PERATURAN DAERAH PROVINSI LAMPUNG NOMOR 1 TAHUN 2011 TENTANG TARIF PELAYANAN KESEHATAN KELAS III PADA RUMAH

SAKIT UMUM DAERAH Dr. H. ABDUL MOELOEK PROVINSI LAMPUNG DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA GUBERNUR LAMPUNG,
Menimbang : a.

bahwa dalam rangka peningkatan pelayanan kesehatan masyarakat, Rumah Sakit Umum Daerah Dr. H. Abdul Moeloek Provinsi Lampung sebagai institusi pelayanan kesehatan bagi masyarakat harus mampu meningkatkan kualitas pelayanan agar terwujud peningkatan pelayanan kesehatan yang setinggitingginya; b. bahwa dalam rangka terwujudnya tujuan sebagaimana dimaksud pada huruf a di atas, perlu memberikan fleksibilitas kepada Rumah Sakit Umum Daerah Dr. H. Abdul Moeloek dalam menyelenggarakan pengelolaan rumah sakit yaitu dengan pola pengelolaan keuangan Badan Layanan Umum Daerah; c. bahwa dengan ditetapkannya Rumah Sakit Umum Daerah Dr. H. Abdul Moeloek Provinsi Lampung dengan Pola Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum Daerah, maka Peraturan Daerah Provinsi Lampung Nomor 5 Tahun 2002 tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan pada Rumah Sakit Umum Daerah Dr. H. Abdul Moeloek Provinsi Lampung, perlu ditinjau kembali; d. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud pada huruf c di atas, untuk melaksanakan ketentuan Pasal 50 ayat (2) Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit, dipandang perlu membentuk Peraturan Daerah tentang Tarif Layanan Kesehatan Kelas III pada Rumah Sakit Umum Daerah Dr. H. Abdul Moeloek Provinsi Lampung; Undang-Undang Nomor 14 Tahun 1964 tentang Pembentukan Daerah Tingkat I Lampung (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1964 Nomor 95, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 2688); Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2003 tentang Keuangan Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2003 Nomor 47, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4286); Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2004 tentang Perbendaharaan Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 5, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4365); Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 125, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4437) Sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2008 (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2008 Nomor 59, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4844); Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063); Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 153, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5072); Peraturan Pemerintah Nomor 23 Tahun 2005 tentang Pengelolaan Badan Layanan Umum (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 48, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4502);

Mengingat

: 1.
2.

3.

4.

5.

6.

7.

Peraturan Pemerintah Nomor 58 Tahun 2005 tentang Pengelolaan Keuangan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 140, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4578); 9. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 13 Tahun 2006 tentang Pedoman Pengelolaan Keuangan Daerah sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 59 Tahun 2007; 10. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 61 Tahun 2007 tentang Pedoman Teknis Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum Daerah; 11. Peraturan Daerah Provinsi Lampung Nomor 12 Tahun 2009 tentang Organisasi dan Tatakerja Inspektorat, Badan Perencanaan Pembangunan Daerah, dan Lembaga Teknis Daerah Provinsi Lampung (Lembaran Daerah Provinsi Lampung Tahun 2009 Nomor 12, Tambahan Lembaran Daerah Provinsi Lampung Noimor 319);
8.

Dengan Persetujuan Bersama DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAH PROVINSI LAMPUNG dan GUBERNUR LAMPUNG MEMUTUSKAN:
Menetapkan

: PERATURAN DAERAH TENTANG TARIF PELAYANAN KESEHATAN KELAS III PADA RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr. H. ABDUL MOELOEK PROVINSI LAMPUNG. BAB I KETENTUAN UMUM Pasal 1 Dalam Peraturan Daerah ini, yang dimaksud dengan: Pemerintah Daerah adalah Pemerintah Provinsi Lampung. 2. Gubernur adalah Gubernur Lampung. 3. Rumah Sakit adalah Rumah Sakit Umum Daerah Dr. H. Abdul Moeloek Provinsi Lampung yang diselenggarakan dengan Pola Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum Daerah (PPK-BLUD). 4. Direktur Utama adalah Direktur Utama Rumah Sakit Umum Daerah Dr. H. Abdul Moeloek Provinsi Lampung. 5. Dewan Pengawas adalah organ yang bertugas melakukan pengawasan terhadap pengelolaan Rumah Sakit. 6. Satuan Pengawas Internal adalah perangkat Rumah Sakit yang bertugas melakukan pengawasan dan pengendalian internal dalam rangka membantu pimpinan Rumah Sakit untuk meningkatkan kinerja pelayanan, keuangan dan pengaruh lingkungan sosial sekitarnya (sosial responsibility) dalam menyelenggarakan bisnis sehat. 7. Pejabat Pengelola BLUD Rumah Sakit adalah pimpinan yang bertanggungjawab terhadap Oprasional BLUD yang terdiri atas Direktur Utama, Direktur Keuangan, Direktur Pelayanan dan Direktur Diklat dan SDM. 8. Tenaga Kesehatan adalah setiap orang yang mengabdikan diri dalam bidang kesehatan serta memiliki pengetahuan dan atau keterampilan melalui pendidikan di bidang kesehatan yang untuk jenis tertentu memerlukan kewenangan untuk melakukan upaya kesehatan. 9. Tenaga Medis adalah tenaga dokter umum, dokter gigi, dokter spesialis dan dokter sub spesialis yang bertugas dan atau tidak bertugas di Rumah Sakit. 10. Tenaga Keperawatan adalah tenaga perawat yang bertugas memberikan pelayanan keperawatan di Rumah Sakit atau diluar Rumah Sakit.
1.

11. 12. 13.

14. 15.

16. 17.
18. 19. 20.

21.

22.

23.

24.

25. 26.

27.

28.

29. 30. 31.

Tenaga Non Keperawatan adalah tenaga kesehatan non perawat yang bertugas memberikan pelayanan penunjang kesehatan di Rumah Sakit. Tenaga Non Medis adalah tenaga non kesehatan yang bertugas di Rumah Sakit. Pelayanan Kesehatan adalah pelayanan kepada seseorang pada instalasi rawat jalan, instalasi rawat inap, instalasi gawat darurat, dan ruang observasi intensif, yang meliputi pelayanan: medis, penunjang medis, rehabilitasi medis, konsultasi, medico-legal, penunjang non medis, farmasi, asuhan keperawatan, Pelayanan Rawat Darurat adalah pelayanan darurat medik yang harus diberikan secepatnya untuk mencegah/menanggulangi resiko kematian atau cacat. Pelayanan Rawat Inap adalah pelayanan pasien untuk observasi diagnosis, pengobatan, rehabilitasi medik dan pelayanan kesehatan lainnya dengan menginap di rumah sakit. Rawat Inap Kelas III adalah ruang rawat inap pada Rumah Sakit yang ditempati oleh 6-10 pasien per kamar. Pelayanan observasi intensif adalah pelayanan kesehatan yang dilakukan di Ruang Observasi Intensif (ROI) dan ruang observasi Instalasi Gawat Darurat; Tindakan Medik Operatif adalah tindakan pembedahan kepada pasien yang menggunakan pembiusan lokal dengan atau tanpa pembiusan. Tindakan Medik Non Operatif adalah tindakan kepada pasien tanpa pembedahan untuk membantu penegakan diagnosis dan terapi. Pelayanan Penunjang Medik adalah pelayanan kepada pasien untuk membantu penegakan diagnosis dan therapi yang dilakukan di instalasi penunjang medis yang meliputi pemeriksaan: Laboratorium Patologi Klinik, Laboratorium Patologi Anatomi, Radio Diagnostik dan Diagnostik Elektromedik. Pelayanan penunjang non medik adalah pelayanan yang diberikan kepada pasien dirumah sakit yang secara tidak langsung berkaitan dengan pelayanan medik antara lain hostel, administrasi, loundry dan lain-lain. Pelayanan Rehabilitasi Medik dan Rehabilitasi Mental adalah pelayanan yang diberikan kepada pasien dalam bentuk pelayanan fisiotherapi, therapi akupasional, terapi wicara, ortotik/prostetik, bimbingan sosial medis dan jasa psikologi serta Rehabilitasi lainnya. Pelayanan Medik Gigi dan Mulut adalah pelayanan paripurna meliputi upaya penyembuhan dan pemulihan yang selaras dengan upaya pencegahan penyakit gigi dan mulut serta peningkatan kesehatan gigi dan mulut pada pasien di rumah sakit. Pelayanan Konsultasi khusus adalah pelayanan yang diberikan dalam bentuk konsultasi: Gizi, Physiotherapi, Psikologi, Farmasi, Konsultasi lainnya, dan Visite Dokter yang dilakukan di rawat jalan dan rawat inap. Pelayanan Medico-Legal adalah pelayanan kesehatan yang berkaitan dengan kepentingan umum. Visum et Repertum adalah laporan tertulis yang dibuat atas sumpah jabatan tentang apa yang dilihat dan yang ditemukan pada pasien atau korban oleh tenaga medis pada saat pemeriksaan, berdasarkan ilmu pengetahuan dan kemampuan yang sebenar-benarnya atas permintaan penyidik untuk kepentingan hukum. Keterangan Medik adalah keterangan tertulis yang dibuat atas sumpah jabatan tentang apa yang dilihat dan ditemukan pada pasien oleh tenaga medis pada saat pemeriksaan, berdasarkan ilmu pengetahuan dan kemampuan yang sebenar-benarnya atas permintaan pasien atau keluarga serta permintaan pejabat yang berwenang. pemulasaraan/perawatan jenazah adalah kegiatan yang meliputi kegiatan perawatan jenazah, konservasi bedah mayat yang dilakukan oleh Rumah Sakit untuk kepentingan pelayanan kesehatan, pemakaman dan kepentingan proses peradilan. Mobil Jenazah adalah kendaraan khusus untuk membawa jenazah. Mobil Ambulance adalah kendaraan khusus yang dilengkapi petugas dan peralatan kesehatan untuk membawa orang sakit. Asuhan keperawatan adalah kegiatan yang dilakukan oleh seorang perawat secara mandiri selama 24 jam dalam rangka memenuhi kebutuhan pasien/klien.

Tarif adalah sebagian atau seluruh biaya penyelenggara kegiatan pelayanan di rumah sakit, yang dibebankan kepada pasien sebagai imbalan atas jasa pelayanan yang diterima. 33. Jasa sarana adalah imbalan yang diterima oleh rumah sakit atas pemakaian sarana, fasilitas dan bahan.
32. 34.

Jasa pelayanan adalah imbalan yang diterima oleh pelaksana pelayanan atas jasa yang diberikan kepada pasien dalam rangka observasi, diagnosis, pengobatan, konsultasi, visite, rehabilitasi medik dan atau pelayanan lainnya. Bahan adalah obat-obatan, bahan kimia, dan alat kesehatan habis pakai yang digunakan secara langsung dalam rangka pencegahan, observasi,diagnosis, pengobatan dan konsultasi, rehabilitasi medik dan pelayanan lainnya. Biaya Overhead adalah biaya yang timbul karena kegiatan yang dilaksanakan sehingga menimbulkan biaya fixed dan biaya variabel Biaya fixed meliputi penyusutan gaji, pegawai honorer, PNS yang dibiayai APBD/APBN, serta biaya lainnya yang bersifat tetap yang terkait pelayanan langsungkepada pasien. Biaya variabel meliputi jasa sarana yang diterima oleh rumah sakit atas pemakaian sarana, fasiltas rumah sakit yang digunakan langsung dalam rangka pencegahan, observasi,diagnosis, pengobatan dan konsultasi, visite, rehabilitasi medikdan atau pelayanan lainnya. Akomodasi adalah penggunaan fasilitas ruang rawat inap dengan atau tanpa makan dirumah sakit menimbulkan biaya fixed dan biaya variabel. Tempat Tidur Rumah sakit adalah jumlah tempat tidur yang tercatat secara resmi sebagai kapasitas tempat tidur di Rumah Sakit. Penjamin adalah orang atau badan hukum sebagai penanggung biaya pelayanan kesehatan dari seseorang yang menggunakan/mendapat pelayanan di Rumah Sakit. Pelayanan reuse adalah kegiatan pengelolaan alat/bahan agar dapat dipakai ulang sesuai standar kesehatan. Pelayanan cyto adalah pelayanan yang harus dilakukan segera, apabila tidak segera dilakukan terhadap pasien dapat mengancam jiwanya (life saving). Whole Blood adalah penggunaan darah segar. Packet Red Cell adalah penggunaan darah yang hanya berisi sel Darah Merah.

35.

36.

37.
38. 39. 40. 41. 42. 43.

BAB II OBJEK DAN SUBJEK PELAYANAN Pasal 2 Objek pelayanan kesehatan adalah jasa pelayanan kesehatan yang diberikan oleh Rumah Sakit kepada orang pribadi dalam rangka pelayanan kesehatan Rawat Inap di Kelas III pada Rumah Sakit.

Pasal 3 Subjek pelayanan kesehatan adalah setiap orang pribadi dan atau yang dijamin oleh Pemerintah maupun Swasta yang berhak mendapatkan pelayanan kesehatan Rawat Inap pada Kelas III di Rumah Sakit.

BAB III JENIS PELAYANAN Pasal 4

(1) (2)

Rumah Sakit merupakan pusat rujukan dari seluruh sarana Kesehatan yang ada di Daerah. Pelayanan kesehatan pada Rumah Sakit adalah pelayanan Rawat Inap kelas III. a. Pelayanan Medik; b. Pelayanan Penunjang Medik; c. Pelayanan Penunjang Non Medik; d. Pelayanan Kebidanan dan Penyakit Kandungan;
e.

(3) Jenis pelayanan kesehatan pada Rumah Sakit sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 terdiri dari:

Pelayanan Rehabilitasi Medik;

f. Pelayanan Konsultasi; g. Pelayanan Farmasi;

h.

Pelayanan Asuhan Keperawatan; dan

i. Pemulasaraan/Perawatan Jenazah. Pasal 5 (1) (2) (3) (4) (5) Setiap orang yang mendapatkan pelayanan kesehatan dan/atau pelayanan lainnya sebagaimana dimaksud dalam Pasal 4, dikenakan dan wajib membayar jasa pelayanan kepada Rumah Sakit. Besarnya tarif pelayanan dimaksud pada ayat (1) sebagaimana tercantum dalam Lampiran Peraturan Daerah ini. Tarif untuk jenis pelayanan cyto dimaksud dalam Pasal 4 ayat (2) dan ayat (3), besarnya 125 % dari tarif pelayanan terencana. Tarif jasa konsultasi yang dilakukan oleh dokter spesialis konsultan, besarnya 125 % dari tarif konsultasi oleh dokter spesialis. Tarif untuk jenis pelayanan cyto sebagaimana dimaksud pada ayat (3) yang dikenakan kenaikan hanya jasa pelayanan. BAB IV PRINSIP DAN SASARAN PENETAPAN TARIF PELAYANAN KESEHATAN Pasal 6 (1)
(2) (3)

Pembiayaan pelayanan kesehatan dipikul bersama oleh Pemerintah dan masyarakat dengan memperhatikan kemampuan keuangan daerah dan keadaan sosial ekonomi masyarakat. Tarif pelayanan kesehatan ditetapkan untuk mengganti sebagian biaya penyelenggaraan Rumah Sakit. Prinsip dalam penetapan tarif pelayanan diperhitungkan atas dasar harga satuan (unit cost) per unit layanan. Penetapan tarif pelayanan yang tidak dapat dihitung atas dasar Unit Cost, dihitung berdasarkan bahan dan alat yang dipakai. Tarif pelayanan kesehatan diperhitungkan atas dasar satuan tarif dari setiap jenis pelayanan. Pasal 7

(4) (5)

(1) (2)

Besarnya tarif pelayanan didasarkan pada tujuan untuk menutupi Jasa Sarana dan Jasa Pelayanan, tidak termasuk biaya investasi dan gaji Pegawai Negeri Sipil. Jasa Sarana sebagaimana dimaksud pada ayat (1) untuk mengganti biaya belanja barang (obat/alat kesehatan/medik dan alat non medis), biaya pemeliharaan, dan biaya gaji/honor karyawan non Pegawai Negeri Sipil. Besarnya biaya bahan dan alat untuk setiap tindakan/pemeriksaan yang belum ditetapkan dalam Peraturan Daerah ini ditetapkan dengan Keputusan Direktur Utama, setelah mendapat persetujuan Gubernur. Pasal 8

(3)

(1)

(2) (3)

Jasa Pelayanan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 7 ayat (1) diberikan kepada Tenaga Medis (Dokter), Perawat, Bidan, Tenaga Analis Kesehatan, Tenaga Penata Rongent, Tenaga Fisioterapis dan Tenaga Administrasi (Struktural dan Staf). Pembagian jasa pelayanan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) ditetapkan dengan Keputusan Direktur Utama dan dilaporkan kepada Gubernur. Pembagian Jasa pelayanan akan dibagikan berdasarkan sistem Remunerasi setelah adanya Peraturan Gubernur tentang Remunerasi. BAB V PENYELENGGARAAN STANDAR FASILITAS DAN TARIF PELAYANAN KESEHATAN Bagian Kesatu Rawat Inap Pasal 9

(1) Kegiatan rawat inap diselenggarakan pada instalasi rawat inap kelas III. (2) Standar Minimal fasilitas ruang rawat inap kelas III meliputi: a. Bed fungsional; b. Lemari pasien; c. Kipas angin; d. Kursi penunggu; e. Bantal tanpa guling; f. Selimut; g. WC/kamar mandi bersama-sama diluar ruangan; dan h. Pembatas antar tempat tidur. (3) Kapasitas atau jumlah tempat tidur pasien pada ruang rawat inap kelas III sebanyak 6 sampai 10 tempat tidur dalam satu ruang/bangsal dan pengaturan tersebut sudah dapat terpenuhi dalam jangka waktu 3 (tiga) tahun. (4) Tenaga perawat yang bertugas memberikan pelayanan keperawatan kepada pasien diatur dengan rasio 1 (satu) perawat memberikan pelayanan keperawatan untuk 2 (dua) sampai 4 (empat) pasien dan pengaturan tersebut sudah dapat terpenuhi dalam jangka waktu 3 (tiga) tahun. . Bagian Kedua Pelayanan Medik Pasal 10 (1) Pelayanan Medik sebagaimana dimaksud dalam Pasal 4 ayat (3) huruf a, dapat dibedakan dalam: a. Tindakan Medik Operatif; b. Tindakan Medik Non Operatif.
(2)

Kegiatan Pelayanan Medik sebagaimana dimaksud pada ayat (1) diselenggarakan di instalasi rawat inap dan atau di kamar bedah sesuai dengan Spesialis/Sub Spesialis. Pasal 11

Tindakan Medik Operatif sebagaimana dimaksud dalam Pasal 10 ayat (1) huruf a, meliputi: a. Tindakan Medik Operatif Sederhana; b. Tindakan Medik Operatif Kecil; c. Tindakan Medik Operatif Sedang; d. Tindakan Medik Operatif Besar I; e. Tindakan Medik Operatif Besar II; f.Tindakan Medik Operatif Besar III; g. Tindakan Medik Operatif Khusus I; h. Tindakan Medik Operatif Khusus II; i. Tindakan Medik Operatif Khusus III. (2) Tindakan Medik Operatif sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf a dan huruf b yang pelaksanaannya dilakukan oleh perawat dibawah tanggungjawab dokter akan diatur lebih lanjut dengan keputusan Direktur Utama. (3) Tindakan Medik Operatif yang memerlukan pendamping tenaga ahli selain dokter anastesi dikenakan jasa pelayanan sebesar 20% (dua puluh persen) dari jasa dokter operator.
(1)

Pasal 12 (1) Tindakan Medik Non Operatif sebagaimana dimaksud dalam Pasal 10 ayat (1) huruf b, meliputi: a. Tindakan Medik Non Operatif Sederhana; b. Tindakan Medik Non Operatif Kecil I; c. Tindakan Medik Non Operatif Kecil II; d. Tindakan Medik Non Operatif Sedang I; e. Tindakan Medik Non Operatif Sedang II; f. Tindakan Medik Non Operatif Besar; g. Tindakan Medik Non Operatif Canggih; h. Tindakan Medik Non Operatif Khusus I; i. Tindakan Medik Non Operatif Khusus II; j. Tindakan Medik Non Operatif Super Khusus. Tindakan Medik Non Operatif sebagaimana dimaksud pada ayat (1) yang pelaksanaannya dilakukan oleh perawat secara kolaborasi dan atau dibawah tanggung jawab dokter akan diatur lebih lanjut dengan Keputusan Direktur Utama. Tindakan Medik Non Operatif yang memerlukan pendamping tenaga ahli dikenakan tambahan jasa pelayanan sebesar 50% (lima puluh persen) dari jasa medik (Dokter yang melakukan tindakan). Bagian Ketiga Pelayanan Penunjang Medik Pasal 13 Kegiatan pelayanan penunjang medik sebagaimana dimaksud dalam Pasal 4 ayat (3) huruf b, diselenggarakan didalam: a. Pelayanan Laboratorium Patologi Klinik; b. Pelayanan Laboratorium Patologi Anatomi; c. Pelayanan Radio Diagnostik; d. Pelayanan Diagnostik Elektro Medik; e. Pelayanan Bank Darah. Pasal 14 Pelayanan Laboratorium Patologi Klinik sebagaimana dimaksud dalam Pasal 13 huruf a, meliputi: a. Sederhana; b. Kecil; c. Sedang; d. Besar; e. Canggih;

(2)

(3)

f. g.
h.

Khusus I; Khusus II; Super Khusus ;

Pasal 15 Pelayanan Laboratorium Patologi Anatomi sebagaimana dimaksud dalam Pasal 13 huruf b, meliputi: a. Kecil; b. Sedang; c. Besar; d. Canggih; e. Khusus. Pasal 16 (1) Pelayanan Radio Diagnostik sebagaimana dimaksud dalam Pasal 13 huruf c, meliputi: a. b. c. d. e. f. g. h.
(2)

Sederhana; Kecil; Sedang; Besar ; Canggih ; Khusus I ; Khusus II; Super Khusus.

Pemeriksaan sebagaimana dimaksud pada ayat (1), yang memerlukan tenaga ahli pendamping dikenakan tarif jasa konsultasi medis. Pasal 17

Pelayanan Diagnostik Elektro Medik sebagaimana dimaksud dalam Pasal 13 huruf d, meliputi: a. b. c. d. e. f. g. Sederhana; Kecil; Sedang; Besar; Canggih; Khusus I; Khusus II. Pasal 18 Pelayanan Bank darah sebagaimana dimaksud dalam Pasal 13 huruf e, meliputi: a. Pelayanan whole Blood; b. Pelayanan Packed Red Cell. Bagian Keempat Pelayanan Penunjang Non Medik Pasal 19
(1)

Kegiatan pelayanan penunjang non medik sebagaimana dimaksud dalam Pasal 4 ayat (3) huruf c, meliputi: a. Pelayanan rekam medik; b. Pelayanan sistem informasi manejemen; c. Penggunaan mobil ambulance dan atau mobil jenazah.

(2) Penggunaan obat, alat kesehatan habis pakai maupun bahan bakar minyak (BBM) didalam pemakaian mobil Ambulance/mobil jenazah dihitung tersendiri berdasarkan standard harga yang berlaku.

(3) Besarnya jasa dokter/medis dan atau perawat yang mendampingi pasien atas dasar permintaan pasien atau keluarga, ditetapkan sebesar 2 (dua) kali biaya perjalanan dinas sesuai dengan ketentuan yang berlaku. Bagian Kelima Pelayanan Kebidanan dan Penyakit Kandungan Pasal 20 Kegiatan pelayanan kebidanan dan Penyakit kandungan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 4 ayat (3) huruf d meliputi: a. Persalinan Normal; b. Persalinan dengan tindakan per-vaginum; c. Tindakan USG Tanpa Film. Bagian Keenam Pelayanan Rehabilitasi Medik Pasal 21 Kegiatan pelayanan rehabilitasi medik sebagaimana tercantum dalam Pasal 4 ayat (3) huruf e diselenggarkan di instalasi rehabilitasi medik yang meliputi:
a.

b.

Pelayanan rehabilitasi medik sederhana, sedang, besar dan canggih; Pelayanan ortotik/prostetik sederhana, sedang dan canggih. Bagian Ketujuh Pelayanan Konsultasi Pasal 22

Kegiatan pelayanan konsultasi sebagaimana dimaksud dalam Pasal 4 ayat (3) huruf f, meliputi:
a.

Jasa Pengelolaan dr. Umum; Jasa Pengelolaan dr. Spesialis; Konsultasi antar dr. Spesialis; Konsultasi dr. Spesialis (K); Konsultasi Ahli. Bagian kedelapan Pelayanan Farmasi Pasal 23

b.
c. d. e.

(1) (2)

Kegiatan pelayanan farmasi sebagaimana dimaksud dalam Pasal 4 ayat (3) huruf g, dikelola oleh instalasi farmasi yang dipimpin oleh seorang Apoteker. Pelayanan farmasi adalah pelayanan obat dan atau alat kesehatan untuk seluruh kebutuhan pasien dirawat inap, instalasi gawat darurat, instalasi rawat jalan baik secara langsung maupun tidak langsung yang meliputi: a. b. c. d. e. f. g. Perencanaan perbekalan farmasi; Pengadaan, baik melalui pembelian atau droping; Penerimaan perbekalan farmasi; Penyimpanan perbekalan farmasi; Produksi atau pengemasan kembali; Distribusi dan penyerahan untuk pasien rawat jalan dan rawat inap; Penyediaan informasi (Drug Information Service) dan edukasi bagi staf medis dan pasien;

10

h. Pelayanan farmasi klinik. (3) Untuk pelayanan resep individual pasien, diselenggarakan oleh unit farmasi (system revolving fund). (4) Keuntungan yang diperoleh dari penyelenggaraan pelayanan farmasi maksimal sebesar 25 % dari harga pembelian. (5) Keuntungan dari penyelenggaraan pelayanan farmasi sebagaimana dimaksud pada ayat (4) dipergunakan untuk: a. Biaya Operasional unit Farmasi; b. Jasa Rumah sakit; c. Jasa pemberi pelayanan farmasi. (6) Pembagian Jasa Pemberi pelayanan farmasi diatur dengan Keputusan Direktur Utama. Bagian Kesembilan Pelayanan Asuhan Keperawatan Pasal 24 Kegiatan pelayanan asuhan keperawatan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 4 ayat (3) huruf h, dilaksanakan oleh perawat selama 24 jam diruang rawat terhadap pasien berupa pelayanan asuhan keperawatan yaitu semua tindakan yang dilakukan oleh perawat secara mandiri termasuk konsultasi perawat terdiri dari: a. Asuhan keperawatan kategori I; b. Asuhan keperawatan kategori II; c. Asuhan keperawatan kategori III; d. Asuhan keperawatan kategori IV; e. Asuhan keperawatan kategori V. Bagian Kesepuluh Pelayanan Jenazah Pasal 25 Kegiatan pemulasaraan/perawatan jenazah sebagaimana dimaksud dalam Pasal 4 ayat (3) huruf i meliputi: a. Konservasi jenazah; b. Pemulasaraan jenazah; c. Penyimpanan dengan alat pendingin; d. Penyimpanan tanpa alat pendingin; e. Pemeriksaan jenazah; f. Autopsi; g. Surat keterangan kematian. BAB VI TATA CARA PEMUNGUTAN DAN PEMBAYARAN Pasal 26 (1) Tarif pelayanan kesehatan dipungut dengan menggunakan Surat Ketetapan atau dokumen lain yang dipersamakan berupa Blangko yang berisi perincian dan kuitansi bukti tanda pembayaran model bend secara manual maupun secara computerized setelah Sistim Informasi Manajemen Rumah Sakit diberlakukan. Pembayaran tarif pelayanan kesehatan dilakukan sekaligus setelah pasien dilakukan tindakan/pemeriksaan pada saat pasien diperkenankan pulang oleh dokter. BAB VII TATA CARA PENAGIHAN PIUTANG Pasal 27

(2)

11

(1)

(2)

(3) (4)

(5)

Apabila pada saat dokter menyatakan pasien diperkenankan untuk pulang, pasien atau keluarganya belum dapat melunasi tarif pelayanan kesehatan pada saat itu, Rumah sakit memberikan keringanan pelunasan biaya tersebut dalam waktu 7 (tujuh) hari. Apabila dalam waktu 7 (tujuh) hari, pasien atau keluarganya belum dapat melunasi kewajiban dimaksud pada ayat (1), Direktur Utama menerbitkan surat teguran atau peringatan dan atau surat lain yang sejenis sebagai tindakan awal dalam pelaksanaan penagihan kepada yang bersangkutan. Dalam kurun waktu 7 (tujuh) hari sejak diterimanya surat dimaksud pada ayat (1), pasien/keluarga harus melunasi biaya pelayanan kesehatan yang terhutang. Dalam hal pasien atau keluarganya setelah dilakukan tindakan sebagaimana dimaksud pada ayat (3), masih belum dapat membayar/melunasi tagihan tersebut, maka Direktur Utama menerbitkan surat teguran kedua dan maksimal sampai teguran ketiga. Ketentuan dimaksud pada ayat (1) dan ayat (2) tidak berlaku bagi pasien pemegang Jaminan Kesehatan Daerah, Jaminan Kesehatan Masyarakat dan atau keterangan tidak mampu yang diketahui lurah/kepala desa tempat domisili pasien yang bersangkutan. BAB VIII PEMBEBASAN TARIF JASA PELAYANAN KESEHATAN Pasal 28

(1) (2)

Pasien yang menempati ruang kelas III diberikan pembebasan atas tarif pelayanan kesehatan. Ketentuan mengenai tata cara pembebasan atas tarif pelayanan kesehatan diatur dan ditetapkan oleh Direktur Utama berdasarkan persetujuan Gubernur. BAB IX PELAYANAN KESEHATAN YANG DITANGGUNG OLEH PENJAMIN ATAU PIHAK KETIGA Pasal 29

(1)

(2)

Rumah Sakit dapat menyelenggarakan pelayanan kesehatan kepada masyarakat yang biayanya ditanggung oleh pihak penjamin dan pelaksanaannya diatur dalam perjanjian kerjasama/kesepakatan bersama antara Rumah sakit dengan pihak ketiga. Rumah Sakit dapat bekerjasama dengan pihak ketiga dalam upaya pelayanan kesehatan dan atau pelayanan lainnya sesuai dengan ketentuan yang berlaku. BAB X PENGELOLAAN DAN PENGGUNAAN PENERIMAAN RUMAH SAKIT Pasal 30 Penerimaan Rumah Sakit dari penyelenggaraan pelayanan kesehatan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 4, merupakan pendapatan Rumah Sakit yang tidak dapat dijadikan pendapatan Pemerintah Daerah. Penerimaan Rumah Sakit dimaksud pada ayat (1) digunakan seluruhnya secara langsung untuk biaya operasional Rumah Sakit. Pasal 31

(1)

(2)

(1) (2) (3)

Seluruh penerimaan pelayanan yang diperoleh dari jasa kesehatan merupakan pendapatan Rumah Sakit yang harus disetorkan sepenuhnya ke kas Rumah Sakit. Penerimaan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dapat digunakan langsung oleh Rumah Sakit untuk biaya operasional, pemeliharaan dan peningkatan Sumber Daya Manusia. Pembagian jasa pelayanan untuk setiap tindakan/pemeriksaan ditetapkan dengan Keputusan Direktur Utama.

12

Pasal 32 Pendapatan Rumah Sakit digolongkan dalam rekening kelompok Pendapatan Asli Daerah pada jenis lain-lain Pendapatan Asli daerah yang sah dengan objek Pendapatan Badan Layanan Umum Daerah. BAB XI PEMBINAAN DAN PENGAWASAN Pasal 33
(1) (2)

(3) (4)
(5)

Pembinaan teknis Rumah Sakit dilakukan oleh Gubernur melalui Sekretaris Daerah Provinsi. Pembinaan pelaksanaan manajemen keuangan Rumah sakit dilakukan oleh Pejabat Pengelola Keuangan Daerah. Pengawasan operasional Rumah sakit dilakukan oleh Dewan Pengawas dan Satuan Pengawas Internal. Dewan Pengawas dibentuk oleh Gubernur dan Satuan Pengawas Internal dibentuk oleh Direktur Utama. Pengaturan lebih lanjut mengenai tata cara pelaksanaan pembinaan dan pengawasan berpedoman kepada ketentuan dan peraturan perundang-undangan yang berlaku. BAB XII KETENTUAN PENUTUP Pasal 34

Dengan berlakunya Peraturan Daerah ini, maka Peraturan Daerah Provinsi Lampung Nomor 5 Tahun 2002 tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan pada Rumah Sakit Umum Daerah Dr. H. Abdul Moeloek Provinsi Lampung dicabut dan dinyatakan tidak berlaku. Pasal 35 Untuk menunjang kelancaran penyelenggaraan pelayanan Rumah Sakit dan pedoman bagi petugas pelaksana dalam pelaksanaan tugas dan fungsinya, serta efektifitas pelaksanaan Peraturan Daerah ini, ditetapkan Standar Operasional Prosedur (SOP) dan Standar Pelayanan Minimal (SPM) pelayanan kesehatan kelas III pada Rumah Sakit dengan Keputusan Gubernur dengan berpedoman kepada ketentuan dan peraturan perundang-undangan yang berlaku. Pasal 36 Hal-hal yang belum diatur dalam Peraturan Daerah ini sepanjang mengenai pelaksanaannya ditetapkan dengan Peraturan Gubernur. Pasal 37 Peraturan Daerah ini mulai berlaku sejak tanggal diundangkan. Agar setiap orang dapat mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan Daerah ini dengan penempatannya dalam Lembaran Daerah Provinsi Lampung. Ditetapkan di Telukbetung pada tanggal GUBERNUR LAMPUNG,

SJACHROEDIN Z.P. Diundangkan di Telukbetung pada tanggal

13

SEKRETARIS DAERAH PROVINSI LAMPUNG,

Ir. BERLIAN TIHANG, MM. Pembina Utama Madya NIP 19601119 198803 1 003

LEMBARAN DAERAH PROVINSI LAMPUNG TAHUN 2011 NOMOR 1 PENJELASAN ATAS PERATURAN DAERAH PROVINSI LAMPUNG NOMOR TAHUN 2011 TENTANG TARIF PELAYANAN KESEHATAN KELAS III PADA RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr. H. ABDUL MOELOEK PROVINSI LAMPUNG I. UMUM Dalam upaya mewujudkan peningkatan pelayanan kesehatan masyarakat yang semakin baik, harus dilakukan secara terarah, terpadu dan berkesinambungan. Upaya kesehatan yang semula menitikberatkan kepada upaya penyembuhan penderita, secara berangsung-angsur berkembang kearah keterpaduan upaya kesehatan yang menyeluruh. Oleh karena itu, kebijakan pembangunan kesehatan yang menyangkut upaya promotif, preventif, kuratif dan rehabilitatif harus dilaksanakan secara terpadu dan berkesinambungan oleh pemerintah dan masyarakat. Keberhasilan pembangunan diberbagai bidang dan kemajuan ilmu pengetahuan dan teknologi telah berdampak terhadap taraf kesejahteraan masyarakat dan kesadaran hidup sehat di Provinsi Lampung. Rumah Sakit Umum Daerah Dr. H. Abdul Moeloek, sebagai salah satu unit pelaksana teknis dibidang kesehatan secara langsung mendapat tantangan dan tugas berat, baik dari pemerintah maupun masyarakat, dimana rumah sakit dituntut untuk mampu memberikan pelayanan dan perawatan secara paripurna. Untuk menjawab tantangan dimaksud, akan berpangaruh pada peningkatan kebutuhan anggaran kesehatan, sumber daya manusia, sarana dan prasarana yang sesuai standar. Bahwa salah satu upaya yang dilakukan dalam rangka mewujudkan tujuan sebagaimana tersebut di atas, adalah dengan menetapkan Rumah Sakit Umum Daerah Dr. H. Abdul Moeloek sebagai instansi pemerintah Daerah Provinsi Lampung yang dikelola/diselenggarakan berdasarkan Pola Pengelolaan Keuangan Daerah Badan Layanan Umum Daerah (PPK-BLUD) ditetapkan dalam Pasal 20 ayat (3) UndangUndang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit. Penetapan penyelenggaraan Rumah Sakit Umum Daerah Dr. H. Abdul Moeloek dengan Pola Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum Daerah dimaksudkan antara lain dalam rangka memberikan fleksibilitas berupa kebebasan untuk

14

menerapkan praktek-praktek bisnis yang sehat sesuai ketentuan yang berlaku untuk meningkatkan pelayanan terutama bagi masyarakat dengan tetap mengedepankan fungsi sosial rumah sakit, dan diharapkan rumah sakit dapat tumbuh dan berkembang sesuai kemajuan dan permintaan masyarakat. Berdasarkan pertimbangan-pertimbangan tersebut di atas, maka Peraturan Daerah Provinsi Lampung Nomor 5 Tahun 2002 tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan pada Rumah Sakit Umum Daerah Dr. H. Abdul Moeloek Provinsi Lampung perlu ditinjau kembali, dan untuk melaksanakan ketentuan Pasal 50 ayat (2) Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit, dipandang perlu membentuk Peraturan Daerah Provinsi Lampung tentang Tarif Layanan Kesehatan Kelas III pada Rumah Sakit Umum Daerah Dr. H. Abdul Moeloek Provinsi Lampung. II. PASAL DEMI PASAL Pasal 1 Cukup jelas Pasal 2 Cukup jelas Pasal 3 Cukup jelas Pasal 4 Cukup jelas Pasal 5 Cukup jelas Pasal 6 Cukup jelas Pasal 7 Cukup jelas Pasal 8 Cukup jelas Pasal 9 Ayat (1) Cukup Jelas Ayat (2) Huruf a Yang dimaksud dengan bed fungsional adalah tempat tidur yang diperuntukan bagi pasien dan minimal dapat diatur posisinya secara manual dalam posisi setengah duduk. Huruf b Cukup Jelas Huruf c Cukup Jelas Huruf d Cukup Jelas Huruf e Cukup Jelas Huruf f Cukup Jelas

15

Huruf g Cukup Jelas Huruf h Cukup Jelas Ayat (3) Cukup jelas Ayat (4) Cukup jelas Pasal 10 Cukup jelas Pasal 11 Cukup jelas Pasal 12 Cukup jelas Pasal 13 Cukup jelas Pasal 14 Cukup jelas Pasal 15 Cukup jelas Pasal 16 Cukup jelas Pasal 17 Cukup jelas Pasal 18 Cukup jelas Pasal 19 Cukup jelas Pasal 20 Cukup jelas Pasal 21 Cukup jelas Pasal 22 Cukup jelas Pasal 23 Ayat (1) Cukup jelas Ayat (2) Cukup jelas Ayat (3) Yang dimaksud dengan system revolving fund adalah pengelolaan dana bergulir, yang digunakan untuk pembiayaan sendiri mulai dari modal, pembelian, biaya operasional dan biaya-biaya lain secara efektif dan efisien. Ayat (4) Cukup jelas Ayat (5)

16

Cukup jelas Ayat (6) Cukup jelas Pasal 24 Yang dimaksud dengan Asuhan keperawatan adalah kegiatan yang dilakukan oleh seorang perawat secara mandiri selama 24 jam dalam rangka memenuhi kebutuhan pasien/klien Pasal 25 Cukup Jelas Pasal 26 Cukup jelas Pasal 27 Cukup jelas Pasal 28 Cukup jelas Pasal 29 Cukup jelas Pasal 30 Cukup jelas Pasal 31 Cukup jelas Pasal 32 Cukup jelas Pasal 33 Cukup jelas Pasal 34 Cukup Jelas Pasal 35 Cukup Jelas Pasal 36 Cukup Jelas Pasal 37 Cukup Jelas

17

TAMBAHAN LEMBARAN DAERAH PROVINSI LAMPUNG TAHUN 2011 NOMOR 348

17

LAMPIRAN : PERATURAN DAERAH PROVINSI LAMPUNG NOMOR : 1 TAHUN TANGGAL : 22 MARET

2011 2011

. DAFTAR JENIS, FASILITAS DAN BESARNYA TARIF PELAYANAN KESEHATAN KELAS III PADA RSUD DR. H. ABDUL MOELOEK PROVINSI LAMPUNG
NO
1

JENIS PELAYANAN
4

JASA SARANA RS
3

JASA PELAYANAN
4

TARIF
5

III 3.4.1 3.4.2 3.4.3 3.4.4 3.4.5 3.4.6 3.4.7 3.4.8 3.4.9 3.4.10 3.4.11 3.4.11.1 3.4.11.1.1 3.4.11.1.2 3.4.11.1.3 3.4.11.1.4 3.4.11.1.5 3.4.11.1.6 3.4.11.1.7 3.4.11.1.8 3.4.11.1.9 3.4.11.1.10 3.4.11.1.11 3.4.11.1.12 3.4.11.1.13 3.4.11.1.14 3.4.11.2 3.4.11.2.1 3.4.11.2.2 3.4.11.2.3 3.4.11.2.4 3.4.11.2.5 3.4.11.2.6 3.4.11.2.7

RAWAT INAP : Biaya Rawat Inap : Jasa Sarana dan Akomodasi Jasa Pengelolaan Tim Dr.Umum Jasa Pengelolaan Tim Dr. Spesialis Konsultasi antar dr.spesialis Konsultasi dr. Spesialis ( K ) Konsultasi Ahli Asuhan Keperawatan Kategori I Asuhan Keperawatan Kategori II Asuhan Keperawatan Kategori III Asuhan Keperawatan Kategori IV TIND.MEDIK NON OPERATIF TERENCANA: SEDERHANA Swab biakan kuman/sperma ( Untuk Semua Ruangan) Angkat Jahitan (berlaku untuk semua ruang rawat inap) IVFD (berlaku untuk semua Ruang rawat Inap) Kateterisasi Urine (berlaku untuk semua ruangan) kebidanan dan penyakit kandungan Klisma Blaader training dengan alat Wound Toilet < 10 cm penyakit mata Pemeriksaan fluresensi / fistel tes Pemeriksaan funduskopi direk pemeriksaan Intraocular kontak/ non kontak pemeriksaan Slit lamp Penyakit paru Pruff pungsi Terapi inhalasi/Nebulizer bedah : Schorsten KECIL I Nasogastrik tube/NGT (untuk semua ruangan) IVFD (berlaku untuk semua Ruang Rawat). UP Draine (untuk Semua Ruangan) Feeding tube ( berlaku untuk semua ruangan) Vena Sectie (berlaku untuk semua Ruang rawat Inap) Bronchial toilet (berlaku untuk semua Ruang rawat Inap) Resusitasi jantung paru (berlaku untuk semua Ruang rawat Inap) kebidanan dan Penyakit kandungan Aplikasi obat topical erosion uteri/ condyloma Swab Aplikasi obat topikal erosio uteri/ condyloma

45.000 10.000

10.000 20.000 20.000 40.000 30.000 16.500 22.000 27.500 36.500 10.000

45.000 10.000 20.000 20.000 40.000 30.000 16.500 22.000 27.500 36.500 20.000

26.000

26.000

52.000

3.4.11.2.8 3.4.11.2.9

18 1 4 3 4 5

3.4.11.2.10 3.4.11.2.11 3.4.11.2.12 3.4.11.2.13 3.4.11.2.14 3.4.11.2.15 3.4.11.2.16 3.4.11.2.17 3.4.11.2.18 3.4.11.2.19 3.4.11.2.20 3.4.11.2.21 3.4.11.2.22 3.4.11.2.23 3.4.11.2.24 3.4.11.2.25 3.4.11.2.26 3.4.11.2.27 3.4.11.2.28 3.4.11.2.29 3.4.11.2.30 3.4.11.2.31 3.4.11.2.32 3.4.11.2.33 3.4.11.2.34 3.4.11.2.35 3.4.11.3 3.4.11.3.1 3.4.11.3.2 3.4.11.3.3 3.4.11.3.4 3.4.11.3.5 3.4.11.3.6 3.4.11.3.7 3.4.11.3.8 3.4.11.3.9 3.4.11.3.10 3.4.11.3.11 3.4.11.3.12 3.4.11.3.13 3.4.11.3.14
1

Punctie ovulonobothy servik. Amniotomi Hechting perineum 1 s.d 4 jahitan /pap smear Observasi partograf bedah : Wound Toilet 10 15 cm Perawatan Luka Combustio < 30% Buick pungsi (pungsi perut) Exterpasi kuku Gastrik Lavage bedah Urologi Blass pungsi Katerisasi (Dower) Rectal/ uretra busi. Penyakit Mata Spooling / irigasi konjungtiva, Sclera, kornea Epilasi Bulu mata Exterpasi Lithiasis Extirpasi Corvus Alienum konjungtiva /Sclera / Cornea Pemeriksaan funduskopi indirek Pemeriksaan refraktometri Pemeriksaan Keratometri penyakit THT Eksterpasi benda asing Irigasi telinga Tampon Anterior penyakit Anak Veneclase penyakit Dalam Aspirasi cairan duodenum Aspirasi cairan lambung Maag carling penyakit Paru Irigasi Cavum pleura KECIL II kebidanan dan penyakit kandungan Compresi Bimanual Luar Biopsi aspirasi cairan acites/ cysta Episiotomi Heacting Perinium >4 jahitan dg anastesi lokal Bedah/ bedah ortopedi : Wound Toilet luka > 15 cm Perawatan Luka Bakar 30% - 60% Reposisi fraktur tertrutup dan fiksasi tanpa narcose. Penyakit THT Biopsi kecil Parasentese Penyakit Anak : Aspirasi Cephaal haematom Infusion pump Pemasangan CPAP Syringe pump Bronchial Toilet
4

52.000

52.000

104.000

Penyakit Syarap :

19

3.4.11.3.15

3.4.11.3.16 3.4.11.3.17 3.4.11.4 3.4.11.4.1 3.4.11.4.2 3.4.11.4.3 3.4.11.4.4 3.4.11.4.5 3.4.11.4.6 3.4.11.4.7 3.4.11.4.8 3.4.11.4.9 3.4.11.4.10 3.4.11.4.11 3.4.11.4.12 3.4.11.4.13 3.4.11.4.14 3.4.11.4.15 3.4.11.4.16

Lumbal pungsi (termasuk untuk Penyakit Anak). penyakit Mata ; Pemeriksaan kampimetri Pemeriksaan biometri SEDANG I Biopsi Paru (berlaku untuk semua ruangan) Intubasi (untuk semua ruangan) Kebidanan dan Penyakit Kandungan Compresi Bimanual Dalam Resusitasi bayi Bandul Cunam Muzeuk CTG Pasang IUD Cabut IUD Pasang Inflant Cabut Inflant Bedah: Wound Toilet luka Stepen Johnson perawatan luka Combustio > 60% Wash Out Perawatan Colostomie Penyakit Paru Irigasi Cavum pleura Bedah Ortopedi Reposisi fraktur tertutup dengan pemasangan gips tanpa narcose Penyakit Anak : Biopsi hati BMP Laryngoskop Resusitasi BBL Inhalasi (Nebulizer) Kumbah lambung Penyakit Dalam : BMT SB tube Pungsi abses hepar Penyakit Paru: Pleura desis Penyakit Mata Kalazion Hordiolum Granuloma SEDANG II Kemotherapi PTG dg MTX/ hari (berlaku untuk semua ruangan) Pungsi Pleura (termasuk Penyakit Paru dan ICU). Pungsi Asites (berlaku untuk semua ruangan) Kebidanan dan Penyakit Kandungan Biopsi Cerviks + 3 posisi Tampon Uterus Vagina Tokolitik/ Konservatif PEB
4

65.000

75.000

140.000

3.4.11.4.17 3.4.11.4.18 3.4.11.4.19 3.4.11.4.20 3.4.11.4.21 3.4.11.4.22 3.4.11.4.23 3.4.11.4.24 3.4.11.4.25 3.4.11.4.26 3.4.11.4.27 3.4.11.4.28 3.4.11.4.29 3.4.11.5 3.4.11.5.1 3.4.11.5.2 3.4.11.5.3 3.4.11.5.4 3.4.11.5.5 3.4.11.5.6
1

75.000

85.000

160.000

3.4.11.5.7 3.4.11.5.8

Pitocyn Drip/Induksi Metilen Blue pada Vistula

20

3.4.11.5.9 3.4.11.5.10 3.4.11.5.11 3.4.11.5.12 3.4.11.5.13 3.4.11.5.14 3.4.11.5.15 3.4.11.5.16 3.4.11.6 3.4.11.6.1 3.4.11.6.2 3.4.11.6.3 3.4.11.6.4 3.4.11.6.5 3.4.11.6.6 3.4.11.6.7 3.4.11.6.8 3.4.11.6.9 3.4.11.6.10 3.4.11.6.11 3.4.11.6.12 3.4.11.7 3.4.11.7.1 3.4.11.7.2 3.4.11.7.3 3.4.11.7.4 3.4.11.7.5 3.4.11.7.6 3.4.11.8 3.4.11.8.1 3.4.11.8.2 3.4.11.8.3 3.4.11.8.4 3.4.11.9 3.4.11.9.1 3.4.11.9.2
1

Punctie Aspirasi Eksplorasi Cavum Uteri Bandul Revanol CVP Penyakit Paru Biopsi Paru.(jarum halus) Penyakit Jantung Pungsi cairan pericard Penyakit Mata : Pemeriksaan Ultrasonografi (USG) Pemeriksaan foto fundus BESAR Kebidanan dan Penyakit Kandungan Aminoscopy Cryo surgery Hechting Portio Douglas Punctie/ Colpotomi Douglas Punctie Hidrotubasi Bartholini Cyste Eksterpasi Polyp Cerviks Incisi Hymen Impervorata Couter Condiloma Kemoterapi CAP/PVB Penyakit Dalam Biopsi Lambung Biopsi Collon CANGGIH : Kebidanan dan penyakit Kandungan USG 3D/ 4D Pemeriksaan Kesejahteraan Janin(Fetomaternal Evaluasia) Amniossintesis Penyakit Anak : Parinatal dialisa, Penyakit Dalam : Sclero Terapi Ligasi KHUSUS I : Kateterisasi Vena Sentral (berlaku untuk semua Ruangan) WSD (berlaku untuk semua ruangan) Penyakit Anak : Exchange Tranfusion Penyakit Paru : Bronchoscopis tanpa biopsy KHUSUS II : Kebidanan dan penyakit Kandungan Laparoscopy Sterisasi Tuba Laparoscopy Ambil IUD
4

150.000

150.000

300.000

210.000

200.000

410.000

220.000

220.000

440.000

950.000

550.000

1.500.000

3.4.11.9.3 3.4.11.9.4

Bedah Urologi ESWL Sesion Penembakan II & III Penyakit Paru : Bronchoscopis dengan biopsy

21

3.4.11.10

3.4.11.10.1 3.4.11.10.2 3.4.12 3.4.13 3.4.13.1 3.4.13.1.1 3.4.13.1.2 3.4.13.1.3 3.4.13.1.4 3.4.13.2 3.4.13.4.1 3.4.13.4.2 3.4.13.4.3 3.4.13.4.4 3.4.13.4.5 3.4.13.4.6 3.4.13.3 3.4.14 3.4.14.1 3.4.14.1.1 3.4.14.1.2 3.4.14.1.3 3.4.14.1.4 3.4.14.1.5 3.4.14.1.6 3.4.14.1.7 3.4.14.1.8 3.4.14.1.9 3.4.14.1.10 3.4.14.1.11 3.4.14.1.12 3.4.14.1.13 3.4.14.1.14 3.4.14.1.15 3.4.14.1.16 3.4.14.1.17 3.4.14.1.18 3.4.14.1.19 3.4.14.1.20
1

SUPER KHUSUS: Bedah Urologi ESWL Sesion Penembakan I Penyakit Paru: Exterpasi Corpus Alienum dg Bronkoscopy (dengan anastesi Umum ) Hemodialisa PELAYANAN OBSTETRI DAN GINEKOLOGI Partus Normal : Partus Normal dengan Bidan Manual Plasenta Resusitasi VTP Kamar bersalin Partus Normal dengan Dokter Partus dengan tindakan : Partus dengan tindakan per vaginum Ekstraksi Forcep / Vacum Manual Aid Embriotomi USG trans Vagina Reheacting Episiotomi terbuka Grade I& II Tindakan USG tanpa Film TINDAKAN MEDIS OPERATIF TERENCANA: SEDANG : Tracheostomi (berlaku untuk semua bagian) Kebidanan dan penyakit Kandungan Hymen imporforata Kolporaphy fornix Posterior Kolpotomi abses cavum Douglas Kuretase abortus triwulan I dan II Manual plasenta +Narcose umum Biopsi terarah + kolposcopy Kiste Bartholin/ marsuvialisasi Tubektomi sterilisas. Reheacting episiotomi terbuka grade III kuretase sisa placenta pasca persalinan Bedah Digestif Retroskopi/Anuskopi Apendiktomi Terbuka Herniotomi Thorax Kardiovasculer Pemasangan WSD drainase thoraks Perawatan Trauma thoraks konservatif Onkology Biopsi insisional/biopsi Cubit Eksisi tumor jinak mammae Eksisi tumor jinak kulit/jaringan lunak lain Operasi tumor jaringan lunak
4

1.200.000

800.000

2.000.000

140.000

400.000

540.000

130.000

125.000

255.000

145.000 265.000

350.000 750.000

495.000 1.015.000

60.000

70.000

130.000

400.000

900.000

1.300.000

3.4.14.1.21 3.4.14.1.22 3.4.14.1.23 3.4.14.1.24 3.4.14.1.25

Bedah Anak selioplasti eksisi Kista Dermoid/ Atheroma Eksisi Extratragus/Preauricular remnant eksisi / biopsitumor superfisial Eksisi Tongue tie

22

3.4.14.1.26 3.4.14.1.27 3.4.14.1.28 3.4.14.1.29 3.4.14.1.30 3.4.14.1.31 3.4.14.1.32 3.4.14.1.33 3.4.14.1.34 3.4.14.1.35 3.4.14.1.36 3.4.14.1.37 3.4.14.1.38 3.4.14.1.39 3.4.14.1.40 3.4.14.1.41 3.4.14.1.42 3.4.14.1.43 3.4.14.1.44 3.4.14.1.45 3.4.14.1.46 3.4.14.1.47 3.4.14.1.48 3.4.14.1.49 3.4.14.1.50 3.4.14.1.51 3.4.14.1.52 3.4.14.1.53 3.4.14.1.54 3.4.14.1.55 3.4.14.1.56 3.4.14.1.57 3.4.14.1.58 3.4.14.1.59 3.4.14.1.60 3.4.14.1.61 3.4.14.1.62 3.4.14.1.63 3.4.14.1.64 3.4.14.1.65 3.4.14.1.66 3.4.14.1.67 3.4.14.1.68
1

Debrideman abses dinding perut Eksisi granulomaumbilikalis Insisi Sinechia Vulva Eksisi Hemangioma Eksisi soft tissue tumor pd Ekstermitas Eksisi / biopsi Lymphadenopati Eksisi Mukokel (Ranula) Sphynterotomy anal/ Stretching anal Polyp Recti (eksisi) Debrideman Paranal abses Hernia Inguinalis (Herniotomi) Hydrocele (Ligasi Tinggi Proc. Vaginalis) Undescensus Testiculorum ( Orchidopeksi) Varicocele (ligasi varicocele) Eksisi Baker'scyst Kolostomi Atresia Ani Low Type (Anoplasty) Bedah Kepala Leher Biopsi kelenjar getah bening Ekskokleasi Kista Rahang Insisi abces maksilofasial Insisi flegman dasar mulut Bedah Urologie Kateterisasi/businasi vasektomi insisi infiltrate urine Biopsi Prostat Meatotomy Sirkumsisi dengan Phymosis Bedah orthopaedi Eksisi jaringan lunak ukuran kecil (Marginal margin Excisi) Closed Reduksi+ pemasangan Gips Debridement Fractur Terbuka Pada Anak Nekrotomi Injeksi Botoks pada Kasus Cerebral Palsy Skin Graft Percutaneous tendon tenotomy Open Achilles tendon lengthening Nekrotik tissue kompartemen otot Debridemant Limb apbalsi 1 jari (TOE) Atroscopy diagnostic Open Knee debridemant Mayor desloughing, Wound debridemant of the spine plaster aplication of extermity and spine
4 3 4 5

3.4.14.1.69 3.4.14.1.70 3.4.14.1.71 3.4.14.1.72 3.4.14.1.73 3.4.14.1.74 3.4.14.1.75

jaringan granulasi STSG, Releasede goervain, tigger hayer Ray amputation,bonegraft only, bone open biopsi, marginal marginexsisi, soft tissue. Athroscopy debridemant knee Athroscopy diagnostic Shoulder Biopsi vertebra (1 level) Manipulation and reduction of simple fracture and dislokacion with general anastesia Fased Blok (1 level)

23

3.4.14.1.76 3.4.14.1.77 3.4.14.1.78 3.4.14.1.79 3.4.14.1.80 3.4.14.1.81 3.4.14.1.82 3.4.14.1.83 3.4.14.1.84 3.4.14.1.85 3.4.14.1.86 3.4.14.1.87 3.4.14.1.88 3.4.14.1.89 3.4.14.1.94 3.4.14.1.95 3.4.14.1.96 3.4.14.1.97 3.4.14.1.98 3.4.14.1.99 3.4.14.2 3.4.14.2.1 3.4.14.2.2 3.4.14.2.3 3.4.14.2.4 3.4.14.2.5 3.4.14.2.6 3.4.14.2.7 3.4.14.2.8 3.4.14.2.9 3.4.14.2.10 3.4.14.2.11 3.4.14.2.12 3.4.14.2.13 3.4.14.2.14 3.4.14.2.15
1

Foraminal blok (1 level) Body cast Nekrotik > 1 kompartemen, Debrideman, Implant removal Kwire, Reposisi Fraktur Angkat K-Wire tanpa Anastesia/Regional Tendon sheath dan jaringan subkutis, ganglion/small bursa, excition Sendi (extermitas atas) Rush rods/wires/screws/removal Nail bed, laceration Repair(Singel) Bedah Syaraf dan Perifer Trepanasi Trauma (Fractur Cranium, EDH) Bedah Traumatologi K-Wire : tangna dan kaki (carpalia, tarsalia, phalank) Penyakit Mata : Eksterpasi Pterigium Ruptur konjungtiva Tumor Konjungtiva Aspirasi irigasi sisa korteks Bedah THT: Extirpasi polip Tonsilektomi Bedah Mulut Incisi + Drainase Seguesterektomi Exodontia Incisi Biopsi BESAR I: Kebidanan dan penyakit Kandungan Kuret molla dengan resiko tinggi Salpingo overectomi Unilateral Reheacting bursh abdomen Reheacting ruptur vagina grade IV Bedah Digestif Hemoroidektomi Appendicitis Acute Perforata (Non Peritonitis) Bedah Thorak- Kardiovasculer Perawatan varices nn bedah Operasi aneurisma perifer Bedah Onkologi Salphingo oophorektomi bilateral pada kanker payudara Bedah Anak Ligasi tinggi hidrocel Simple Appendictomy Eksisi Kista/Fistula Branchial Eksisi Kista Duct. Thyroglosus koreksi Polydactily Eksisi Lymphangioma
4

600.000

1.100.000

1.700.000

3.4.14.2.16 3.4.14.2.17 3.4.14.2.18 3.4.14.2.19 3.4.14.2.20 3.4.14.2.21 3.4.14.2.22

Bedah Kepala Leher Repair fraktur nasal Eksisi tumor jinak rongga mulut Eksisi dan marsupialisasi ranula Eksisi kista bronkiogenik Bedah Urologi Pungsi buli-buli/sistostomi Hidrocelektomi Sitostomy

24

3.4.14.2.23

3.4.14.2.24 3.4.14.2.25 3.4.14.2.26 3.4.14.2.27 3.4.14.2.28 3.4.14.2.29 3.4.14.2.30 3.4.14.2.31 3.4.14.2.32 3.4.14.2.33 3.4.14.2.34 3.4.14.2.35 3.4.14.2.36 3.4.14.2.37 3.4.14.2.38 3.4.14.2.39 3.4.14.2.40 3.4.14.2.41 3.4.14.2.42 3.4.14.2.43 3.4.14.2.44 3.4.14.2.45 3.4.14.2.46 3.4.14.2.47 3.4.14.2.48 3.4.14.2.49 3.4.14.2.50 3.4.14.2.51 3.4.14.2.52 3.4.14.2.53 3.4.14.2.54 3.4.14.2.55 3.4.14.2.56 3.4.14.2.57 3.4.14.2.58 3.4.14.2.59 3.4.14.2.60 3.4.14.2.61
1

Vesicolithotomi (Sectio Alta) Bedah Orthopaedi Total patellectomy, Corective osteotomy surgery, Wide excition, tumor jinak, Curettage + bonegraft Arthroscopy remove loose body Arthroscopy debridement shoulder Discograph (1 level) Facet block (1 level) Body cast Fraktur + internal fiksasi Farktur + eksternal fiksasi Bony cast Fraktur + ekstenal fiksasi Bony bridge release pada kasus tarsal coalition Reposisi tertutup dan gips pada fraktur anak kecuali fraktur fremur Fraktur tulang panjang- MIPO/ORIF dan implant removal (long bone) Reposisi dislokasi sendi alenium Explorasi corpus alenium Bone graff Tendon Extensor (extremitas atas) injury, Repair (single), Drainage Jari, Injury, Debridement Jari, Superficial infaction, Darinage Jari, wart/corn/nevus, Excition Jari, varios, amputasi (single) Jari, deepinfaction, Drainage Jari, extra digit, Amputasi Marginal margine excici Bone tumor, open biopsy tumor di spine Athroscopy menicectomy, Athroscopy synevectomy knee, Athroscopy remove loose body shoulder Removal of implants (plate, nail, screw) Discograft multilevel Reposisi tertutup, Arthogram dan hemispica pada DDH Fiksasi cannualted screw pada SCFE Closed reduction dan pemasangan hemispica femur pada anak Closed reduction dan pemasangan gips fraktur salter harris I & II Reposisi tertutup dan percutanious pinning pada fraktur seputar siku pada anak (misal supra condyler, lateral condyler) Joint stiffness Liberation, Amputasi lengan, Crushtedinjury necrosis antebrathii Jari, Scar, Revision osteotomy Jari/digit, Stump, Revision Nail bed, Laceration, Repair (multiple)
4 3 4 5

3.4.14.2.62 3.4.14.2.63 3.4.14.2.64 3.4.14.2.65 3.4.14.2.66 3.4.14.2.67 3.4.14.2.68

Jari foreign body (superficial), Removal with mbilization of neorofasculer bundle Jari, jaringan lunak tumor excition Tendon (extremitas atas) Bowstringing /entrapment, Pulley rekontruksi Tendon sheat (extremitas atas), Tenocynovitis (multiple), Drainage Carpus, Fraktur/Dislokation, Reduksi terbuka dan fiksasi internal Jari, Crush injuries (complex) wound debridement Bedah Plastik dan Rekonstruksi Eksisi keloid Bedah Traumatologi

25

3.4.14.2.69 3.4.14.2.70 3.4.14.2.71 3.4.14.2.72 3.4.14.2.73 3.4.14.2.74 3.4.14.2.75 3.4.14.2.76 3.4.14.2.77 3.4.14.2.78 3.4.14.2.79 3.4.14.2.80 3.4.14.2.81 3.4.14.2.82 3.4.14.2.83 3.4.14.2.84 3.4.14.2.85 3.4.14.2.86 3.4.14.2.87 3.4.14.2.88 3.4.14.2.89 3.4.14.2.90 3.4.14.2.91 3.4.14.2.92 3.4.14.2.93 3.4.14.2.94 3.4.14.2.95 3.4.14.2.96 3.4.14.2.97 3.4.14.2.98 3.4.14.2.99 3.4.14.2.100 3.4.14.2.101 3.4.14.2.102 3.4.14.2.103 3.4.14.2.104 3.4.14.2.105

Tindakan reposisi tertutup dan immobilisasi Tendon perifer Fiksasi eksternal MATA Trabekulektomi Iridektomi perifer Sonde obstruksi punctum lakrimalis Ruptur palpebra dengan komplikasi Parasentesa Ruptur kornea Simblefarektomi Tumor Bola Mata THT Antrostomi Adeniodektomi Esofagoskopi rigid Bronkoskopi rigid Eksplorasi abses paraping Eksplorasi brankhialis Ekplorasi kista duktustiroglosus Ekplorasi kista tiroid Etmoidektomi Pemasangna pipa shepard Pemasangna pipa T tube Regional Flap Septum reseksi Tonsiloadenoidektomi Trakheostomi Operasi mikrotia Operasi Meatoplasti Bedah mulut Up Wire Up Plate Debridemant Odontektomi Kls I Alviolektomi Frenectomi Vestibuloplasty Reposisi tertutup Marsupialisasi

3.4.14.3 3.4.14.3.1 3.4.14.3.2 3.4.14.3.3 3.4.14.3.4 3.4.14.3.5 3.4.14.3.6 3.4.14.3.7 3.4.14.3.8

3.4.14.3.9

BESAR II Kebidanan dan penyakit Kandungan Sectio Caesaria tanpa penyulit KET lanjut Laparatomi konservasi+ Wiedge excisi ovarium Hysterectomi supravagina Laparatomi kehamilan abdominal Kolporapy vaginal anterior/ posterior Bedah digestif Fistulektomi, Fistulotomi (Fisura ani) Pembuatan stoma (Gastrotom, Ileostomi, kolostomi, Sigmoidostomi) Bedah thorak Kardiovasculer Rekonstruksi vaskular perifer (Trauma)

650.000

1.495.000

2.145.000

26

3.4.14.3.10 3.4.14.3.11 3.4.14.3.12 3.4.14.3.13 3.4.14.3.14 3.4.14.3.15 3.4.14.3.16 3.4.14.3.17 3.4.14.3.18 3.4.14.3.19 3.4.14.3.20 3.4.14.3.21 3.4.14.3.22 3.4.14.3.23 3.4.14.3.24 3.4.14.3.25 3.4.14.3.26 3.4.14.3.27 3.4.14.3.28 3.4.14.3.29 3.4.14.3.30 3.4.14.3.31 3.4.14.3.32 3.4.14.3.33 3.4.14.3.34 3.4.14.3.35 3.4.14.3.36 3.4.14.3.37 3.4.14.3.38 3.4.14.3.39 3.4.14.3.40 3.4.14.3.41 3.4.14.3.42
1

Bedah Onkology Mastektomi simpleks Bedah Anak Koreksi Hernia Umbilicalis Gynecomastia (Eksisi) Laparatomi Torticolis (Lengthening) Gastrostomy Kepala Leher Eksisi kista duktus tireoglosus Eksisi kista bronkiogenik Bedah Urologi Orchidektomi Insisi perienal abses Drainase pionefrosis Nefrostomi Ligasi tinggi varikokel Repair kriptorkismus dan orkhidopeksi Orchidectomi Subkapsuler Spermatocele Ureterolysis Tosio Testis Koreksi Priapismus Eksisi Chodee Vericocele/Palomo Orchidektomy Ligasi Tinggi Orchidopexi Uretero Lithotomi Bedah orthopedi Marginal margine excici- bone tumor, open biopsy tumor di spine Athroskopy menicectomy, Athroscopy synevectomy knee, Athroscopy remove loose body soulder Removal of implants (plate, nail, screw) Discograft multilevel Reposisi tertutup, Arthogram dan hemispica pada DDH Fiksasi cannualted screw pada SCFE Closed reduction dan Pemasangan hemispica fracture femur pada Anak Closed reduction dan Pemasangan gips salter harris I & II Reposisi tertutup dan petcutanatious pinning pd fraktur seputar sendi siku pd Anak ( Mis : supra condyler, lateral condyler)
4 3 4 5

3.4.14.3.43 3.4.14.3.44 3.4.14.3.45 3.4.14.3.46 3.4.14.3.47 3.4.14.3.48 3.4.14.3.49 3.4.14.3.50 3.4.14.3.51 3.4.14.3.52 3.4.14.3.53

join stiffness Liberation, Amputasi lengan, Crushtedinjury necrosis antebrathii Jari, scar, Revision osteotomy Jari/digit, stump, Revision Nail Bed, Laceration, repair (multiple) Jari foreign body (superficial), Removal with mbilization of neorofasculer bundle Jari, jaringan lunak tumor excition Tendon (extermitas atas), Bowstringing/entrapment, Pulley rekonstruksi Tendon Sheat (extermitas atas),tenocynovitis (multiple), Drainage Carpus , Fractur/dislokation, Reduksi terbuka dan Fiksasi internal Jari, Crush injuries (complex) Wound debridement Debridemant luka bakar bedah Traumatologi

27

3.4.14.3.54 3.4.14.3.55 3.4.14.3.56 3.4.14.3.57 3.4.14.3.58 3.4.14.3.59 3.4.14.3.60 3.4.14.3.61 3.4.14.3.62 3.4.14.3.63 3.4.14.3.64 3.4.14.3.65 3.4.14.3.66 3.4.14.3.67 3.4.14.3.68 3.4.14.3.69 3.4.14.3.70 3.4.14.3.71 3.4.14.3.72 3.4.14.3.73 3.4.14.3.74 3.4.14.3.75 3.4.14.3.76 3.4.14.3.77 3.4.14.3.78 3.4.14.3.79 3.4.14.3.80 3.4.14.3.81 3.4.14.3.82 3.4.14.4 3.4.14..4.1 3.4.14..4.2 3.4.14..4.3 3.4.14..4.4 3.4.14..4.5 3.4.14..4.6 3.4.14..4.7
1

Tendon perifer Tindakan reposisi tertutup dan immobilisasi Reduksi terbuka dan fiksasi internal Nailing : Femur, tibia Plate & screw : femur, tibia, radius ulna, humerus, clavicula Debridement luka bakar MATA Ekstraksi katarak (EKEK/EKIK/SICS) Enukleasi Eviscerasi Ruptur kornea dengan komplikasi Ruptur palpebra dengan komplikasi Blepharoplasty Tumor Orbita Benda Asing rongga orbita Repair Socket Repair Strabismus THT Operasi angiofibroma nasofaring Faringotomi Dekompresi fasialis Laringofisur/ eksplorasi laring Mastoidektomi radikal Miringoplasty Etmoidektomi eksternal Rinotomi lateralis bedah mulut Reduksi terbuka simple Odontektomi Kls II dan III Labioplasty unilateral Enukleasi/Ekstirpasi Sialolitektomi BESAR III Hysterectomi total SOB Sectio Hysterectomi + Repeat secarion section Miomectomi Perlengketan Hysterectomy vaginal (prolap Uteri) Tumor padat Ovarii Suspek ganas Reparasi Fistula Vesico Vagina/ recto vagina Sectio sesaria + komplikasi
4

700.000

1.725.000

2.425.000

3.4.14..4.8 3.4.14..4.9 3.4.14..4.10 3.4.14..4.11 3.4.14..4.12 3.4.14..4.13 3.4.14..4.14 3.4.14..4.15 3.4.14..4.16 3.4.14..4.17 3.4.14..4.18 3.4.14..4.19

Bedah digestif : Drenase Pankreatitis (darurat) Kolesistektomi terbuka bedah thorax Kardiovaskuler Reseksi Iga Operasi A-V shunt (Bracia-cimino) operasi jendela thorax eksisi hemangioma Embolektomi perifer darurat bedah onkology Eksisi tumor jinak parotis Mastektomi subkutaneus Strumektomi Eksisi luas dan kontruksi sederhana bedah anak Operasi invaginasi laparatomi

28

3.4.14..4.20 3.4.14..4.21 3.4.14..4.22 3.4.14..4.23 3.4.14..4.24 3.4.14..4.25 3.4.14..4.26 3.4.14..4.27 3.4.14..4.28 3.4.14..4.29 3.4.14..4.30 3.4.14..4.31 3.4.14..4.32 3.4.14..4.33 3.4.14..4.34 3.4.14..4.35 3.4.14..4.36 3.4.14..4.37 3.4.14..4.38 3.4.14..4.39 3.4.14..4.40 3.4.14..4.41 3.4.14..4.42 3.4.14..4.43 3.4.14..4.44 3.4.14..4.45 3.4.14..4.46 3.4.14..4.47 3.4.14..4.48 3.4.14..4.49 3.4.14..4.50 3.4.14..4.51 3.4.14..4.52 3.4.14..4.53 3.4.14..4.54
1

Operasi omfalokel Anoplasti sederhana (cut back) Distrosi torsi testis & orkidopeksi Operasi kelainan umbilicus Eksisi higroma Eksisi limpangioma Reseksi anastomosis intestinal Prolaps recti (Thier Procedure) Torsio testis (Detorsio) Tumor testis (Orchidectomy) Hypersplenisme (splenectomy) Eksisi Hygroma colli Koreksi Syndactily Ileostomy Esofagostomy Appendictomy per laparatomi/ laparatomi dg penyulit Omental/ mesenterial cyst (cystectomy) kepala leher Repair fraktur mandibula Repair fraktur maksila Repair fraktur zigoma Strumektomi Operasi tumor jaringan lunak (kista dermoid, higroma leher, dll) bedah urologi Repair rupture buli-buli Prostatectomi terbuka Ureterolitotomi 1/3 tengah & proximal Ureterolitotomi eksternal Open Renal Biopsi Panektomi Divertikulektomi Nefropexie Nefrostomi Operasi Peyronie Prostatectomi Retropublik Ureteroneo Cysthosthomi Uretroplasty
4 3 4 5

3.4.14..4.55 3.4.14..4.56 3.4.14..4.57 3.4.14..4.58 3.4.14..4.59 3.4.14..4.60 3.4.14..4.61 3.4.14..4.62 3.4.14..4.63 3.4.14..4.64 3.4.14..4.65 3.4.14..4.66 3.4.14..4.67

Bedah Orthopedi Limb ablation : Above/below knee dan extremitas atas, synovectomy Athroscopy meniscus repair Microfracture IDET I (1 level) Open disectomy (1 level) Soft tissue release pada kelainan cerrebral palsy, Arthogryposis, Spina brifia Debridement, Nektrotomy dan soucerazation pada chronic osteomyelits Debridement dan soft tissue release pada infeksi sendi Reposisi terbuka dan fiksasi internal pada kasus fraktur salter harris III dan IV Soft tissue release dan enhancement pada kasus fraktur habitual dislokasi lutut pada anak Operasi rekontruksi ibu jari kai pad hallux valgus Reposisi terbuka dan fiksasi internal fraktur tulang panjang pada anak Multiple fraktur tulang panjang - MIPO/ORIF dan removal implant >1

29

3.4.14..4.68 3.4.14..4.69 3.4.14..4.70 3.4.14..4.71 3.4.14..4.72 3.4.14..4.73 3.4.14..4.74 3.4.14..4.75 3.4.14..4.76 3.4.14..4.77 3.4.14..4.78 3.4.14..4.79 3.4.14..4.80 3.4.14..4.81 3.4.14..4.82 3.4.14..4.83 3.4.14..4.84 3.4.14.5 3.4.14.5.1 3.4.14.5.2 3.4.14.5.3 3.4.14.5.4 3.4.14.5.5 3.4.14.5.6 3.4.14.5.7 3.4.14.5.8 3.4.14.5.9
1

Insability, Joint infection, Arthrodesis, amputasi tungkai Crashed/ NekrosisTedon (ekstremitas atas) contracture, tenotomy Kulit dan jaringan subkutis, Laceration (Superficial) of morethan 7cm, repair Sendi (jari), veious lesions, arthrodesis ORIF, DHS bedah Syaraf pusar dan Perifer Repair saraf perifer Bedah Traumatologi Tendon perifer Tindakan reposisi tertutup dan immobilisasi Debridement fraktur terbuka Gr I, II, III Amputasi ekstremitas MATA Strabismus Trabekulektomi Tumor ganas mata Kerato plasti Bedah Gigi dan Mulut Labioplasty Bilateral Palatoplasti unilateral Reduksi terbuka Multiple Maxilectomy / Mandibulektomy segmental KHUSUS I: Kebidanan dan penyakit kandungan Oprasi Radikal tipe I Staging tumor ovarium Vulvectomi/ ca. vulva Sterilisasi Tuba bedah digestif Laparaskopik diagnostic (darurat) Ekterorisasi Appendiktomi Laparaskopik Operasi hartman Reseksi Anterior Sigmoid
4

900.000

1.875.000

2.775.000

3.4.14.5.10 3.4.14.5.11 3.4.14.5.12 3.4.14.5.13 3.4.14.5.14 3.4.14.5.15 3.4.14.5.16 3.4.14.5.17 3.4.14.5.18 3.4.14.5.19 3.4.14.5.20 3.4.14.5.21 3.4.14.5.22 3.4.14.5.23 3.4.14.5.24 3.4.14.5.25

Bedah Thorak-Kardiovasculer Fiksasi internal iga Perikardiosentesis terbuka (darurat) Simpatektomi torakel Simpatektomi lumbal/Simpatektomi periarteral Stripping varices, eksisi varices, ligasikomunikan bedah Onkology Diseksi Axilla Total Thyroidectomy Superficial Parotidectomy Mastektomy radikal Flap kulit/ otot Bedah anak Thoraks-laparatomi Operasi tumor riperitoneal Operasi kriptokhismus Operasi Willems tumor Operasi piloromiotomi Trauma Pancreas

30

3.4.14.5.26 3.4.14.5.27 3.4.14.5.28 3.4.14.5.29 3.4.14.5.30 3.4.14.5.31 3.4.14.5.32 3.4.14.5.33 3.4.14.5.34 3.4.14.5.35 3.4.14.5.36 3.4.14.5.37 3.4.14.5.38 3.4.14.5.39 3.4.14.5.40 3.4.14.5.41 3.4.14.5.42 3.4.14.5.43 3.4.14.5.44 3.4.14.5.45 3.4.14.5.46 3.4.14.5.47 3.4.14.5.48 3.4.14.5.49 3.4.14.5.50 3.4.14.5.51 3.4.14.5.52 3.4.14.5.53 3.4.14.5.54 3.4.14.5.55
1

Lobectomy thyroid Trauma Spleen Gastric pull-up Cholecystitis (Kolesistektomi) Hernia Diafragmatica Closure Plikasi Diafragma KoreksiOmphalomesentrical duct persistent Koreksi Urachus remnant Gastroschisis (Abdominal closure) Bedah Kepala leher Hemiglosektomi Bedah urology Nefrektomi Repair uretra, ureter, ginjal (trauma) Sitoskopik, Endoskopik, Diagnostic Nefrolitotomi Pielolitotomi Sitoscopy Fistula Eterovesika Internal Urethrotmi Pyelolithotomi Pyeloplasty Reparasi Fistula Veksiko Vaginal Extended Pyelolithektomi (Gilverne) Horseshoe Kidney Koreksi Limpadenektomi Ileoinguinal Limpadenektomi Retroperitoneal Longitudinal Nefrolithotomi (Kadet) Nefrektomi Partial Nefro Ureterektomi Nefrostoli Percutan Radikal Cystektomi
4 3 4 5

3.4.14.5.56 3.4.14.5.57 3.4.14.5.58 3.4.14.5.59 3.4.14.5.60 3.4.14.5.61 3.4.14.5.62 3.4.14.5.63 3.4.14.5.64 3.4.14.5.65 3.4.14.5.66 3.4.14.5.67 3.4.14.5.68 3.4.14.5.69 3.4.14.5.70 3.4.14.5.71 3.4.14.5.72 3.4.14.5.73 3.4.14.5.74 3.4.14.5.75

Bedah Orthopedi Wide excision/radical excision tumor extremitas atas Lateal collateral ligament reconstruction Medial collateral ligament reconstruction Shoulder hemiarthroplasty Debridement and anterior fusion in TB Spine Open reduction of spinal fracture Posteroletral fusion/alar transverse fusion Micro endoscopic dissection (1 level) Laminectomy (1 level) pada simple spine stenosis Open desectomy multilevel IDET multilevel CTEV (Soft Tissue Procedure) Open reduction dislokasi panggul tanpa actetabuloplasty Tendon transfer ekstremitas bawah pada kasus neuromuscular anak Reposisi terbuka dan fiksasi interna kasus fraktur intra artikular pada anak Neclegted fraktur supracondyler humerus Fracture acetabulum 1 collumn - ORIF Percutaneous pinning collumn humeri Fracture pelvis simple - fiksasi eksterna pelvic & C-Clamp ORIF fracture pelvis simple Fracture Artikuler --> MIPO/ORIF Artikuler

31

3.4.14.5.76 3.4.14.5.77 3.4.14.5.78 3.4.14.5.79 3.4.14.5.80 3.4.14.5.81 3.4.14.5.82 3.4.14.5.83 3.4.14.5.84 3.4.14.5.85 3.4.14.5.86 3.4.14.5.87 3.4.14.5.88 3.4.14.5.89 3.4.14.5.90 3.4.14.5.91 3.4.14.5.92 3.4.14.5.93 3.4.14.5.94 3.4.14.5.95 3.4.14.5.96 3.4.14.5.97 3.4.14.5.98 3.4.14.5.99 3.4.14.5.100 3.4.14.5.101
1

Nerve varios lesions, biopsy kulit dan jaringan subkutis, Defect (singel digit) Jari, verious, Ray amputasi (single) Nerve (ekstremitas atas), entrapment syndrome (others), decompression (unilateral) Nerve (ekstremitas atas), Guyon's tunnel syndrome, release (Unilateral) Tendon sheath (ekstremitas atas) De Quuervain's (unlateral) release Tendon sheath (ekstremitas atas), trigger jari (multiple), release Jari, Defect/contract ure (single) rekontruksi Jari, trauma, terminalisation (single) Jari, Closed fracture/Discolation, redksi terbuka & fixation (single) Jaringan lunak (palmar space) abscess, drainage jari, defect/contracture (multiple) rekonstruksi jari, ring contriction (singel),koreksi jari, deformities,osteotomy Tendon - flexor (ekstremitas atas) injury, tendon graft Tendon - flexor (ekstremitas atas) adhesion, tenolysis (multiple) Nerve (ekstremitas atas), carpal tunnek syndrome, release (bilateral with endoneurolysis) Nerve (ekstremitas atas), entrapment syndrome (others), Decompression (Bilateral) Nerve (ekstremitas atas), Entrapment syndrome (others), Decompression with nerve transposition/endoneurolysis Nerve (ekstremitas atas), Guyon's tunnel syndrome, release (bilateral with endoneurolysis) Endon sheath (ekstremitas atas) De Quarvain's (bilateral), release Thumb deformities koreksi Jari, tumors, Excision with disecction of neurovascular bundle Corpus, Delayed/Non union, Rekontruksi Jari, Ring Cntriction (multiple), koreksi Jari, Syndactyly (multiple) Tendon - fexor (ekstremitas atas), Adhesion, Tenolysis (multiple) Tendon - flexor (ekstremitas atas), Defect grafing (single) Hemiathoplasty Arthoroscopy Hip
4 3 4 5

3.4.14.5.102 3.4.14.5.103 3.4.14.5.104 3.4.14.5.105 3.4.14.5.106 3.4.14.5.107 3.4.14.5.108 3.4.14.5.109 3.4.14.5.110 3.4.14.5.111

bedah Plastik dan rekonstruksi Tandur ahli kulit Release kontraktur Syaraf Pusat dan Perifer Boor hole Trepanasi trauma (fracture cranium, EDH) Reposisi Fraktur impresi Eksisi meningokel & mielokel (sederhana) Fractur reposisi imoresi Exterpasi Tumor Scalp/Cranium Pemasangan Traksi Cervicaldan/ Pemasangan Halovest Ventrikulostomy /VE Drainage/ EVD MATA Ablasio retina Orbitotomi lateral Ekstraksi katarak dengan FAKO Tripel Prosedur Excenterasi partial / total THT Fungsional Endoscopy Sinus surgery (FESS) Glosektomi total Laringektomi

3.4.14.5.112 3.4.14.5.113 3.4.14.5.114 3.4.14.5.115 3.4.14.5.116 3.4.14.5.117 3.4.14.5.118 3.4.14.5.119

32

3.4.14.5.120 3.4.14.5.121 3.4.14.5.122 3.4.14.5.123 3.4.14.5.124 3.4.14.5.125 3.4.14.5.126 3.4.14.6 3.4.14.6.1 3.4.14.6.2 3.4.14.6.3 3.4.14.6.4 3.4.14.6.5 3.4.14.6.6 3.4.14.6.7 3.4.14.6.8 3.4.14.6.9 3.4.14.6.10 3.4.14.6.11 3.4.14.6.12 3.4.14.6.13 3.4.14.6.14 3.4.14.6.15 3.4.14.6.16 3.4.14.6.17
1

Temporal Bone resection Tympanoplasti Gigi dan Mulut Palatoplasty dengan protrusive premaxilla/ Bilateral Arthroplasty Kondilectomy partial Maxilektomy/ Mandibulektomy Partial Rekonstruksi khusus pasca labioplasty KHUSUS II : Kebidanan dan Penyakit Kandungan Operasi Radikal Tipe II Debulking (joint operasi) Laparascopy Tipe I Bedah Digestif Thorako-laparatomi (darurat) Reseksi dan Anastomosis usus Penanggulangan Trauma Hepar (darurat) Splenektomi Pankreasektomi (partial &darurat) kolesistektomi Laparaskopi Gastroenterostomi Gastrektomi (partial) Hemikolektomi Operasi miles Rouxen Y anatomosis By pass enterotomi Bedah Onkology Radical Parotidectomy Radical Neck Disectomy
4 3 4 5

950.000

2.250.000

3.200.000

3.4.14.6.18 3.4.14.6.19 3.4.14.6.20 3.4.14.6.21 3.4.14.6.22 3.4.14.6.23 3.4.14.6.24 3.4.14.6.25 3.4.14.6.26 3.4.14.6.27 3.4.14.6.28 3.4.14.6.29 3.4.14.6.30 3.4.14.6.31 3.4.14.6.32 3.4.14.6.33 3.4.14.6.34 3.4.14.6.35 3.4.14.6.36 3.4.14.6.37 3.4.14.6.38 3.4.14.6.39

Modified dan Radical Mastectomy Radical Mandibulectomy Diseksi Inguinal Eksisi dan Radical untuk Tumor Soft Tissue Berat dan Rekontruksi Modifikasi mastektomi radikal Tiroidektomi pada Ca Radikal Neck Disection (RND) Parotidecktomi Bedah Anak Operasi hernia diafragmatika, traumatic Operasi PSA RP terbatas Operasi hypospadea Repair hernia diafragmatika congenital/kel. Diafragma kongenital Anastosmosis traik trobos Omphalocele (abdominal closure) Prune Belly Syndrome (Abdominoplasty) Gastroesofageal reflux (Fundoplikasi) Malrotasi Gaster (Gastropexy) Necrotizing Enterocolitis (Lavage/ Reseksi anasto) Diverticulum meckel (wedge Resection) Atresia jejunolleal (Bishop-kop/Santulli/Mickulicz) hypertrofic Pyloric Stenosis (Pyloromyotomy) Pseudocyst of Pancreas (Cystojejunostomy R&Y)

33

3.4.14.6.40 3.4.14.6.41 3.4.14.6.42 3.4.14.6.43 3.4.14.6.44 3.4.14.6.45 3.4.14.6.46 3.4.14.6.47 3.4.14.6.48 3.4.14.6.49 3.4.14.6.50 3.4.14.6.51 3.4.14.6.52 3.4.14.6.53 3.4.14.6.54 3.4.14.6.55 3.4.14.6.56 3.4.14.6.57 3.4.14.6.58 3.4.14.6.59 3.4.14.6.60 3.4.14.6.61 3.4.14.6.62 3.4.14.6.63 3.4.14.6.64
1

Pancreatectomy Hypospadia (Repair hypospadia, urethroplasty) Bedah Kepala Leher Reseksi Mandibula Bedah Urology Uretorestomi eksternal (darurat) Uretero - Ileo shunt Litroripsi Sistoplasty Reduksi Uretero Ureterostomi Uretero Cutaneostomi Bladder Neck Incicion Epididimovasostomi Explorasi Testis Mikro Sukrgery Ileal Condoit (Bricker) Percutaneous Neprholithostripsy (PCNL) Radikal Nefrektomi Radikal Prostatektomi TUR Prostat TUR Tumor Buli-buli URS Bedah orthopedi Hip disarticulation, shoulder disarculation, Hemiarthroplasty Anterior cruciate ligament reconstruction Posterior cruciate ligament reconstruction Recurrent shoulder dislokasion repair TUBS & AMBRI Total Knee replacement Total shoulder replacement
4 3 4 5

3.4.14.6.65 3.4.14.6.66 3.4.14.6.67 3.4.14.6.68 3.4.14.6.69 3.4.14.6.70 3.4.14.6.71 3.4.14.6.72 3.4.14.6.73 3.4.14.6.74 3.4.14.6.75 3.4.14.6.76 3.4.14.6.77 3.4.14.6.78 3.4.14.6.79 3.4.14.6.80 3.4.14.6.81 3.4.14.6.82 3.4.14.6.83 3.4.14.6.84 3.4.14.6.85 3.4.14.6.86 3.4.14.6.87 3.4.14.6.88 3.4.14.6.89 3.4.14.6.90

Autogenus condrocythe imlatation Debridement and anterior fusion in TB Spine + stabilization Open reduction of spinal fracture + stabilization Posteroletral fusion/alar transverse fusion + stabilitation Anterior disectomy for correction of scoliosis Open door laminoplasty Decompression laminectomy for HNP, Tumor & spinal stenosis Posterior Lumbal Interbody fusion (PLIF) total disc replacement (1 level) CDH Osteostomy (bowing,Pseudo Arthrosis) CP Correction Acetbuloplasty (salter innomunate, pemberton,dega) pada kasus - kasus panggul Rekontruksi panggul,pada bladder ekstrophy Posteromedial soft tissue release CTEV Fracture accetabulum & pelvis, ORIF acetabulum & pelvis Terapi slem celle Percutaneous pinning acetabular Join compleks destruction /OA post trauma Total joint arthroplasty Reduction neglected dislocation Bristow procedur Open Reduction Open bankard repair open rotator cuff repair Nerve digital, Injury, Microsurgical (single)

34

3.4.14.6.91 3.4.14.6.92 3.4.14.6.93 3.4.14.6.94 3.4.14.6.95 3.4.14.6.96 3.4.14.6.97 3.4.14.6.98 3.4.14.6.99 3.4.14.6.100 3.4.14.6.101 3.4.14.6.102 3.4.14.6.103 3.4.14.6.104 3.4.14.6.105 3.4.14.6.106 3.4.14.6.107 3.4.14.6.108 3.4.14.6.109 3.4.14.6.110 3.4.14.6.111 3.4.14.6.112

Nerve uinar,entrapment, transposition Elbow, tennis elbow, release Elbow (medial epicondyle), fracture excision bony fragment jari, various lesions, amputasi (multiple) Artery, large injuty, repair with grafting Sendi (wrist), Variouse lesions, Arthrodesis Nerve digital, Injury, Microsurgical repair(multiple) Never (ekstermitas atas), major injury, microsurgical, repair (single) Thumb, paralysis, opponens plasty Jari, Deformities, instringsic muscle release/transper/extensor elocation Jari, deformities major recontructive prosedure jari fracture/dislokasion, reduksi terbuka dan fiksasi interna (multiple) Head face trauma craniofacial approach reduction & fixation Sendi (jari), various lesions, replacement arthroplasty Total HIP replacement (THR) Bedah Traumatologi Pankreasektomi (partial & darurat) Disartikulas sendi besar : panggul, bahu, lutut Bedah Syaraf Decompression Saraf Tepi Koreksi Impresif Fractur Sederhana Kraniotomy/ Fracture Depress Pemaangan pintasan VA/VP Shunt ME Anterior (Meningokelektomy)
4 3 4 5

3.4.14.6.113 3.4.14.6.114 3.4.14.7 3.4.14.7.1 3.4.14.7.2 3.4.14.7.3 3.4.14.7.4 3.4.14.7.5 3.4.14.7.6 3.4.14.7.7 3.4.14.7.8 3.4.14.7.9 3.4.14.7.10 3.4.14.7.11 3.4.14.7.12 3.4.14.7.13 3.4.14.7.14 3.4.14.7.15 3.4.14.7.16 3.4.14.7.17 3.4.14.7.18

Bedah Gigi Mulut Maxillectomy & Mandibulectomy /Condilectomy total (tanpa born graft) Reseksi Mandibula dg Born graft/ Plate rahang KHUSUS III : Kebidanan dan penyakit Kandungan Operasi Laparascopy Khusus/ Level II Bedah Orthopedi Limb salvage procedure, hemipelvectomy,Fore quarter amputation Rotator Cuff repair by arthroscopy Revisi TKR Total suolder replesement Anterior & posterior surgery in spinal disease/deformity with stabilization/in strumentation Scoliosis correction surgery Decompression laminectomy for HNP, Tumor & spinal stenosis, spondilisthesis + stabilization Spinal osteotomy for ankylossing spondylitis Posterior Lumbal Interbody fusion (PLIF) +posterior/anterior stabilization total disc replacement (Multilevel) Open reduction dislokasi panggul dengan actetabuloplasty Bony reconstruction pada ektermitasbawah anak CP Correction Limb leginequality-bone lengthening transport Nelected case Bone reconstruction Kulit & jaringan subkutis, Defect (Deep), staged distant flap (Division) Nerve defect, peripheral graft 1.000.000 2.600.000 3.600.000

35

3.4.14.7.19 3.4.14.7.20 3.4.14.7.21 3.4.14.7.22 3.4.14.7.23 3.4.14.7.24 3.4.14.7.25 3.4.14.7.26 3.4.14.7.27 3.4.14.7.28

3.4.14.7.29 3.4.14.7.30 3.4.14.7.31 3.4.14.7.32 3.4.14.7.33 3.4.14.7.34 3.4.14.7.35 3.4.14.7.36 3.4.14.7.37 3.4.14.7.38 3.4.14.7.39
1

Never various lesions, primary/secondary suture Jari swanneck/boutonniere deformity (singel),koreksi Jari deformities, koreksi Jari, sindactyl (singel)koreksi Jari polydactyly, amputasi with rekonstruksi Sendi (jari), contracture,capsulectomy/capsulotomy Nerve digital, injury, primary repair Jari macrodactyly, debulking Revisi THR Limb lengtheding atau operasi rekonstruksi pada anak yang menggunakan alat khusus Bedah orthoguantie Maxillectomy & Mandibulectomy dengan bone graft Bedah Syaraf Complikcated Functional Neuro : Stereotaxy sederhana & kompleks, Percuteneus Kordotomy, P.Paraverteb /Visceral Block Kraniotomy + Endoscopy Kranioplasty/ Koreksi Fractur Kraniotomy Debridement Kraniotomy Evacuasi, EDH, SDH, ICH, Prolaps Cerebri Tumor Cranium Laminectomy (Operasi Tulang punggung) Fusi Corpus Vertebra Tumor Spinal (kraniospinal, Cervical, Torakolumbal) Fraktur Cervical
4 3 4 5

3.4.14.7.40 3.4.14.7.41 3.4.14.7.42 3.4.14.7.43 3.4.14.7.44 3.4.14.7.45 3.4.14.7.46 3.4.14.7.47 3.4.14.7.48 3.4.14.7.49 3.4.14.7.50 3.4.14.7.51 3.4.14.7.52 3.4.14.7.53 3.4.14.7.54 3.4.14.7.55 3.4.14.7.56 3.4.14.7.57 3.4.14.7.58 3.4.14.7.59 3.4.14.7.60 3.4.14.7.61 3.4.14.7.62 3.4.14.7.63 3.4.14.7.64 3.4.14.7.65 3.4.14.7.66 3.4.14.7.67

Rekonstruksi Meningokel ME Transcranial ( Meningokelectomy) Spina Bifida Simple Functional Neuro Surgery Kraniotomy Bedah Mikro Tumor Intra Cerebral SOL ( tumor otak) Tumor Meningioma Bedah Anak Atresia Duodenum (duodenostomy) Cloacal Persistent (PSARVUP) Choledocal cyst (Hepaticojejunostomy R&Y) Artesia Billiaris (kasai Procedure) Atresia Ani High type (PSARP) Malrotasi intestinal (Ladd's Procedure) Esophagomyotomy Abnormal liver (Reseksi Liver) Short Bowel Syndrome (Lengthening intestinal) Hirschprung's diseases (pull-throught procedure) Multiple Polyposis Colon (Total Colectomy) Tumor Ovarium (Eksisi, salphyngoovarectomy) Neuroblastoma (eksisi) Teratomaretroperitoneal (eksisi) Teratoma sacrococcygeal (eksisi) Rhabdomyosarcoma Retroperitoneal (eksisi) Cloacal extrophy Blader extropy Wilms' tumor (Nefrectomy) Kista Ginjal ( Nefrectomy)

36

3.4.14.7.68 3.4.14.7.69 3.4.14.7.70 3.4.14.7.71 3.4.14.7.72 3.4.14.7.73 3.4.14.7.74 3.4.14.7.75

Pelvic Uretero Junction Obstruction (Pyeloplasty) Ureterocele (Eksisi, Reimplantasi) Ambigous genitalia (Genitoplasty) Sinus Urogenital (Vagino plasty, urethroplasty) Trauma urogenital Esophageal replacement Thoracotomy Atresia esophagus (Reseksianastomosis esofagus) PEMERIKSAAN PENUNJANG DIGNOSTIK: PEMERIKSAAN LABORATORIUM PATOLOGI KLINIK SEDERHANA : Albumin Creatinine Glukosa Asam Urat Tes Kehamilan CT/BT Urine Lengkap Esbach Faeces Lengkap LED GDN (Gula Darah Nuchter) GDPP (gula Darah Post Prondial) Reduksi Urine I & II
4

3.4.15 3.4.15.1 3.4.15.1.1 3.4.15.1.2 3.4.15.1.3 3.4.15.1.4 3.4.15.1.5 3.4.15.1.6 3.4.15.1.7 3.4.15.1.8 3.4.15.1.9 3.4.15.1.10 3.4.15.1.11 3.4.15.1.12 3.4.15.1.13
1

11.000

5.000

16.000

3.4.15.2 3.4.15.2.1 3.4.15.2.2 3.4.15.2.3 3.4.15.2.4 3.4.15.2.5 3.4.15.2.6 3.4.15.2.7 3.4.15.2.8 3.4.15.2.9 3.4.15.2.10 3.4.15.2.11 3.4.15.2.12 3.4.15.2.13 3.4.15.2.14 3.4.15.2.15 3.4.15.2.16 3.4.15.2.17 3.4.15.3 3.4.15.3.1 3.4.15.3.2 3.4.15.3.3 3.4.15.3.4 3.4.15.3.5 3.4.15.3.6 3.4.15.3.7 3.4.15.3.8 3.4.15.3.9 3.4.15.3.10 3.4.15.3.11

KECIL: Bilirubin Total Bilirubin Direk SGOT SGPT Alkali phospatase Gama GT Protein Total Urea Cholesterol Total HDL Trigliserida CK-Nac Gram Haemoglobin (Hb) Lekosit Trombosit Hematokrit SEDANG : CK- MB Creatinine Clearence Natrium Calium Calsium Clorida Rhematoid Factor ASTO VDRL TPHA Widal

12.000

8.000

20.000

23.000

10.000

33.000

37

3.4.15.3.12 3.4.15.3.13 3.4.15.3.14 3.4.15.3.15 3.4.15.3.16 3.4.15.3.17 3.4.15.3.18 3.4.15.3.19 3.4.15.3.20 3.4.15.3.21 3.4.15.3.22 3.4.15.3.23 3.4.15.3.24 3.4.15.3.25 3.4.15.4 3.4.15.4.1 3.4.15.4.2 3.4.15.4.3 3.4.15.4.4 3.4.15.4.5 3.4.15.4.6 3.4.15.4.7 3.4.15.4.8 3.4.15.4.9 3.4.15.4.10
1

Darah lengkap Malaria Seru Iron TI BC UIBC Gol Darh/ Rhesus LE Sel Cairan Pleura I (hitung sel) KOH/Nacl/Jamur BTA Sekret Vagina Visum Analisa Sperma Hb, Leukosit, Trombosit BESAR: LDL HBsAG Anti HBs Anti HCV Narkoba/ Parameter Gambaran Darah Tepi Retikulosit HbH Evaluasi Sutul Filaria
4

38.000

12.500

50.500

3.4.15.5 3.4.15.5.1 3.4.15.5.2 3.4.15.6 3.4.15.6.1 3.4.15.6.2 3.4.15.6.3 3.4.15.6.4 3.4.15.6.5 3.4.15.6.6 3.4.15.6.7 3.4.15.7 3.4.15.7.1 3.4.15.7.2 3.4.15.7.3 3.4.15.7.4 3.4.15.7.5 3.4.15.8 3.4.15.8.1 3.4.15.8.2 3.4.15.8.3 3.4.15.8.4 3.4.16 3.4.16.1 3.4.16.1.1 3.4.16.2 3.4.16.2.1 3.4.16.3

CANGGIH : LDH CRP KHUSUS I: T3 T4 TSH Anti HIV Anti Toxoplasma IgM Anti Toxoplasma IgG Cairan Pleura II (hitung sel + kimia) KHUSUS II : Anti Rubella IgM Anti Rubella IgG Dengue Fever IgM& IgG PTT/INR APTT SUPER KHUSUS : kultur PPT/ APTT/ INR Analisa Gas Darah Aspirasi Sutul PATOLOGI ANATOMI KECIL : Satu parameter Pap Smear, Sitologi sewaktu. SEDANG : Sitologi serial. BESAR :

50.000

20.000

70.000

68.000

25.000

93.000

135.000

40.000

175.000

154.000

70.000

224.000

40.000

40.000

80.000

80.000

60.000

140.000

90.000

80.000

170.000

38

3.4.16.3.1 3.4.16.4 3.4.16.4.1 3.4.16.5 3.4.16.5.1 3.4.17 3.4.17.1 3.4.17.1.1 3.4.17.2 3.4.17.2.1 3.4.17.2.2 3.4.17.2.3 3.4.17.2.4 3.4.17.2.5 3.4.17.2.6 3.4.17.2.7 3.4.17.2.8 3.4.17.2.9 3.4.17.2.10 3.4.17.2.11
1

Histopatologi CANGGIH : Biopsi Aspirasi dengan tindakan. KHUSUS : Fres cope, Potong beku. PEMERIKSAAN RADIO DIAGNOSTIK: SEDERHANA: Fotodental biasa KECIL : PEMERIKSAAN TANPA KONTRAS : Abdomen, Pelvis/Panggul/BNO Extremitas (atas, bawah)/ PA Kepala Kepala, Matoid, Sinus. Cephalometri Lateral. Thorax Veterbrae cervical Veterbrae lumbal Veterbra Thoracal Amxillary Sinus/ Water View PA projection Kepala Cephalometri PA.
4

105.000

130.000

235.000

170.000

140.000

310.000

24.000

20.000

44.000

45.000

35.000

80.000

3.4.17.3 3.4.17.3.1 3.4.17.3.2 3.4.17.3.3 3.4.17.3.4 3.4.17.4 3.4.17.4.1 3.4.17.4.2 3.4.17.4.3 3.4.17.4.4 3.4.17.4.5 3.4.17.5 3.4.17.5.1 3.4.17.5.2 3.4.17.5.3 3.4.17.5.4 3.4.17.5.5 3.4.17.5.6 3.4.17.6 3.4.17.6.1 3.4.17.6.2 3.4.17.6.3 3.4.17.7

SEDANG : Pemeriksaan Tanpa Kontras : Foto Panaramic Gigi Mamografi Ultra Sonografi (USG) TMJ Imaging Open and Colsed BESAR : Pemeriksaan Tanpa Kontras: Bone Survey A ( kepala, cervical, Thoracal, lumbal, pelvis & thorax) Bone Survey B ( Extermitas atas dan bawah, ekstermitas kanan & kiri, Thorak ) CT Scan Tanpa Kontras ( kepala, Sinus, Nasopharing, Orbita, Mastoid, Sella Tursica, Thorak, Extermitas) Oesophagus Lambung CANGGIH : Pemeriksaan Dengan Kontras : Cholesistografi Intravena HSG Sialografi Cystografi Urethrografi, Fistulografi Wangesten Post Op KHUSUS 1 : Kontras Non Iodin : Arteriografi, Myelografi Intra Venus Pyelografi (IVP) Colon In Loop/ Usus Besar KHUSUS II : CT Scan dengan Kontras :

150.000

120.000

270.000

400.000

200.000

600.000

440.000

210.000

650.000

565.000

220.000

785.000

725.000

275.000

1.000.000

39

3.4.17.7.1 3.4.17.8 3.4.17.8.1 3.4.17.8.2 3.4.17.8.3 3.4.17.8.4 3.4.18 3.4.18.1 3.4.18.1.1 3.4.18.1.2 3.4.18.1.3 3.4.18.1.4 3.4.18.1.5 3.4.18.1.6 3.4.18.2 3.4.18.2.1 3.4.18.4.2
1

Kepala, Sinus, Nasopharynx, Orbita, Mastoid, Sella tursica, Vetebrae, Extermitas SUPER KHUSUS : CT Scan dengan Kontras : Thorax Abdomen atas dan bawah Vertebra, Cervical, thoracal, lumbal, sacrum-cocygius Angio PEMERIK.DIAGNOSTIK ELEKTROMEDIK: SEDERHANA: Steps master test Peak flowmeter Pemeriksaan Visus (AUTOREFRAKTOMETRI) Test Basal Metabolisme (BMR) Tiap Jenis Tes Gizi (Antroimetri dll). Pemeriksaan Visus Manual KECIL : Siprometri Test Kulit untuk Susestibilitas
4

1.570.000

380.000

1.950.000

25000

20000

45.000

35.000

30.000

65.000

3.4.18.4.3 3.4.18.4.4 3.4.18.4.5 3.4.18.4.6 3.4.18.4.7 3.4.18.3 3.4.18.3.1 3.4.18.3.2 3.4.18.3.3 3.4.18.3.4 3.4.18.3.5 3.4.18.3.6 3.4.18.3.7 3.4.18.3.8 3.4.18.3.9 3.4.18.4 3.4.18.4.1 3.4.18.4.2 3.4.18.4.3 3.4.18.4.4 3.4.18.4.5 3.4.18.5 3.4.18.5.1 3.4.18.5.2 3.4.18.6 3.4.18.6.1 3.4.18.6.2 3.4.18.6.3 3.4.18.6.4 3.4.18.6.5 3.4.18.6.6

Test Kulit untuk Hipersensitif Pemeriksaan Fundus Mata Tonometri mata. Elektro Kardiografi (EKG) Audiometri SEDANG : DCG Holter Echocardiografi Phonocardiografi Vectorcardiografi. Audiogram dan Speech Audiometri Fungsi pendengaran Impendance audiometric Proetz Displacement Sound Spectograph. BESAR: Brochodelator Test Test Fungsi Paru Test Provokasi. Elektro myeolgrafi Elektro Ensepalografi (EEG) CANGGIH : Bronkoskopi Esofagus dan Laringoskopi KHUSUS I : Penyakit Dalam : Dilatasi Striktur Esofagus (Savary) Esophagogastroduodenoskopi Biopsi Insisi SCBA Biopsi Insisi SCBB Fungsi Abses Hepar dg Guide USG 320.000 300.000 620.000 90.000 60.000 150.000

100.000

120.000

220.000

200.000

170.000

370.000

40

3.4.18.6.7 3.4.18.6.8 3.4.18.6.9 3.4.18.7 3.4.18.7.1 3.4.18.7.2 3.4.18.7.3 3.4.18.7.4 3.4.18.7.5 3.4.18.7.6 3.4.18.7.7 3.4.18.7.8 3.4.18.7.9 3.4.18.7.10 3.4.18.7.11 3.4.18.7.12 3.4.18.7.13 3.4.18.7.14 3.4.18.7.15
1

BMP Skleroterapi Hemoroid Endoscopy anak KHUSUS II : Penyakit Dalam : Sfingterotomi+Ekstraksi batu dengan ligator Sfingterotomi+Ekstraksi batu tanpa ligator Sfingterotomi dengan Pemasangan Stent ERCP Polipektomi SCBA Polipektomi SCBB Sfingterotomi Laparoskopi Ligasi Varises Esofagus Skleroterapi Varises Esofagus (STE) Kolonoscopi (diagnostik) Gastrotomi Endoscopi TCD Treadmill
4

375000

350000

725.000

3.4.19 3.4.19.1 3.4.19.1.1 3.4.19.1.2 3.4.19.1.3 3.4.19.1.4 3.4.19.1.5 3.4.19.1.6 3.4.19.1.7 3.4.19.1.8 3.4.19.1.9 3.4.19.1.10 3.4.19.1.11 3.4.19.1.12 3.4.19.1.13 3.4.19.1.14 3.4.19.1.15 3.4.19.4 3.4.19.4.1 3.4.19.4.2 3.4.19.4.3 3.4.19.4.4 3.4.19.4.5 3.4.19.4.6 3.4.19.4.7 3.4.19.4.8 3.4.19.4.9 3.4.19.4.10 3.4.19.4.11 3.4.19.4.12 3.4.19.4.13 3.4.19.4.14 3.4.19.4.15 3.4.19.4.16

PELAYANAN REHABILITASI MEDIK: KECIL Infra Red Radiation Ultra Violet Radiation Beam Balance Exercise Standing Table Exercise Shoulder Wheel Exercise Wall Bar Exercise Sepeda Statik Exercise Latihan Fisik Massage Tilting Table Exercise Peak Flow Meter Paralel Bar Exercise Peak Flow Meter Lat.Cerebral Palsy < 1 Th Pengukuran Tongkat SEDANG : Micro Wave Diathermy Short Wave Diathermy Ultra Sonic Therapy Electrical Stimulation Parafin Bath Interferential Current Inhalasi / Nabulizer Kombinasi US - ES Traksi Lumbal Traksi Cervical CPM Ergocycle Vo4max Manipulation Therapy Hidroterapi Lat.Cerebral Palsy > 1th Lat,Delayed Motorik > 1 Th

5000

15000

20.000

7500

22500

30.000

41

3.4.19.4.17 3.4.19.4.18 3.4.19.4.19 3.4.19.4.20 3.4.19.4.21 3.4.19.4.22 3.4.19.4.23 3.4.19.4.24 3.4.19.4.25 3.4.19.4.26 3.4.19.3 3.4.19.3.1 3.4.19.3.2 3.4.19.3.3 3.4.19.3.4 3.4.19.3.5 3.4.19.3.6 3.4.19.3.7
1

Test Classical Test Baum, DAM, DAP,HTP Test Bakat Dan Minat Psikoterapi Pengukuran Prothese BL Pengukuran Prothese BS Pengukuran Boston Brace Pengukuran TLSO Brace Terapi Wicara Pelayanan Sosial Medik BESAR: Audiometri Biofeetback EMG Sprirometri Computer Test IQ Individual Test Rorschach Test CAT/TAT Test Neuro Psikologi
4

35000

60000

95.000

3.4.19.3.8 3.4.19.3.9 3.4.19.3.10 3.4.19.3.11 3.4.19.3.12 3.4.19.3.13 3.4.19.3.14 3.4.19.3.15 3.4.19.3.16 3.4.19.4 3.4.19.4.1 3.4.20

Test Bender Gestalt Test Inventori Frostig Test Latihan Sensori Integrasi Latihan Motorik Halus Latihan Konsentrasi Pengukuran Prothese AL Pengukuran Prothese AS Pengukuran Long Leg Brace CANGGIH: Treadmill & Strees Test (untuk latihan) Pelayanan Bank Darah 60000 60000 120.000

217625

17500

235.125

GUBERNUR LAMPUNG,

SJACHROEDIN Z.P.