama)
(jml/ml)
Total
NGT
Urine
KELUAR

BAB
Drain
Total

BALANCE CAIRAN (hari sebelumnya) PERAWATAN UMUM RUTIN

Cairan masuk : cc Personel hygiene/Mandi/perawatan mata/mulut/mobilisasi dll
Cairan keluar : cc
IWL : cc
Balance cairan : cc

Balance Kumulatif : cc
 Pedoman Preklinik
Ilmu Keperawatan
STIKES Tri Mandiri Sakti Bengkulu

BAGIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

PROGRAM STUDI NERS TA S1 KEPERAWATAN
STIKES TRI MANDIRI SAKTI BENGKULU

FORMAT PENGKAJIAN

Nama Mahasiswa : ................................... Tanggal Praktek : ...................................

NPM : ................................... Tempat Praktek : ...................................

Nama Pasien : ............................................ Umur : ................................... L/P

I. Pengkajian Primer
A: C:

B: D:

II. Data Demografi

Nama Lengkap : ..................................... Tanggal masuk RS : ..................
Tempat/Tgl Lahir : ..................................... Status perkawinan : ..................
Agama : ..................................... Suku : ..................
Pendidikan : .....................................
Pekerjaan : ..................................... Lama Bekerja : ..................
Alamat : ................................................................................................
................................................................................................
Sumber Informasi : ................................................................................................

Keluarga terdekat yang dapat dihubungi :

Nama : .....................................
Pendidikan : ..................................... Pekerjaan : ............................
Alamat : ................................................................................................
 Pedoman Preklinik
Ilmu Keperawatan
STIKES Tri Mandiri Sakti Bengkulu

................................................................................................

III. Status Kesehatan Saat Ini

Alasan Kunjungan/Keluhan utama :
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
Faktor pencetus :
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
Lama keluhan : ......................................................... Mendadak/Bertahap
Faktor yang memperberat :
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
Upaya yang dilakukan untuk mengatasi :
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
Diagnosa Medik :
...................................................................... Tanggal .................................
...................................................................... Tanggal .................................
...................................................................... Tanggal .................................
IV. Riwayat Kesehatan yang Lalu
Penyakit yang pernah dialami (jenis penyakit, lama dan upaya mengatasi)
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
Alergi : .....................................................................................................................
Kebiasaan : merokok/kopi/alkohol/lain-lain ..........................................................
Obat-obatan yang sering digunakan (nama dan frekwensi)
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
Pola nutrisi :
Berat badan : …………………………….. Tinggi badan : .........................................
 Pedoman Preklinik
Ilmu Keperawatan
STIKES Tri Mandiri Sakti Bengkulu

Frekwensi makan : .............................................................................................

Jenis makanan : ..................................................................................
Makanan yang disukai : ..................................................................................
Makanan yang tidak disukai : .............................................................................
Nafsu makan dalam 6 bulan terakhir : Baik / Sedang / Kurang
Perubahan berat badan 6 bulan terakhir : …….. Kg
Bertambah/Berkurang
Pola Eliminasi :
Buang air besar
Frekwensi : ..................................... Waktu :..........................
Warna : ..................................... Konsistensi :..........................
Kesulitan : .........................................................................................
Buang air kecil
Frekwensi : ..................................... Warna :...................................
Kesulitan : .........................................................................................
Pola tidur dan istirahat
Lama tidur : ..................................... Waktu :....................................
Kesulitan dalam hal tidur :..................................................................................
Pola aktivitas dan latihan
Kegiatan dalam pekerjaan :................................................................................
Olah raga rutin (jenis dan frekwensi) :
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
Kegiatan di waktu luang :....................................................................................
Keluhan dalam beraktivitas : ..............................................................................
Pola Bekerja :
Jenis pekerjaan : ........................................ Lama bekerja : ..........................
Jadwal kerja : ........................................ Jumlah jam kerja :......................
V. Riwayat Keluarga
Genogram beserta penyakit yang dialami oleh anggota keluarga lain.
 Pedoman Preklinik
Ilmu Keperawatan
STIKES Tri Mandiri Sakti Bengkulu
 Pedoman Preklinik
Ilmu Keperawatan
STIKES Tri Mandiri Sakti Bengkulu

VI. Pengkajian Sekunder

Kepala
Inspeksi/Palpasi : ............................................................................................
Keluhan : ............................................................................................
Mata
Fungsi penglihatan:.........................................Palpebra : Terbuka /
Tertutup
Ukuran pupil : ........................................................ Isokor / Unisokor
Akomodasi : ........................................................ Isokor / Unisokor
Konjungtiva : ........................................ Sklera : ....................................
Edema Palpebra : ............................................................................................
Keluhan : ............................................................................................
Telinga
Fungsi pendengaran : ..................................... Fungsi keseimbangan :............
Keluhan : ............................................................................................
Hidung dan sinus
Inspeksi : ............................................................................................
Pembengkakan : ........................................ Pendarahan :............................
Keluhan : ............................................................................................
Mulut dan Tenggorok
Inspeksi : ............................................................................................
Keadaan gigi : ............................................................................................
Keadaan membran mukosa : .............................................................................
Kesulitan menelan : ............................................................................................
Leher
Inspeksi/palpasi : ............................................................................................
Auskultasi : ............................................................................................
Thoraks
Inspeksi : ............................................................................................
Palpasi : ............................................................................................
 Pedoman Preklinik
Ilmu Keperawatan
STIKES Tri Mandiri Sakti Bengkulu

Perkusi paru : ............................................................................................

Perkusi jantung : ............................................................................................
Auskultasi paru : ............................................................................................
Pola ventilator : ............................................................................................
Deskripsi ventilator :..........................................................................................
............................................................................................
Auskultasi Jantung : ............................................................................................
Gambaran EKG : ........................................ JVD : ..........................................
Sirkulasi
Frekwensi nadi : ........................................SaO2 : .........................................
Tekanan darah : ......................... MAP : ……………..CVP : .............................
PA Sistolik : .........................PA Diastolik : ……….. PAP : .......................
Suhu Tubuh : .........................Suhu ekstremitas : ...................................
Sianosis : Bibir/kuku....................Pucat : ..........................................
Turgor : ............................................................................................
Abdomen
Inspeksi : ............................................................................................
Auskultasi : ............................................................................................
Palpasi : ............................................................................................
Perkusi : ............................................................................................
Jenis diet : ........................................Nafsu makan : ...........................
Pengeluaran NGT : ............................................................................................
Frekwensi BAB : ........................................Konsisten feses : ........................
Keluhan makan dan BAB : ..................................................................................
Frekwensi BAK : ........................................Volume urin :..............................
Penggunaan tester :....................................... Hematuri :.............................
Keluhan BAK : ............................................................................................
Riwayat kehamilan : ...........................................................................................
Perdarahan pervaginam : ...................................................................................
Keluhan sistem reproduksi : ...............................................................................
Ekstremitas
 Pedoman Preklinik
Ilmu Keperawatan
STIKES Tri Mandiri Sakti Bengkulu

Inspeksi : ............................................................................................
Masa otot : ........................................Tonus otot :.............................
Kekakuan : ........................................Kejang :.............................

VII. Data Laboratorium

VIII. Hasil Pemeriksaan Diagnostik Lain

IX. Pengobatan

X. Kesimpulan

XI. Daftar Pustaka

 Pedoman Preklinik
Ilmu Keperawatan
STIKES Tri Mandiri Sakti Bengkulu

Lampiran
FORMAT
NURSING CARE PLANNING

Nama Pasien : Ruang :

Diagnosa Medis : No. RM :

No Diagnosa Kode SLKI Kode SIKI

Keperawatan
1. Diagnosa: Score
Skala 1 2 3 4 5
outcome
keselurahan

DS :

DO:

2.
 Pedoman Preklinik
Ilmu Keperawatan
STIKES Tri Mandiri Sakti Bengkulu

Lampiran

FORMAT
CATATAN PERKEMBANGAN
(diisi setiap hari)

Nama Pasien : Ruang :

Diagnosa Medis : No. RM :

No Diagnosa Hari/tanggal Jam Implementasi Evaluasi Paraf

Keperawatan
1. S:

O:

A:

P:

2.
3.