PEMERINTAH KABUPATEN BANGLI

DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS SUSUT I

Alamat: Jln.Raya Kayuambua,DesaTiga, Susut, Bangli (0366 5501067)

Email: pkmsusut1@gmail.com

SURAT PERINTAH TUGAS

NOMOR: 25/800/SST. I/2022

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : dr. Ni Nyoman Kurniawati
NIP : 198406092010012008
Jabatan : Kepala Puskesmas Susut I
Instansi : UPT. Puskesmas Susut I

Dengan ini memerintahkan kepada:

Nama Lengkap : I Nyoman Suyasa, A.Md.Kes
NIP : 197412312006041022
Pangkat/Gol. Ruang : Penata Muda Tk I /IIIb
Unit Kerja : UPT.Puskesmas Susut I

Untuk mengikuti uji kompetensi tenaga Kesehatan (Perawat Gigi) untuk jabatan fungsional
Perawat Gigi Penyelia kenaikan pangkat periode April 2023 di Dinas Kesehatan Kabupaten
Bangli.

Demikian Surat Perintah Tugas ini saya buat untuk dilaksanakan dengan penuh rasa tanggung
jawab.

Kayuambua,14 Februari 2022

Kepala UPT Puskesmas Susut I

(dr. Ni Nyoman Kurniawati)

NIP.198406092010012008
 PEMERINTAH KABUPATEN BANGLI
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS SUSUT I

Alamat: Jln.Raya Kayuambua, Desa Tiga, Susut, Bangli (0366 5501067)

Email: pkmsusut1@gmail.com

SURAT REKOMENDASI
Nomor: 25/800/SST.I/2022

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : dr. Ni Nyoman Kurniawati
NIP. : 198406092010012008
Jabatan : Kepala Puskesmas Susut I
Instansi : UPT. Puskesmas Susut I

Menyatakan bahwa:
Nama Lengkap : I Nyoman Suyasa, A.Md.Kes
NIP : 197412312006041022
Pangkat/Gol. Ruang : Penata Muda Tk I /IIIb
Unit Kerja : UPT.Puskesmas Susut I

1. Masih dan telah menjalankan tugas di bidang jabatan fungsional Kesehatan yang
diduduki selama 10 tahun 0 bulan.
2. Tidak sedang menjalani/dijatuhi hukuman disiplin sedang atau berat pada masa infasing.
3. Tidak sedang menjalani proses pemberhentian dari jabatan fungsional tertentu, dan dapat
mengikuti proses infasing ke dalam Jabatan Fungsional Perawat Gigi Penyelia.

Demikian keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana perlunya.

Kayuambua, 14 Februari 2022

Kepala UPT Puskesmas Susut I

(dr. Ni Nyoman Kurniawati)

NIP.198406092010012008
 SURAT PERYANTAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : I Nyoman Suyasa, A.Md.Kes

Nip : 197412312006041022
Unit Kerja : UPT.Puskesmas Susut I
Instansi : Dinas Kesehatan Kabupaten Bangli
Pangkat/Gol.Ruang : Penata Muda Tk I / IIIb

Dengan ini menyatakan bahwa sesungguhnya saya bersedia :

1. Diangkat ke dalam Jabatan Fungsional Perawat Gigi Penyelia.

2. Tidak merangkap jabatan, baik jabatan struktural maupun jabatan fungsional lainnya.
3. Bertanggung jawab dalam menjalankan tugas di bidang jabatan fungsional Perawat Gigi
jenjang Penyelia.

Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kayuambua, 14 Februari 2022

Yang membuat pernyataan

I Nyoman Suyasa, A.Md.Kes

NIP. 197412312006041022