PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HULU

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KULIM JAYA
Jl. Mekarti Raya Desa Kulim Jaya Kec. Lubuk Batu Jaya
Email : puskesmaskulimjaya@yahoo.com
Kode Pos 29359

PAKTA INTEGRITAS JUMLAH DOKTER

DI FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : HARI BAHARI WIBAWA, SKM

Jabatan : Plt. Kepala UPTD Puskesmas Kulim Jaya

Dengan ini menyatakan bahwa pada tanggal 02 Bulan Oktober Tahun 2020 jumlah
dokter di FKTP Puskesmas Kulim Jaya adalah 5 (Lima) orang, 4 (Empat) orang ( Tetap ) dan
1 (Satu) orang (Baru) dari bulan Juli dengan perincian sebagai berikut :

TENAGA DOKTER JUMLAH

NO NAMA PUSKESMAS
NAMA DOKTER NO.SIP DOKTER DR DRG
1 Puskesmas Kulim Jaya Dr. Mariance Sitorus 129/DPMPTSP/SIPD/VIII/2019 1

2 Dr. Vino Adhiyoga 112/DPMPTSP/SIPD/VII/2019 1

3 Drg. Elvi Triana Reswita 1/DPMPTSP/SIPD/I/2020 1

4 Dr. Syarifah Tursyina 38/DPMPTSP/SIPD/V/2020 1
5 Dr. Eka Sevendri Sandi 99/DPMPTSP/SIPD/VIII/2020 1
TOTAL 4 1

Kami bersedia untuk dilakukan penyesuaian tarif kapitasi dalam hal terdapat
penambahan/pengurangan jumlah dokter.
Demikian pakta integritas ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan dapat
dipertanggungjawabkan.
Plt. Kepala UPTD Puskesmas Kulim Jaya

HARI BAHARI WIBAWA,SKM

NIP. 19700701 199103 1 003
PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HULU
 DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KULIM JAYA
Jl. Mekarti Raya Desa Kulim Jaya Kec. Lubuk Batu Jaya
Email : puskesmaskulimjaya@yahoo.com
Kode Pos 29359

PAKTA INTEGRITAS JUMLAH DOKTER

DI FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : HARI BAHARI WIBAWA, SKM

Jabatan : Plt. Kepala UPTD Puskesmas Kulim Jaya

Dengan ini menyatakan bahwa pada tanggal 02 Bulan November Tahun 2020 jumlah
dokter di FKTP Puskesmas Kulim Jaya adalah 5 (Lima) orang, 4 (Empat) orang ( Tetap ) dan
1 (Satu) orang (Baru) dari bulan Juli dengan perincian sebagai berikut :

TENAGA DOKTER JUMLAH

NO NAMA PUSKESMAS
NAMA DOKTER NO.SIP DOKTER DR DRG
1 Puskesmas Kulim Jaya Dr. Mariance Sitorus 129/DPMPTSP/SIPD/VIII/2019 1

2 Dr. Vino Adhiyoga 112/DPMPTSP/SIPD/VII/2019 1

3 Drg. Elvi Triana Reswita 1/DPMPTSP/SIPD/I/2020 1

4 Dr. Syarifah Tursyina 38/DPMPTSP/SIPD/V/2020 1
5 Dr. Eka Sevendri Sandi 99/DPMPTSP/SIPD/VIII/2020 1
TOTAL 4 1

Kami bersedia untuk dilakukan penyesuaian tarif kapitasi dalam hal terdapat
penambahan/pengurangan jumlah dokter.
Demikian pakta integritas ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan dapat
dipertanggungjawabkan.
Plt. Kepala UPTD Puskesmas Kulim Jaya

HARI BAHARI WIBAWA,SKM

NIP. 19700701 199103 1 003
PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HULU
DINAS KESEHATAN
 UPTD PUSKESMAS KULIM JAYA
Jl. Mekarti Raya Desa Kulim Jaya Kec. Lubuk Batu Jaya
Email : puskesmaskulimjaya@yahoo.com
Kode Pos 29359

PAKTA INTEGRITAS JUMLAH DOKTER

DI FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : HARI BAHARI WIBAWA, SKM

Jabatan : Plt. Kepala UPTD Puskesmas Kulim Jaya

Dengan ini menyatakan bahwa pada tanggal 03 Bulan Desember Tahun 2020 jumlah
dokter di FKTP Puskesmas Kulim Jaya adalah 5 (Lima) orang, 4 (Empat) orang ( Tetap ) dan
1 (Satu) orang (Baru) dari bulan Juli dengan perincian sebagai berikut :

TENAGA DOKTER JUMLAH

NO NAMA PUSKESMAS
NAMA DOKTER NO.SIP DOKTER DR DRG
1 Puskesmas Kulim Jaya Dr. Mariance Sitorus 129/DPMPTSP/SIPD/VIII/2019 1

2 Dr. Vino Adhiyoga 112/DPMPTSP/SIPD/VII/2019 1

3 Drg. Elvi Triana Reswita 1/DPMPTSP/SIPD/I/2020 1

4 Dr. Syarifah Tursyina 38/DPMPTSP/SIPD/V/2020 1
5 Dr. Eka Sevendri Sandi 99/DPMPTSP/SIPD/VIII/2020 1
TOTAL 4 1

Kami bersedia untuk dilakukan penyesuaian tarif kapitasi dalam hal terdapat
penambahan/pengurangan jumlah dokter.
Demikian pakta integritas ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan dapat
dipertanggungjawabkan.
Plt. Kepala UPTD Puskesmas Kulim Jaya

HARI BAHARI WIBAWA,SKM

NIP. 19700701 199103 1 003
PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HULU
DINAS KESEHATAN
 UPTD PUSKESMAS KULIM JAYA
Jl. Mekarti Raya Desa Kulim Jaya Kec. Lubuk Batu Jaya
Email : puskesmaskulimjaya@yahoo.com
Kode Pos 29359

PAKTA INTEGRITAS JUMLAH DOKTER

DI FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : HARI BAHARI WIBAWA, SKM

Jabatan : Plt. Kepala UPTD Puskesmas Kulim Jaya

Dengan ini menyatakan bahwa pada tanggal 02 Bulan Januari Tahun 2021 jumlah
dokter di FKTP Puskesmas Kulim Jaya adalah 5 (Lima) orang, 4 (Empat) orang ( Tetap ) dan
1 (Satu) orang (Baru) dari bulan Juli dengan perincian sebagai berikut :

TENAGA DOKTER JUMLAH

NO NAMA PUSKESMAS
NAMA DOKTER NO.SIP DOKTER DR DRG
1 Puskesmas Kulim Jaya Dr. Mariance Sitorus 129/DPMPTSP/SIPD/VIII/2019 1

2 Dr. Vino Adhiyoga 112/DPMPTSP/SIPD/VII/2019 1

3 Drg. Elvi Triana Reswita 1/DPMPTSP/SIPD/I/2020 1

4 Dr. Syarifah Tursyina 38/DPMPTSP/SIPD/V/2020 1
5 Dr. Eka Sevendri Sandi 99/DPMPTSP/SIPD/VIII/2020 1
TOTAL 4 1

Kami bersedia untuk dilakukan penyesuaian tarif kapitasi dalam hal terdapat
penambahan/pengurangan jumlah dokter.
Demikian pakta integritas ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan dapat
dipertanggungjawabkan.
Plt. Kepala UPTD Puskesmas Kulim Jaya

HARI BAHARI WIBAWA,SKM

NIP. 19700701 199103 1 003
PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HULU
DINAS KESEHATAN
 UPTD PUSKESMAS KULIM JAYA
Jl. Mekarti Raya Desa Kulim Jaya Kec. Lubuk Batu Jaya
Email : puskesmaskulimjaya@yahoo.com
Kode Pos 29359

PAKTA INTEGRITAS JUMLAH DOKTER

DI FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : HARI BAHARI WIBAWA, SKM

Jabatan : Plt. Kepala UPTD Puskesmas Kulim Jaya

Dengan ini menyatakan bahwa pada tanggal 01 Bulan Februari Tahun 2021 jumlah
dokter di FKTP Puskesmas Kulim Jaya adalah 5 (Lima) orang, 4 (Empat) orang ( Tetap ) dan
1 (Satu) orang (Baru) dari bulan Juli dengan perincian sebagai berikut :

TENAGA DOKTER JUMLAH

NO NAMA PUSKESMAS
NAMA DOKTER NO.SIP DOKTER DR DRG
1 Puskesmas Kulim Jaya Dr. Mariance Sitorus 129/DPMPTSP/SIPD/VIII/2019 1

2 Dr. Vino Adhiyoga 112/DPMPTSP/SIPD/VII/2019 1

3 Drg. Elvi Triana Reswita 1/DPMPTSP/SIPD/I/2020 1

4 Dr. Syarifah Tursyina 38/DPMPTSP/SIPD/V/2020 1
5 Dr. Eka Sevendri Sandi 99/DPMPTSP/SIPD/VIII/2020 1
TOTAL 4 1

Kami bersedia untuk dilakukan penyesuaian tarif kapitasi dalam hal terdapat
penambahan/pengurangan jumlah dokter.
Demikian pakta integritas ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan dapat
dipertanggungjawabkan.
Plt. Kepala UPTD Puskesmas Kulim Jaya

HARI BAHARI WIBAWA,SKM

NIP. 19700701 199103 1 003
PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HULU
DINAS KESEHATAN
 UPTD PUSKESMAS KULIM JAYA
Jl. Mekarti Raya Desa Kulim Jaya Kec. Lubuk Batu Jaya
Email : puskesmaskulimjaya@yahoo.com
Kode Pos 29359

PAKTA INTEGRITAS JUMLAH DOKTER

DI FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : HARI BAHARI WIBAWA, SKM

Jabatan : Plt. Kepala UPTD Puskesmas Kulim Jaya

Dengan ini menyatakan bahwa pada tanggal 01 Bulan Maret Tahun 2021 jumlah
dokter di FKTP Puskesmas Kulim Jaya adalah 5 (Lima) orang, 4 (Empat) orang ( Tetap ) dan
1 (Satu) orang (Baru) dari bulan Juli dengan perincian sebagai berikut :

TENAGA DOKTER JUMLAH

NO NAMA PUSKESMAS
NAMA DOKTER NO.SIP DOKTER DR DRG
1 Puskesmas Kulim Jaya Dr. Mariance Sitorus 129/DPMPTSP/SIPD/VIII/2019 1

2 Dr. Vino Adhiyoga 112/DPMPTSP/SIPD/VII/2019 1

3 Drg. Elvi Triana Reswita 1/DPMPTSP/SIPD/I/2020 1

4 Dr. Syarifah Tursyina 38/DPMPTSP/SIPD/V/2020 1
5 Dr. Eka Sevendri Sandi 99/DPMPTSP/SIPD/VIII/2020 1
TOTAL 4 1

Kami bersedia untuk dilakukan penyesuaian tarif kapitasi dalam hal terdapat
penambahan/pengurangan jumlah dokter.
Demikian pakta integritas ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan dapat
dipertanggungjawabkan.
Plt. Kepala UPTD Puskesmas Kulim Jaya

HARI BAHARI WIBAWA,SKM

NIP. 19700701 199103 1 003