CHEKLIST KEGIATAN PETUGAS KEBERSIHAN RUANGAN

UNIT/RUANGAN :
BULAN :
TAHUN : 2018

KEGIATAN PERIODE TANGGAL

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Menyapu lantai Harian
Mengepel lantai Harian
Membersihkan rak obat Harian
Membersihkan tempat sampah Harian
Membersihkan pintu & jendela Mingguan
Membersihkan plafon Mingguan
Pelaksana (CS)
Pengawas (Koord.Unit/Ruangan)

NB : Beri tanda √ pada kotak setelah kegiatan dilakukan

Untuk pelaksana dan pengawas isi paraf di kotak setelah kegiatan dilakukan

Mengetahui : Kayuambua, ……………………

PJ Kebersihan UPT. Puskesmas Susut I Koordinator Unit/ Ruangan

( I Wayan Raksa, ST ) Tri S. Marsiadewi, SKM

NIP. 196312311983121023 NIP. 198412142009022009
 CHEKLIST KELENGKAPAN DAN KONDISI ALKES, BMHP DAN LINGKUNGAN FISIK

UNIT/RUANGAN :
BULAN :
TAHUN : 2018

KEGIATAN TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Alkes :

BMHP :
a. Handsrub
b. Buku Konseling
c. Tissue Cuci Tangan
d. Sabun Cuci Tangan
e. Masker
Lingkungan Fisik :
a. Instalasi Listrik
b. Air
c. Ventilasi
d. Tempat Sampah
e. Mebeller

NB : Tulis pada kotak di baris jenis alkes dan Lingkungan Fisik dengan huruf :
B : bila ada, kondisi baik Kayuambua, ……………………..
K : bila ada, kondisi kurang baik Koordinator Unit/Ruangan
T : bila ada kondisi rusak parah atau tidak ada
Tulis pada kotak di baris jenis BMHP dengan tanda :
√ : bila ada, jumlah cukup
< : bila ada, jumlah kurang Tri S. Marsiadewi, SKM
- : bila tidak ada/habis NIP. 198412142009022009
 CHEKLIST KEGIATAN PETUGAS KEBERSIHAN RUANGAN

UNIT/RUANGAN :
BULAN :
TAHUN : 2017

KEGIATAN PERIODE TANGGAL

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Menyapu lantai Harian
Mengepel lantai Harian
Membersihkan rak obat Harian
Membersihkan tempat sampah Harian
Membersihkan pintu & jendela Mingguan
Membersihkan plafon Mingguan
Pelaksana (CS)
Pengawas (Koord.Unit/Ruangan)

NB : Beri tanda √ pada kotak setelah kegiatan dilakukan

Untuk pelaksana dan pengawas isi paraf di kotak setelah kegiatan dilakukan

Mengetahui : Kayuambua,
PJ Kebersihan UPT. Puskesmas Susut I Koordinator Unit/ Ruangan

( I Wayan Raksa, ST ) (…………………………………………...)

NIP. 196312311983121023 NIP…………………………………………
 CHEKLIST KELENGKAPAN DAN KONDISI ALKES, BMHP DAN LINGKUNGAN FISIK

UNIT/RUANGAN : Pustu
BULAN :

KEGIATAN TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Alkes :
a. Partus set
b. Heacting set
c. IUD Kit
d. Timbangan Dewasa
e. Timbangan Bayi
f. Tensimeter
g. Termometer
BMHP :
a. Alkohol 70 %
b. Kasa Steril
c. Handsrub
d. Buku Register Obat
e. Handscone
f. Eugenol
g. TKF
h. Devitec
i. CHKM
k. GIC
k. Buku Register pasien
l. Karcis Tindakan
m. Tumpatan sementara/fletcher
n. Kapas
o. Handscone
p. Masker
Lingkungan Fisik :
a. Instalasi Listrik
 b. Ventilasi
c. Mebeller

NB : Tulis pada kotak di baris jenis alkes dan Lingkungan Fisik dengan huruf :
B : bila ada, kondisi baik Kayuambua,
K : bila ada, kondisi kurang baik Koordinator Unit/Ruangan
T : bila ada kondisi rusak parah atau tidak ada
Tulis pada kotak di baris jenis BMHP dengan tanda :
√ : bila ada, jumlah cukup
< : bila ada, jumlah kurang ( drg. Ni Wayan Yusmi Puspa)
- : bila tidak ada/habis NIP. 19801008 200902 2 002