Kedeputian Wilayah REGIONAL VI - SEMARANG

Kantor Cabang PURWOKERTO

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan : 111107010419P000925

FKTP : I Sumpiuh(11110701)
111107010419P000925
Kabupaten / Kota :
KAB. BANYUMAS(0142)

Kepada Yth. TS Dokter : MATA

Di : RSUD BANYUMAS

Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :

Nama : NUROCHMAN Umur : 64 Tahun : 08-Mar-1955

No. Kartu BPJS : 0002744664838 Utama/Tanggunan

Status : 1 L (L / P)
Diagnosa : Senile cataract, unspecified (H25.9)
Catatan :

Telah diberikan : -

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih

Salam sejawat, 15 April 2019

Tgl. Rencana Berkunjung : 15-Apr-2019

Jadwal Praktek : Senin : 07:15 - 14:15, 07:15 - 14:15;07:15 - 14:15

dr. YUNITA INDAH PALUPI
Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan : 13-Jul-2019

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman sejawat Yth.

Mohon kontrol selanjutnya penderita :

Nama : NUROCHMAN

Diagnosa : .....................................................................................................................................

Terapi : .....................................................................................................................................

Tindak lanjut yang dianjurkan

Pengobatan dengan obat- obatan : Perlu rawat inap

................................................................................... Konsultasi selesai

Kontrol kembali ke RS tanggal : ................................

................................tgl........................................
Lain-lain : ...................................................................

Dokter RS,

(.....................................................)