SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : /SKD/RSGM/ /2019

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter Umum RS Gading Medika, menerangkan bahwa :

Nama :

Tempat / Tanggal Lahir :

Jenis Kelamin :

Pekerjaan :

Alamat :

Pada pemeriksaan kesehatan yang telah dilakukan, saat ini yang bersangkutan dalam keadaan
SEHAT / TIDAK SEHAT Jasmani.

Surat keterangan ini dipergunakan untuk :

------------------- MELENGKAPI PERSYARATAN UMROH------------------

Dengan demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Bengkulu, 5 Oktober 2019

Dokter Yang Memeriksa

dr. Tunjung Dharmalia W, MPH

SIP.No.440/123/D.Kes/SIP.U/2019

CATATAN

Tinggi Badan : Cm
Berat Badan : Kg
Gol. Darah :
Cacat Tubuh : Tidak Ada
Berlaku selama 3 Bulan