PEMERINTAH KABUPATEN BANYUMAS

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS I SUMPIUH
Jl. Jalan Raya Barat Sumpiuh Kode Pos 53195
Telp.(0282) 497528
E-mail: puskesmassatusumpiuh@yahoo.co.id

SURAT PELIMPAHAN TUGAS

No.

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : drg. Rahadian Indra Jati
No SIP : 3302/53195/01/449.1/1261/03/V/2016
NIP :-
Pangkat/Golongan : Dokter Gigi Ahli Pertama / IIIB
Jabatan : Dokter Gigi Puskesmas I Sumpiuh

Dengan ini memberikan Pelimpahan Tugas Kedokteran Gigi kepada:

Nama : Roisatun Mardiyah, AMKg
No. SIP : 022.1/BMS/SIPTGM/B/18/III/2018
NIP :-
Pangkat/Golongan : -
Jabatan : Terapis Gigi Puskesmas I Sumpiuh

Untuk memberikan pelayanan sebagai berikut:

1. Menjalankan tugas pelayanan kesehatan gigi dan mulut selama dokter gigi tidak berada di
tempat kerja (Puskesmas) atau di wilayah kerja (Desa) Puskesmas I Sumpiuh sesuai dengan
kewenangan dan kompetensinya,
2. Melakukan tindakan medis yang sesuai dengan kompetensinya atas pelimpahan tugas tenaga
medis.
3. Melakukan tindakan medis di bawah pengawasan atas pelimpahan tugas.
4. Dalam melaksanakan tugas limpah tersebut dilaksanakan sesuai dengan SOP Pelayanan
Kedokteran Gigi yang telah ditentukan dan/atau berkonsultasi kepada dokter gigi yang
bersangkutan,
5. Semua resiko yang terjadi akibat pelimpahan tugas ini merupakan tanggung jawab dokter gigi
yang memberikan pelimpahan,
6. Surat ini berlaku sejak diterbitkan sampai dokter gigi yang bersangkutan kembali bertugas di
Puskesmas I Sumpiuh.

Sumpiuh, 7 Desember 2018

Yang menerima pelimpahan tugas, Yang memberikan pelimpahan tugas,

Roisatun Mardiyah, AMKg drg. Rahadian Indra Jati

NIP.- NIP. -

Mengetahui,
Kepala Puskesmas I Sumpiuh,

dr. Dri Kusrini

NIP. 197201122002122004