PAKTA INTEGRITAS JUMLAH DOKTER

DI FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : dr. Hj. Siti Nurmah Megawati

Jabatan : Kepala UPT. Puskesmas martapura 1

FKTP : UPT. Puskesmas Martapura 1

Dengan ini menyatakan bahwa pada tanggal 29 bulan Juni Tahun 2019 jumlah dokter di FKTP
UPT. Puskesmas Martapura 1 adalah 4 orang (tetap/bertambah/berkurang* dari bulan Juni 2019),
dengan perincian sebagai berikut :

NO NAMA DOKTER DOKTER NO SIP MASA

UMUM/DOKTER BERLAKU
GIGI SIP
1. dr. Hj. Herniyati Dokter Umum 445/63/DPMPTSP/IPD-2017 10 Juli 2022
2. dr. Herlina Dokter Umum 445/2458/YK.3/SIP/VIII/DINKES 18 Maret 2022
3. dr. Hj. Delia Listya Dokter Umum 445/90/DPMPTSP/SIP-2018 08 Februari
Ningrum 2022
4. drg. Ari Dwi Dokter Gigi 445/47/DPMPTSP/SIP-2019 29 Juni 2023
Laksana
*dilingkari

Kami bersedia untuk dilakukan penyesuaian tarif kapitasi dalam hal terdapat
penambahan/pengurangan jumlah dokter.

Demikian pakta integritas ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan dapat

dipertanggungjawabkan.

Pimpinan FKTP

dr. Hj. Siti Nurmah Megawati

NIP.19701115 201001 2 001