SUSUNAN ACARA PROSES KREDENSIAL DAN RE-KREDENSIAL

KOMITE KEPERAWATAN RSBP BATAM

NO ACARA PETUGAS WAKTU

Ketua tim (Komite

1 Pembukaan 5 Menit
Kep)

2 Proses Kredensial & rekredensial

Kom Kep (Sub 15

A. Meja 1 (Verifikasi administrasi)
Kredensial) Menit
Kom Kep(sub 15
B. Meja 2 (Mutu)
Mutu Profesi) Menit
Kom Kep (Sub Etik 10
C. Meja 3 (Etik dan Disiplin)
Profesi) Menit
Ketua tim (Komite
3 Sidang 5 Menit
Kep)
Ketua tim (Komite
4 Feed back hasil dan Penutup 5 Menit
Kep)
60
TOTAL WAKTU
Menit
 TATA TERTIB PROSES KREDENSIAL DAN RE-KREDENSIAL
KOMITE KEPERAWATAN RUMAH SAKIT BP BATAM
PESERTA KREDENSIAL DAN RE-KREDENSIAL

1) Peserta kredensial dan rekredensial hadir di ruang kredensial dan

rekredensial yang sudah ditentukan, maksimal 15 menit sebelum
kredensial dan rekredensial di mulai.
2) Peserta kredensial dan rekredensial harus mengumpulkan berkas
administrasi kredensial dan rekredensial satu hari sebelum
pelaksanaan kredensial dan rekredensial.
3) Peserta kredensial dan rekredensial yang berhalangan hadir, harus
koordinasi kepada komite keperawatan paling lambat satu hari
sebelum kredensial dan rekredensial.
4) Peserta kredensial dan rekredensial harus memakai seragam
sesuai ketentuan Rumah Sakit BP Batam saat kredensial dan
rekredensial dilaksanakan.
5) Peserta kredensial dan rekredensial harus berada di ruang
kredensial dan rekredensial selama proses kredensial dan
rekredensial berlangsung.
No Di Isi
SERTIFIKAT PELATIHAN KLINIS Verifikator
JENIS Ada Tidak Masa Nomor Dokumen Valid / tdk
PELATIHAN √ √ Berlak Valid (√)
u
1
BHD

2
PPI

3
BTCLS

No Di Isi
 SERTIFIKAT PELATIHAN NON KLINIS Verifikator
JENIS Ada Tidak Masa Nomor Dokumen Valid / tdk
PELATIHAN √ √ Berlak Valid (√)
u
1
Service
Excellence

2
Komunikasi
Efektif

Rekomendasi Verifikator Peserta :

Nama
Tanda tangan
Tanggal .....................................

........Oktober 2022
Catatan Verifikator :
Nama
Tanda tangan
Tanggal .............................................

...... Oktober 2022

Formulir Pengajuan Mendapatkan Kewenangan Klinis
 Kepada :
Yth. Direktur RSBP Batam

di-
Tempat

Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :
NUP :
Tempat / Tgl. Lahir :
Unit kerja :
Jenjang karir klinis : PK/BK.........
Masa kerja :
Masa klinis jenjang karir sekarang :-

Dengan ini mengajukan kewenangan klinis sesuai dengan (PK/BK) :

PK ......... Sebagai bahan pertimbangan, maka saya lampirkan dokumen-
dokumen yang dipersyaratkan.
Demikian permohonan ini, atas perkenannya saya ucapkan terimakasih.

Batam, ....Oktober 2022

Pemohon

.....................................................

Formulir Asesesmen Mandiri (Self Assesment)

Nama peserta : Tanggal : .... September 2022
Unit Kerja : Level karir : PK III
Petunjuk
Pada bagian ini anda diminta untuk menilai diri sendiri terhadap
kewenangan klinis yang akan di asesmen.
1. Pelajari seluruh rincian kewenangan klinis (RKK) pada daftar rincian
kewenangan klinis dan pahami dengan seksama
2. Laksanakan penilaian mandiri dan nilai kemampuan yang anda miliki
secara obyektif terhadap seluruh pertanyaan, serta tentukan apakah
sudah mampu secara mandiri (M), mampu secara supervisi (S) atau
belum mampu (BM) dengan memberikan tanda centang (√)
3. Siapkan bukti-bukti yang anda anggap relevan terhadap kewenangan
klinis, serta matching-kan setiap bukti yang ada terhadap setiap
elemen
4. Ketua tim kredensial dan asesi menandatangani form asesmen
mandiri.
Pertanyaan
Bagaimana menurut diri anda, kemampuan anda dalam melakukan
kewenangan klinis sebagaimana dalam komponen tersebut dibawah ini?
PK III
Komponen Asesmen Mandiri Penilaian Bukti Pendukung
M S BM
1. Melakukan pemberian asuhan keperawatan pada
klien dengan tingkat ketergantung partial dan
total dengan masalah kompleks di area
keperawatan spesifik.

2. Menerapkan filosofi dasar keperawatan pada area

keperawatan spesifik.
3. Menerapkan penyelesaian dan pengambilan
keputusan masalah etik, legal dalam asuhan
keperawatan di unit keperawatan.
4. Menetapkan jenis intervensi keperawatan sesuai
tingkat ketergantungan klien pada lingkup area
spesifik
5. Menerapkan prinsip kepemimpinan dalam
melaksanakan asuhan keperawatan.
6. Menerapkan konsep pengelolaan asuhan
keperawatan pada unit ruang rawat.
7. Menggunakan metode penugasan yang sesuai
dalam pengelolaan asuhan keprawatan di unit
ruang rawat.
8. Menetapkan masalah mutu asuhan keperawatan
berdasarkan kajian standar dan kebijakan mutu.
9. Melaksanakan analisis akar masalah (RCA) dan
membuat grading risiko terhadap masalah klinis.
10. Mengidentifikasi kebutuhan belajar klien dan
keluarga secara holistik sesuai dengan masalah
kesehatan klien di area spesifik.
11. Mengidentifikasi dan memilih sumber-sumber
yang tersedia untuk edukasi kesehatan pada area
spesifik.
12. Melakukan tahapan penyelesaian masalah etik,
legal dalam asuhan keperawatan.
13. Menggunakan komunikasi terapeutik yang sesuai
dengan karakteristik dan masalah klien dan
keluarga pada area spesifik.
14. Menerapkan caring yang sesuai dengan
karakteristik dan masalah klien di area spesifik.
15. Menerapkan prinsip kerjasama interdisiplin.

16. Melaksanakan pengendalian mutu asuhan

keperawatan di unit.
17. Menyusun rancangan pembelajaran sesuai
dengan kebutuhan belajar klien dan keluarga
pada area spesifik.
18. Melakukan proses edukasi kesehatan pada klien
dan keluarga pada area spesifik.
19. Mengevaluasi ketercapaian edukasi kesehatan
pada area spesifik dan rencana tindak lanjut.
20. Melaksanakan preceptorship dan mentorship
pada area spesifik.
21. Menginterpretasi hasil penelitian dalam
pemberian asuhan keperawatan pada area
spesifik.
22. Menggunakan hasil penelitian dalam pemberian
asuhan keperawatan pada area spesifik.
23. Melakukan riset keperawatan deskriptif analitik
dan inferensial.
24. Menunjukkan sikap memperlakukan klien tanpa
membedakan suku, agama, ras dan antar
golongan.
25. Menunjukkan sikap pengharapan dan keyakinan
terhadap pasien.
26. Menunjukkan hubungan saling percaya dengan
klien dan keluarga.
27. Menunjukkan sikap asertif.
28. Menunjukkan sikap etik.
29. Menunjukkan sikap empati.
30. Menunjukkan kepatuhan terhadap penerapan
standar dan pedoman keperawatan.
 31. Menginterpretasi hasil penelitian dalam
pemberian asuhan keperawatan pada area
spesifik.
32. Menggunakan hasil penelitian dalam pemberian
asuhan keperawatan pada area spesifik.
33. Melakukan riset keperawatan deskriptif analitik
dan inferensial

Rekomendasi Verifikator Peserta :

Nama
Tanda tangan
Tanggal ....................................
.... Oktober 2022
Catatan Ketua Tim Kredensial :
Nama Tiar Magdalena,Skep.,Ners
Tanda tangan
Tanggal ...................................

.... Oktober 2022

PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN FORM USULAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

Bersama ini saya mengajukan kewenangan klinis sebagai berikut :

1 Nama
2 NIP/ NIK
3 Pendidikan
4 Jenjang Karir
Kompetensi Yang Dimiliki
Ada Tidak Ada
Berikan tanda √ pada
A. Pelatihan Dasar: BHD, PPI
kolom yang sesuai
B. Sertifikat Kompetensi:
5
1. Sertifikat Kompetensi sesuai
Serkom (PK I,II,III,IV)
2. Sertifikat Pelatihan Klinis
diisi sesuai sertifikat apa saja
yang
dimiliki.
3. Sertifikat Pelatihan Non Klinis
diisi sesuai sertifikat apa saja
yang dimiliki.
Kemampuan saat Proses kredensialing
ini
Kewenangan klinis Yang Diajukan Mandiri Super Rekomendasi
visi Disetujui Tidak
Disetujui
Butir Kegiatan
1. Melakukan pemberian asuhan
keperawatan pada klien dengan tingkat
ketergantung partial dan total dengan
masalah kompleks di area keperawatan
spesifik.
2. Menerapkan filosofi dasar keperawatan
pada area keperawatan spesifik.
3. Menerapkan penyelesaian dan
pengambilan keputusan masalah etik, legal
dalam asuhan keperawatan di unit
keperawatan.
4. Menetapkan jenis intervensi keperawatan
sesuai tingkat ketergantungan klien pada
lingkup area spesifik
5. Menerapkan prinsip kepemimpinan dalam
melaksanakan asuhan keperawatan.
6. Menerapkan konsep pengelolaan asuhan
keperawatan pada unit ruang rawat.
7. Menggunakan metode penugasan yang
sesuai dalam pengelolaan asuhan
keprawatan di unit ruang rawat.
8. Menetapkan masalah mutu asuhan
keperawatan berdasarkan kajian standar
dan kebijakan mutu.
9. Melaksanakan analisis akar masalah
(RCA) dan membuat grading risiko
terhadap masalah klinis.
10. Mengidentifikasi kebutuhan belajar klien
dan keluarga secara holistik sesuai dengan
masalah kesehatan klien di area spesifik.
11. Mengidentifikasi dan memilih sumber-
sumber yang tersedia untuk edukasi
 kesehatan pada area spesifik.
12. Melakukan tahapan penyelesaian masalah
etik, legal dalam asuhan keperawatan.
13. Menggunakan komunikasi terapeutik yang
sesuai dengan karakteristik dan masalah
klien dan keluarga pada area spesifik.
14. Menerapkan caring yang sesuai dengan
karakteristik dan masalah klien di area
spesifik.
15. Menerapkan prinsip kerjasama
interdisiplin.
16. Melaksanakan pengendalian mutu asuhan
keperawatan di unit.
17. Menyusun rancangan pembelajaran sesuai
dengan kebutuhan belajar klien dan
keluarga pada area spesifik.
18. Melakukan proses edukasi kesehatan pada
klien dan keluarga pada area spesifik.
19. Mengevaluasi ketercapaian edukasi
kesehatan pada area spesifik dan rencana
tindak lanjut.
20. Melaksanakan preceptorship dan
mentorship pada area spesifik.
21. Menginterpretasi hasil penelitian dalam
pemberian asuhan keperawatan pada area
spesifik.
22. Menggunakan hasil penelitian dalam
pemberian asuhan keperawatan pada area
spesifik.
23. Melakukan riset keperawatan deskriptif
analitik dan inferensial.
24. Menunjukkan sikap memperlakukan klien
tanpa membedakan suku, agama, ras dan
antar golongan.
25. Menunjukkan sikap pengharapan dan
keyakinan terhadap pasien.
26. Menunjukkan hubungan saling percaya
dengan klien dan keluarga.
27. Menunjukkan sikap asertif.

28. Menunjukkan sikap etik.

29. Menunjukkan sikap empati.

30. Menunjukkan kepatuhan terhadap

penerapan standar dan pedoman
keperawatan.
31. Menginterpretasi hasil penelitian dalam
pemberian asuhan keperawatan pada area
spesifik.
32. Menggunakan hasil penelitian dalam
pemberian asuhan keperawatan pada area
spesifik.
33. Melakukan riset keperawatan deskriptif
analitik dan inferensial

Batam,
Mengetahui Hormat saya
Atasan langsung

NIP/NIK NIP/NIK

VERIFIKASI ADMINISTRASI
 Nama :
Nik :
Unit Kerja :
Lama Bekerja di RSBP Batam : ..........Tahun,........Bulan
Pendidikan terakhir : SPK/D3 Kep./ D3 Keb./D4 Kep./ D4 Keb./ Ners.

Di Isi
DI ISI OLEH PESERTA KET
KOMPONEN Verifikator
No
DOKUMEN Ada Tidak Tahun Masa Nomor Valid / tdk
Terbit Berlaku Dokumen Valid
1 Self asesmen

2 Portofolio

3 Ijazah terakhir : Alamat Pendidikan :

.................................

No. Telp.................
Tahun Lulus :........

Sertifikat Akreditasi
Prodi (Minimal B)
Sertifikat Ukom
Pendidikan
4 STR

5 SIPP/SIPB

6 Sertifikat Asesmen
kompetensi (PK
sebelumnya)
7 Surat Ket Kes

8 Log Book

9 SPK dan RKK lama

10 Bukti evaluasi kinerja

klinis
12 Surat pernyatan
orientasi

13 Sertifikat Diklat Ada Tidak Tahun Masa Ada Penyelenggara

KLINIS Terbit

1. BHD

2. PPI
3.

4.

5.

6.

14 Sertifikat Diklat Non

KLINIS

1. Service
Excellence

2. Komunikasi
Efektif
3.

4.

5.

6.

15 NIRA

16 Surat Keterangan
Berkelakuan Baik
17 Surat Permohonan
Kredensial
18 Surat Keterangan
Berkelakuan Baik