FORMAT

ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN DENGAN KEGAWATDARURATAN

(HCU JANTUNG) DI BLUD RSU KOTA BANJAR

A. PENGKAJIAN
Biodata
Nama : Dudi Heru Siswanto
Umur : 60 Tahun
No Medrec : 457935
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Rancapaku 01/06 Padakembang, Tasikmalaya

Primary Survey
Airway :
1) Tingkat kesadaran : Compos mentis
2) Pernafasan : 24 x/menit
3) Upaya bernafas : Normal
4) Benda asing di jalan nafas : Tidak ada
5) Bunyi nafas : Vesikuler
6) Hembusan nafas : Ada dengan frekuensi 24 x/menit
Breathing :
1) Jenis pernafasan : Normal
2) Frekuensi pernafasan : 24 x/menit SPO : 99%
3) Retraksi otot bantu nafas : Tidak ada retraksi dinding dada
4) Kelainan dinding thorax : Tidak ada
5) Hembusan nafas : Ada dengan frekuensi 24 x/menit
Circulation :
1) Perdarahan : Tidak ada
2) Kafilari reffil : < 2 detik
3) Tekanan Darah : 170/100 mmHg
4) Nadi : 89 x/menit
5) Suhu : 36o C
6) Akral perifer : Hangat

Data tambahan: AGD : …………………………………………………………

…………………………………………………………..
…………………………………………………………..
EKG : …………………………………………………………
…………………………………………………………..
Kateter: …………………………………………………………
NGT : …………………………………………………………
RO: Servical (lat) :……………………………………..…
Thorax (AP) : ………………………………………
Pelvis (AP) : ………………………………………
 USG Abdomen :……………………………………………….

Secondary Survey
Anamnesis :
Keluhan utama : Nyeri dada kiri
Riwayat penyakit sekarang : Nyeri dada sebelah kiri, nyeri seperti ditimpa, menjalar
sampai ke punggung, nyeri semakin berat dan mudah lelah bila beraktifitas.

Pemeriksaan Fisik (Head to Toe)

Kepala :
 Inspeksi : Bentuk kepala bulat, rambut tampak berwarna hitam, kepala tampak
bersih, tidak ada oedem, tidak ada peradangan atau perdarahan di kepala dan
tidak ada tampak benjolan di kepala.
 Palpasi : Tidak ada pembengkakan pada kepala klien.
Leher :
 Tidak ada tampak pembesaran vena jugularis dan pembesaran kelenjar tyroid
pada leher klien.
Dada / Pernafasan :
 Inspeksi : Tidak ada tampak pembengkakan ataupun lesi pada dada klien,
frekuensi pernafasan 24 x/menit, klien tidak menggunakan otot bantu nafas,
klien tampak terpasang monitor.
 Palpasi : Taktil fremitus kurang bergetar terdapat efusi pleura pada bagian
sinistra.
 Perkusi : Pekak, terdapat cairan di rongga pleura.
 Auskultasi :Vesikuler
Jantung :
 Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat, CRT < 3 detik, tidak ada perubahan warna
kulit, nadi 89 x/menit
 Palpasi : Ictus cordis teraba di ICS ke V, tidak ada nyeri tekan.
 Perkusi :
Batas jantung kanan atas: ICS II linea para sternalis dextra.
Batas jantung kanan bawah: ICS IV linea para sternalis sinistra dextra.
Batas jantung kiri atas: ICS II linea para sternalis sinistra.
Batas jantung kiri bawah: ICS IV linea medio clavicularis sinistra.
 Auskultasi : BJ 1, BJ 2 irama teratur dan tidak ada suara tambahan.
Perut :
 Inspeksi : Bentuk tampak datar, simetris kiri dan kanan, umbilikus bersih,
tidak ada tampak luka atau bekas operasi pada abdomen klien
 Auskultasi : Bising usus terdengar 12x/menit
 Palpasi : Tidak ada nyeri tekan.
  Perkusi : Timpani
Genetalia:
 Tidak ada kelainan
Ekstremitas:


Test Diagnostik
RO :……………………………………..............................................
CT-Scan :……………………………………..............................................
USG :……………………………………..............................................
Lab-darah :……………………………………..............................................
.……………………………………..............................................
.……………………………………..............................................
Lab-Urin :……………………………………..............................................
.……………………………………..............................................
.……………………………………..............................................
Lain-lain (sebutkan) : …………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………….
Terapi:
- Miniaspi 1x80 mg
- Bisoprolol 1x5 mg
- Niperdipine 1x30 mg
- Amlodipin 1x5 mg
- Simvastatin 1x20 mg
- Lisinopril 10 mg 1x1/2
- ISDN 3x1 B/p
- CPG 1x300
- Diaz 5 1x1
- Pct 1000 1x1

Data Psikososial (Jika Memungkinkan):

……………………………….……………………………………………………………….
……………………………….……………………………………………………………….
……………………………….……………………………………………………………….
……………………………….……………………………………………………………….
……………………………….……………………………………………………………….
……………………………….……………………………………………………………….

B. ANALISA DATA
Data Etiologi Masalah Keperawatan

S : Kien mengatakan
nyeri dada sebelah
kiri dan mudah lelah
O:
C. DIAGNOSA KEPERAWATAN (URUTKAN SESUAI PRIORITAS)
1) ………………………………………………………………………………………….
2) ………………………………………………………………………………………….
3) ………………………………………………………………………………………….
4) ………………………………………………………………………………………….
5) ………………………………………………………………………………………….
6) … dst

D. TUJUAN DAN INTERVENSI KEPERAWATAN

Nama dan
Diagnosa
No Tujuan Intervensi paraf
Keperawatan
mahasiswa
 E. IMPLEMENTASI
No Diagnosa Implementasi Evaluasi Nama dan Paraf
Keperawatan Mahasiswa
Jam.................................
Tanggal...........................