PEMERINTAH KABUPATEN BOYOLALI No.

Rm :
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH WARAS WIRIS Nama
Jalan Raya Karanggede-Gemolong Km. 13 Andong, Kec. Andong, Kab.Boyolali Tanggal Lahir :
Alamat :
KP. 57385 Nomor Telp./Faks. 081575290555 Email : rsudwaraswiris@gmail.com

PENGKAJIAN KHEMOTERAPI

Asal pasien : Datang sendiri Rujukan dari .................... Tanggal/jam :....................../.............

1. Anamnesa : Auto anamnesa Allo anamnesa
a. Keluhan utama :

b. Riwayat Khemoterapi sebelumnya:

c. Riwayat Operasi :

d. Riwayat Penyakit Dahulu (keluarga):

e. Riwayat Alergi obat :

2. Pemeriksaan fisik
a. Keadaan umum :
b. Kesadaran : CM Apatis Lainnya .....
c. GCS : E ....... V ....... M ........
d. Tanda tanda vital : TD :............ mmHg S : .....٥C N :.......x/mnt RR : ......x/mnt

3. Pengkajian Khusus Kemoterapi

a. Tampilan menurut skala karnofsky

NILAI SKALA KARNOFSKY KETERANGAN

□ 90 - 100 Aktifitas normal
□ 70-80 Ada keluhan tetapi masih aktif dan dapat mengurus diri sendiri
□ 50-60 Cukup aktif, namun kadang memerlukan bantuan
□ 30-40 Kurang aktif, perlu rawatan
□ 10-20 Tidak dapat meninggalkan tempat tidur
□ 0-10 Tidak sadar

Pasien dapat dilakukan khemoterapi bila Skala Karnofsky > 60

b. System Integumen
□ Bengkak □ Pegmentasi kulit
□ Flebitis □ Perdarahan gusi
□ Ulkus □ Stomatitis
□ kemerahan □ Gatal
c. System gastrointestinal
□ Mual dan muntah frekuansi…… mulai: durasi: ringan/berat
□ Diare Anorexia
□ Jaundice Nyeri abdomen kuadran atas kanan
□ Konstipasi
d. System hematopoeic
□ Infeksi batuk produktif trombositopeni
Anemia: Pucat Vertigo
Lemah Kapiler melambat
e. System respiratorik dan kardiovaskuler
□ Oedem Dispneu Ronkhi
□ Hasil ECG:
f. Sistem Neuromuskular
□ Parestesia Gangguan Pendengaran
□ Lemah Gangguan mobilitas
□ Menyeret kaki
g. System Genitourinari
Bak □ Hematuri □ Oliguri □ Anuri
Frekuensi : Bau: Warna: Kekeruhan:

Catatan : beri tanda () pada pilihan yang sesuai

 h. Psikologis
- Persepsi terhadap penyakit : Cobaan tuhan Hukuman Lainnya ....
- Respon terhadap penyakit : Menerima Murung/diam Lainnya ....
- Gangguan konsep diri : Tidak Ya, jelaskan ....
- Reaksi interaksi : kooperatif tidak kooperatif, jelaskan ...

Mengetahui,
Pasien/Keluarga Dokter

(...............................) (...............................)
Tanda Tangan & Nama Terang Tanda Tangan & Nama Terang

Catatan : beri tanda () pada pilihan yang sesuai