Kedeputian Wilayah REGIONAL VI - SEMARANG

Kantor Cabang PURWOKERTO

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan : 111107010419P000883

FKTP : I Sumpiuh(11110701)
111107010419P000883
Kabupaten / Kota :
KAB. BANYUMAS(0142)

Kepada Yth. TS Dokter : BEDAH

Di : RSUD BANYUMAS

Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :

Nama : MUTIRAH Umur : 59 Tahun : 05-Jun-1959

No. Kartu BPJS : 0002287173148 Utama/Tanggunan

Status : 3 P (L / P)
Diagnosa : Haemorrhoids (I84)
Catatan :

Telah diberikan : PCT 3X1, FUNDIFAR 1X1

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih

Salam sejawat, 13 April 2019

Tgl. Rencana Berkunjung : 13-Apr-2019

Jadwal Praktek : Sabtu : 07:15 - 12:45, 07:15 - 12:45

dr. YUNITA INDAH PALUPI
Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan : 11-Jul-2019

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman sejawat Yth.

Mohon kontrol selanjutnya penderita :

Nama : MUTIRAH

Diagnosa : .....................................................................................................................................

Terapi : .....................................................................................................................................

Tindak lanjut yang dianjurkan

Pengobatan dengan obat- obatan : Perlu rawat inap

................................................................................... Konsultasi selesai

Kontrol kembali ke RS tanggal : ................................

................................tgl........................................
Lain-lain : ...................................................................

Dokter RS,

(.....................................................)