PEMERINTAH KABUPATEN BOYOLALI No.

Rm :
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH WARAS WIRIS Nama
Jalan Raya Karanggede-Gemolong Km. 13 Andong, Kec. Andong, Kab.Boyolali Tanggal Lahir :
Alamat :
KP. 57385 Nomor Telp./Faks. 081575290555 Email : rsudwaraswiris@gmail.com

PENGKAJIAN KHUSUS PENYAKIT MENULAR / INFEKSIUS

Tanggal/jam pengkajian : ........................

Anamnesa : Auto anamnesa Allo anamnesa

Pengkajian
Riwayat kontak : Bekerja di daerah KLB
Merawat pasien penyakit infeksi
Berkunjung ke daerah edemik dalam 2 minggu terakhir
Bekerja di laboratorium
Kontak langsung
Lain-lain……..
Keluhan yang dirasakan saat ini:

Apakah di dalam satu rumah sakitada penyakit yang sama: Ya Tidak

Diagnosa penyakit berdasarkan hasil pemeriksaan :

1. Penularan melalui udara
Chiken Pox Difteri Rubella
Pneumoni Mumps Meningitis
Tuberculosis Lain-lain:

2. Penularan melalui kontak langsung

Herpes simplex Herpes zoster streptococcus
3. Penularan melalui udara dan kontak langsung
Methicillin Resisten stapillococcus (MRSA)
4. Penularan melalui pencernaan
Cholera Diare Salmonella
Disentri Hepatitis a Lain-lain

5. Penularan melalui darah

Hepatitis B HIV/ AIDS
Kebutuhan ruang perawat
Isolaso standar Ruang bertekanan negatif Ruang bertekanan positif
Apakak pasien dan keluarga sudah mengetahui penyakit yang diderita?
Belum Sudah
Sejak kapan menderita penyakit tersebut:

Tindakan yang telah dilakukan

Dibiarkan Berobat kefasilitas kesehatan
Berobat ke alternatif Lain-lain

Obat yang pernah dikonsumsi

Tidak Ada, sebutkan
Perkembangan penyakit yang dirasakan
Sembuh total Menetap Semakin berat
Hilang timbul Tidak dapat disembuhkan Timbul komplikasi

Masalah keperawatan saat ini

Nutisi Infeksi Nyeri
Keseimbangan elektrolit Eliminasi BAB/BAK Suhu tubuh
Pola nafas Integritas kulit Interaksi sosial
Pengetahuan penyakit Lain-lain

Dokter

(...............................)
Tanda Tangan & Nama Terang

Catatan : beri tanda () pada pilihan yang sesuai

Catatan : beri tanda () pada pilihan yang sesuai