PEMERINTAH KABUPATEN BANGLI

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SUSUT I
Jl raya Kayuambua, Desa Tiga, Susut, Bangli
Telp.(0366)5501067, Email: pkmsusut1@gmail.com

RJ No. 062/FORM/SUSUT.I/VI/2022

PENGKAJIAN AWAL KLINIS PASIEN GAWAT DARURAT

NOMOR RM

Nama Lk/Pr Tgl Lahir Umur Hub. Dgn KK

Pesien
KK
Pekerjaan Pasien
Alamat
DATA AWAL ( Diisi oleh paramedis)
Tgl : ……………. Jam : …………wita JAMINAN :  UMUM /  BPJS NO BPJS :
Nama Keluarga yang bisa dihubungi :..................................................No.HP/Telp:.........................................................................
Alamat :................................................................................................................................................

JENIS KASUS :  Trauma  Non trauma

 Gawat darurat
 Darurat tetapi tidak Gawat
 Tidak gawat darurat
Keadaan Umum:  Baik  Sedang  Lemah  Jelek

Keluhan saat ini/mekanisme kejadian : Riwayat Alergi :

Riwayat Penyakit Dahulu :

AIRWAY BREATHING CIRCULATION DISABILITY/NEUROLOGICAL

□Bebas □Spontan Nadi : □Kuat □Lemah Respon :
PRIMARY
SURVEY

□Gargling □Tachipneu CRT : □ <2’ □ >2’ □Alert □Pain □Verbal □Unrespons

□Stridor □Dispneu Warna kulit :□ Normal □ Puca t □ Kuning Pupil :
□Wheezing □Apneu Perdarahan : □ Tidak ada □ Terkontrol □Isokor □Anisokor □Pin Pont □Medriasis
□Ronchi □ Tidak terkontrol Reflek : ____/_____
Turgor kulit : □ Baik □ Buruk GCS : E___ V___ M___
Tensi : / mmHg N: x/menit R: x/menit Temp : o
C
Muka □Nyeri □Luka bakar Lokasi nyeri :_______________________
SECONDARY SURVEY

□Keterbatasan gerak □Gigitan Skala Nyeri :

Belakang □Deformitas □Tusuk
□Abrasi □V. Appertum
□Laserasi □Ptichiae
□Kontusio □Lainnya : _______
BB : kg TB/PB : cm
Diagnose Medis :

PENILAIAN RESIKO JATUH

SKOR PASIEN DEWASA : ........... ( ) Tidak Beresiko 0-20 ( ) Resiko Rendah 25-50 ( ) Resiko Tinggi ≥ 51
SKOR PASIEN ANAK-ANAK : ........... ( ) Resiko Rendah 7-11 ( ) Tinggi ≥ 12
STATUS FUNGSIONAL:
Aktivitas sehari-hari : ¨ Mandiri ¨ Bantuan minimal ¨ Ketergantungan total
Berjalan : ¨ Tidak ada kesulitan ¨ Perlu bantuan ¨ Sering jatuh ¨ Kelumpuhan
Cacat Tubuh : ¨ Tidak ¨ Ada, Sebutkan………………………….

DIAGNOSA KEPERAWATAN GAWAT DARURAT RENCANA KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

 Ketidakefektifan bersihan jalan napas b.d. obstruksi trakeobronkial,  Lakukan manuver jaw trust, head thilt dan chin lift.
adanya benda asing pada jalan napas, sekret tertahan di saluran napas  Keluarkan benda asing, lakukan suction, needle
 Risiko aspirasi b.d. trauma wajah, mulut atau leher, penurunan tingkat cricothyroidectomy
kesadaran, peningkatan tekanan intragastrik  Pasang OPA, NPA, ETT, stabilisasi cervical (collar brace).
 Ketidakefektifan pola napas b.d. nyeri, cedera pada spinal, kelelahan  Berikan bantuan napas buatan, ventilasi mekanik, Berikan O 2
otot pernapasan, kerusakan otot rangka sesuai kebutuhan melalui nasal canula, masker.
 Gangguan pertukaran gas b.d. perubahan kapasitas darah membawa  Monitor tanda-tanda vital secara periodik.
oksigen, ketidakseimbangan membran pertukaran kapiler dan alveolus  Monitor tingkat kesadaran secara periodik.
 Penurunan curah jantung b.d. perubahan kekuatan jantung dalam  Monitor EKG.
melawan kontraksi otot jantung, menurunnya keluaran jantung,  Pasang infus, sampel darah,
Kajian Awal Klinis Gawat Darurat
 penurunan isi sekuncup yang disebabkan oleh masalah
elektrofisiologis
 Ketidakefektifan perfusi jaringan (cerebral, cardiopulmonar, renal,
gastrointestinal, periferal) b.d. penurunan pertukaran sel, hipovolemia,
Kekurangan/risiko kekurangan volume cairan b.d. kehilangan volume
cairan aktif, kerusakan mekanisme regulasi.
 Kelebihan volume cairan b.d. mekanisme regulasi yang terganggu
 Diare b.d. penyalahgunaan laxatif, proses infeksi, malabsorpsi
 Retensi urin b.d. obstruksi traktus urinarius, gangguan neurovaskular,
trauma, hipertofi blader prostat
 Nyeri akut, kronis b.d. spasme otot dan jaringan, trauma jaringan,
ketidakmampuan fisik kronik
 Hipertermia b.d. dehidrasi, peningkatan kecepatan metabolisme,
trauma, proses perjalanan penyakit
 Kerusakan mobilitas fisik b.d. kerusakan muskuloskletal dan
neuromuskular, kehilangan integritas struktur tulang, penurunan
kekuatan dan ketahanan tubuh
 Risiko infeksi b.d. prosedur invasif, kerusakan kulit dan jaringan,
trauma, imuno supresi
 Konstipasi b.d. diet, asupan cairan, tingkat aktivitas, kebiasaan
defekasi
 Risiko jatuh b.d. penyakit, gangguan keseimbangan, penurunan status
mental, penggunaan obat, penggunaan alkohol.
 Resiko mencederai diri dan orang lain berhubungan dengan agresif
 Lainnya :
………………………………………………………………………...
DATA MEDIS (Diisi oleh dokter)
 Hentikan perdarahan, KIE banyak minum.
 Berikan posisi semifowler.
 Pasang dower cateter untuk monitor cairan keluar.
 Berikan cairan intravena Kaji turgor kulit dan membran mukosa
mulut.
 Awasi tetesan cairan, berikan cairan sesui kebutuhan.
 Pasang NGT.
 Atasi nyeri, delegatif pemberian analgetika, teknik distraksi,
relaksasi.
 Lakukan perawatan luka dengan teknik septik aseptik.
 Berikan kompres hangat.
 Berikan posisi semifowler bila tidak ada kontraindikasi.
 Delegatif pemberian antipiretik.
 Monitor intake dan output cairan.
 Pasang pengaman, spalk, lakukan imobilisasi.
 Kaji tanda-tanda kompartemen pada daerah distal dari fraktur.
 Pastikan pengaman terpasang dan rem tempat tidur terkunci
dengan baik.
 Lakukan pengikatan pasien , kolaborasi obat penenang.
 Lainnya :
…………………………………………………………….

ANAMNESA :

1. Keluhan Utama:

2. Riwayat Penyakit Sekarang:

3. Riwayat Penyakit Dahulu:  Tidak ada  Ada, Sebutkan…………………………….,

Riwayat Pengobatan: ……………………………

4. Riwayat Penyakit Keluarga:  Tidak ada  Ada, Sebutkan……………………………

5. Riwayat Sosial:
 Merokok  Minum Alkohol  Lain-lain..............................................................

PEMERIKSAAN (ABCDE) :
A. (Airway / Jalan Nafas)
 Dysphonia/hoarseness
Catatan...........................................................
 Bersih/paten  Ngorok/snoring .......................................................................
 Ada Hambatan  Berkumur/gargling .......................................................................
 Bersiul/crowing ...................................................................
B. (Breathing/pernafasan)
 Frek. Nafas .................. x/mnt Catatan...........................................................
 Normal, adekuat  Irama nafas teratur/tidak .......................................................................
 Ada gangguan  Gerak dada simetris/asimetri .......................................................................
...................................................................
 Pernafasan dalam/dangkal
C. (Circulation, jantung dan pembuluh darah) Catatan...........................................................
 Tek. Darah :.................. mmHg .......................................................................
 Stabil,normal  Nadi :..........x/mnt (Reguler/Ireguler) .......................................................................
 Tidak stabil  Akral : hangat/dingin ...................................................................
 Temp : ........°C
Catatan...........................................................
D. (Disability/st. Neurologis)
.......................................................................
 GCS :............... (E ,V ,M )
.......................................................................
 Sadar baik  Pupil : isokor/anisokor (reflek ................) ...................................................................
 Kesadaran menurun  Plegi/paresis : mono/para/hemi
 Difisit neurologis  Kaku kuduk : + / - Catatan...........................................................
E. (Exposure/paparan) .......................................................................
 Normal  Perdarahan .......................................................................
 Fraktur ...................................................................

Kajian Awal Klinis Gawat Darurat

PEMERIKSAAN FISIK

 Kepala dan leher :................................................................................................

..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
 Thorax dan punggung :.........................................................................................
...............................................................................................................................
..............................................................................................................................
 Abdomen :............................................................................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
 Extremitas :
Atas :.................................................................................................................
.........................................................................................................................
Bawah :..............................................................................................................
.........................................................................................................................

RENCANA KERJA HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG/LAB

DIAGNOSA KERJA/ DIAGNOSA BANDING ICD X TERAPI DAN TINDAKAN MEDIS

PEMBERIAN KOMUNIKASI, INFORMASI DAN PERSETUJUAN

EDUKASI (KIE).
Saya telah diberikan komunikasi, informasi dan edukasi oleh petugas Saya yang bertanda tangan dibawah ini, menyatakan dengan
sesungguhnya telah memberikan persetujuan untuk dilakukan
mengenai…………………………………………………………. tindakan medis yang diperlukan, yang tujuan, sifat dan resiko yang
…………………………………………………………………… dapat ditimbulkannya telah cukup dijelaskan oleh petugas. Saya telah
mengerti sepenuhnya informasi yang diberikan dan tidak akan
…………………………………………………………………... menuntut bila terjadi efek samping yang tidak bisa dihindari.
Pasien/Keluarga Dokter
Dokter Pasien/Keluarga

(....................................) (………………………) (....................................) (................................................)

DISPOSISI

¨ Boleh pulang, Jam Keluar: ................ Wita Tanggal : .................................

¨ Kontrol Poliklinik ¨ Ya ¨ Tidak Tanggal : .................................

DIRUJUK : GIZI SANITASI LAB KONSELING LAINNYA………………………………

Nama dan Tanda Tangan Dokter

(.....................................................)

Kajian Awal Klinis Gawat Darurat