PAKTA INTEGRITAS JUMLAH DOKTER

DI FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA

Yang bertandatangan dibawah ini:

Nama : dr. Qudusiyah Fahriati
Jabatan : Pemimpin UPT BLUD Puskesmas Gerung
FKTP : UPT BLUD Puskesmas Gerung
Dengan ini menyatakan bahwa pada tanggal 02 bulan September Tahun 2019 jumlah dokter di FKTP
UPT BLUD Puskesmas Gerung adalah 4 orang (Tetap / bertambah / berkurang* dari
bulan…………………….), dengan perincian sebagai berikut:
DOKTER UMUM /
NO NAMA DOKTER NO SIP
DOKTER GIGI
1. dr. Imaniar Dokter Umum 045/07/Sip.Dr/I/2019
2. dr. Fathy Syirri Nurbaiti Dokter Umum 045/407/Sip.Dr/IV/2019
3. dr. Liem Yen Nie Dokter Umum 045/438/Sip.Dr/IV/2019
4. drg. Yuni Rahmawati Dokter Gigi 045/513/Sip.Drg/V/2019
* dilingkari

Kami bersedia untuk dilakukan penyesuaian tarif kapitasi dalam hal terdapat penambahan /
pengurangan jumlah dokter.

Demikian pakta integritas ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan dapat dipertanggungjawabkan.

Gerung, 02 September 2019

PEMIMPIN FKTP UPT BLUD Puskesmas Gerung

dr. QUDUSIYAH FAHRIATI

NIP. 19720928 200501 2 007