PRAKTEK DOKTER GIGI

drg. FITRAH UTARI BAKTI

SIP.NO : 12/DINKES/SIP-drg/XII/2019

SURAT KETERANGAN DOKTER GIGI

Yang bertandatangan dibawah ini, dokter praktek Gigi, drg. Fitrah

Utari Bakti menerangkan bahwa :

Nama : MUHAMMAD VALIN TWINO

Tempat / tgl lahir : BATUSANGKAR, 28 APRIL 2005

Pekerjaan : PELAJAR

Alamat : JORONG BATU BALANG, KAB. SIJUNJUNG

Setelah di periksa dengan teliti ternyata dalam keadaan SEHAT/TIDAK SEHAT

dan benar berusia 15 tahun sesuai dengan lengkung rahang serta pertumbuhan gigi.
Surat keterangan ini digunakan untuk persyaratan perlombaan bola kaki.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat

digunakan sebagai mana mestinya.

Sijunjung, 29-10-2019
Dokter Praktek

Catatan:-

Tinggi Badan : cm

Berat Badan : cm

Gol Darah :