TEKNIS PELAKSANAAN

KREDENSIAL DAN REKREDENSIAL

A. PENGERTIAN
Kredensial adalah proses mereview, memferifikasi dan mengevaluasi
dokumen – dokumen ( bukti kompetensi, lisensi yang masih berlaku dan relevan,
pendidikan, pelatihan dan pengalaman Perawat / Bidan untuk menentukan /
mempertahankan kompetensi praktik keperawatan / kebidanan

B. ALUR KREDENSIAL
1. Pengajuan usulan kredensial oleh manajemen (keperawatan) untuk perawat
dan bidan yang baru kepada komite keperawatan
2. Perawat/bidan melengkapi berkas-berkas yang dibutuhkan :
a. Data kepegawaian
b. Sertifikat kompetensi
c. Surat sehat jasmani dan rohani
d. Log book
e. Buku putih
f. Penilaian kinerja oleh unit
g. Sertiikat jenjang Pra PK atau Pra PB
3. Berkas diverifikasi oleh tim sub kredensial untuk pengambilan keputusan :
a. Direkomendasikan lanjut asessmen kompetensi jika >90%
b. Direkomendasikan lanjut asessmen kompetensi dengan catatan jika 70-
90%
c. Tidak direkomendasikan lanjut asessmen kompetensi jika <69%
4. Komite keperawatan membuatkan surat rekomendasi kepada bidang
keperawatan untuk dilakukan asessmen kompetensi kepada asesi yang
direkomendasikan
5. Proses asessmen kompetensi dilakukan oleh asesor yang ditunjuk sampai
dengan penerbitan sertifikat kompetensi
 6. Pelaksanaan siding kredensial oleh tim komite keperawatan bersama mitra
bestari/KSKP
7. Komite keperawatan membuat usulan surat penugasan klinis kepada direktur

C. ALUR RE KREDENSIAL
1. Pengajuan usulan kredensial oleh perawat/bidan kepada komite keperawatan,
atau oleh manajemen (keperawatan) untuk kasus situasional
2. Perawat/bidan melengkapi berkas-berkas yang dibutuhkan :
a. Data kepegawaian
b. Sertifikat kompetensi
c. Surat sehat jasmani dan rohani
d. Log book
e. Buku putih
f. Penilaian kinerja oleh unit
g. Sertiikat jenjang Pra PK atau Pra PB
3. Berkas diverifikasi oleh tim sub kredensial untuk pengambilan keputusan :
a. Direkomendasikan lanjut asessmen kompetensi jika >90%
b. Direkomendasikan lanjut asessmen kompetensi dengan catatan jika 70-
90%
c. Tidak direkomendasikan lanjut asessmen kompetensi jika <69%
4. Komite keperawatan membuatkan surat rekomendasi kepada bidang
keperawatan untuk dilakukan asessmen kompetensi kepada asesi yang
direkomendasikan
5. Proses asessmen kompetensi dilakukan oleh asesor yang ditunjuk sampai
dengan penerbitan sertifikat kompetensi
6. Pelaksanaan sidang kredensial oleh tim komite keperawatan bersama mitra
bestari/KSKP
7. Komite keperawatan membuat usulan surat penugasan klinis kepada direktur
D. SASARAN
1. Perawat, bidan yang diterima sebagai pegawai baru di RSUD K.R.M.T
Wongsonegoro Semarang
2. Perawat, bidan baru pindahan dari rumah sakit lain
3. Perawat, bidan yang ingin meningkatkan jenjang karir
4. Perawat, bidan dari luar RSUD K.R.M.T Wongsonegoro yang melakukan
tindakan keperawatan di RSUD K.R.M.T Wongsonegoro Semarang
5. Perawat, bidan yang akan melakukan penyesuaian ijazah
6. Perawat, bidan yang dirotasi internal di area praktek keperawatan yang
berbeda
7. Perawat, bidan oleh karena suatu alasan tertentu perlu dilakukan rekredensial

E. TARGET
Setiap perawat memiliki : “clinical appointment “ dari Direksi Rumah Sakit sesuai
dengan “ clinical privilege “ berdasarkan mekanisme “ credentialing “ untuk :
1. Memenuhi kebutuhan masyarakat terhadap pelayanan keperawatan yang
berkualitas oleh perawat, bidan yang kompeten
2. Meningkatnya kompetensi perawat, bidan di Rumah Sakit sesuai pola karir
perawat, bidan yang professional
3. Meningkatnya budaya kerja perawat, bidan yang berbasis kompetensi

F. RUANG LINGKUP
Dalam rangka memperoleh perawat yang kompeten sehingga dapat
menjamin perlindungan untuk mendapatkan pelayanan keperawatan yang aman
bagi masyarakat, maka perlu dilakukan kredensial perawat yang sudah bekerja
sesuai bidang keahlian keperawatan yang dimiliki dan tingkat jenjang karirnya.

G. METODE PENGUMPULAN BUKTI

1. Bukti Langsung
Dilaksanakan dengan cara verifikasi, observasi, wawancara dan bila
diperlukan simulasi
 2. Bukti tidak langsung
a) Mengkaji laporan pihak ketiga terhadap perilaku etik dan disiplin profesi,
performance, pengembangan profesi dan perilaku caring serta budaya
kerja rumah sakit
b) Memverifikasi bukti – bukti kompetensi diantaranya pelatihan, log book,
portofolio

H. PROSEDUR KERJA KREDENSIAL

No Langkah Kegiatan
1. Pembukaan a) Memberikan salam
b) Mengkonfirmasikan kesiapan peserta
c) Memperkenalkan diri
2. Menjelaskan tujuan a) Menjelaskan tujuan
dan prosedur
b) Menjelaskan prosedur
3. Tata tertib Menyampaikan tata tertib
4. Persetujuan Menyempurnakan persetujuan (memastikan
kepada verifikator dan peserta bahwa kredensial
bias dimulai)
5. Proses verifikasi a) Verifikasi administrasi (verifikasi kelengkapan
kredensial dan validasi berkas)
b) Verifikasi mutu profesi (verifikasi kompetensi
aspek kritis area praktek sesuai sertifikat
asesmen kompetensi dengan wawancara, bila
diperlukan dilakukan simulasi dan observasi)
c) Verifikasi etik dan disiplin serta budaya
perilaku caring
6. Sidang Pelaksanaan sidang
7. Feedback dan penutup a) Feedback dan rekomendasi
b) Penutup
I. PELAPORAN HASIL KREDENSIAL
1. Sub Komite kredensial keperawatan membuat risalah proses kredensial
sampai dengan usulan rekomendasi
2. Usulan rekomendasi dilaporkan kepada Ketua komite keperawatan
3. Ketua komite keperawatan merekomendasikan rincian kewenangan klinis
kepada Direktur
Lampiran

SUSUNAN ACARA PROSES KREDENSIAL

KOMITE KEPERAWATAN RSUD K.R.M.T WONGSONEGORO SEMARANG

NO ACARA PETUGAS WAKTU

1 Pembukaan Ketua Tim (Komite Kep.) 5 menit
2 Proses Kredensial
A. Meja 1 (verifikasi administrasi) Kom.Kep. (Kredensial) 15 menit
B. Meja 2 (seminatan) Kom.Kep (Mutu) atau KSKP 15 menit
C. Meja 3 (etik dan disiplin) Kom.Kep. (Etik) 15 menit
3 Sidang Ketua Tim (Komite Kep.) 5 menit
4 Feedback hasil dan penutup Ketua Tim (Komite Kep.) 5 menit
TOTAL WAKTU 60 menit
Lampiran

TATA TERTIB PROSES KREDENSIAL

KOMITE KEPERAWATAN RSUD K.R.M.T WONGSONEGORO SEMARANG

A. TIM KREDENSIAL
1. Tim kredensial melaksanakan koordinasi antar anggota tim, maksimal satu hari
sebelum pelaksanaan kredensial
2. Tim kredensial hadir di ruang kredensial yang telah ditentukan, maksimal 5 (lima)
menit sebelum kredensial dimulai
3. Tim kredensial harus berada di ruang kredensial selama proses kredensial
berlangsung
4. Anggota tim kredensial yang berhalangan ahdir, harus koordinasi kepada komite
keperawatan satu hari sebelum kredensial

B. PESERTA KREDENSIAL
1. Peserta kredensial hadir di ruang kredensial yang sudah ditentukan, maksimal 15
menit sebelum kredensial dimulai
2. Peserta kredensial harus mengumpulkan berkas administrasi kredensial satu hari
sebelum pelaksanaan kredensial
3. Peserta kredensial yang berhalangan hadir harus koordinasi dengan komite
keperawatan maksimal satu hari sebelum kredensial
4. Peserta kredensial harus memakai seragam sesuai ketentuan RSUD K.R.M.T
Wongsonegoro Semarang
5. Peserta kredensial harus berada di ruang kredensila selama proses kredensial
berlangsung
Lampiran

PANDUAN DAN ISNTRUKSI KERJA PROSES KREDENSIAL

RSUD K.R.M.T WONGSONEGORO SEMARANG

NO LANGKAH KEGIATAN PROTOKOL

1 Pembukaan Memberikan salam  Selamat pagi/siang, kami sampaikan
terima kasih atas kehadiran Bp/Ibu
pada acara kredensial kali ini
 Kredensial hari ini dilaksanakan
sejawat …. area seminatan …. dari
PK … menuju PK ….
Mengkonfirmasikan  Apakah sejawat …. dalam keadaan
kesiapan peserta sehat pada hari ini?
 Apakah sejawat … melaksanakan
kredensial atas kesadaran diri tanpa
paksaan dari pihak manapun?
 Apakah sejawat …. siap
melaksanakan kredensial pada hari
ini?
Memperkenalkan diri Sebelum acara kredensial dimulai kami akan
memperkenalkan diri. Verifikator pada
kredensial hari ini meliputi :
1. Verifikator administrasi, Bp/Ibu …
2. Verifikator mutu profesi, Bp/Ibu ….
3. Verifikator etik dan disiplin, Bp/Ibu ….
2 Menjelaskan tujuan dan Penjelasan tujuan Tujuan kredensial dari ini adalah untuk
prosedur meningkatkan mutu profesi tenaga
keperawatan
Penjelasan prosedur 1. Verifikator administrasi, Bp/Ibu …
waktu 15 menit
2. Verifikator mutu profesi, Bp/Ibu ….
Waktu 15 menit
3. Verifikator etik dan disiplin, Bp/Ibu ….
Waktu 15 menit
 4. Pelaksanaan siding waktu 5 menit,
peserta kredensial dipersilahkan
menunggu diluar ruangan
5. Pelaksanaan feedback waktu 5 menit,
peserta kredensial dipersilahkan
masuk ruangan.
3 Tata tertib Pembacaan tata tertib Selanjutnya saya bacakan tata tertib proses
kredensial, sbb :
1. Peserta kredensial hadir di ruang
kredensial yang sudah ditentukan
maksimal 15 menit sebelum
kredensial dimulai
2. Peserta kredensial harus
mengumpulkan berkas administrasi
kredensial satu hari sebelum
pelaksanaan kredensial
3. Peserta kredensial yang berhalangan
hadir harus koordinasi dengan komite
keperawatan maksimal satu hari
sebelum kredensial
4. Peserta kredensial harus memakai
seragam sesuai ketentuan RSUD
K.R.M.T Wongsonegoro Semarang
5. Peserta kredensial harus berada di
ruang kredensila selama proses
kredensial berlangsung
4 Persetujuan Penyampaian Bp/Ibu verifikator, apakah acara kredensial
persetujuan hari ini bias dilaksanakan?
5 Proses kredensial Verifikasi administrasi Verifikator administrasi, kepada Bp/Ibu ….
dipersilahkan waktu 15 menit dimulai dari
sekarang.
(selesai). Terima kasih kepada Bp/Ibu …. atas
verifikasinya
Verifikasi mutu profesi Selanjutnya adalah verifikasi mutu profesi
oleh seminatan ….
Kepada Bp/Ibu …. Waktu 15 menit dimulai
dari sekarang.
 (selesai). Terima kasih kepada Bp/Ibu …..
atas verifikasinya
Verifikasi etik dan Selanjutnya adalah verifikasi etik dan disiplin,
disiplin kepada Bp/Ibu …. Dipersilahkan, waktu 15
menit dari sekarang.
(selesai). Terima kasih kepada Bp/Ibu …..
atas verifikasinya.
6 Sidang Pelaksanaan sidang 1. Proses kredensial telah selesai,
selanjutnya adalah siding
2. Kepada sejawat …. Dipersilahkan
menunggu di luar ruangan
3. Siding kredensial dimulai
4. Kepada verifikator administrasi, apakah
sejawat …. direkomendasikan?
Dengan catatan ….
Dengan batas waktu ….
5. Kepada verifikator mutu profesi, apakah
sejawat …. direkomendasikan?
Dengan catatan …
Dengan batas waktu …
6. Kepada verifikator etik dan disiplin,
apakah sejawat …. direkomendasikan?
Dengan catatan …
Dengan batas waktu …

Terima kasih kepada verifikator, sidang hasil

proses kredensial sejawat …. Area seminatan
…. Diputuskan bahwa sejawat ….
Direkomendasikan/tidak direkomendasikan
untuk mendapatkan kewenangan klinis PK ….
7 Feedback dan Penutup Feedback 1. Sidang selesai. Sejawat …. Dipersilahkan
masuk ruangan
2. Ke pada sejawat …. Dipersilahkan
mengungkapkan pesan dan kesan
terhadap proses kredensial yang sudah
berlangsung
 3. Terima kasih atas pesan dan kesan yang
sudah disampaikan. Semoga bias
menjadi perbaikan untuk sempurnanya
proses kredensial selanjutnya
4. Selanjutnya kami sampaikan hasil sidang
kredensial
5. Hasil sidang kredensial diputuskan bahwa
sejawat …. Direkomendasikan/tidak
direkomendasikan untuk mendapatkan
kewenangan klinis PK ….
6. Kami ucapkan selamat atas sejawat ….
Penutup Demikian proses kredensial pada hari ini,
selamat pagi/siang.
Nama Asesi :
Ruang/ PK/BP :

FORM VERIFIKASI ETIK DAN DISIPLIN

NO KONFIRMASIKAN HASIL KONFIRMASI

1 Konfirmasikan kepada atasan, Sumber informasi :
teman sejawat, bagian SDM, atau 1. …………………………………..
pihak ketiga, tentang : 2. …………………………………..
 Caring 3. …………………………………..
 Kedisiplinan
 Komitment Hasil :
 Nilai sasaran kerja
pegawai/ SKP/Penilaian
kinerja

NO OBSERVASI HASIL OBSERVASI

2 Lihat penampilan yang Hasil konfirmasi dari :
bersangkutan meliputi : 1. ……………………………………
a. Cara berpakaian 2. ……………………………………
b. Rambut jika tidak berjilbab 3. ……………………………………
c. Kerudung bila berjilbab
d. Kuku
e. Id card Hasil :
f. Seragam
g. Sepatu
Beri kesan dari tampilan yang
bersangkutan

(bila perlu konfirmasikan hasil

observasi tersebut dengan
keseharian yang bersangkutan)
NO TANYAKAN REALISASI
3 Apa yang sudah Anda lakukan Jawaban :
untuk mengembangkan profesi

NO EKSPLORASI JAWABAN
4 Sebutkan minimal 9 dari 18 hak 1. Memperoleh informasi mengenai tata
pasien di RSUD K.R.M.T tertib dan peraturan yang berlaku di
Wongsonegoro Semarang rumah sakit
2. Memperoleh informasi tentang hak dan
kewajiban pasien
3. Memperoleh layanan yang manusiawi,
adil, jujur dan tanpa diskriminasi
4. Memperoleh layanan yang efektif dan
efisien sehingga pasien terhindar dari
kerugian fisik dan materi
5. Mengajukan pengaduan atas kualitas
layanan yang didapatkan
6. Memilih dokter dan kelas perawatan
sesuai dengan keinginannya dan
peraturan yang berlaku di rumah sakit
7. Memperoleh layanan kesehatan yang
bermutusesuai dengan standart profesi
dan standart prosedur operasional
8. Meminta konsultasi tentang penyakit
yang dideritanya kepada dokter lain yang
mempunyai Surat Ijin Praktek (SIP) baik
di dalam maupun di luar rumah sakit
9. Mendapatkan privasi dan kerahasiaan
penyakit yang diderita termasuk data-
data medisnya
10. Mendapatkan informasi yang meliputi
diagnosis dan tata cara tindakan medis,
tujuan, tindakan medis alternative
tindakan, risiko dan komplikasi yang
mungkin terjadi, dan prognosis terhadap
tindakan yang dilakukan serta perkiraan
biaya tindakan
11. Memberikan persetujuan atau menolak
atas tindakan yang akan dilakukan oleh
tenaga kesehatan terhadap penyakit
yang dideritanya
12. Didampingi keluarganya dalam keadaan
kritis
13. Menjalankan ibadah sesuai agama dan
kepercayaan yang dianutnya selama hal
itu tidak mengganggu pasien lainnya
14. Memperoleh keamanan dan
keselamatan dirinya selama dalam
perawatan di rumah sakit
15. Mengajukan usul saran perbaikan atas
perlakuan rumah sakit terhadap dirinya
16. Menolak pelayanan bimbingan rohani
yang tidak sesuai dengan agama dan
kepercayaan yang dianutnya
17. Menggugat atau menuntut rumah sakit
apabila rumah sakit diduga memberikan
pelayanan yang tidak sesuai standar baik
secara perdata maupun pidana
18. Mengeluhkan pelayanan rumah sakit
yang tidak sesuai dengan standar
pelayanan melalui media cetak dan
elektronik sesuai ketentuan peraturan
perundang-undangan

Semarang, …………………………………
Verifikator ,

(…………………………………………………….)
NIP/NIK …………………………………………….
Nama Asesi :
Ruang/ PK/BP :
FORM VERIFIKASI MUTU PROFESI KEPERAWATAN

NO PERTANYAAN JAWABAN
1 Jelaskan tentang proses 1. Mengecek respon pasien, memanggil nama,
BHD menepuk pasien, mengecek pernafasan (lihat,
dengar, rasa) dan cek nadi karotis
2. Menerapkan prinsip 3A (aman diri, aman pasien,
aman lingkungan)
3. Membuat status “code blue”
4. Jika nadi tidak teraba, lakukan RJP dengan
perbandingan kompresi 30x ventilasi 2x
dilakukan selama 2 siklus
5. Cek nadi, apabila nadi sudah teraba berikan
ventilasi oksigenasi
6. Berikan posisi mantab apabila kondisi sudah
stabil, miring ke kiri pasien, kaki kanan di tekuk,
kaki kiri lurus
2 Jelaskan tentang proses 1. Saat melihat api, buat status “red code”
pemadaman kebarakan
2. Menelpon IGD (118), IPSRS (120), Security
(169)
3. Memakai helm merah sebagai coordinator api
Helm biru : coordinator pasien
Helm kuning : coordinator alat media
Helm putih : coordinator dokumen
4. Ambil APAR terdekat, cek isinya dan tanggal ED
nya
5. Tarik pin
6. Arahkan tuas ke titik api
7. Sapukan searah arah angina sejauh minimal 2
meter dari titik api
3 Jelaskan 5 moment cuci 1. Sebelum kontak dengan pasien
tangan dan peragakan
2. Sebelum melakukan tindakan aseptic
3. Setelah kontak dengan pasien
4. Setelah kontak dengan cairan pasien
5. Setelah kontak dengan lingkungan pasien
4 Jelaskan 6 Sasaran 1. Ketepatan identifikasi pasien
Keselamatan Pasien
2. Peningkatan komunikasi efektif
 3. Peningkatan kkeamanan penggunaan obat yang
perlu diwaspadai “hight alert”
4. Kepastian tepat lokasi, tepat prosedur, tepat
pasien operasi
5. Pengurangan resiko infeksi terkait pelayanan
kesehatan
6. Pengurangan resiko pasien jatuh
5 Jelaskan tentang asessmen
keperawatan/kebidanan
pada pasien :
a. Gadar
b. Kritis
c. Anak
d. Perinatology
e. Kritis anak
f. Medical bedah
g. Peri operatif
h. Anestesi
i. Maternitas
j. Kebidanan
k. Hemodialisa
l. ………………….

(pertanyaan bisa
menggunakan kasus
pasien)
6 Jelaskan bagaimana
merumuskan diagnose
keperawatan dan
memprioritaskan diagnose
keperawatan/kebidanan
(sesuai seminatan asesi)

(pertanyaan bisa
menggunakan kasus
pasien)
7 Jelaskan bagaimana
membuat rencana tindakan
pada pasien

(pertanyaan bisa
menggunakan kasus
pasien)
8 Jelaskan implementasi
pada suatu diagnose
keperawatan/kebidanan

(pertanyaan bisa
menggunakan kasus
pasien)

9 Jelaskan bagaimana
melakukan evaluasi
tindakan
keperawatan/kebidanan

(pertanyaan bisa
menggunakan kasus
pasien)

10 Jelaskan SPO tentang ….

Semarang, …………………………………
Verifikator ,

(…………………………………………………….)
NIP/NIK …………………………………………….
Nama Asesi :
Ruang/ PK/BP :
FORM VERIFIKASI BERKAS

SEDANG PROSES
Tuliskan

dikeluarkan
TIDAK ADA
V (Valid)/

berakhir
Tanggal

Tanggal
NO MATERI ADA Nomor Surat/ Sertifikat/ TV
Kartu (Tidak
Valid)/
Ket lain

Diisi oleh asesi Diisi oleh

verifikator
1 Ijazah
2 STR
3 SIK/SIKP
4 SPK (Surat
Penugasan
Klinis)
5 Sertifikat
Asessmen
Kompetensi
6 Sertifikat
Pelatihan
Dasar : BHD
7 Sertifikat
Pelatihan
Dasar : APAR
8 Sertifikat
Pelatihan
Dasar : PPI
9 Sertifikat
Pelatihan
Dasar :
Komunikasi
Efektif
10 Surat
Keterangan
Sehat
11 Kartu Tanda
Anggota
PPNI/IBI
 SEDANG PROSES

Tanggal berakhir
Tuliskan

dikeluarkan
V (Valid)/

TIDAK ADA

Tanggal
NO MATERI Nomor Surat/ Sertifikat/ TV

ADA
Kartu (Tidak
Valid)/
Ket lain

Diisi oleh asesi Diisi oleh

verifikator
SERTIFIKAT
TAMBAHAN
1

Semarang, …………………………………
Verifikator ,

(…………………………………………………….)
NIP/NIK …………………………………………….
 KUESIONER KREDENSIAL ETIK/CARING DARI ATASAN LANGSUNG

NAMA ASESI :
RUANG :
NO KONFIRMASIKAN HASIL KONFIRMASI
1 Respon terhadap keluhan pelanggan

2 Komunikasi terhadap pelanggan

internal dan eksternal
3 Kepedulian terhadap lingkungan

4 Kedisiplinan

5 Komitmen dalam bekerja

6 Nilai Sasaran Kinerja Pegawai/

penilaian kinerja 3 bulan terakhir
7 Kerjasama dengan teman sejawat

8 Keikutsertaan dalam program di

ruangan
9 Kerapian dan penampilan

10 Informasi tambahan

11 Saran untuk perbaikan peserta

kredensial/asesi
Semarang, ………………………
Atasan langsung

(…………..………………………..)
 PETUNJUK PENGISIAN KUESIONER KREDENSIAL ETIK/CARING
DARI ATASAN LANGSUNG

NAMA ASESI :
RUANG :
NO KONFIRMASIKAN HASIL KONFIRMASI
1 Respon terhadap keluhan pelanggan
Tuliskan kecepatan asesi dalam merespon
setiap keluhan pelanggan
2 Komunikasi terhadap pelanggan Tuliskan keramahan, senyum, salam, sapa dan
internal dan eksternal sopan santun asesi
3 Kepedulian terhadap lingkungan Apakah asesi memenuhi kriteria Resik,
Ringkas, Rapi, Rawat, Rajin
4 Kedisiplinan Tuliskan apakah asesi dating tepat waktu
5 Komitmen dalam bekerja Tuliskan apakah asesi bekerja sesuai regulasi
dan loyalitas
6 Nilai Sasaran Kinerja Pegawai/ Tuliskan nilai SKP asesi tahun terakhir atau 3
penilaian kinerja 3 bulan terakhir bulan terakhir
7 Kerjasama dengan teman sejawat Tuliskan kemampuan asesi dalam bekerjasama
dengan sejawat,menghormati senior,
membimbing junior
8 Keikutsertaan dalam program di Tuliskan partisipasi aktif asesi dalam program
ruangan yang ada di ruangan meliputi : regulasi,
akreditasi, dan indicator mutu
9 Kerapian dan penampilan Tuliskan apakah sehari-hari asesi : sesuai
regulasi standar performance
10 Informasi tambahan Tuliskan informasi lain yang belum tercantum
11 Saran untuk perbaikan peserta Tuliskan hal-hal yang perlu diperbaiki untuk
kredensial/asesi peserta asesi

Semarang, ………………………
Atasan langsung

(…………..………………………..)
 LEMBAR REKOMENDASI
Berdasarkan hasil sidang kredensial VERIFIKATOR :
peserta direkomendasikan/tidak
direkomendasikan untuk mendapatkan NAMA TTD
Rincian Kewenangan Klinis
Keperawatan/Kebidanan 1. ………………(kredensial) 1. ………….

PK/BP : …………………………….. 2. ………………(mutu profesi) 2. ………….

Seminatan : …………………………….. 3. ………………(etik disiplin) 3. ………….

4. ………………(mitra bestari) 4. …………

Saya sudah mendapatkan umpan balik Perawat/Bidan :

dan saya menerima keputusan hasil
sidang kredensial Nama : …………………………………..

Tanda Tangan : ………………………….

Tanggal : ………………………………….
Nama Asesi :
Ruang/ PK/BP :

PENUGASAN
NO PENUGASAN PEMBERI BATAS TANGGAL SUDAH (V)
TUGAS WAKTU PENGUMP BELUM (-)
ULAN

KESAN :

PESAN :
Nama Asesi :
Ruang/ PK/BP :

FORM SIDANG KREDENSIAL MITRA BESTARI

Tim mitra bestari memperkenalkan diri

Menjelaskan tentang mitra bestari
DAFTAR PERTANYAAN JAWABAN ASESI
1. PPNI
a. Apa yang Anda ketahui tentang
PPNI?

b. Apa yang Anda ketahui tentang

administrasi perawat : NIRA, STR,
SIKP

c. Apa manfaat PPNI yang Anda

rasakan sejauh ini?

d. Apa harapan/saran Anda untuk

kemajuan organisasi PPNI?
2. Rumah Sakit K.R.M.T. Wongsonegoro
Apa yang Anda ketahui tentang
RSWN?
a. Struktur organisasi di unit
pelayanan
b. Fasilitas di rumah sakit
c. Tipe rumah sakit
d. Struktur organisasi rumah sakit

3. Kolega teman sejawat

Menanyakan tentang nama
kolega/teman sejawat di RSWN
(untuk mengetahui kemampuan
bersosialisasi)
a. Siapa nama kepala ruang di
ruangan …..

b. Siapa nama dokter ….

c. Nama Kepala Instalasi ………

d. Siapa saja perawat yang dikenal di

RSWN?

e. Sebutkan spesifikasi ruangan …..

4. Budaya kerja
a. Apa yang Anda ketahui tentang
nilai-nilai budaya kerja di RSWN?

b. Apa makna tentang motto RS dan

bagaimana kiat dalam
melaksanakan tugas Anda sehari-
hari?

c. Apa saran/harapan Anda untuk

RSWN

Semarang , ………………………..
Mitra Bestari,

(………………………………………….)
NIP/NIK……………………………………