FORMAT PENCATATAN DAN PELAPORAN PUSKESMAS

LAPORAN BULANAN MASALAH KESEHATAN JIWA DAN NAPZA

Kabupaten/ Kota : Bangli Bulan : JANUARI

Provinsi : Bali Tahun : 2022
Puskesmas Susut I

Instrumen Skrining
No DESA SDQ SRQ 20 ASSIST
4-10 th 11-18 th 15-64 th > 65 th 0-14 th 15-64 th > 65 th
L P L P L P L P L P L P L P
1 TIGA 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 PENGLUMBARAN 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 SUSUT 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 SELAT 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 PENGIANGAN 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

FORMAT PENCATATAN DAN PELAPORAN PUSKESMAS

LAPORAN BULANAN MASALAH KESEHATAN JIWA DAN NAPZA

Kabupaten/ Kota : Bangli Bulan : FEBRUARI

Provinsi : Bali Tahun : 2022
Puskesmas Susut I

Instrumen Skrining
No DESA
No DESA SDQ SRQ 20 ASSIST
4-10 th 11-18 th 15-64 th > 65 th 0-14 th 15-64 th > 65 th
L P L P L P L P L P L P L P
1 TIGA 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 PENGLUMBARAN 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 SUSUT 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 SELAT 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 PENGIANGAN 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

FORMAT PENCATATAN DAN PELAPORAN PUSKESMAS

LAPORAN BULANAN MASALAH KESEHATAN JIWA DAN NAPZA

Kabupaten/ Kota : Bangli Bulan : MARET

Provinsi : Bali Tahun : 2022
Puskesmas Susut I

Instrumen Skrining
No DESA SDQ SRQ 20 ASSIST
4-10 th 11-18 th 15-64 th > 65 th 0-14 th 15-64 th > 65 th
L P L P L P L P L P L P L P
1 TIGA 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 PENGLUMBARAN 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 SUSUT 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 SELAT 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 PENGIANGAN 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 FORMAT PENCATATAN DAN PELAPORAN PUSKESMAS
LAPORAN BULANAN MASALAH KESEHATAN JIWA DAN NAPZA
+
Kabupaten/ Kota : Bangli Bulan : APRIL
Provinsi : Bali Tahun : 2022
Puskesmas Susut I

Instrumen Skrining

No DESA SDQ SRQ 20 ASSIST

4-10 th 11-18 th 15-64 th > 65 th 0-14 th 15-64 th > 65 th

L P L P L P L P L P L P L P
1 TIGA 0 0 0 0 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 1 3 0 0 0 0 0 0 0 0
PENGLUMBARAN

3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
SUSUT

4 SELAT 0 0 0 0 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 Pengiangan 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0
5
6 Puskesmas 0 0 0 0 2 0 0 0 0 0 0 0 0

JUMLAH 0 0 0 0 12 6 0 0 0 0 0 0 0 0
 REKAPITULASI TAHUNAN
DETEKSI DINI MASALAH KESEHATAN JIWA DAN NAPZA
PROVINSI TAHUN ….

PROVINSI: Bulan
Tahun
CAPAIAN SKRINING TOTAL
NO DESA TARGET 1 2020 2021 2022 2023 2024 Σ %
TAHUN Σ % Σ % Σ % Σ % Σ %
1 TIGA
2 PENGLUMBARAN
3 SUSUT
4 SELAT
5 PENGIANGAN

TOTAL
 PELAPORAN TRIWULAN INDIKATOR PRESENTASE PENDERITA ODGJ PADA PENDUDUK > 15 TAHUN YANG MENDAPAT LAYANAN

Puskesmas : Susut I
Kab/Kota : Bangli Bulan
Provinsi: Bali Tahun

Sasaran (estimasi penderita Jumlah penderita ODGJ (F.20#) yang mendapat layanan
ODGJ Skizofrenia Psikotik Akut
0-14 15 - 64 th > 65 th 0-14 15 - 64 th > 65 th
* Layanan yang87 dimaksud 0 76 0 0 0 0
adalah pemeriksaan
kesehatan jiwa (wawancara
psikiatrik dan pemeriksaan
status mental), memberikan
informasi dan edukasi,
tatalaksana pengobatan dan
atau melakukan rujukan bila
diperlukan
ADA PENDUDUK > 15 TAHUN YANG MENDAPAT LAYANAN

: JAN- MARET
: 2022

Persentase Penderita Depresi yang mendapat layanan*

0.87
PELAPORAN TRIWULAN INDIKATOR PRESENTASE PENDERITA GME PADA PENDUDUK > 15 TAHUN YANG MENDAPAT LAYANAN

puskesmas : Susut I
Kab/Kota : Bangli Bulan : JAN- MARET
Provinsi: Bali Tahun 2022

Sasaran (estimasi Jumlah penduduk yg dideteksi dini Jumlah penderita GME yang mendapat layanan**
penderita GME > Hasil SDQ
SDQ* SRQ 20 Persentase Penderita GME
15 tahun) borderline/abnormal Hasil SRQ 20 (cut off point >6) yg mendapat layanan
15 - 18 th 19 - 64 th > 65 th 15 - 18 th 19 - 65 th > 65 th
80 0 14 1 0 2 0 100.00%

* Instrumen SDQ yang digunakan SDQ 11-18 th

** Layanan yang
dimaksud adalah
promosi
kesehatan,
dan/atau
konseling,
dan/atau
penanganan awal,
dan/atau
penanganan
lanjutan
 PELAPORAN TRIWULAN INDIKATOR PRESENTASE PENDERITA DEPRESI PADA PENDUDUK > 15 TAHUN YANG

Puskesmas : Susut I
Kab/Kota : Bangli
Provinsi : Bali

Sasaran (estimasi penderita Jumlah penderita Depresi (F.33) yang mendapat layanan
Depresi > 15 tahun)
15 - 64 th > 65 th
87 2 0

* Layanan yang dimaksud

adalah promosi kesehatan,
dan/atau penanganan awal,
dan/atau rujukan, dan/ atau
penanganan lanjutan
ESI PADA PENDUDUK > 15 TAHUN YANG MENDAPAT LAYANAN

BULAN : JAN-MARET
Tahun : 2022

Persentase Penderita Depresi yang mendapat layanan*

2.00
 PENCATATAN PELAPORAN
REHABILITASI MEDIS PENYALAHGUNA NAPZA

Puskesmas : Susut I
Kab/Kota : Bangli Bulan JAN
Provinsi: Bali Tahun 2022

Skrining ASSIST
Jumlah Rehab Sukarela Jumlah Rehab Jumlah Rehab
Jumlah Penduduk di Jumlah Risiko Jumlah Risiko Jumlah Risiko Pembantaran Pidana
No Desa Skrining Rendah Sedang Tinggi Rujukan Assist Non Rujukan
Lk Pr Lk Pr Lk Pr Lk Pr Lk Pr Lk Pr Lk Pr
1 TIGA 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 PENGLUMBARAN 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 SUSUT 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 SELAT 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 PENGIANGAN 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Total 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

PENCATATAN PELAPORAN
REHABILITASI MEDIS PENYALAHGUNA NAPZA

Puskesmas : Susut I
Kab/Kota : Bangli Bulan FEBRUARI
Provinsi: Bali Tahun 2022

Skrining ASSIST
Jumlah Rehab Sukarela Jumlah Rehab Jumlah Rehab
Jumlah Penduduk di Pembantaran Pidana
No Desa
Skrining
 Jumlah Rehab Sukarela Jumlah Rehab Jumlah Rehab
Jumlah Penduduk di Jumlah Risiko Jumlah Risiko Jumlah Risiko Pembantaran Pidana
No Desa
Skrining Rendah Sedang Tinggi Rujukan Assist Non Rujukan
Lk Pr Lk Pr Lk Pr Lk Pr Lk Pr Lk Pr Lk Pr
1 TIGA 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 PENGLUMBARAN 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 SUSUT 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 SELAT 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 PENGIANGAN 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Total 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

PENCATATAN PELAPORAN
REHABILITASI MEDIS PENYALAHGUNA NAPZA

Puskesmas : Susut I
Kab/Kota : Bangli Bulan MARET
Provinsi: Bali Tahun 2022

Skrining ASSIST
Jumlah Rehab Sukarela Jumlah Rehab Jumlah Rehab
No Desa Jumlah Penduduk di Jumlah Risiko Jumlah Risiko Jumlah Risiko Pembantaran Pidana
Skrining Rendah Sedang Tinggi Rujukan Assist Non Rujukan
Lk Pr Lk Pr Lk Pr Lk Pr Lk Pr Lk Pr Lk Pr
1 TIGA 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 PENGLUMBARAN 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 SUSUT 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 SELAT 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 PENGIANGAN 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Total 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 PENCATATAN PELAPORAN
REHABILITASI MEDIS PENYALAHGUNA NAPZA

Puskesmas : Susut I
Kab/Kota : Bangli Bulan : APRIL
Provinsi: Bali Tahun : 2022

Skrining ASSIST
Jumlah Rehab Sukarela Jumlah Rehab Jumlah Rehab
No Desa Jumlah Penduduk di Jumlah Risiko Jumlah Risiko Jumlah Risiko Pembantaran Pidana
Skrining Rendah Sedang Tinggi Rujukan Assist Non Rujukan
Lk Pr Lk Pr Lk Pr Lk Pr Lk Pr Lk Pr Lk Pr
1 TIGA 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 PENGLUMBARAN 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 SUSUT 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 SELAT 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 PENGIANGAN 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Total 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 REKAPITULASI BULANAN
REHABILITASI MEDIS PENYALAHGUNA NAPZA

Kab/Kota : Bangli Bulan : Januari

Provinsi : Bali Tahun : 2022
Puskesmas : susut I

Skrining ASSIST Jumlah Rehab Sukarela

Jumlah Rehab Jumlah Rehab
No DESA Pembantaran Pidana
Jumlah Risiko Jumlah Risiko Jumlah Risiko
Rujukan Assist Non Rujukan
Rendah Sedang Tinggi
Lk Pr Lk Pr Lk Pr Lk Pr Lk Pr Lk Pr Lk Pr
1 TIGA 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 ENGLUMBARAN 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 SUSUT 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 SELAT 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 PENGIANGAN

Total 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 REKAPITULASI BULANAN
REHABILITASI MEDIS PENYALAHGUNA NAPZA

Kab/Kota : Bangli Bulan : Februari

Provinsi : Bali Tahun : 2022
Puskesmas : SUSUT I

Skrining ASSIST Jumlah Rehab Sukarela

Jumlah Rehab Jumlah Rehab
Jumlah Risiko Jumlah Risiko Jumlah Risiko Pembantaran Pidana
No DESA Rujukan Assist Non Rujukan
Rendah Sedang Tinggi
Lk Pr Lk Pr Lk Pr Lk Pr Lk Pr Lk Pr Lk Pr
1 TIGA 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 PENGLUMBARAN 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 SUSUT 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 SELAT 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 PENGIANGAN 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Total 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 REKAPITULASI BULANAN
REHABILITASI MEDIS PENYALAHGUNA NAPZA

Kab/Kota : Bangli Bulan : MARET

Provinsi : Bali Tahun 2022
Puskesmas : SUSUT I

Skrining ASSIST Jumlah Rehab Sukarela

Jumlah Rehab Jumlah Rehab
Jumlah Risiko Jumlah Risiko Jumlah Risiko Pembantaran Pidana
No DESA Rujukan Assist Non Rujukan
Rendah Sedang Tinggi
Lk Pr Lk Pr Lk Pr Lk Pr Lk Pr Lk Pr Lk Pr
1 TIGA 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 PENGLUMBARAN 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 SUST 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 SELAT 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 PENGIANGAN 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Total 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

REKAPITULASI BULANAN
REHABILITASI MEDIS PENYALAHGUNA NAPZA

Kab/Kota : Bangli Bulan : APRIL

 Provinsi : Bali Tahun : 2022
Puskesmas : SUSUT I

Skrining ASSIST Jumlah Rehab Sukarela

Jumlah Rehab Jumlah Rehab
No DESA Jumlah Risiko Jumlah Risiko Jumlah Risiko Rujukan Assist Non Rujukan Pembantaran Pidana
Rendah Sedang Tinggi
Lk Pr Lk Pr Lk Pr Lk Pr Lk Pr Lk Pr Lk Pr
1 TIGA 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 PENGLUMBARAN 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 SUST 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 SELAT 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 PENGIANGAN 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Total 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 REKAPITULASI BULANAN
REHABILITASI MEDIS PENYALAHGUNA NAPZA

Kab/Kota : Bangli Bulan : Juli

Provinsi : Bali Tahun : 2021
Puskesmas Susut I

Skrining ASSIST Jumlah Rehab Sukarela

Jumlah Rehab Jumlah Rehab
Jumlah Risiko Jumlah Risiko Jumlah Risiko Pembantaran Pidana
No DESA Rujukan Assist Non Rujukan
Rendah Sedang Tinggi
Lk Pr Lk Pr Lk Pr Lk Pr Lk Pr Lk Pr Lk Pr
1 TIGA 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 PENGLUMBARAN 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 SUSUT 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 SELAT 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 PENGIANGAN 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Total 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 REKAPITULASI TIGA BULANAN
REHABILITASI MEDIS PENYALAHGUNA NAPZA

Provinsi : Bali Bulan : MARET

Kab/Kota : Bangli Tahun 2022
Puskesmas Susut I

Skrining ASSIST Jumlah Rehab Sukarela Jumlah Rehab

No Desa Jumlah Rehab Pidana
Jumlah Risiko Jumlah Risiko Jumlah Risiko Pembantaran
Rujukan ASSIST Non Rujukan
Rendah Sedang Tinggi
1 TIGA 0 0 0 0 0 0 0
2 PENGLUMBARAN 0 0 0 0 0 0 0
3 SUSUT 0 0 0 0 0 0 0
4 SELAT 0 0 0 0 0 0 0
5 PENGIANGAN 0 0 0 0 0 0 0
Total 0 0 0 0 0 0 0
J
 REKAPITULASI KASUS PASUNG
TAHUN ….
Provinsi :

JUMLAH TEMUAN KASUS PASUNG

JUMLAH KASUS PASUNG JUMLAH KASUS PASUNG YANG JUMLAH ODGJ YANG
JUMLAH KASUS PASUNG SAMPAI BARU KASUS YANG DILEPASKAN MENDAPATKAN LAYANAN KESWA MENGALAMI PEMASUNGAN
DESEMBER TAHUN LALU PASUNG
SEPANJANG 2020 SEPANJANG 2020 KEMBALI SEPANJANG 2020
SEPANJANG 2020
JUMLAH TOTAL
KETERANGAN (NAMA
KASUS PASUNG
SAMPAI KABUPATEN /KOTA YANG
MELAKSANAKAN LAYANAN ODGJ
SEPTEMBER
YANG DI PASUNG)
2020

Kepala Dinas Kesehatan Provinsi…..

Nama….
NIP….
 REKAPITULASI SUMBER DAYA DETEKSI DINI MASALAH KESEHATAN JIWA DAN NAPZA
TAHUN

PROVINSI :

Jumlah Puskesmas
No Kabupaten/ Kota Status Deteksi Dini Terlatih Deteksi Jumlah SDM Terlatih Deteksi Dini
Dini
Terlatih Belum Terlatih Dokter Perawat Nakes Lainnya
 DATA SEBARAN SUMBER DAYA DETEKSI DINI MASALAH KESEHATAN JIWA DAN NAPZA DI TINGKAT KABUPATEN/ KO
TAHUN…

Provinsi :
Kabupaten:
Tahun Jumlah
No Nama Puskesmas Status Deteksi Dini Jumlah SDM Terlatih Pelatihan/ yang di Deteksi Din
Nakes Orientasi deteksi
Terlatih Belum Terlatih Dokter Perawat
Lainnya

Total

Petunjuk Pengisian
1. Form ini diisi oleh Dinkes Kab/ Kota
2. Status Deteksi dini diisi dengan angka 1 pada kolom terlatih atau belum terlatih
3. SDM terlatih diisi dengan angka 1
4. Jumlah yang dideteksi diisi dengan jumlah orang yang dideteksi di PKM tersebut
NGKAT KABUPATEN/ KOTA

Jumlah Jumlah
Deteksi Dini
bermasalah yang
keswa dirujuk
 LAPORAN BULANAN MASALAH KESEHATAN JIWA DAN NAPZA

Provinsi : Bali Bulan : JANUARI

Kabupaten/ Kota : Bangli Tahun 2022

DIAGNOSA

GANGGUAN ANSIETAS F.40 GANGGUAN CAMPURAN ANSIETAS DAN GANGGUAN DEPRESI F33 GANGGUAN PENYALAHGUNAAN NAPZA
DEMENSIA DEPRESI F41.2 F10#
No Nama Puskesmas F00

0-14 th 15-64 th >65 th 0-14 th 15-64 th >65 th 0-14 th 15-64 th >65 th 0-14 th 15-64 th >65 th
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P
Jan Susut I 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Feb

Mengetahui Kayuambua,5 maret 2022

Kepala Puskesmas Susut I Pelapor

dr .Ni Nyoman Kurniawati Ni Nengah Suastini

NIP. 198406092010012008 NIP 197312171994022002
 #VALUE!
LAPORAN BULANAN MASALAH KESEHATAN JIWA DAN NAPZA

Provinsi : Bali Bulan : FEBRUARI

Kabupaten/ Kota : Bangli Tahun 2022

DIAGNOSA
GANGGUAN CAMPURAN ANSIETAS DAN GANGGUAN PENYALAHGUNAAN NAPZA
DEMENSIA GANGGUAN ANSIETAS F.40 DEPRESI F41.2 GANGGUAN DEPRESI F33 F10#
No Nama Puskesmas F00 0-14 th 15-64 th >65 th 0-14 th 15-64 th >65 th 0-14 th 15-64 th >65 th 0-14 th 15-64 th >65 th
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P
Jan Susut I 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Feb 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0

Mengetahui Kayuambua,5 maret 2022

Kepala Puskesmas Susut I Pelapor

dr .Ni Nyoman Kurniawati Ni Nengah Suastini

 NIP. 198406092010012008 NIP 197312171994022002

LAPORAN BULANAN MASALAH KESEHATAN JIWA DAN NAPZA

Provinsi : Bali Bulan : maret

Kabupaten/ Kota : Bangli Tahun :: 2022

DIAGNOSA
GANGGUAN CAMPURAN ANSIETAS DAN GANGGUAN PENYALAHGUNAAN NAPZA
DEMENSIA GANGGUAN ANSIETAS F.40 DEPRESI F41.2 GANGGUAN DEPRESI F33 F10#
No Nama Puskesmas F00 0-14 th 15-64 th >65 th 0-14 th 15-64 th >65 th 0-14 th 15-64 th >65 th 0-14 th 15-64 th >65 th
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P
maret Susut I 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Mengetahui Kayuambua, 5 April 2022

Kepala Puskesmas Susut I Pelapor
 dr .Ni Nyoman Kurniawati Ni Nengah Suastini
NIP. 198406092010012008 NIP 197312171994022002

LAPORAN BULANAN MASALAH KESEHATAN JIWA DAN NAPZA

Provinsi : Bali Bulan : APRIL

Kabupaten/ Kota : Bangli Tahun :: 2022

DIAGNOSA
GANGGUAN CAMPURAN ANSIETAS DAN GANGGUAN PENYALAHGUNAAN NAPZA
DEMENSIA GANGGUAN ANSIETAS F.40 GANGGUAN DEPRESI F33
No Nama Puskesmas DEPRESI F41.2 F10#
F00
0-14 th 15-64 th >65 th 0-14 th 15-64 th >65 th 0-14 th 15-64 th >65 th 0-14 th 15-64 th >65 th
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P
april Susut I 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 0 0 0 0 0 0 0 0
 Mengetahui Kayuambua, 5 Mei 2022
Kepala Puskesmas Susut I Pelapor

dr .Ni Nyoman Kurniawati Ni Nengah Suastini

NIP. 198406092010012008 NIP 197312171994022002
 GANGGUAN
PERKEMBANGAN PADA GANGGUAN PSIKOTIK AKUT F21# SKIZOFRENIA F22 GANGGUAN SOMATOFORM F45 INSOMNIA F51.0 PERCOBAAN BUNUH
ANAK DAN REMAJA F80-90#

0-14 th >15 th 0-14 th 15-64 th >65 th 0-14 th 15-64 th >65 th 0-14 th 15-64 th >65 th 0-14 th 15-64 th >65 th 0-14 th
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 8 4 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 GANGGUAN
PERKEMBANGAN PADA GANGGUAN PSIKOTIK AKUT F21# SKIZOFRENIA F22 GANGGUAN SOMATOFORM F45 INSOMNIA F51.0 PERCOBAAN BUNUH
ANAK DAN REMAJA F80-90#
0-14 th >15 th 0-14 th 15-64 th >65 th 0-14 th 15-64 th >65 th 0-14 th 15-64 th >65 th 0-14 th 15-64 th >65 th 0-14 th
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 8 4 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 8 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 GANGGUAN
PERKEMBANGAN PADA GANGGUAN PSIKOTIK AKUT F21# SKIZOFRENIA F22 GANGGUAN SOMATOFORM F45 INSOMNIA F51.0 PERCOBAAN BUNUH
ANAK DAN REMAJA F80-90#
0-14 th >15 th 0-14 th 15-64 th >65 th 0-14 th 15-64 th >65 th 0-14 th 15-64 th >65 th 0-14 th 15-64 th >65 th 0-14 th
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 9 4 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 GANGGUAN
PERKEMBANGAN PADA GANGGUAN PSIKOTIK AKUT F21# SKIZOFRENIA F22 GANGGUAN SOMATOFORM F45 INSOMNIA F51.0 PERCOBAAN BUNUH
ANAK DAN REMAJA F80-90#
0-14 th >15 th 0-14 th 15-64 th >65 th 0-14 th 15-64 th >65 th 0-14 th 15-64 th >65 th 0-14 th 15-64 th >65 th 0-14 th
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 7 3 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 JUMLAH KASUS
PERCOBAAN BUNUH DIRI REDARTASI MENTAL F.70 - F.79 GANGGUAN KEPRIBADIAN DAN PERILAKU

15-64 th >65 th 0-14 th 15-64 th >65 th 0-14 th 15-64 th >65 th

L P L P L P L P L P L P L P L P
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 13
 JUMLAH KASUS
PERCOBAAN BUNUH DIRI REDARTASI MENTAL F.70 - F.79 GANGGUAN KEPRIBADIAN DAN PERILAKU
15-64 th >65 th 0-14 th 15-64 th >65 th 0-14 th 15-64 th >65 th
L P L P L P L P L P L P L P L P
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 13
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 13
 JUMLAH KASUS
PERCOBAAN BUNUH DIRI REDARTASI MENTAL F.70 - F.79 GANGGUAN KEPRIBADIAN DAN PERILAKU
15-64 th >65 th 0-14 th 15-64 th >65 th 0-14 th 15-64 th >65 th
L P L P L P L P L P L P L P L P
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 15
 JUMLAH KASUS
PERCOBAAN BUNUH DIRI REDARTASI MENTAL F.70 - F.79 GANGGUAN KEPRIBADIAN DAN PERILAKU

15-64 th >65 th 0-14 th 15-64 th >65 th 0-14 th 15-64 th >65 th

L P L P L P L P L P L P L P L P
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 13
REKAPITULASI DATA KASUS PASUNG

DINAS KESEHATAN KABUPATEN/KOTA : BANGLI

PROVINSI : BALI
PUSKESMAS SUSUT I BULAN : JUL Feb-22

Tahun Petugas
Diagnosis Diagnosis Masalah/ Riwayat
Nomor Registrasi Nama Jenis Tanggal Alamat Tahun Layanan Cara Pemasungan Frekuensi Awal Inisitor Alasan Pemasungan Dilepaskan yang Layanan Pengobatan (20)
Kasus Kasus Kelamin Lahir Medis Keperawat Penyakit Awal Sakit Pengobata Kesehatan (13) Pemasung Pasung (17) melepaska
(Jiwa) an Fisik n Pemasung
an n
Jenis Tatalaksana an Kembali
(21) & Tanggal
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (14) (15) (16) (18) (19) PKM Rujuk RSU Rujuk RSJ Terapi Edukasi Edukasi Rehabilitas (22)
Perilaku Obat Keluarga Masyaraka i
kacau yang t Psikososial
Riwayat
Balok Kayu Rantai Tali Kurung Lainnya bisa Lainnya
Tindak memba
Kekerasan
hayakan
pasien

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Keterangan
Kolom 1 : Diisi dengan nomor kasus yang terdiri dari dua digit tahun penemuan/dua digit bulan/nomor urut penemuan. Sebagai contoh : 15/01/01
Kolom 2 : Registrasi disesuaikan dengan registrasi Puskesmas
Kolom 3 : Nama lengkap pasien, diusahakan minimal dua kata (misalnya Sinti binti Mahmud) untuk menghindari tertukar
Kolom 4 : Diisi dengan L pada pasien laki-laki dan P pada pasien perempuan
Kolom 5 : Tanggal lahir diisi dengan 2 angka hari/2 angka bulan/4 angka tahun (HH/BB/TTTT)
Kolom 6 : Alamat lengkap yang setidaknya mencantumkan desa dan kecamatan
Kolom 7 : Diagnosis gangguan jiwa
Kolom 8 : Diisi dengan diagnosis keperawatan pada individu tersebut
Kolom 9 : Diisi dengan masalah atau penyakit fisik yang dialami, misal atrofi (anggota badan yang mana), TB Paru, infeksi kulit, dsb.Sesuai dengan klasifikasi Puskesmas
Kolom 10 : Tahun awal mengalami gangguan jiwa
Kolom 11 : Riwayat pengobatan yang dimaksud adalah pengobatan dilayanan kesehatan. Diisi ya atau tidak
Kolom 12 : Diisi dengan tempat layanan kesehatan diperoleh : Puskesmas/RSU/RSJ
Kolom 13 : Cara pemasungan diisi memberikan tanda silang (X) dengan metode pemasungan : balok kayu, rantai, tali, dikurung dikamar, dll
Kolom 14 : Frekuensi diisi dengan keterangan terus menerus bila pasung dilakukan terus menerus, atau situasional bila pemasungan dilakukan sewaktu-waktu (misalnya ketika orang tua bekerja, dll)
Kolom 15 : Diisi dengan tahun awal pemasungan dilakukan
Kolom 16 : Diisi dengan orang yang memiliki ide melakukan pemasungan (keluarga/masyarakat/pengobatan tradisional/dll)
Kolom 17 : Diisi dengan memberi tanda silang (X) pada alasan pemasungan, apakah karena tindak kekerasan, atau karena perilaku yang mungkin membahayakan pasien, atau lainnya
Kolom 18 : Diisi denga pernyataan YA bila pasien dapat dilepaskan dari pasung, TIDAK bila tidak dapat dilepaskan dan blok diberi warna merah sebagI perhatian
Kolom 19 : Diisi petugas kesehatan yang melepaskan pasung apakah berasal dari Puskesmas/RSU/RSJ
Kolom 20 : Diisi dengan sumber layanan pengobatan selanjutnya, apakah diperoleh dari Puskesmas RSU/RSJ
Kolom 21 : Diisi dengan memberi tanda silang (X) pada jenis tatalaksana yang diberikan apakah terapi obat, edukasi keluarga, edukasi masyarakat, rehabilitasi psikososial (bisa lebih dari satu)
Kolom 22 : Diisi YA dan tanggal pemasungan kembali, bila pasien dipasung kembali pasca dilepaskan, TIDAK bila pasien tidak dipasung kembali pasca dilepaskan dan blok diberi warna merah sebagai perhatian
Tambahkan kolom disebelah kanan, apabila pasien dilepaskan kembali dan tuliskan tanggalnya. Demikian seterusnya apabila mengalami beberapa kali pemasungan lagi dan dilepaskan.
 FORMAT PENCATATAN DAN PELAPORAN PUSKESMAS
LAPORAN TRIWULAN MASALAH KESEHATAN JIWA DAN NAPZA

Provinsi : Bali Bulan : Jan-Mar

Kabupaten/ Kota : Bangli Tahun: 2022

DIAGNOSA

GANGGUAN CAMPURAN ANSIETAS DAN GANGGUAN PENYALAHGUNAAN NAPZA

DEMENSIA GANGGUAN ANSIETAS F.40 GANGGUAN DEPRESI F33
No Nama Puskesmas DEPRESI F41.2 F10#
F00
0-14 th 15-64 th >65 th 0-14 th 15-64 th >65 th 0-14 th 15-64 th >65 th 0-14 th 15-64 th >65 th
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P
Susut I 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Mengetahui Tembuku, 30 Juni 2021

Plt. Kepala Puskesmas Tembuku I Pelapor

dr.A.A.Dwi Wulandari Ni Luh De Dwijasistawati,A.Md.Keb

NIP. 198404302010012037 NIP.19760805 200604 2 009
 GANGGUAN
PERKEMBANGAN PADA GANGGUAN PSIKOTIK AKUT F21# SKIZOFRENIA F22 GANGGUAN SOMATOFORM F45 INSOMNIA F51.0 PERCOBAAN BUNUH
ANAK DAN REMAJA F80-90#
0-14 th >15 th 0-14 th 15-64 th >65 th 0-14 th 15-64 th >65 th 0-14 th 15-64 th >65 th 0-14 th 15-64 th >65 th 0-14 th
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P
0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 25 11 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 JUMLAH
PERCOBAAN BUNUH DIRI REDARTASI MENTAL F.70 - F.79 GANGGUAN KEPRIBADIAN DAN PERILAKU KASUS

15-64 th >65 th 0-14 th 15-64 th >65 th 0-14 th 15-64 th >65 th

L P L P L P L P L P L P L P L P
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 41