Klinik Pratama No.

RM : ___________________________
Nama Pasien : ___________________________
SANTA MARIA TAK BERCELA Tanggal Lahir : ___________________________

PENGKAJIAN AWAL MEDIS DAN KEPERAWATAN RAWAT JALAN

1. AIRWAY & C-SPINE TRIASE
Kasus IMMOBILIZATION
□ Non Trauma □ Trauma ……………
□ KLL tanggal ……………..…. pk. ………… 2. BREATHING
Transportasi : …………………………
3. CIRCULATION
Riwayat alergi : □ Ya, ……………□ Tidak
Datang tanggal ……………..…. pk. ………… 4. DISABILITY
Dokter. : ……………………………………….
Perawat. : ………………………………………. 5. EXPOSURE

PENGKAJIAN AWAL MEDIS

A. ANAMNESIS
1. KeluhanUtama:
……………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………................................................
…………………………………………………………………………………................................................
□ Auto Anamnesa □ Hetero Anamnesa (Nama : …………………… Hubungan : ………………..
……...)
2. Fungsional : □ Berjalan tanpa bantuan. □ Berjalan dengan bantuan □ Alat bantu……………
3. Riwayat penyakit terdahulu:
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
4. Riwayat penyakit keluarga:
…………………………………………………………………………………................................................
……………………………………………………………………………………………………………………
5. Kehamilan: □ Tidak hamil □ Hamil ke: …….. Abortus : ……….. HPHT :............................
6. Keadaan umum :
……………………………………………......…………………………………………………………………
Skor Asesmen Nyeri. : ………………
7. Psikologis: □ Tenang □ Marah □ Gelisah □ Cemas □ Lainnya, ……………
8. Pekerjaan: □ Wiraswasta □ Swasta □ PNS □ Lainnya, ……………
9. Tinggal : □ Sendiri □ Dengan suami/istri/anak. □ Orang tua □ Lainnya ……………..
10. Pembiayaan : □ Biaya sendiri □ Asuransi, ………………………

B. PEMERIKSAAN FISIK (pk. ……………)

1. Berat Badan …………… kg Tinggi Badan ............... cm
2. Tanda Vital (TTV diisi oleh dokter/perawat/bidan)
Tingkat Kesadaran ………………………………….. (GCS : E ………. V ………… M ………… )
Tensi : .................. mmHg Suhu : ..............C. Nadi : ................ x/menit Respirasi:......... x/menit
SaO2 : ................... %
TFU : .................. cm DJJ : .................. x/menit His : .................. VT : ...................... cm
Makan / minum terakhir : ............................................
3. Status Generalis
Kepala / leher : □ Normal □ Abnormal: ……………………………………………………………
Thorax : □ Normal □ Abnormal: ……………………………………………………………
Abdomen : □ Normal □ Abnormal: ……………………………………………………………
Punggung : □ Normal □ Abnormal: ……………………………………………………………
Pelvis/ genitalia : □ Normal □ Abnormal: ……………………………………………………………
Ekstremitas : □ Normal □ Abnormal: ……………………………………………………………

CatatanLain:
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………

RM A.1
 Klinik Pratama No. RM : ___________________________
Nama Pasien : ___________________________
SANTA MARIA TAK BERCELA Tanggal Lahir : ___________________________

……………………………

RM A.1
4. Status lokalis (Gambar dengan tanda lingkaran)

5. Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium : …………………………………………………………………………………………….
Radiologi : …………………………………………………………………………………………….
Lainnya : …………………………………………………………………………………………….
C. DIAGNOSIS
Diagnosis utama : …………...…………………………………………………………… ICD-X…………
Diagnosis sekunder : …………...…………………………………………………………… ICD-X…………
Terapi : …………...………………………………..
……………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
Tindakan: ………………….
………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
PENGKAJIAN AWAL KEPERAWATAN
B1 – Breathing (Pernafasan) B4 – Bladder (Sistem Urinaria)
Pergerakan dada :  simetris  tidak simetris Pembesaran bladder:  ya  tidak
Penggunaan Otot bantu nafas : Urin:  Anuri  Inkontinensia  Oliguri
 Ada …………………….…………..  Tidak ada  Nocturia  Retensi
Irama Nafas :  teratur  tidak teratur Kateter :  Ya, tgl:………………..  Tidak
Jenis :  dispnea  Kusmaul  Cheyne Jumlah :……..cc/24 jam; Warna: …….……….
stokes Keluhan
Sesak nafas :  ya  tidak lain : ....................................................................................
Batuk :  tidak  ya, (produktif/tidak)……………… ....
Sonor :  ya  tidak Hipersonor: ya  tidak B5 – Bowel (Sistem Pencernaan)
Suara nafas:  vesikuler  stridor Mukosa bibir :  kering  lembab
 wheezing  ronchi  Lidah :  kotor  bersih
…………………….. Keadaan gigi :  lengkap  gigi palsu
Keluhan Abdomen :  distensi  tidak
lain : .................................................................................. Bising Usus :  Normal  Naik Turun
............ Frekuensi BAB : …..x/hari  Normal  Abnormal
B2 – Blood (Sistem Kardiovaskuler) Konsistensi : ………………………  melena
Konjungtiva :  Merah muda  Pucat Diet : …….x/hari Porsi : ………………..
Sianosis :  ya  tidak Keluhan
CRT :  < 2 detik.  > 2 detik lain : ....................................................................................
Akral :  hangat  Panas  dingin ....
Irama jantung :  reguler  iregular B6 – Bone (Bone – Muscle – Integument)
Suara Jantung :  tunggal  gallop  Murmur Warna kulit :  ikterus  sianosis  hiperemi
Keluhan  pucat  hiperpigmentasi
lain : .................................................................................. Oedema :  Ada ………….……….  Tidak ada
............ Aktivitas :  Terbatas  Tidak Terbatas
B3 – Brain (Sistem Persarafan) Turgor kulit :  Baik  Turun
Kesadaran:  Composmentis  Apatis  Somnolens Luka :  tidak  ada, jenis……………………….
 Sopor  Koma G.C.S : …………… lokasi………………………………………………………..
Reflek pupil:  isokor  anisokor  midriasis  miosis
Parase. :  kanan  kiri Tonus otot :
Plegia :  kanan  kiri. Kaku kuduk:  ya 

RM A.1
tidak Keluhan
 kesemutan  tremor  kejang  gelisah lain : ....................................................................................
Gangguan Saraf:  Ya …………….  Tidak ....
Keluhan
lain : ..................................................................................
............

RM A.1

DIAGNOSIS KEPERAWATAN
o Bersihan jalan napas tidak efektif
b/d ………………………………………..…………..
d/d ……………………………………………………
o Pola napas tidak efektif
b/d ………………………………………..…………..
d/d ……………………………………………………
o Gangguan pertukaran gas
b/d ………………………………………..…………..
d/d ……………………………………………………
o Gangguan ventilasi spontan
b/d …………………………………………………..
d/d …………………………………………………
o Gangguan sirkulasi spontan
b/d ………………………………………..…………..
d/d ……………………………………………………
o Penurunan Curah Jantung
b/d ………………………………………..…………..
d/d ……………………………………………………
o Perfusi perifer tidak efektif
b/d ………………………………………..…………..
d/d ……………………………………………………
o Diare
b/d ………………………………………..…………..
d/d ……………………………………………………
o Gangguan Eliminasi Urine
b/d ………………………………………..…………..
d/d ……………………………………………………
o Hipertermia
b/d ………………………………………..…………..
d/d ……………………………………………………
o Nyeri Akut
b/d ………………………………………..…………..
d/d ……………………………………………………
o Gangguan integritas kulit/jaringan
b/d ………………………………………..…………..
d/d ……………………………………………………
IMPLEMENTASI
INTERVENSI KEPERAWATAN LUARAN & KRITERIA HASIL PARAF
KEPERAWATAN
o Monitor pola napas, bunyi napas tambahan, saturasi o Bersihan jalan napas
oksigen – batuk efektif
o Pertahankan kepatenan jalan napas – dispnea
o Atur posisi head tilt chin lift/jaw thrust – frekuensi napas
o Atur posisi nyaman (semi fowler/tirah baring) dan – pola napas
batasi aktivitas o Pertukaran gas
o Lakukan penghisapan lender (bila perlu) – bunyi napas tambahan
o Kolaborasi dengan tim medis lain dalam pemberian – pCO2/pO2
 Oksigen (canule, s-mask,NRBM) o Ventilasi spontan
 Nebulizer o Pola napas
 Suction – Penggunaan otot bantu
o ……………………………………………………………… – Pemanjangan fase
o ……………………………………………………………… ekspirasi
o Monitor status hemodinamik, saturasi oksigen o Sirkulasi spontan
o Monitor EKG – Tekanan darah, nadi
o Monitoring produksi urin o Curah jantung
o Atur posisi nyaman (semi fowler/fowler) – kekuatan nadi perifer
o Perawatan sirkulasi – Gambaran EKG aritmia
o Manajemen sensasi perifer – Distensi vena jugularis
o Kolaborasi dengan tim medis dalam pemberian o Perfusi perifer
 Pasang infuse line – warna kulit pucat
 Resusitasi cairan – pengisian kapiler
 Pasang NGT o Eliminasi fekal
 Pasang cateter – kontrol pengeluaran feses
 Antipiretik, Antibiotik – frekuensi BAB
o Manajemen diare – konsistensi feses
o Pemantauan cairan
o Eliminasi urine
o Perawatan inkontinensia urine – sensasi berkemih
– frekuensi BAK
– distensi kandung kemih
o Manajemen hipertermi o Termoregulasi
o Regulasi temperatur – Suhu tubuh
o Manajemen nyeri – menggigil
o Pemberian analgesic o Tingkat nyeri
o Perawatan integritas kulit – Keluhan nyeri
o Perawatan luka o Integritas kulit dan jaringan
– perdarahan
– perfusi jaringan
RM A.1
Klinik Pratama
No. RM : ___________________________
SANTA MARIA TAK BERCELA Nama Pasien : ___________________________
Tanggal Lahir : ___________________________

RM A.1