LAMPIRAN 1.

SUSUNAN ACARA PROSES KREDENSIAL

KOMITE KEPERAWATAN RS UNIVERSITAS RIAU

NO ACARA PETUGAS WAKTU

1 Pembukaan Ketua tim (Komite Kep) 1 Menit

2 Proses Kredensial

A. Meja 1 (Verifikasi
Kom Kep 5 Menit
administrasi)

B. Meja 2 (Seminatan/Mitra
Bestari)

1) Mitra Bestari Seminatan/Mitra Bestari 10 Menit

C. Meja 3 (Etik dan

Kom Kep 10 Menit
Disiplin)

3 Sidang Ketua tim (Komite Kep) 2 Menit

4 Feed back hasil dan Penutup Ketua tim (Komite Kep) 2 Menit

TOTAL WAKTU 30 Menit

LAMPIRAN 2.

TATA TERTIB PROSES KREDENSIAL

KOMITE KEPERAWATAN RS UNIVERSITAS RIAU

A. Tim Kredensial Dan Rekredensial

1. Tim kredensial melaksanakan koordinasi antar anggota tim, maksimal satu hari sebelum
pelaksanaan kredensial.
2. Tim kredensial hadir di ruang kredensial yang sudah ditentukan, maksimal lima menit
sebelum kredensial di mulai.
3. Tim kredensial harus berada di ruang kredensial selama proses kredensial berlangsung.
4. Anggota Tim kredensial yang berhalangan hadir, harus koordinasi kepada komite
keperawatan satu hari sebelum kredensial.

B. Peserta Kredensial
1. Peserta kredensial hadir di ruang kredensial yang sudah ditentukan, maksimal 15 menit
sebelum kredensial di mulai.
2. Peserta kredensial harus mengumpulkan berkas administrasi kredensial satu hari sebelum
pelaksanaan kredensial.
3. Peserta kredensial yang berhalangan hadir, harus koordinasi kepada komite keperawatan
maksimal satu hari sebelum kredensial.
4. Peserta kredensial harus memakai seragam sesuai ketentuan RS Universitas Riau saat
kredensial dilaksanakan.
5. Peserta kredensial harus berada di ruang kredensial selama proses kredensial dan
berlangsung.
 LAMPIRAN 3.
PANDUAN DAN INSTRUKSI KERJA
PROSES KREDENSIAL RS UNIVERSITAS RIAU

No Langkah Kegiatan Protokol

1. Pembukaan Memberikan  Selamat pagi/siang. Kami sampaikan terima kasih

salam atas kehadiran bapak / ibu pada acara kali ini.
 Kredensial hari ini dilaksanakan pada
sejawat..............area................dari PK....menuju
PK................

Mengkonfirmasik  Apakah sejawat..................dalam keadaan sehat

an kesiapan pada hari ini?
peserta  Apakah sejawat..................melaksanakan kredensial
hari atas kesadaran diri dan tanpa paksaan dari
pihak manapun?
 Apakah sejawat..................Siap melaksanakan
kredensial pada hari ini?

Memperkenalkan Sebelum acara kredensial di mulai kami akan

diri memperkenalkan diri.Verifikator pada keredensial hari
ini meliputi:
1. Verifikator administrasi, Bpk/ibu.............
2. Verifikator mutu profesi
a) Seminatan/Area 1,Bpk/ibu...........
b) Seminatan/Area 2,Bpk/ibu...........
c) Seminatan/Area 3,Bpk/ibu...........
3. Verifikator etik dan disiplin,Bpk/ibu...........

2 Menjelaskan Penjelasan tujuan Tujuan kredensial hari ini adalah untuk meningkatkan
tujuan dan mutu profesi tenaga keperawatan.
prosedur
 Penjelasan 1. Verifikator administrasi, Bpk/ibu.............waktu 5
prosedur menit
2. Verifikator mutu profesi 1,Bpk/ibu...........waktu 10
menit
3. Verifikator etik dan disiplin,Bpk/ibu...........waktu 10
menit
4. Pelaksanaan sidang, waktu 2 menit. Peserta
kredensial di persilahkan menunggu diluar
ruangan.
5. Pelaksanaan Feed Back waktu 2 menit.Peserta
kredensial di persilahkan masuk ruangan.

3 Tata tertib Pembacaan tata Selanjutnya saya bacakan tata tertib proses kredensial
tertib dan sebagai berikut:
1) Peserta kredensial hadir di ruang kredensial dan
yang sudah ditentukan, maksimal 15 menit sebelum
kredensial di mulai.
2) Peserta kredensial harus mengumpulkan berkas
administrasi kredensial satu hari sebelum
pelaksanaan kredensial.
3) Peserta kredensial yang berhalangan hadir, harus
koordinasi kepada komite keperawatan maksimal
satu hari sebelum kredensial.
4) Peserta kredensial dan rekredensial harus memakai
seragam sesuai ketentuan RS Universitas Riau saat
kredensial dilaksanakan.
5) Peserta kredensial harus berada di ruang kredensial
selama proses kredensial berlangsung.

4 Persetujuan Penyampaian Bpk/Ibu verifikator, apakah acara kredensial hari ini

persetujuan. bisa di laksanakan?
5 Proses Verifikasi Verfikator administrasi, kepadaBpk/ibu.............di
kredensial administrasi persilahkan, waktu 5 menit di mulai dari sekarang.
dan (selesai) Terima kasih kepada Bpk/ibu.............atas
 rekredensial verifikasinya.

Verifikasi mutu 1. Selanjutnya adalah verifikasi mutu profesi oleh

profesi seminatan ...............
2. Seminatan I, kepadaBpk/ibu.............di persilahkan,
waktu 10 menit di mulai dari sekarang.
(selesai) Terima kasih kepada Bpk/ibu.............atas
verifikasinya.

Verifikasi etik 1. Selanjutnya adalah verifikasi etik dan disiplin

dan disiplin serta kepadaBpk/ibu.............di persilahkan, waktu 10
budaya perilaku menit di mulai dari sekarang.
caring. 2. (selesai) Terima kasih kepada Bpk/ibu.............atas
verifikasinya.
6 Sidang Pelaksanaan 1. Proses kredensial telah selesai. Selanjutnya adalah
sidang sidang.
2. Kepada sejawat.................dipersilahkan menunggu
diluar ruangan.
3. Sidang hasil kredensial di mulai.
4. Kepada verifikator administrasi, apakah
sejawat ...............di rekomendasikan?
Dengan catatan.......................................
Dengan batas waktu..............................
5. Kepada verifikator mutu profesi (Seminatan 1),
apakah sejawat ...............di rekomendasikan?
Dengan catatan.......................................
Dengan batas waktu.............................
6. Kepada verifikator mutu profesi (Seminatan 2),
apakah sejawat ...............di rekomendasikan?
Dengan catatan.......................................
Dengan batas waktu.............................
7. Kepada verifikator mutu profesi (Seminatan 3),
apakah sejawat ...............di rekomendasikan?
Dengan catatan.......................................
 Dengan batas waktu.............................
8. Kepada verifikator etik dan disiplin, apakah sejawat
...............di rekomendasikan?
Dengan catatan.......................................
Dengan batas waktu..............................
Terima kasih kepada verifikator. Sidang hasil proses
kredensial dan rekredensial sejawat ................ area
seminatan...............Di putuskan bahwa sejawat di
rekomendasikan/tidak direkomendasikan untuk
mendapatkan kewenangan klinis PK .................
7 Feedback dan Feedback 1. Sidang selesai, sejawat .....................dipersilahkan
penutup masuk ruangan.
2. Kepada sejawat.......................di persilahkan
mengungkapkan pesan dan kesan terhadap proses
kredensial yang sudah berlangsung.
3. Terima kasih atas pesan dan kesan yang sudah di
sampaikan. Semoga bisa menjadi perbaikan untuk
sempurnanya proses kredensial selanjutnya.
4. Selanjutnya kami sampaikan hasil sidang
kredensial.
5. Hasil sidang kredensial di putuskan bahwa
sejawat.................di rekomendasikan/ tidak di
rekomendasikan untuk mendapatkan untuk
mendapatkan kewenangan klinis PK ..................
6. Kami ucapkan selamat atas sejawat................

Penutup Demikian proses kredensial pada hari ini. Selamat

pagi/siang.
LAMPIRAN 4.

PERMOHONAN KREDENSIAL KEPADA DIREKTUR

Perihal : permohonan kredensial

Kepada Yth,
Direktur
RS Universitas Riau
Di Pekanbaru

Yang Bertanda tangan di bawah ini

Nama :

NIP/NIK :

Unit Kerja :

Bersama ini kami bermaksud mengajukan permohonan kredensial guna mendapatkan penugasan klinis
dalam melakukan pelayanan di RS Universitas Riau.

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan:

1. Foto copi ijazah + Verifikasi ijazah dari institusi pendidikan

2. Foto copi STR dan SIK + Verifikasi STR dari MTKP
3. Foto copi sertifikat kompetensi dan sertifikat pelatihan
4. Foto copi surat pengangkatan sebagai pegawai di RS Universitas Riau
5. Foto copi KTP
6. Foto copi Tanda Anggota Profesi
7. Usulan verifikasi berkas kredensial
8. Usulan rincian kewenangan klinis
9. Uraian tugas dan tanggung jawab
10. Data Profil Keperawatan /Kebidanan
11. Surat keterangan sehat
12. Curriculum vitae
13. Loogbook (diserahkan saat proses asesmen kompetensi dan kredensial keperawatan)
Demikian atas terkabulnya permohonan ini saya ucapkan terima kasih

Pekanbaru,

Mengetahui
Kepala Ruangan Hormat saya

LAMPIRAN 5.

APLIKASI KREDENSIAL DAN REKREDENSIALING KEPERAWATAN

IDENTITAS
Nama Pemohon : ..........................................................................................
NIP/NIK : ..........................................................................................
Tanggal Lahir : .........../........../........... (tanggal/bulan/tahun)
Mulai kerja di RSUR : ......../....../.........(masa kerja di RSUR ..........Th..........bl)
Ruang :................................Extension No :.....................................
Hp :................................... Telp : ............................................
Email : ..........................................................................................

STATUS SAAT INI

Nama Institusi Pendidikan Asal : ....................................................................
Tanggal Lulus : ........./........../........... (tanggal/bulan/tahun)
KualifikasiPendidikan terakhir:SPK/ Diploma / Ners / Spesialis.........................
Penjenjangan Karir saat ini : Perawat Klinik 0 / I / II / III / IV / V
:.Bidan Praktisi 0 / I / II / III / IV / V

STATUS KREDENSIAL DAN REKREDENSIALING YANG DIUSULKAN

(Berikan tanda √ )
Awal
Kenaikan tingkat
Pemulihan kewenangan

PERNYATAAN

Saya menyatakan bahwa segala hal yang tertulis di dalam dokumen ini adalah benar
adanya. Apabila di kemudian hari terbukti ada hal yang tidak benar maka saya
bersedia menanggung segala konsekuensi sesuai dengan aturan yang berlaku.

Nama
pemohon
Tanda
tangan
 PROSES KREDENSIAL

A. Verifikasi Berkas
Verifikasi
Tuliskan

SEDANG PROSES
V (Valid)/
TIDAK ADA
Tanggal TV (Tidak Valid)/
Nomor
ADA

Dikeluarkan Keterangan lain

NO MATERI Tgl Surat/
Surat/ jika perlu
Berakhir sertifikat/
Sertifikat/ Diisi oleh
Kartu
Kartu verifikator saat
kredensial dan
rekredensial
1 IJAZAH Diisi oleh Diisi oleh
peserta peserta
2 STR Diisi oleh Diisi oleh Diisi oleh
peserta peserta peserta
3 SIKP/SIKB Diisi oleh Diisi oleh Diisi oleh
peserta peserta peserta
4 Clinical Diisi oleh Diisi oleh Diisi oleh
Appointment peserta peserta peserta
(CA)
5 Sertifikat Diisi oleh Diisi oleh Diisi oleh
Asesmen peserta peserta peserta
kompetensi
6 Sertifikat Diisi oleh Diisi oleh Diisi oleh
pelatihan peserta peserta peserta
BHD
7 Sertifikat Diisi oleh Diisi oleh Diisi oleh
Pelatihan PPI peserta peserta peserta
8 Sertifikat Diisi oleh Diisi oleh Diisi oleh
Pelatihan peserta peserta peserta
K3/APAR
9 Sertifikat Diisi oleh Diisi oleh Diisi oleh
Pelatihan peserta peserta peserta
Keselamatan
Pasien/Pasien
Safety
10 Pelatihan Diisi oleh Diisi oleh Diisi oleh
Komunkasi peserta peserta peserta
Efektif
11 Kartu Tanda Diisi oleh Diisi oleh Diisi oleh
 Anggota peserta peserta peserta
Profesi
12 Surat Diisi oleh Diisi oleh
Keterangan peserta peserta
Sehat
SERTIFIKAT TAMBAHAN
1.
2.
B. USULAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS
Bersama ini saya mengajukan kewenangan klinis sebagai berikut :
1 Nama Cukup jelas
2 NIP/ NIK Cukup jelas

3 Pendidikan Cukup jelas

Jenjang Karir dan Sebutkan jenjang karir saudara misalnya PK 1 dan di Area apa
4
Area saudara bekerja misalnya Keperawatan Medikal Bedah (KMB)
Kompetensi Yang Dimiliki
Ada Tidak Ada
Berikan tanda √ pada
A. Pelatihan Dasar: √
kolom yang sesuai
5 B. Sertifikat Kompetensi:
1. Sertifikat Kompetensi …..sesuai Serkom √
…
2. Sertifikat Pelatihan √
…disis sesuai sertifikat apa saja yang
dimiliki ………..
1. Sertifikat Pelatihan √
2. …disis sesuai sertifikat apa saja yang
dimiliki ………..
Kemampuan saat Proses kredensialing
ini
Kewenangan klinis Yang Diajukan Mandiri Super Rekomendasi
visi Disetujui Tidak
Disetujui
Kewenangan Klinis
Disi sesuai kewenangan yang Diisi oleh Diisi oleh Diisi oleh Diisi oleh
diajukan / copas dari Lampiran peserta peserta verifikator verifikator
Rincian Kewenangan Klinis yang
ada di wa sesuai kondisi saudara
saat ini
dst
Catatan: Diisi oleh Diisi oleh Diisi oleh Diisi oleh
Boleh diisi kewenangan yang peserta peserta verifikator verifikator
berbeda dengan daftar yang
tersedia sesuai kompetensi yang
dimiliki
Hapuslah kolom yang tidak
 terpakai
dst dst
Demikian rincian Kewenangan klinis (Clinical Previlege) yang saya ajukan, atas perhatiannya
saya ucapkan terimaksaih.

Pekanbaru,
Mengetahui
Atasan langsung Hormat Saya,

C. VERIFIKASI PERFORMANCE

No Konfirmasikan Hasil konfirmasi

1 Konfirmasikan kepada atasan, Sumber informasi : 1.
teman sejawat , Bag. SDM, atau
pihak ke 3 tentang : 2.
- Caring
- Kedisiplinan Hasil :
- Komitmen
- Nilai Sasaran Kinerja Pegawai/
Penilaian Kinerja

NO Observasi Hasil observasi

2 Lihat penampilan yang
bersangkutan meliputi : Hasil konfirmasi dari : 1.
a. Cara berpakaian
b. Rambut Jika tidak berjilbab 2.
c. Kerudung bila berjilbab
d. Kuku Hasil :
e. Id card
f. Sepatu

beri kesan dari tampilan yang

bersangkutan

(bila perlu konfirmasikan hasil

observasi tsb dengan keseharian
ybs)
No Tanyakan Realisasi
3 Apa yang sudah anda lakukan untuk
mengembangkan pofesi

No Eksplorasi Jawaban
4 Jelaskan salah satu aplikasi hak
pasien di klinis
5 Kode etik Keperawatan
Memperoleh informasi mengenai tata tertib dan
peraturan yang berlaku di rumah sakit
Memperoleh informasi tentang hak dan kewajiban
pasien
Memperoleh layanan yang manusiawi, adil, jujur
dan tanpa diskriminasi
Memperoleh layanan kesehatan yang bermutu
sesuai dengan standart profesi dan SOP
Memperoleh layanan yang efektif dan efisien
sehingga pasien terhindar dari kerugian fisik dan
materi
Mengajukan pengaduan atas kualitas pelayanan
yang didapatkan
Memilih dokter dan kelas perawatan sesuai
dengan keinginannya dan peraturan yang berlaku
di RS
Meminta konsultasi tentang penyakit yang
dideritanya kepada dokter lain yang mempunyai
surat ijin praktik (SIP) baik didalam maupun diluar
negeri
Mendapatkan privasi dan kerahasiaan penyakit
yang dideritanya termasuk data-data medisnya
Mendapatkan informasi yang meliputi diagnosis
dan tata cara tindakan medis,alternatif tindakan,
resiko dan komplikasi yang mungkin terjadi dan
prognosis terhadap tindakan yang dilakukan serta
perkiraan biaya pengobatan
Memberikan persetujuan atau menolak atas
tindakan yang akan dilakukan oleh tenaga
kesehatan terhadap penyakit yang dideritanya
Didampingi keluarganya dalam keadaan kritis
Menjalankan ibadah sesuai agama atau
kepercayaan yang dianutnya selama hal itu tidak
mengganggu pasien lain
Memperoleh keamanan dan keselamatan dirinya
selama dalam perawatan di RS
Mengajukan usul, saran, perbaikan atas perlakuan
RS terhadap dirinya
Menolak pelayanan bimbingan rohani yang tidak
sesuai dengan agama dan kepercayaan yang
dianutnya
Menggugat dan atau menuntut RS apabila RS
diduga memberikan pelayanan yang tidak sesuai
dengan standart baik secara perdata ataupun
pidana
Mengeluhkan pelayanan RS yang tidak sesuai
dengan standart pelayanan melalui media cetak
dan elektronik sesuai ketentuan peraturan
perundang-undangan
 KUESIONER KREDENSIAL ETIK / CARING DARI ATASAN LANGSUNG

Nama Peserta Kredensial : ........................................................

Ruang : ............................................................

N Konfirmasi Hasil Konfirmasi

o
1 Respon terhadap keluhan pelanggan
2 Komunikasi terhadap pelanggan
internal dan eksternal
3 Kepedulian terhadap lingkungan
4 Kedisiplinan
5 Komitmen dalam bekerja
6 Nilai sasaran kinerja pegawai/penilaian
kinerja 3 bulan terakhir
7 Kerjasama dengan teman sejawat
8 Keikutsetaan dalam program ruangan
9 Kerapihan dan penampilan
10 Informasi tambahan
11 Saran untuk perbaikan peserta
kredensial
 Pekanbaru, ........................
Atasan Langsung

D. REKOMENDASI

Berdasarkan hasil sidang kredensial Sub Komite Kredensial/ MitraBestari/

peserta Direkomendasikan/ Tidak Verifikator⃰ :
direkomendasikan untuk
mendapatkan Rincian Kewenangan NamaTandaTangan
Klinis Keperawatan 1. …………… 1. …………….
2. …………….2. ……………..

PK/ BP :........................ 3. …………….3. ……………..

Area :........................

Saya sudah mendapatkan umpan Perawat / Bidan ⃰

balik dan saya menerima keputusan
sidang kredensial Nama :.................………………
TandaTangan: ……………….....
Tanggal :............................

⃰ = coret yang tidak perlu

E. PENUGASAN

No Penugasan Pemberi Batas Sudah Belum

Tugas waktu mengumpulkan mengumpulkan
Tanggal (Tuliskan Berikan tanda √
tanggal)
Kesan selama proses kredensial dan rekredensial : diisi sesuai kesan peserta
Pesan : diisi sesuai pesan yang disampaikan oleh peserta