PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT ICCU

Tanggal MRS : Jam Masuk :

Tanggal Pengkajian : No. RM :
Jam Pengkajian : Dignosa Masuk :

IDENTITAS
1. Nama Pasien :
2. Umur :
3. Alamat :

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

1. Keluhan Utama :
2. Riwayat Penyakit Sekarang :

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

1. Pernah dirawat: Ya Tidak Kapan………………. Diagnosa……………
2. Riwayat penyakit kronik dan menular: Ya Tidak Jenis………………..
Riwayat kontrol: ………………………………………............................................
Riwayat penggunaan obat: ……………………………………………………………
3. Riwayat alergi: Ya Tidak Jenis……………………………………….
4. Riwayat operasi: Ya Tidak Jenis……………………………………….

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Ya Tidak Jenis………………………………………………………………

OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK

1. Tanda-tanda Vital
S: N: T: RR:
Kesadaran: Compos Mentis Apatis Somnolen Sopor Koma

2. Sistem Pernafasan (B1)

Obstruksi: Tidak Sebagian Total
Benda Asing: Tidak Padat Cair
Berupa: …………………………………………………………………………………

a. Keluhan: Sesak Nyeri waktu nafas

Batuk: Produktif Tidak produktif
Sekret: ………………………………………………………………………………
Warna: ……………………………………………………………………………...
b. Irama nafas: Teratur Tidak teratur
c. Jenis: Dispnoe Kusmaul Cheyne Stokes
d. Suara Nafas: Vesikuler Bronko vesikuler
Ronkhi Wheezing
e. Alat bantu nafas: Ya Tidak
Jenis…………………… Flow …………….. lpm
f. WSD: Ya Tidak
 g. Penggunaan Ventilator: Ya Tidak

Tanggal Jam MODE F FiO2 PEEP E:I SaO2

Lain-lain:
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
……………..

3. Sistem Kardiovaskuler (B2)

a. Nadi Karotis: Teraba Tidak teraba
Nadi Perifer: Kuat Lemah Tidak Teraba
Perdarahan: ………………. cc Lokasi……………………………………………
Keluhan nyeri dada Ya Tidak
b. Irama Jantung Reguler Ireguler
S1/S2 tunggal Ya Tidak
c. Suara Jantung Normal Murmur
Gallop Lain-lain ………..
d. CRT ……. detik
e. Akral Hangat Panas Dingin Kering Basah
f. JVP Normal Meningkat Menurun
g. CVP ……….. mmHg/mmH2O
h. Intepretasi EKG
……………………………………………….. Gambaran EKG
…………………………………………………
………………………………………………..
………………………………………………..
………………………………………………..
………………………………………………..
………………………………………………..
i. Obat jantung yang diberikan
………………………………………………..
………………………………………………..
………………………………………………..
………………………………………………..
………………………………………………..
………………………………………………..
Lain-lain:
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
 ………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………..

4. Sistem Persyarafan (B3)

a. GCS: …………….
b. Refleks fisiologi Patella Triceps Biceps
c. Refleks patologis Babinsky Budzinsky Kernig
d. Keluhan pusing Ya Tidak
e. Pupil Isokor Anisokor Diameter ………
f. Tanda PTIK Muntah proyektil Nyeri kepala hebat
g. Curiga fraktur servikal Jejas klavikula Batle sign
Bloody rinorhoe Bloody otorhoe
Brill hematome
h. Tekanan intra kranial (ICP) ………… mm …………
i. Obat Neurologi yang diberikan (dosis) …………………………………
Lain-lain:
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………
……………...

5. Sistem Perkemihan (B4)

a. Kebersihan Bersih Kotor
b. Keluhan kencing Nokturi Inkontinensia
Gross hematuria Poliuria
Disuria Oliguria
Retensi Lain ………………..
Anuria
c. Produksi urine ………… ml/hari Warna ………… Bau ………….
d. Kandung kemih Membesar Ya Tidak
e. Intake cairan Oral: ………… cc/…….. Parenteral ………… cc/……….
f. Alat bantu kateter Ya Tidak
Lain-lain:
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………..

6. Sistem Pencernaan (B5)

a. Mukosa mulut Lembab Kering Stomatitis
Tenggorokan Sakit menelan Kesulitan menelan
Pembesaran tonsil Nyeri tekan
b. Abdomen Tegang Kembung Ascites, Lingkar Abdomen …..
cm
Nyeri tekan Ya Tidak
Luka Operasi Ada Tidak
Jenis Operasi………………………..
Keadaan: Drain Ada Tidak
Jumlah …………… Warna ………….
Kondisi area sekitar insersi
 c. Jejas abdomen Tidak ada Ada, Lokasi
………………………………………
d. Peristaltik: ………….. x/menit
e. BAB: ……..x/hari Terakhir tanggal ………………..
Konsistensi Keras Lunak Cair Lendir/darah
f. Diet Padat Lunak Cair
g. Porsi makan Habis Tidak Keterangan:
………………………
Lain-lain:
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………….

7. Sistem Muskolo Skeletal dan Integumen (B6)

a. Pergerakan sendi Bebas Terbatas
b. Kekuatan otot
c. Kelainan ekstremitas Ya Tidak
d. Kelainan tulang belakang Ya Tidak
e. Fraktur Ya Tidak
f. Traksi / spalk / gips Ya Tidak
g. Kompartemen syndrome Ya Tidak
h. Kulit Ikterik Sianosis Kemerahan Hiperpigmentasi
i. Dekubitus Tidak ada Ada, grade…….. Luas ………. Lokasi …………….
j. Luka (umum) Jenis: ………….. Luas: ……………. Bersih Kotor
Lain-lain:
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………

8. Sistem Endokrin
Hipoglikemia Ya Tidak Nilai …………………
Hiperglikemia Ya Tidak Nilai ………………...
Lain-lain:
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………

PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL
1. Personal Hygiene
Bersih Kotor Bau
2. Kebutuhan Tidur
Terpenuhi Tidak Terpenuhi
3. Nilai BMR ………………….
4. Gangguan Konsep Diri Ya Tidak

PEMERIKSAAN PENUNJANG (Laboratorium, Radiologi, USG)

TERAPI

DATA TAMBAHAN LAIN:

TINDAKAN OPERASI:

Ambon,
………………………………….

(……………………………………)

ANALISA DATA

TANGGAL DATA ETIOLOGI MASALAH

 DAFTAR PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

TANGGAL: …………………………………..
1.
2.
3.
4.
5.
6.
 RENCANA INTERVENSI

DIAGNOSA KEPERAWATAN
HARI/TANGGAL WAKTU INTERVENSI RASIONAL
(Tujuan, Kriteria Hasil)
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

HARI/TGL NO. JAM IMPLEMENTASI PARAF JAM EVALUASI (SOAP) PARAF

DK
 FORMAT RESUME
KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

Nama Pasien: Umur: Jenis Kelamin: □L □P

No. Rekam Medis:
Nama Keluarga :
Agama :
Pekerjaan :
Alamat Rumah : Telp.
Diagnosa Medis :
Datang tanggal Pukul:
Kendaraan : □ Ambulans □ Mobil Pribadi □ Lainnya : ................................
Keluhan Utama :
Riwayat Penyakit Sekarang :

Pengkajian Keperawatan Masalah/Diagnosa Keperawatan Tindakan Keperawatan

A. Airway □ Aktual □ Risiko □ Membersihkan jalan nafas
□ Bebas Ketidakefektifan bersihan □ Memasang collar neck
□ Tidak Bebas: jalan nafas □ Melakukan pengisapan /
□ Pangkal lidah jatuh suction
□ Sputum □ Melakukan head tilt – chin lift
□ Spasme □ Memasang oro/naso faringeal
□ Benda Asing airway
Suara Nafas □ Melakukan heimlick manuver
□ Normal □ Memberikan posisi nyaman
□ Stridor fowler/ semi fowler
□ Tidak ada suara nafas □ Mengajarkan teknik batuk
□ Lain-lain........................ efektif
Lain-lain:
....................................................
....................................................
....................................................
....................................................
....................................................
....................................................
....................................................
B. Breathing □ Aktual □ Risiko □ Mengobservasi frekuensi,
1. Pola napas: Ketidakefektifan pola nafas irama, kedalaman pernapasan
□ Apnea □ Megobservasi tanda-tanda
 □ Bradipnea □ Aktual □ Risiko distres pernapasan:
□ Orthopnea Gangguan pertukaran gas penggunaan otot bantu,
□ Sesak retraksi interkosta, napas
□ Takipnea cuping hidung
2. Frekuensi napas: ...... x/m □ Memberikan posisi semi
3. Bunyi napas: fowler jika tidak ada kontra
□ Vesikuler indikasi
□ Stridor □ Melakukan fisioterapi dada
□ Wheezing jika tidak ada kontra indikasi
□ Ronchi □ Kolaborasi:
4. Irama napas: □ Memberikan oksigen ......
□ Teratur □ Tidak lpm
Teratur □ Pemeriksaan AGD
5. Tanda distres pernapasan □ Lain-lain:
□ Penggunaan otot bantu .................................................
□ Retraksi .................................................
dada/interkosta .................................................
□ Cuping hidung .................................................
6. Jenis pernapasan: .................................................
□ Pernapasan dada
□ Pernapasan perut
7. Lain-lain:
..........................................
..........................................
..........................................
C. Circulation □ Aktual □ Risiko □ Mengkaji nadi: frekuensi,
1. Akral Perfusi jaringan perifer irama, dan kekuatan
□ Hangat □ Dingin inefektif □ Menilai akral
2. Pucat □ Mengukur TD
□ Ya □ Tidak □ Aktual □ Risiko □ Memberikan cairan peroral
3. Sianosis Defisit volume cairan □ Memonitor perubahan turgor,
□ Ya □ Tidak membran mukosa dan
4. Pengisian kapiler capillary refill time
□ < 2 detik □ > 2 detik □ Mengidentifikasi sumber
perdarahan
5. Nadi □ Memberikan penekanan
a. Frekuensi: ......... langsung pada sumber
x/m perdarahan
b. Irama: □ Memberi posisi syok (tungkai
 □ Reguler lebih tinggi dari jantung)
□ Ireguler □ Memasang kateter/kondom
c. Kekuatan: urine
□ Kuat □ Memonitor intake – output
□ Lemah cairan
6. TD: ............. mmHg
7. Kelembaban kulit: Kolaborasi:
□ Lembab □ Memasang infus IV, cairan
□ Kering ..............., sebanyak .......... cc
8. Turgor: □ Transfusi darah ............. cc
□ Normal □ Lain-lain: ...............................
□ Kurang
9. Lain-lain:
..........................................
..........................................
..........................................
..........................................
..........................................
D. Disability □ Aktual □ Risiko □ Mengobservasi perubahan
1. Tingkat kesadaran: Perfusi jaringan serebral tingkat kesadaran
inefektif □ Mengkaji pupil: isokor,
2. Nilai GCS diameter dan respon cahaya
E: M: V: = □ Mengukur kukuatan otot
3. Pupil □ Mengkaji karakteristik nyeri
□ Isokor □ Anisokor □ Meninggikan kepala 15-30 0
Respon cahaya : + / - jika tidak ada kontra indikasi
Diamater: □ Kolaborasi:
□ 1 mm □ 2 mm □ Memberikan terapi sesuai
□ 3 mm □ 4 mm indikasi: ...............................
4. Ekstremitas □ Lain-lain:
Sensorik □ Ya □ Tidak .................................................
Motorik □ Ya □ Tidak .................................................
5. Kekuatan otot .................................................
.................................................
.................................................
E. Exposure □ Nyeri akut □ Mengkaji karakteristik nyeri
1. Adanya trauma pada □ Nyeri kronis dengan PQRST
daerah: ............................. □ Hambatan mobilitas fisik □ Mengajarkan teknik relaksasi
.......................................... □ Membatasi aktivitas yang
 .......................................... meningkatkan intensitas nyeri
.......................................... □ Mengobservasi tanda-tanda
.......................................... adanya sindrom kompartemen
2. Adanya jejas/luka pada (nyeri lokal daerah cedera,
daerah:.............................. pucat, penurunan mobilitas,
.......................................... penurunan tekanan nadi, nyeri
.......................................... bertambah saat digerakkan,
.......................................... perubahan sensori / baal &
3. Ukuran luka kesemutan)
.......................................... □ Melakukan pembalutan
.......................................... □ Melakukan pemidaian
.......................................... □ Kolaborasi:
.......................................... □ Analgesik
4. Kedalaman luka: □ Lain-lain:
.......................................... .................................................
.......................................... .................................................
.......................................... .................................................
.......................................... .................................................
5. Lain-lain:
..........................................
..........................................
..........................................
..........................................
..........................................

TINDAKAN KEPERAWATAN DAN EVALUASI

Nama Pasien :
No. RM :
Tanggal:
 Jam Tindakan Keperawatan Paraf Jam Evaluasi

KOMPONEN PENILAIAN ASUHAN KEPERAWATAN

(SEMINAR)

I. PENYAJIAN (BOBOT: 3)
NO. ASPEK YANG NILAI
DINILAI 1 1,5 2 2,5 3 3,5 4
1. Sesuai waktu
2. Kemampuan
 mengemukakan
intisari kasus
3. Penampilan yang
diuji
Jumlah = Jumlah nilai x Bobot (3)
Jumlah aspek (3)

II. ISI TULISAN (BOBOT: 4)

NO. ASPEK YANG NILAI
DINILAI 1 1,5 2 2,5 3 3,5 4
1. PENGKAJIAN
1. Data lengkap,
relevansi dan
akurat
2. Klasifikasi data
3. Perumusan
masalah/
diagnose
2. PERENCANAAN
1. Prioritas
2. Tujuan dan
sasaran
(SMART)
3. Rencana
Tindakan
4. Rasional
3. PELAKSANAAN
1. Berbentuk
narasi
(descriptive
action)
2. Penulisan
tindakan sesuai
standart
3. Respon dari
tindakan
4. Adanya waktu
5. Pengkajian
ulang/masalah
4. EVALUASI
1. Menilai
efektifitas
tindakan sesuai
rencana
2. Perkembangan
klien (SOAP)
Jumlah = Jumlah nilai x Bobot (4)
Jumlah aspek (4)

III. TANYA JAWAB (BOBOT: 3)

NO. ASPEK YANG NILAI
DINILAI 1 1,5 2 2,5 3 3,5 4
1. Ketepatan
menjawab
2. Kemampuan
mengemukakan
 argument
3. Sikap mahasiswa
selama tanya
jawab
Jumlah = Jumlah nilai x Bobot (3)
Jumlah aspek (3)

N.A : I + II + III = ………….

10

Ambon,
Penguji/Preseptor

……………………………………………
NIP.

FORMAT PENILAIAN UJIAN KLINIK

(PROSES KEPERAWATAN)

Nama Mahasiswa : …………………………………………….

N.P.M. : …………………………………………….
Nama Penguji : …………………………………………….
Kasus : …………………………………………….
 NILAI
NO. ASPEK YANG DINILAI BOBOT KET.
1 2 3 4
I. PROSES KEPERAWATAN (Bobot =
6)
A. PENGKAJIAN 2
1. Ketepatan data
2. Kelengkapan
3. Relevan dan nyata
4. Analisa dan sintesa
5. Perumusan Diagnosa Keperawatan

B. PERENCANAAN 1
1. Prioritas masalah
2. Tujuan
3. Kriteria hasil
4. Rencana tindakan keperawatan

C. PELAKSANAAN (INTERVENSI) 2
1. Prosedur tindakan
2. Menciptakan lingkungan yang
terapeutik
3. Pendidikan kesehatan/keperawatan
4. Kolaborasi
5. Interaksi dengan klien
6. Perilaku & penampilan professional
7. Advokasi
8. Ketepatan intervensi
9. Menilai respon klien
10. Dokumentasi

D. EVALUASI 1
1. Kesesuaian kriteria keberhasilan &
waktu
2. Penilaian secara objektif
3. Pengamatan perubahan
4. Pengambilan keputusan

E. RESPON 4
1. Pengetahuan gangguan sistem
2. Rencana keperawatan
3. Intervensi
a. Prosedur
b. Pendidikan kesehatan
c. Pemeriksaan fisik
d. Kolaborasi
4. Pengetahuan tentang pengobatan
5. Proses keperawatan

NILAI = JUMLAH I + II = ……………. Ambon, …………………………………

10 Penguji,

(……………………………….)

TARGET KOMPETENSI

No. Kompetensi
A. Ruang IGD
1. Melakukan prosedur CAB
2. Melakukan RJP
3. Penanganan pasien syok
4. Anamnesa dan pemeriksaan fisik
 5. Menjahit luka
6. Melakukan blast punctie
7. Perawatan luka
8. Mengatasi perdarahan
9. Memasang kateter
10. Irigasi lambung/pemasangan NGT
11. Pengeluaran benda asing dari tubuh
12. Pemasangan endotrakheal tube
13. Triage
14. Mengetahui sistem administrasi pasien di unit gawat darurat
15. Pemberian nebulizer
16. Penanganan pasien kejang
17. Membantu dan melakukan tindakan pembidaian
18. Membantu dan melakukan tindakan gips
19. Melakukan tindakan pemasangan EKG
20. Membuat resume askep pasien di IGD
21. Penanganan pasien keracunan
22. Penanganan pasien alergi obat
23. Penanganan pasien dengan gigitan binatang
24. Melakukan terapi cairan (termasuk infus)
25. Melakukan pembacaan radiologi sederhana
26. Teknik transportasi
B. Ruang ICU
1. Melaksanakan JVP
2. Melihat, ikut serta dan melakukan manotoring balance cairan
3. Melakukan monitoring pasien (VS, tingkat kesadaran, dan EKG)
4. Mengetahui cara menyiapkan alat ventilator
5. Monitoring dan perawatan klien dengan ventilator
6. Mengetahui prosedur administrasi penerimaan pasien baru
7. Mengoperasikan alat-alat yang terdapat di ruang ICU dan menginterpretasikannya:
a. Bedsite monitor
b. EKG
8. Melihat, ikut serta dan melakukan pengambilan darah arteri dan interpretasi hasil AGD
9. Mengetahui obat-obatan emergensi dan cairan yang tersedia di ICU
10. Melakukan teknik terapi titrasi
11. Melihat, ikut serta pada pasien saat dilakukan tindakan tertentu (DC syok)
12. Memasang, melepas, dan melakukan perawatan ET
13. Melakukan suction
14. Melihat dan ikut serta tindakan RJP
15. Memberikan askep pada pasien di ICU
16. Melakukan pengukuran CVP
17. Melakukan terapi Oksigen
 a. Face mask
b. NRM
c. RM
d. Tent
18. Melakukan pembacaan radiologi sederhana