Form : AK.

1
PERMOHONAN ASSESSMEN KOMPETENSI
PERAWAT DAN BIDAN

A. Data Pribadi
1. Nama Lengkap
2. Tempat/ Tanggal Lahir
3. Jenis Kelamin
4. Kebangsaan
5. Strata Pendidikan
Terakhir
: ...................................................................
: ...................................................................
: ...................................................................
: ...................................................................
: ..................................................................

6. Kualifikasi : PK 0/ PK I/ PKII/ PK III/ PK IV/ PK V

7. Unit Kerja : Poliklinik / IGD / HCU / ICU / Perinatalogi / OK
Akasia / Asoka / Anthurium

B. Data Pemohonan Assessment

1. Tujuan assessment : RPL Pencapaian

kompetensi

RCC / Sertifikasi
Kenaikan tingkat

Lain-lain: ...............................................................

2. Skema Sertifikasi : Unit Kluster Lain-lain:.............

3. Kontek Assessment: Simulasi Situasi nyata/

tempat kerja
Lain-lain:................................................................

4. Acuan Pembanding
kunci Standar kompetensi Kompetensi

SOP Lain-lain:...........
C. Daftar Kompetensi

Keterangan
No Kode Unit Judul Unit (Standar
Khusus/
Nasional/
Internasional)
KES.VK01.001.01 Melakukan Komunikasi
1 Interpersonal Dalam
Melaksanakan Tindakan
Keperawatan.
KES.VK01.002.01 Menerapkan Prinsip Etika,
2 Etiket Dalam Keperawatan.

KES.PG02.055.01 Menerapkan Prinsip-Prinsip

3 Pencegahan
Infeksi Nosokomial.

KES.PG01.046.01 Menganalisis,
4 menginterpretasi data dan
dokumen secara akurat

KES.PG02.018.01 Menciptakan dan

5 memelihara lingkungan
keperawatan yang aman
melalui jaminan kualitas dan
manajemen risiko
KES.VK02.008.01 Mengukur Tanda-Tanda
6 Vital

KES.PG02.021.01 Gunakan tindakan

7 pencegahan (langkah /
tindakan) untuk mencegah
cedera pasien / klien
KES.PG02.035.01 Memfasilitasi pemenuhan
8 kebutuhan oksigen

KES.PG02.037.01 Memfasilitasi pemenuhan

9 kebutuhan cairan dan
elektrolit

KES.PG02.045.01 Melakukan perawatan luka

10

KES.PG02.050.01 Memberikan obat dengan

11 cara aman dan tepat

KES.PG02.053.01 Mengelola Pemberian

12 Darah Dan Produk Darah
Secara Aman.
D. Kompetensi dan Bukti Pendukung
Cantumkan bukti-bukti yang telah dimiliki untuk setiap kompetensi.

Bukti yang Paling Kesesuaian Bukti Assesment

Kompetensi ( Valid, Asli, Terkini,
No Sesuai Mencakup Lanjut
yang Diusulkan Memadai )
Jenis dan Kode
Memfasilitasi
pemenuhan
1
kebutuhan cairan
dan elektrolit

Melakukan
pengkajian
2
keperawatan dan
kesehatan secara
sistematis
Dst sesuai
kompetensi yg
3
diusulkan

10

Catatan :
Jenis bukti : Ijazah, sertifikat, log book, uraian tugas, pengalaman magang, kerja praktik, penilaian
kinerja, dll.
E. Rekomendasi

Rekomendasi: Perawat Klinik:

Nama : ............................................

Tanda tangan/

Tanggal : ...........................................

Catatan : Asesor

Nama :..............................................

No Reg : .............................................

Tanda tangan/

Tanggal : ...........................................