++++++ASUHAN KEPERAWATAN EPILEPSY

Tgl. MRS                    : 28 Juli 2015                           Nama   : An. R

Tgl. Pengkajian           : 29 Juli 2015                           NIM    : 201511017
No. Register                : 2013578                                Klp      : Kelompok 1
Ruangan                      : R. Anak                                 Tgl.      : 29 Juli 2015
I.       BIODATA
1.    Identitas Pasien
N a m a              : An. R
U m u r              : 8 Tahun
Jenis Kelamin    : Perempuan
A g a m a           : Islam
Pendidikan        : SD
Pekerjaan           : Pelajar
Gol. Darah         : B
A l a m a t          : Malang
2.    Identitas Penanggung Jawab
N a m a                          : Ny. A
U m u r                          : 39 Tahun
Hubungan dgn Klien     : Ibu klien
Pendidikan                    : SMA
Pekerjaan                       : Ibu rumah tangga
A l a m a t                      : Malang
Diagnosa Medis             : Epilepsy
II.      ANAMNESE
A.  Keluhan Utama (Alasan MRS)
Saat masuk rumah sakit    : Penurunan kesadaran disertai mulut berbuih, panas tinggi hingga
40ºC
Saat pengkajian               : Ny. A mengatakan bahwa anaknya An. R sejak kemarin pagi
tanggal 27 Juli 2015 panas tinggi hingga 40ºC dan waktu malam hari mulai kejang hingga tak
sadarkan diri disertai mulut berbui, sehingga pada malam Selasa keluarganya mengantar klien
ke rumah sakit

a)   Riwayat Penyakit Sekarang

Ny. A mengatakan bahwa sejak kemarin pagi hari Selasa tanggal 27 Juli 2015 anaknya An. R
panas tinggi dan diukur suhunya 40ºC lalu Ny. A membelikan obat panas (Paracetamol) di
apotik tetapi panasnya tidak turun sampai malam hari. Hingga waktu malam hari An. R
kejang hingga tak sadarkan diri disertai mulut berbui dan pukul 01.00 WIB An. R dibawa ke
RSIA Muhammadiyah Malang dan masuk R. Anak
b) Riwayat Penyakit Yang Lalu
-       Trauma lahir, asphyxia neonatroum
-       Cedera kepala , inpeksi system syaraf
-       Gangguan metabolik (hipoglekimia, hipokalseknia, hiponatremia)
-       Demam
-       Gangguan tidur
c) Riwayat Penyakit Keluarga
Keluarga tidak mempunyai riwayat penyakit kronis apapun hanya sakit ringan seperti batuk,
pilek dan badan panas

B. Riwayat Sosial
1) Yang mengasuh ibu sendiri, di rumah tidak ada pembantu ataupun orang lain
2) Hubungan dengan anggota keluarga naik. Anak sangat dekat dan manja dengan ibunya.
Biasanya anak bermain bersama kakak apabila ditingggal ibu memasak, mencuci dan
membersihkan rumah. Kakaknya berusia 11 tahun sudah kelas 5 SD
3) Hubungan dengan teman sebaya : anak lebih banyak bermain di rumah bersama ibunya.
Kadang- kadang anak bermain dengan teman sebayanya dekat rumahnya

C. Pola Kebiasaan dan Fungsi

           a) Pola Pesepsi Dan Tata Laksana Hidup Sehat
- Sebelum sakit : mandi 2 kali/hari, keramas 2 kali/minggu, ganti baju tiap pagi dan sore
- Setelah sakit : mandi 2 kali/hari, tidak pernah keramas, ganti baju tiap pagi dan sore
b) Pola Nutrisi
- Sebelum sakit : makan 3-4 kali/hari, dengan porsi satu mangkuk kecil habis, tidak ada
pantangan dalam makanan, komposisinya nasi tim dan lauknya bervariasi tiap hari yaitu tahu,
tempe, ikan laut, telur dan daging. Sayurnya seperti bayam, sup dan soto. Minum : air putih
3-5 gelas
- Selama sakit : makan 3 kali/hari, porsi yang disediakan rumah sakit dimakan separuh,
komposisinya nasi tim, lauk, sayur dan buah. Minum 2-3-4 gelas baru diberikan 2 sendok
dimuntahkan
c) Pola Eliminasi
- Sebelum sakit : BAK 4-5 kali/hari, warna kuning, nyeri tidak ada, BAB lancer setiap pagi
hari, konsistensi lembek, warna kuning
- Selama sakit : BAK 4-5 kali/hari, warna kuning, nyeri tidak ada, BAB setiap hari, konsistensi
lembek, warna kuning 
            d) Pola Aktivitas dan Latihan
- Sebelum sakit : bermain bersama kakaknya 4-5 jam/hari, waktu terbanyak bersama ibu.
Biasanya anak bermain sambil menonton tv
- Selama sakit : aktivitas anak menurun karena terpasang infus ditangan kiri
            e) Pola Tidur dan Istirahat
- Sebelum sakit : tidur malam antara jam 20.00-05.00 WIB, siang antara jam 12.00-15.00 WIB
- Selama sakit : siang hari tidurnya sulit kadang 1 jam, tidurnya sering terbangun dan rewel.
Malam hari tidurnya jam 01.00-04.00 WIB, anak rewel
III. PEMERIKSAAN FISIK
A. Kepala
Tak ada tanda-tanda mikrochepali ataupun mikrochepali, lingkar kepala 46 cm, ubun-ubun
besar menutup, bentuk kepala agak sedikit benjol karena pernah mengalami trauma kepala
B. Rambut
Warna pirang, rambut tidak mudah dicabut, ketebalan rambut cukup, tidak terdapat kutu
C. Muka atau wajah
Tidak ada rhesus sardonicus, simetris, tidak terdapat oedema, wajah tampak pucat
D. Mata
Ketajaman penglihatan bak, palpebra simetris, tak ada midriasis atau miosis, sclera tidak
ikterus, konjungtiva tak anemis, pergerakan normal, tak ada strabismus
E. Hidung
Bentuk normal, tidak terdapat epistaksis, Nampak keluar secret berwarna kental dan
jumlahnya sedikit, tidak ada polip, tidak ada pernafasan cuping hidung
F. Telinga
Simetris kanan dan kiri, pendengaran normal, tak tampak keluar cairan
G. Mulut
Simetris, tak tampak cyanosis, tidak ada karies, lidah bersih, tidak terdapat stomatitis, tak ada
strismus, bibir tampak kering dan pecah-pecah
H. Tenggorokan
Tak ada kaku kuduk, tak ada pembesaran kelenjar tiroid, tak ada pembesaran vena jugularis,
tak ada pembesaran kelenjar getah bening
I. Dada atau Thorax
Lingkar dada 46 cm, bentuk dada normal, tak ada refraksi intercostals, tidak terdapat ronchi,
tak ada wheezing, pernapasan cepat atau takikardi
J. Jantung
Detak jantung normal dan frekuensinya teratur 
K. Abdomen
Turgor kulit cukup, tak ada meteorismus, keadaan lien dan hepar normal, tidak teraba
benjolan atau tumor, gerak peristaltic normal
L. Kulit
Kebersihan kulit cukup, tidak ada hemangioma, tidak ada oedema, kulit teraba panas
M. Ekstremitas
- Ekstremitas atas :Tak ada oedema, pergerakan normal, pada tangan kiri terpasang infus
sejak 28 Juli 2015, tak ada tanda-tanda flebitis, akral hangat, lingkar lengan = 14 cm cm
- Ekstremitas bawah : Tak ada oedema, pergerakan normal, akral hangat
N. Genetalia
- Vulva : Kebersihan cukup, tidak tampak keluar secret, tidak ada oedema maupun iritasi
- Anus : Kebersihan cukup, haemoroid tidak tampak

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Data Laboratorium
Laboratorium 28 Juli 2015 jam 16.00
Pemeriksaan darah :
HB : 12,00 gr % (P 11,4-12,1)
Leukosit : 19x109 / L (P 4,3-11,3)
Trombosit : 173x109 / L (150-350)
PCV : 0,35 (P 0,38-0,42)
Glukosa darah acak : 288 mq/dl (<200)
Elektrolit : Kalium = 3,60 meq/L (3,8-5); Natrium = 133 meq/L (135-144)

Diagnosa Keperawatan NOC NIC

NANDA
Ketidakefektifan  Respriratory status : Airway Suction
bersihan jalan napas. Ventilation -  Pastikan kebutuhan oral
Definisi :Ketidakmampu  Respiratory status : atau trakeal suctioning
an untuk membersihkan Airway patency -  Auskultasi suara nafas
sekresi atau obstruksi dari Kriteria Hasil : sesudah dan sebelum
saluran pernafasan untuk  Mendemonstrasikan batuf suctioning
mempertahankan efektif dan suara nafas -  Informasikan pada klien
kebersihan jalan nafas. yang bersih, tidak ada dan keluarga tentang
Batasan Karakteristik: sianosis dan dyspneu suctioning
      Tidak ada batuk (Mampu mengeluarkan -  Minta klien nafas dalam
      Suara napas tambahan sputum, mampu bernafas sebelum suction
      Perubahan frekwensi dengan mudah, tidak ada dilakukan
napas pursed lips) -  Berikan O2 dengan
      Sianosis  Menunjukkan jalan nafas menggunakan nasal
      Kesulitan berbicara atau yang paten (Klien tidak untuk memfasilitasi
mengeluarkan suara merasa tercekik, irama suksion nasotrakeal
      Penurunan bunyi napas nafas, frekwensi gunakan alat yang steril
      Dispneu pernafasan dalam setiap melakukan
      Sputum dalam jumlah rencang normal, tidak ada tindakan anjurkan pasien
yang berlebihan suara nafas abnormal) untuk istirahat dan nafas
      Batuk yang tidak efektif  Mampu dalam setelah kateter
      Orthopneu mengidentifikasikan dan keluarkan dari
      Gelisah mencegah faktor yang nasotrakeal
      Mata terbuka lebar menghambat jalan nafas -  Monitor status oksigen
Faktor-faktor yang pasien
berhubungan : -  Ajarkan keluarga
      Lingkungan : bagaimana cara
-   Perokok pasif melakukan suksion
-   Mengisap asap -  Hentikan suksion dan
 -   Merokok berikan oksigen apabila
      Obstruksi jalan nafas: pasien menunjukkan
-   Spasme jalan nafas bradikardi, peningkatan
-   Mokus dalam jumlah saturasi O2, dan lain lain
berlebihan Airway Management
-   Eksudat dalam jalan -   Buka jalan nafas,
alveoli gunakan teknik chin lift
-   Materi asing dalam jalan atau jaw thrust bila perlu
nafas -   Posisikan pasien untuk
-   Adanya jalan nafas memaksimalkan ventilasi
buatan -   Identifikasi pasien
-   Sekresi bertahan atau perlunya pemasangan alat
sisa sekresi jalan nafas buatan
-   Sekresi dalam bronki -   Pasang mayo bila perlu
      Fisiologis : -   Lakukan fisioterapi dada
-   Jalan nafas alergik bila perlu
-   Asma -   Keluarkan secret dengan
-   Penyakit paru obstruktif batuk atau suction
kronik -   Auskultasi suara nafas
-   Infeksi catat adanya suara
-   Disfungsi neuro tambahan
muskular -   Lakukan suction pada
mayo
-   Berikan bronkodilator
bila perlu
-   Berikan pelembab udara
kasa basah NaCl lembab
-   Atur intake untuk cairan
mengioptimalkan
keseimbangan
-   Respirasi status O2

Diagnosa Keperawatan NOC NIC

NANDA
Ketidakmampuan  Family coping, disable Coping Enhanchement
koping keluarga  Parenting, impaired -  Bantu keluarga dalam
Definisi : Perilaku Therapeutic regimen mengenal masalah
terdekat (anggota management, ineffective (misalnya
keluarga atau orang Violence: other directed, penatalaksanaan konflik
penting lainnya) yang risk for kekerasan, kekerasan
membatasi kapasitas atau Kriteria Hasil seksual)
 kemampuannya atau Hubungan pemberi -  Dorong partisipasi
kemampuan klien untuk asuhan pasien : interaksi keluarga dalam semua
secara efektif menangani dan hubungan yang pertemuan kelompok
tugas penting mengenai positif antara pemberi -  Dorong keluarga untuk
adaptasi keduanya dan penerima asuhan memperlihatkan
terhadap masalah Performa pemberi asuhan kekhawatiran dan untuk
kesehatan perawatan langsung : membantu merencanakan
Batasan Karakteristik penyediaan perawatan perawatan
  Pengabaian kesehatan dan perawatan pascahospitalisasi
  Agresi personal yang tepat -  Bantu memotivasi
  Agitasi kepada anggota keluarga keluarga untuk berubah
  Menjamin rutinitas biasa oleh pemberi perawatan -  Membantu pasien
tanpa menghormati keluarga beradaptasi dengan
kebutuhan klien  Kesehjateraan pemberi persepsi stressor,
  Peningkatan asuhan : derajat persepsi perubahan atau ancaman
ketergantungan klien positif mengenai status yang mengganggu
  Depresi kesehatan dan kondisi pemenuhan tuntutan dan
  Membelot kehidupan pemberi peran hidup
  Tidak menghormati perawatan primer -  Dukungan emosi :
kebutuhan klien  Potensial ketahanan memberikan penenangan,
  Perilaku keluarga yang pemberi asuhan : factor penerimaan, dan
mengganggu yang meningkatkan dorongan selama periode
kesehjateraan kontinuitas perawtan oleh stress
  Permusuhan pemberi perawatan -  Memfasilitasi partisipasi
  Gangguan individualisasi keluarga dalam periode keluarga dalam
  Gangguan membangun waktu yang lama perawatan emosi dan
kembali kehidupan yang  Koping keluarga : fisik pasien
bermakna untuk diri tindakan keluarga untuk -  Dukungan
sendiri mengelola stressor yang keluarga :meningkatkan
  Intoleran membebani sumber- nilai, minat, dan tujuan
  Perawatan yang sumber keluarga keluarga
mengabaikan klien dalam Normalisasi keluarga : -  Panduan system
hal kebutuhan dasar kapasitas system keluarga kesehatan : memfasilitasi
manusia dalam mempertahankan local pasien dan
  Perawatan yang rutinitas dan penggunaan pelayanan
mengabaikan klien dalam mengembangkan strategi kesehatan yang sesuai
hal pengobatan penyakit untuk mengoptimalkan -  Mendorong pasien ikut
  Hubungan yang fungsi jika ada anggota dalam aktivitas
mengabaikan anggota keluarga yang sakit -  Mendorong pasien
keluarga lain kronis atau mengalami mencari dorongan
  Terlalu khwatir terus ketunandayaan spiritual, jika diperlukan
 menerus mengenai klien  Mampu mengatasi -  Bantu anggota keluarga
  Psikosomatis masalah keluarga dalam mengklarifikasi
  Penolakan  Mencari bantuan keluarga apa yang mereka
  Merasakan tanda jika perlu harapkan dan butuhkan
penyakit klien  Mencari stabilitas satu sama lain
Faktor yang financial untuk Caregive Support
berhubungan memenuhi kebutuhan -   Menyediakan informasi
 Penanganan resistesi anggota keluarga penting, advokasi, dan
keluarga terhadap  Mampu menyelesaikan dukungan yang
pengobatan yang konflik tanpa kekerasan dibutuhkan untuk
berubah-ubah  Memperlihatkan memfasilitasi perawatan
 Gaya koping yang tidak fleksibilitas peran primer pasien selain dari
sesuai antara orang  Mengungkapkan professional kesehatan
terdekat dank lien untuk peningkatan kemampuan Family Support
menangani tugas untuk melakukan koping
 Gaya koping yang tidak terhadap perubahan
sesuai diantara orang dalam struktur dan
terdekat dinamika keluarga
 Hubungan keluarga yang  Mengungkapkan perasaan
sangat ambifalen yang tidak terselesaikan
 Orang terdekat lama  Identifikasi gaya koping
tidak mengungkapkan yang bertentangan
perasaan (mis.,rasa  Partisipasi dalam
bersalah, cemas, pengembangan dan
permusuhan, putus asa) implementasi rencana
perawatan

Diagnosa Keperawatan NOC NIC

NANDA
Harga diri rendah  Body Image, disiturbed Self Esteem
situasional  Coping, ineffective Enhancement
Definisi :Perkembangan  Personal identity, -   Tunjukkan rasa percaya
persepsi negative tentang disturbed diri terhadap kemampuan
harga diri sebagai respons Health behavior, risk pasien untuk menatasi
terhadap situasi saat ini  Self esteem situasional, situasi
(sebutkan) low -   Dorong pasien
Batasan karakteristik Kriteria hasil : mengidentifikasi
 Evaluasi diri bahwaq  Adaptasi terhadap kekuatan dirinya
indiidu tidak mampu ketunandayaan fisik : -   Ajarkan keterampilan
menghadapi peristiwa respon adaptif klien perilaku yang positif
 Evaluasi diri bahwa terhadap tantangan melalui nermain peran,
 individu tidak mampu fungsional penting akibat model peran, diskusi
menghadapi situasi ketunandayaan fisik -   Dukung peningkatan
 Perilaku bimbang  Resolusi berduka : tanggung jawab diri, jika
 Perilaku tidak asertif penyesuaian dengan diperlukan
 Secara verbal kehilangan actual atau -   Buat statement positif
melaporkan tantangan kehilangan yang akan terhadap pasien
situasional saat ini terjadi -   Monitor frekuensi
terhadap harga diri  Penyesuaian psikososial : komunikasi verbal pasien
 Ekspresi perubahan hidup : respon yang negative
ketidakberdayaan psikososial adaptive -   Dukung pasien untuk
 Ekspresi individu terhadap menerima tantangan bar
ketidakbergunaan perubahan bermakna -   Kaji alasan untuk
 Verbalisasi meniadakan dalam hidup mengkritik atau
diri  Menunjukkan penilaian menyalahkan diri sendiri
Faktor yang pribadi tentang harga diri -   Kolaborasi dengan
berhubungan  Mengungkapkan sumber-sumber lain
  Perilaku tidak selaras penerimaan diri (petugas, dinas social,
dengan nilai  Komunikasi terbuka perawat spesialis klinis
  Perubahan  Mengatakan optimisme dan layanan keagamaan)
perkembangan tentang masa depan Counseling
  Gangguan citra tubuh  Menggunakan strategi -  Menggunakan proses
  Kegagalan koping efektif pertolongan interaktitif
  Gangguan fungsional yang berfokus pada
  Kurang penghargaan kebutuhan, masalah, atau
  Kehilangan perasaan pasien dan
  Penolakan orang terdekat atau
  Perubahan peran sosial mendukung koping
pemecahan masalah
Coping Enhancement
Body Image
enhancement

Diagnosa Keperawatan NOC NIC

NANDA
Kerusakan memori  Tissue perfusion cerebral Neurologi monitoring
Definisi :Ketidakmampu Acute confusion level -   Memantau ukuran pupil,
an mengingat beberapa  Environment intrepetation bentuk simetri dan
informasi atau syndrome impaired reaktivitas
keterampilan perilaku Kriteria hasil -   Memantau tingkat
Batasan karakteristik  Mampu untuk melakukan kesadaran
  Lupa melakukan perilaku proses mental yang -   Memantau tingkat
 pada waktu yang telah kompleks orientasi
dijadwalkan  Orientasi kognitif : -   Memantau tren Glascow
  Ketidakmampuan mampu untuk Coma Scale
mempelajari informasi mengidentifikasi orang, -   Memonitoring memori
baru tempat dan waktu secara baru, rentang perhatian,
  Ketidakmampuan akurat memori masa lalu,
melakukan keterampilan  Konsentrasi : mampu suasana hati,
yang telah dipelajari focus pada stimulus mempengaruhi dan
sebelumnya tertentu perilaku
  Ketidakmampuan  Ingatan (memori) : mampu -   Memonitoring tanda-
mengingat peristiwa untuk mendapatkan tanda vital : suhu,
  Ketidakmampuan kembali secara kognitif tekanan darah, denyut
mengingat informasi dan menyampaikan nadi, pernapasan
actual kembali informasi -   Memonitoring status
  Ketidakmampuan yangdisimpan pernapasan : ABG
mengingat perilaku sebelumnya tingkat, oksimetri pulsa,
tertentu yang pernah  Kondisi neurologis : kedalaman, pola, tingkat
dilakukan kemampuan system saraf dan usaha
  Ketidakmapuan perifer dan system saraf -   Memantau ICP dan CPP
menyimpan informasi pusat untuk menerima, -   Memantau reflek kornea
baru memproses, dan memberi -   Memantau reflek batuk
  Ketidakmampuan respon terhadap stimuli dan muntah
menetrasi keterampilan internal dan eksternal -   Memantau otot, gerakan
baru  Kondisi neurologis : motorik, kiprah dan
  Mengeluh mengalami kesadaran propioception
lupa  Menyatakan mampu -   Memantau untuk drift
Faktor yang mengingat lebih baik pronator
berhubungan -   Memantau kekuatan
 Anemia cengkraman
 Penurunan curah jantung -   Memantau untuk
 Ketidakseimbangan gemetar
elektrolit -   Memantau simetri wajah
 Gangguan lingkungan -   Memantau tonjolan lidah
berlebihan -   Memantau tanggapan
 Ketidakseimbangan pengamatan
cairan dan elektrolit -   Memantau EOMs dan
 Hipoksia karakteristik tatapan
 Gangguan neurologis -   Memantau untuk
gangguan visual :
diplopia, nystagmus,
pemotongan bidang
 visual, penglihatan kabur,
dan ketajaman visual
-   Catatan keluhan sakit
kepala
-   Memantau karakteristik
berbicara : kelancaran,
keberadaan aphasias, atau
kata temuan kesulitan
-   Pantau respon terhadap
rangsangan : verbal, taktil
dan berbahaya
-   Memantau diskriminasi
tajam / tumpul dan
panas / dingin
-   Memantau untuk
paresthesia : mati rasa
dan kesemutan
-   Memantau indra
penciuman
-   Memonitor pola
berkeringat
-   Memantau respon
Babinski
-   Memantau respon
Cushing
-   Memantau kraniotomi
-   Laminektomi pembalut
untuk drainase
-   Pantau respon terhadap
obat
-   Konsultasikan dengan
rekan kerja
-   Untuk mengonfirmasi
data, sesuai
-   Mengidentifikasi pola-
pola yang munculdalam
data
-   Meningkatkan frekuensi
pemantauan neurologis
-   Hindari kegiatan yang
meningkatkan tekanan

Diagnosa Keperawatan
NANDA
Risiko cedea
Definisi :  Beresiko
mengalami cedera sebagai  Klien terbebas dari cedera (Manajemen
akibat kondisi lingkungan  Klien mampu
yang berinteraksi dengan
sumber adaptif dan sumber
defensive individu
Faktor resiko
  Eksternal
-  Biologis (mis., tingkat
imunisasi komunitas,
mikroorganisme)
-  Zat kimia (mis., racun,
polutan, obat, agenens
farmasi, alkohol, nikotin,
pengawet, kosmetik,
pewarna)
-  Manusia (mis., agens
nosokomial, pola ketegangan kesehatan
atau factor kognitif, afektif
dan psikomotor)
-  Cara pemindahan atau
transport
-  Nutrisi (mis., desain,
struktur, dan pengaturan
komunitas, bangunan dan
atau peralatan)
  Internal
-  Profil darah yang abnormal
(mis.,leukositosis/leukopenia
, gangguan factor koagulasi,
trombositopenia, sel sabit,
intracranial
-   Beritahu dokter dari
perubahan dalam kondisi
pasien
-   Melakukan protokol
darurat, sesuai kebutuhan
NOC NIC
 Risk Kontrol Environment
Kriteria Hasil Management
Lingkungan)
menjelaskan cara/metode -    Sediakan lingkungan
untuk mencegah yang aman untuk
injury/cedera pasien
 Klien mampu -    Identifikasi kebutuhan
menjelaskan factor resiko keamanan pasien,
dari lingkungan/perilaku sesuai dengan kondisi
personal fisik kognitif pasien
 Mampu memodifikasi dan riwayat penyakit
gaya hidup untuk terdahulu pasien
mencegah injury -    Menghindarkan
 Menggunakan fasilitas perilaku yang
kesehatan yang ada berbahaya (misalkan
 Mampu mengenali memindahkan
perubahan status perabotan)
-    Memasang side rail
tempat tidur
-    Menyediakan tempat
tidur yang nyaman dan
bersih
-    Menempatkan saklar
lampu ditempat yang
mudah dijangkau
pasien
-    Menganjurkan
keluarga untuk
menemani pasien
-    Mengontrol
lingkungan dari
 talasemia, penurunan kebisingan
hemoglobin) -    Memindahkan barang-
-  Disfungsi biokimia barang yang dapat
-  Usia perkembangan membahayakan
(fisiologis, psikososial) -    Berikan penjelasan
-  Disfungsi efektor pada pasien dan
-  Disfungsi imun-autoimun keluarga atau
-  Disfungsi integratif pengunjung adanya
-  Malnutrisi perubahan status
-  Fisik (mis.,integritas kulit kesehatan dan
tidak utuh, gangguan penyebab penyakit
mobilitas)
-  Psikologis (orientasi afektif)
-  Disfungsi sensorik
-  Hipoksia jaringan

Diagnosa Keperawatan NOC NIC

NANDA
Isolasi Sosial  Social intervaction skills Socialization
Definisi : Kesepian yang Stress level enhacement
dialami individu dan  Social support -    Fasilitasi dukungan
dirasakan saat didorong  Post-Trauma Syndrome kepada pasien oleh
oleh keberadaan orang Kriteria Hasil : keluarga, teman dan
lain dan sebagai  Iklim social keluarga : komunitas
pernyataan negativ atau lingkungan yang -    Dukung hubungan
mengancam mendukung yang dengan orang lain yang
Batasan Karakteristik : bercirikan hubungan dan mempunyai minat dan
Objektif : tujuan anggota keluarga tujuan yang sama
  Tidak ada dukungan  Partisipasi waktu luang : -    Dorong melakukan
orang yang dianggap menggunakan aktivitas aktivitas sosial dan
penting yang menarik, koomunitas
  Perilaku yang tidak menyenangkan dan -    Berikan uji pembatasan
sesuai dengan menenagkan untuk interpersonal
perkembangan meningkat kesehjateraan -    Berikan umpan balik
  Afek tumpul  Keseimbangan ala perasaan tentang peningkatan
  Bukti kecacatan : mampu menyesuaikan dalam perawatan dan
(mis.,fisik, mental) terhadap emosi sebagai penampilan diri atau
  Ada di dalam subkultural respon terhadap keadaan aktivitas lain
  Sakit, tindakan tidak tertentu -    Hadapkan pasien pada
berarti  Tingkat persepsi positif hambatan penilaian jika
  Tidak ada kontak mata tentang status hidup memungkinkan
  Dipenuhi dengan pikiran individu -    Dukung pasien untuk
sendiri  Partisipasi dalam bermain, mengubah lingkungan
  Menunjukkan penggunaan aktivitas oleh seperti pergi jalan-jalan
permusuhan anak usia 1-11 tahun untuk dan bioskop
  Tindakan berulang meningkatkan kesenangan, -    Fasilitasi pasien yang
  Afek sedih, ingin hiburan dan perkembangan mempunyai penurunan
sendirian  Meningkatkan hubungan sensory seperti
  Menunjukkan perilaku yang efektif dalam penggunaan kacamata
yang tidak dapat diterima perilaku pribadi interaksi dan alat pendengaran
oleh kelompok cultural social dengan orang, -    Fasilitasi pasien untuk
yang dominan kelompok atau organisasi berpartisipasi dalam
  Tidak komunkatif,  Ketersediaan dan diskusi dengan group
menarik diri peningkatan pemberian kecil
Subjektif : actual bantuan yang andal -    Membantu pasien
   Minat yang tidak sesuai dari orang lain meningkatkan
dengan perkembangan  Mengungkapkan penurunan ketrampilan social
   Mengalami perasaan perasaan atau pengalaman interpersonal
yang berbeda dari orang diasingkan -    Kurangi stigma isolasi
lain dengan menghormati
   Tidak percaya diri saat martabat pasien
berhadapan dengan -    Gali kekuatan dan
public kelemahan pasien dalam
   Mengungkapkan berinteraksi sosial
perasaan kesendirian
yang didorong oleh orang
lain
   Mengungkapkan
perasaan penolakan
   Mengungkapkan nilai
yang tidak dapat diterima
oleh kelompok cultural
yang dominan
Faktor yang
berhubungan :
   Perubahan status mental
   Gangguan penampilan
fisik
   Gangguan kondisi
kesehatan
   Factor yang berperan
terhadap tidak adanya
 hubungan personal yang
memuaskan (mis :
terlambat dalam
menyelesaikan tugas
perkembangan)
   Minat/ketertarikan yang
imatur
   Ketidakmampuan
menjalani hubungan
yang memuaskan
   Sumber personal yang
tidak adekuat
   Perilaku social yang
tidak diterima
   Nilai social yang tidak
diterima

Diagnosa Keperawatan NOC NIC

NANDA
Hambatan mobilitas   Joint Movement : Active Exercise therapy :
fisik   Mobility Level amabulation
Definisi : Keterbatasan   Self care : ADLs -     Monitoring vital sign
pada pergerakan fisik   Transfer performance sebelum/sesudah latihan
tubuh atau satu atau lebih Kriteria Hasil : dan lihat respon pasien
ekstremitas secara   Klien meningkat dalam saat latihan
mandiri dan terarah aktivitas fisik -     Konsultasikan dengan
Batasan Karakteristik  :   Mengerti tujuan dari terapi fisik tentang
   Penurunan waktu reaksi peningkatan mobilitas rencana ambulasi sesuai
   Kesulitan membolak-   Memverbalisasikan dengan kebutuhan
balik posisi perasaan dalam -     Bantu klien untuk
   Melakukan aktivitas lain meningkatkan kekuatan menggunakan tongkat
sebagai pengganti dan kemampuan berpindah saat berjalan dan cegah
pergerakan   Memperagakan terhadap cedera
(mis.,meningkatkan penggunaan alat -     Ajarkan pasien atau
perhatian pada aktivitas   Bantu untuk mobilisasi tenaga kesehatan lain
orang lain, (walker) tentang teknik ambulasi
mengendalikan perilaku, -     Kaji kemampuan pasien
focus pada dalam mobilisasi
ketunadayaan/aktivitas -     Latih pasien dalam
sebelum sakit) pemenuhan kebutuhan
   Dispnea setelah ADLs secara mandiri
 beraktivitas sesuai kemampuan
   Perubahan cara berjalan -     Damping dan bantu
   Gerakan bergetar pasien saat mobilisasi
   Keterbatasan dan bantu penuhi
kemampuan melakukan kebutuhan ADLs ps
ketrampilan motorik -     Berikan alat bantu jika
halus klien memerlukan
   Keterbatasan -     Ajarkan pasien
kemampuan melakukan bagaimana merubah
ketrampilan motorik posisi dan berikan
kasar bantuan jika diperlukan
   Keterbatasa rentang
gerak sendi
   Tremor akibat
pergerakan
   Ketidakstabilan postur
   Pergerakan lambat
   Pergerakan tidak
terkoordinasi
Faktor yang
berhubungan :
  Intoleransi aktivitas
  Perubahan metabolism
selular
  Ansietas
  Indeks masa tubuh diatas
perentil 75 sesuai usia
  Gangguan koknitif
  Konstraktur
  Kepercayaan budaya
tentang aktivitas sesuai
usia
  Fisik tidak bugar
  Penurunan ketahanan
tubuh
  Penurunan kendali otot
  Penurunan massa otot
  Malnutrisi
  Gangguan
musculoskeletal
  Gangguan neuromkular,
 nyeri
  Agens obat
  Penurunan kekuatan otot
  Kurang pengetahuan
tentang aktivitas fisik
  Keadaan mood depresif
  Keterlambatan
perkembangan
  Ketidaknyamanan
  Disusu, kaku sendi
  Kurang dukungan social
(mis.,fisik atau sosial)
  Keterbatasan ketahanan
kardiovaskular
  Kerusakan integritas
struktur tulang
  Program pembatasan
gerak
  Keengganan memulai
pergerakan
  Gaya hidup monoton
  Gangguan sensori
perseptual

Diangnosa NOC NIC

Keperawatan NANDA
Ansietas  Anxiety self-control Anxiety Reduction
Definisi : Perasaan tidak  Anxiety level (Penurunan
nyaman atau kekawatiran Coping Kecemasan)
yang samar disertai Kriteria Hasil : -   Gunakan pendekatan
respon autonom (sumber  Klien mampu yang menyenangkan
seringkali tidak spesifik mengidentifikasi dan -   Nyatakan dengan jelas
atau tidak diketahui oleh mengungkapkan gejala harapan terhadap pelaku
individu); perasaan takut cemas pasien
yang disebabkan oleh  Mengidentifikasi, -   Jelaskan semua prosedur
antisipasi terhadap mengungkapkan dan dan apa yang dirasakan
bahaya. Hal ini menunjukkan teknik untuk selama prosedur
merupakan isyarat mengontrol cemas -   Pahami perspektif pasien
kewaspadaan yang  Vital sign dalam batas terhadap situasi stress
memperingatkan individu normal -   Temani pasien untuk
 akan adanya bahaya dan  Postur tubuh, ekspresi memberikan keamanan
kemampuan individu wajah, bahasa tubuh dan dan mengurangi takut
untuk bertindak tingkat aktivitas -   Dorong keluarga untuk
menghadapi ancaman menunjukkan menemani anak
Batasan Karakteristik berkurangnya kecemasan -   Lakukan back / neck rub
   Perilaku : -   Dengarkan dengan
-  Penurunan penuh perhatian
prodoktivitas]gerakan -   Identifikasi tingkat
yang ireleven kecemasan
-  Gelisah -   Bantu pasien mengenal
-  Melihat sepintas situasi yang
-  Insomnia menimbulkan kecemasan
-  Kontak mata yang buruk -   Dorong pasien untuk
-  Mengekspresikan mengungkapkan
kekawatiran karena perasaan, ketakutan,
perubahan dalam persepsi
peristiwa hidup -   Instruksikan pasien
-  Agitasi menggunakan teknik
-  Mengintai relaksasi
-  Tampak waspada -   Berikan obat untuk
   Afektif : mengurangi kecemasan
-  Gelisah, Distres
-  Kesedihan yang
mendalam
-  Ketakutan
-  Perasaan tidak adekuat
-  Berfokus pada diri
sendiri
-  Peningkatan kewaspadan
iritabilitas
-  Gugup senang berlebihan
-  Rasa nyeri yang
meningkat ketidak
berdayaan
-  Peningkatan rasa ketidak
berdayaan yang persisten
-  Bingung, menyesal
-  Ragu/tidak percaya diri
-  Khawatir
   Fisiologis
-  Wajah tegang, tremor
 tangan
-  Peningkatan keringat
-  Peningkatan ketegangan
-  Gemetar, tremor
-  Suara bergetar
  Simpatik :
-  Anoreksia
-  Eksitasi kardiovaskular
-  Diare, mulut kering
-  Wajah merah
-  Jantung berdebar-debar
-  Peningkatan tekanan
darah
-  Peningkatan denyut nadi
-  Peningkatan reflek
-  Peningkatan frekuensi
pernapasan, pupil
melebar
-  Kesulitan bernafas
-  Vasokontrikel supervisial
-  Lemah, kedutan pada
otot
  Parasimpatik :
-  Nyeri abdomen
-  Penurunan tekanan darah
-  Penurunan denyut nadi
-  Diare, mual, vertigo
-  Letih, gangguan tidur
-  Kesemutan pada
ekstremitas
-  Sering berkemih
-  Anyang-anyangan
-  Dorongan segera
berkemih
  Kognitif :
-  Menyadari gejala
fisiologis
-  Bloking fikiran, konfusi
-  Penurunan lapang
persepsi
-  Kesulitan berkonsentrasi
-  Penurunan kemampuan
belajar
-  Penurunan kemampuan
untuk memecahkan
masalah
-  Ketakutan terhadap
konsekwensi yang tidak
spesifik
-  Lupa, gangguan
perhatian
-  Khawatir, melamun
-  Cenderung menyalahkan
orang lain
-  Penularan penyakit
interpersonal
-  Krisis maturasi, krisis
situasional
-  Stres, ancaman kematian
-  Penyalahgunaan zat
-  Ancaman pada (status
ekonomi, lingkungan,
status kesehatan, pola
interaksi, fungsi peran,
konsep diri)
-  Konflik tidak disadari
mengenai tujuan penting
hidup
-  Konflik tidak disadari
mengenai nilai yang
esensial/penting
-  Kebutuhan yang tidak
dipenuhi

Diagnosa Keperawatan NOC NIC

NANDA
Defisiensi pengetahuan  Knowledge : disease Teaching : Disease
Definisi : Ketiadaan atau process Process
defisiensi informasi  Knowledge : healt behavior -   Berikan penilaian
kognitif yang berkaitan Kriteria Hasil : tentang tingkat
dengan topic tertentu  Pasien dan keluarga pengeahuan pasien
Batasan Karakteristik : menyatakan pemahaman tentang proses penyakit
   Perilaku hiperbola
   Ketidakakuratan
mengikuti perintah
   Ketidakakuratan  Pasien dan keluarga
mengikuti tes
   Perilaku tidak tepat
(mis.,hysteria,
bermusuhan, agitasi,  Pasien dan keluarga
apatis)
   Pengungkapan masalah
Faktor yang
berhubungan :
  Keterbatasan kognitif
  Salah intepretasi kognitif
  Salah intepretasi
informasi
  Kurang pajanan
  Kurang minat dalam
belajar
  Kurang dapat mengingat
  Tidak familier dengan
sumber informasi
tentang penyakit, yang spesifik
prognosis dan program -   Jelaskan patofisiologi
pengobatan penyakit dan bagaimana
hal ini berhubungan
mampu melaksanakan dengan anatomi dan
prosedur yang dijelaskan fisiologi, dengan cara
secara benar yang tepat
-   Gambarkan tanda dan
mampu menjelaskan gejala yang biasa muncul
kembali apa yang pada penyakit, dengan
dijelaskan perawat/tim cara yang tepat
kesehatan lainnya -   Gambarkan proses
penyakit, dengan cara
yang tepat
-   Sediakan informasi pada
pasien tentang kondisi,
dengan cara yang tepat
-   Hindari jaminan yang
kosong
-   Sediakan bagi keluarga
atau SO informasi
tentang kemajuan pasien
dengan cara yang tepat
-   Diskusikan perubahan
gaya hidup yang
mungkin diperlukan
untuk mencegah
komplikasi di masa yang
akan dating dan atau
proses pengontrolan
penyakit
-   Diskusikan pilihan terapi
atau penanganan
-   Dukung pasiem untuk
mengesksplorasi atau
mendapatkan second
opinion dengan cara yang
tepat atau diindikasikan
-   Rujuk pasien pada grup
atau agensi dikomunikasi
local, dengan cara yang
 tepat
-   Instruksikan pasien
mengenai tanda dan
gejala untuk melaporkan
pada pemberi perawatan
kesehatan, dengan cara
yang tepat

ANALISA DATA No Data Problem Etiologi 1 DS = - Keluarga mengatakan anaknya masih hangat DO= -
Wajah pasien tampak memerah TD : 100/60 mmHg N : 100 x/menit Rr : 20 x menit S : 38C
Hipertermi Proses penyakit 2 DS = - Keluarga mengatakan anaknya kadang masih kejang DO= -
Pasien tampak tenang - Keluarga dan pasien kooperatif Resiko cidera Penurunan Kesadaran 3 DS= -
Keluarga dan pasien mengatakan tidak tahu pasti tentang penyakit yang diderita pasien DO = -
Keluarga tampak cemas dan bingung - Keluarga dan pasien kurang mampu menjawab dengan tepat
seputar penyakit yang diderita pasien Cemas Kurangnya pengetahuan tentang prognosis penyakit
Analisis Data
Data
DS:
DO: pasien kejang (kaki
menendang- nendang, ekstrimitas
atas fleksi), gigi geligi terkunci, lidah
menjulur
DS: sesak,
DO:apnea, cianosis
DS: terjadi aura (mendengar bunyi
yang melengking di telinga, bau-
bauan, melihat sesuatu), halusinasi,
perasaan bingung, melayang2.
DO: penurunan respon terhadap
stimulus, terjadi salah persepsi
DS: klien terlihat rendah diri saat
berinteraksi dengan orang lain
DO:menarik diri
DS: klien terlihat cemas, gelisah.
DO: takikardi, frekuensi napas cepat
atau tidak teratur
DS: pasien mengeluh sesak
DO: RR meningkat dan tidak teratur,
DS: klien merasa lemas, klien
mengeluh cepat lelah saat
melakukan aktivitas
DO:takikardi, takipnea,
DS: pasien menunjukkan kelelahan,
diam, tidak banyak bergerak
DO: penurunan kesadaran,
penurunan kemampuan persepsi
sensori, tidak ada reflek
Etiologi Masalah Keperawatan
perubahan aktivitas listrik di otak Resiko cedera
Keseimbangan terganggu
gerakan tidak terkontrol
gangguan nervus V, IX, X Bersihan jalan napas tidak efektif
lidah melemah
menutup saluran trakea
Adanya obstruksi
Terjadi depolarisasi berlebih Gangguan persepsi sensori
Bangkitan listrik di bagian otak
serebrum
Menyebar ke nervus- nervus
Mempengaruhi aktivitas organ
sensori persepsi
Stigma masyarakat yang buruk Isolasi sosial
tentang penyakit epilepsi atau
”ayan”
Klien merasa rendah diri
Menarik diri
Terjadi kejang epilepsi Ansietas
Kurang pengetahuan tentang kondisi
penyakit
Bingung
Terjadi bangkitan listrik di otak Ketidakefektifan pola napas
Menyebar ke daerah medula
oblongata
Mengganggu pusat respiratori
Mempengaruhi pola napas
terjadi bangkitan listrik di otak Intoleransi aktivitas
menyebar ke MO
mengganggu pusat kardiovaskular
takikardia
CO menurun
Suplai darah (O2) ke jaringan
menurun
metabolisme aerob menjadi anaerob
ATP dari 38 menjadi 2
kelelahan
intoleransi aktifitas
           CO menurun Resiko penurunan perfusi serebral
Suplai darah ke otak berkurang
Iskemia jaringan serebral (O2 tidak
adekuat)