KEPUTUSAN DIREKTUR

RUMAH SAKIT IBU DAN NAK PERMATA PURWOREJO

NOMOR :081/SK/DIR/RSIAP/V/2019

TENTANG
PENUGASAN KLINIS PROFESI TERAPIS GIGI DAN MULUT

DIREKTUR RSIA PERMATA PURWOREJO

Menimbang : a Bahwa dalam rangka memberikan jaminan terhadap standar pelayanan

yang diberikan oleh Profesi Terapis Gigi dan Mulut kepada pasien di
RSIA Permata Purworejo, khususnya terkait dengan kompetensi
masing-masing Profesi Terapis Gigi dan Mulut, telah dilakukan
kredensial Profesi Gigi dan Mulut;
b Bahwa atas pelaksanaan kredensial Profesi Gigi dan Mulut telah
diperoleh Rekomendasi Kewenangan Klinis (RKK).
c Bahwa adanya Rekomendasi Kewenangan Klinis Profesi Gigi dan
Mulut, maka perlu ditetapkan Penugasan Klinis Profesi Gigi dan Mulut
tersebut;
d Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf
a, b, dan huruf c perlu ditetapkan dengan Keputusan Direktur RSIA
Permata Purworejo.
Mengingat : a. Undang-Undang Nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit;
b. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2014 tentang
Tenaga Kesehatan;
c. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 20 tahun 2016
tentang Terapis Gigi dan Mulut;
d. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 11 tahun 2017
tentang Keselamatan Pasien;

MEMUTUSKAN:
Menetapkan :

KESATU : Memberikan Penugasan Klinis Profesi Gigi dan Mulut kepada : Agneis
Yulianawati,Amd.Kes.
KEDUA : Penugasan Klinis Profesi Gigi dan Mulut sebagaimana diktum KESATU
tercantum dalam lampiran keputusan ini.
KETIGA : Keputusan ini berlaku 3 (tiga) tahun sejak tanggal ditetapkan, selama Surat
Tanda Registrasi Perawat Gigi masih berlaku.
KEEMPAT : Pembinaan dan Pengawasan terkait Penugasan Klinis Profesi Gigi dan
Mulut tersebut dilaksanakan oleh Direktur RSIA Permata Purworejo.
KELIMA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila dikemudian hari
ternyata terdapat kekeliruan dalam penetapan akan dilakukan perbaikan
sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Purworejo
Pada tanggal : 25 Mei 2019

Direktur RSIA Permata Purworejo

dr. Seta Trilaksono
 Lampiran
KEPUTUSAN DIREKTUR RSIA PERMATA
PURWOREJO
NOMOR :081/SK/DIR/RSIAP/V/2019
TENTANG PENUGASAN KLINIS PROFESI GIGI
DAN MULUT DI RSIA PERMATA PURWOREJO

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS (RKK)

PROFESI GIGI DAN MULUT

Yang bertanda tangan dibawah ini Komite Tenaga Kesehatan Lain, memeberikan rekomendasi
Rincian Kewenangan Klinis (RKK) kepada :

Nama : Agneis Yulianawati,Amd.Kes

NIP/NIK : 19.02.003
Tempat/Tanggal lahir : Semarang, 27 Juli 1997
Nomor STR :150452118235580
Masa Berlaku STR :27 Juli 2023
Nomor SIP/SIK : 446/030/SIP-ATLM/XII/2017
Masa Berlaku STR : 18 April 2019
Unit Kerja : Poli Gigi

Rincian Kewenangan Klinis yang direkomendasikan untuk nama tersebut diatas sebagai berikut :
a. Mampu mengintruksikan cara sikat gigi yang benar
b. Mampu melakukan scaling
c. Mampu melakukan pencabutan gigi susu dengan topical anestesi atau infiltrasi anestesi
d. Mampu melakukan pencabutan gigi tetap, akar tunggal dengan infiltrasi anestesi
e. Mampu melakukan perawatan pasca tindalan
f. Mampu mendiagnosa penyakit gigi dan mulut
g. Mampu melakukan komunikasi teraputik
h. Mampu melakukan petugas hygienepetugas kesehatan gigi dan mulut
i. Sterilisassi alat-alat kesehatan gigi
j. Mampu memelihara kesehatan gigi

Demikian rincian kewenangan kerja klinis ini, untuk dipergunakanserta dapat dilaksanakan
dengan penuh tanggung jawab.
Purworejo, 25 Mei 2019
Direktur RSIA Permata Purworejo

dr. Seta Trilaksono