Nama .............................

LEMBAR OBSERVASI
PELATIHAN SCRUB NURSE KAMAR BEDAH
Tandatangan:..............................

KOMPETENSI UTAMA : Melakukan Asuhan Keperawatan penderita pre operasi

KOMPETENSI : Melakukan evaluasi tindakan keperawatan mengevaluasi secara
PENDUKUNG mandiri maupun kolaboratif dan mengantisipasi efek-efek dari
tindakan pembedahan
JUDUL UNIT : INFORMED CONSENT

PENCAPAIAN KOMPETEN
No. ASPEK YANG DINILAI YA TDK K BK
1. Identifikasi Kebutuhan (Pengkajian kebutuhan pasien untuk
dilakukan tindakan):
1.1. Salam terapeutik disampaikan pada klien
1.2. Adanya data pasien akan dilakukan tindakan yang
memerlukan informed consent
2. Persiapan alat :
2.1. Lembar informed Consent*
3. Persiapan Klien :
3.1 Tujuan disampaikan dengan bahasa yang jelas
3.2 Saksi – saksi dihadirkan
4. Pelaksanaan :
4.1. Formulir informed consent dipersiapkan
4.2. Identitas pasien ditulis dalam lembar informed consent
secara lengkap*
4.3. Identitas pemberi persetujuan (pasien/wali) dituliskan
secara lengkap* :
a. Nama
b. Umur
c. Jenis kelamin
d. Nomor KTP/SIM/pasport
e. Alamat
4.4. Peruntukan persetujuan: (diri sendiri, suami/istri, orang
tua, anak, lainnya dituliskan
4.5. Nama pasien dituliskan secara lengkap*:
a. Nama
b. Umur
c. Jenis kelamin
d. alamat
e. ruangan
f. nomor rekam medis
4.6. Kondisi penyakit yang memerlukan tindakan operasi
dijelaskan ( informed consent)
4.7. Prosedur tindakan anestesi dijelaskan dengan benar*(
informed consent
4.8. Tindakan medik (operasi) dan risiko tindakan yang
mungkin muncul dijelaskan ( informed consent
4.9. Tindakan alternatif apabila terjadi risiko tindakan
dijelaskan( informed consent
4.10. Pasien / wali dipersilahkan untuk menandatangani
informed consent jika telah memahami penjelasan*
4.11. Tanggal persetujuan dituliskan
4.12. Saksi saksi dipersilahkan untuk menandatangani
persetujuan*
 Nilai akhir = Jakarta, ........................................

Penguji,
Keterangan:
⮚ Tanda (*) merupakan critical point
harus kompeten
__________________________
⮚ K = Kompeten ; BK = Belum Kompeten
⮚ Nilai Batas Lulus (NBL) > 85
 Nama .............................
LEMBAR OBSERVASI
PELATIHAN SCRUB NURSE KAMAR BEDAH
Tandatangan:..............................

KOMPETENSI UTAMA : Melakukan Asuhan Keperawatan penderita pre operasi

KOMPETENSI : Melakukan pengecekan persiapan administrasi klien
PENDUKUNG
JUDUL UNIT : PENGECEKAN PERSIAPAN ADMINISTRASI KLIEN

PENCAPAIAN KOMPETEN
No. ASPEK YANG DINILAI YA TDK K BK
1. Identifikasi Kebutuhan (Pengkajian kebutuhan pasien
untuk dilakukan tindakan):
1.1 Adanya data pasien akan dilakukan tindakan operasi
2. Persiapan alat :
2.1. surat ijin operasi
2.2. surat ijin anestesi
2.3. Hasil pemeriksaan laboratorium dan penunjang
lainnya
2.4. Hasil konsultasi unit terkait
2.5. Lembar pengecekan persiapan administrasi klien
3. Pelaksanaan :
3.1. Pengecekan terhadap surat ijin operasi dilakukan
3.2. Pengecekan terhadap surat ijin anestesi dilakukan
3.3. Pengecekan terhadap hasil pemeriksaan laboratorium
dilakukan
3.4. Pengecekan terhadap hasil pemeriksaan radiologi
dilakukan
3.5. Pengecekan terhadap hasil konsultasi (bedah/ anak/
penyakit dalam/ jantung/ ....................................*)
dilakukan
4. Dokumentasi:
4.1. Tindakan pengecekan dicatat dengan jelas
4.2. Paraf dan nama jelas dicantumkan dalam lembar
pengecekan persiapan administrasi klien

Nilai akhir = Jakarta, ..........................................

Penguji,
Keterangan:
⮚ Tanda (*) merupakan critical point harus
kompeten
__________________________
⮚ K = Kompeten ; BK = Belum Kompeten
⮚ Nilai Batas Lulus (NBL) > 85
 Nama .............................
LEMBAR OBSERVASI
PELATIHAN SCRUB NURSE KAMAR BEDAH
Tandatangan:..............................

KOMPETENSI UTAMA : Melakukan Asuhan Keperawatan penderita pre operasi

KOMPETENSI : Melakukan pengecekan instrument operasi
PENDUKUNG
JUDUL UNIT : PENGECEKAN INSTRUMEN OPERASI

PENCAPAIAN KOMPETEN
No. ASPEK YANG DINILAI YA TDK K BK
1 Identifikasi Kebutuhan (Pengkajian kebutuhan pasien untuk
dilakukan tindakan) :
Pasien yang dilakukan operasi/pembedahan

2 Persiapan alat :
Sesuai dengan jenis tindakannya

3. Persiapan Pasien :
a. Informed consent telah ditanda tangani lengkap
b. Pasien sudah di kamar operasi
c. Pasien siap untuk dilakukan pembedahan

4 Pelaksanaan :
a. Pastikan linen tersedia lengkap sesuai dengan jenis
pembedahan dan jumlah tim steril yang terlibat
b. Pastikan AMHP/BMHP (Alat Medis Habis
Pakai)/(Bahan Medis Habis Pakai) tersedia sesuai kebutuhan
dan termasuk cadangan
c. Pastikan instrument bedah yang digunakan sudah
steril(tidak kadaluarsa) dan sesuai dengan jenis pembedahan
yang akan dilakukan.
d. Pastikan alat pendukung tersedia dan siap pakai dan
aman:
Listrik hidup dan listrik cadangan
Electrosurgery/couter dan handpiecenya
Lampu operasi
Suction dan kanulnya
Meja operasi dan aksesorisnya
Meja duk/linen
Meja instrument/mayo

5 Evaluasi
Jumlah alat/instrumen sebelum dan sesudah digunakan

6 Dokumentasi
Peralatan yang dipakai

Nilai akhir = Jakarta ..........................................

Penguji,
Keterangan:
⮚ Tanda (*) merupakan critical point harus
kompeten
__________________________
⮚ K = Kompeten ; BK = Belum Kompeten
⮚ Nilai Batas Lulus (NBL) > 85
 Nama .............................
LEMBAR OBSERVASI
PELATIHAN SCRUB NURSE KAMAR BEDAH
Tandatangan:..............................

KOMPETENSI UTAMA : Melakukan Asuhan Keperawatan penderita pre operasi

KOMPETENSI : 1. Melakukan pengkajian / anamnesis riwayat kesehatan
PENDUKUNG klien
2. Melakukan pengecekan kesiapan klien
3. Melakukan pengecekan persiapan administrasi klien
4. Melakukan analisis hasil pengkajian dan merumuskan
masalah / diagnosis keperawatan
5. Mendokumentasikan hasil anamnesis
JUDUL UNIT : ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN PRE OPERASI

PENCAPAIAN KOMPETEN
No. ASPEK YANG DINILAI YA TDK K BK
1. Identifikasi Kebutuhan (Pengkajian kebutuhan pasien
untuk dilakukan tindakan) :
1.1. Adanya program untuk dilakukan anestesi
2. Persiapan alat :
2.1. Alat tulis
2.2. Rekam Asuhan Keperawatan Perioperatif
2.3. Dokumen pasien
3. Persiapan Pasien :
3.1. Salam terapeutik disampaian pada pasien
3.2. Tindakan dan tujuan tindakan disampaikan dengan
bahasa yang jelas
3.3. Prosedur tindakan dijelaskan dengan benar
3.4. Posisi aman dan nyaman diatur dengan hati-hati
3.5. Lingkungan disiapkan untuk menjaga privasi
pasien
a. Sirkulasi udara ruangan yang lancar
b. Sampiran dipasang / gordin ditutup
4. Pelaksanaan :
4.1. Melakukan serah terima pasien dari petugas
bangsal di kamar operasi meliputi :
4.1.1 identitas pasien
4.1.2 persiapan yang telah dilakukan di bangsal.
4.2. Melakukanasuhan keperawatan :
4.2.1 pengkajian,
4.2.2 perencanaan,
4.2.3 tindakan
4.2.4 evaluasi keperawatan
4.3. Validasi kelengkapan data persiapan pasien
berupa informed consent,
4.3.1. hasil konsultasi ahli,
4.3.2. hasil pemeriksaan penunjang (laboratorium,
radiologi, USG, CT-Scan, EKG, dll)
4.3.3. alat/bahan/obat yang dibawa pasien dari bangsal.
4.4. Memastikan persiapan fisik pasien:
4.4.1 personal hygiene mandi,
4.4.2 persiapan kulit
4.4.3 pencukuran
4.4.4 bebas dari protese,
4.4.5 make up dan perhiasan,
 4.4.6 tidak bercat kuku,
4.4.7 memakai baju dan topi khusus untuk kamar
operasi.
4.4.8 persiapan saluran pencernaan: puasa, lavement
4.5. Validasi persiapan tindakan anestesi, meliputi
4.5.1 persetujuan anestesi,
4.5.2 persediaan darah,
4.5.3 mengukur tanda-tanda vital,
4.5.4 mengukur berat badan / tinggi badan,
4.5.5 memasang IV line
5. Evaluasi :
5.1. respon pasien
5.2. Upaya tindak lanjut dirumuskan
5.3. Salam therapeutik
6. Dokumentasi
6.1. Tindakan dicatat
6.2. Respon pasien saat dan setelah tindakan dicatat
dengan jelas dan ringkas sesuai prinsip dokumentasi
6.3. Waktu, paraf dan nama jelas dicantumkan pada
catatan pasien

Nilai akhir = Jakarta, ..........................................

Penguji,
Keterangan:
⮚ Tanda (*) merupakan critical point harus
kompeten
⮚ K = Kompeten ; BK = Belum Kompeten __________________________
⮚ Nilai Batas Lulus (NBL) > 85
 Nama .............................
LEMBAR OBSERVASI
PELATIHAN SCRUB NURSE KAMAR BEDAH
Tandatangan:..............................

KOMPETENSI UTAMA : Melaksanakan asuhan keperawatan pada klien intra operasi

KOMPETENSI : Melaksanakan asuhan keperawatan secara mandiri atau
PENDUKUNG delegatif teknik anestesi yang sesuai dengan kebutuhan klien
JUDUL UNIT : ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN INTRA OPERASI

PENCAPAIAN KOMPETEN
No. ASPEK YANG DINILAI YA TDK K BK
1. Identifikasi Kebutuhan (Pengkajian kebutuhan pasien untuk
dilakukan tindakan) :
1.2. Adanya rencana operasi
2. Persiapan alat :
2.1. Alat / Instrumen bedah
2.2. Alat elektromrdik
2.3. Alat penunjang sesuai kebutuhan
2.4. Rekam Asuhan Keperawatan Perioperatif
3. Persiapan Pasien :
3.1. Posisi diatur sesuai dengan prosedur pembedahan
dan anestesi
3.2. Posisi aman dan nyaman diatur dengan hati-hati
4. Pelaksanaan :
4.1. Melakukan persiapan alat.
4.2. Melakukan pencucian area operasi.
4.3. Melakukan drapping area operasi.
4.4. Melakukan asistensi dokter operator dengan
menyiapkan instrument/ alat sesuai kebutuhan.
4.5. Melakukan assistensi membantu memperluas area
operasi.
4.6. Melakukan pelaksanaan tindakan setempat setelah
mendapat persetujuan dari ahli anestesi. Semua tiem
bekerja sesuai dengan peran dan fungsinya.
4.7. Melakukan asistensi dokter untuk pengakhiran dan
atau operasi dengan membantu melakukan penjahitan luka,
4.8. Melakukan dressing luka operasi.
5. Evaluasi
5.1. Monitoring tindakan operasi, status hemodinamik
selama tindakan pembedahan dilakukan
5.2. Upaya tindak lanjut dirumuskan
6. Dokumentasi
6.1. Tindakan dan respons pasien saat dan setelah
dicatat dengan jelas dan ringkas sesuai prinsip dokumentasi
6.2. Waktu, paraf dan nama jelas dicantumkan pada
catatan pasien

Nilai akhir = Jakarta, ..........................................

Penguji,
Keterangan:
⮚ Tanda (*) merupakan critical point harus
kompeten
⮚ K = Kompeten ; BK = Belum Kompeten __________________________
⮚ Nilai Batas Lulus (NBL) > 85
 Nama .............................
LEMBAR OBSERVASI
PELATIHAN SCRUB NURSE KAMAR BEDAH
Tandatangan:..............................

KOMPETENSI UTAMA : Melakukan Asuhan Keperawatan penderita paska operasi

KOMPETENSI : 1. Menentukan kebutuhan perawatan lanjutan pasca
PENDUKUNG anestesi regional
2. Menentukan kebutuhan perawatan lanjutan pasca
anestesi umum
JUDUL UNIT : ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN PASCA OPERATIVE

PENCAPAIAN KOMPETEN
No. ASPEK YANG DINILAI YA TDK K BK
1. Identifikasi Kebutuhan (Pengkajian kebutuhan pasien
untuk dilakukan tindakan) :
1.3. Pasien telah dilakukan tindakan pembedahan.
2. Persiapan alat :
2.4. Oksigen
2.5. Suction
2.6. Instrumen penilaian kesadaran/pemulihan pasien
pada pembiusan (Aldrete score, Lockhart score atau
Skala Bromade)
2.7. Rekam Asuhan Keperawatan Perioperatif
3. Persiapan Pasien :
3.6. Posisi aman dan nyaman diatur dengan hati-hati
4. Pelaksanaan :
4.6. Melakukan serah terima pasien dan perawat
kamar operasi kepada perawat kamar pulih (RR).
4.7. Menjaga kelancaran air way dengan
memposisikan kepala tengadah (ekstensi) pada pasien
dengan pembiusan umum, dan kepala lebih tinggi (Semi
fowler) pada pasien dengan regional anestesi.
4.8. Melakukan penghisapan lendir daerah mulut dan
trachea.
4.9. Memberikan oksigen sesuai kebutuhan pasien.
4.10. Memasang pengaman bed untuk menghindari
pasien jatuh
4.11. Menilai keadaan umum pasien, pernapasan,
tekanan darah dan nadi
4.12. Apabila masih terpasang pipa trachea, melakukan
ekstubasi setelah nafas spontan dan pasien sadar.
4.13. Mempertahankan Intubasi bila nafas belum
spontan.
4.14. Apabila sudah dilakukan ekstubasi,
mempertahankan kelancaran jalan nafas.
4.15. Mengobservasi muntah
4.16. Menilai kesadaran / pemulihan pasien pada
pembiusan untuk bisa dipindahkan ke ruangan :
a. Menggunakan Aldrete score untuk pasien dewasa
(>8 boleh dipindah ke bangsal)
b. Menggunakan Lockhart score untuk pasien anak
(>8 boleh dipindah ke bangsal)
c. Menggunakan Skala Bromade untuk pasien
dengan Regional Anestesi
4.17. Apabila sudah dapat dipindah ke bangsal,
 dilakukan serah terimna kembali antara perawat ruang
pulih dengan perawat bangsal
5. Evaluasi :
5.4. Upaya pemulihan kesadaran pasien dilakukan
seminimal mungkin / tanpa komplikasi pembedahan dan
atau pembiusan.
5.5. Haemodinamik dipertahankan
5.6. Kebutuhan oksigenasi terpenuhi
5.7. Setelah dilakukan pembedahan dan pembiusan,
pasien kembali sadar dengan aman dan nyaman
5.8. Upaya tindak lanjut dirumuskan
6. Dokumentasi
6.4. Tindakan dan respons pasien saat dan setelah
dicatat dengan jelas dan ringkas sesuai prinsip
dokumentasi
6.5. Waktu, paraf dan nama jelas dicantumkan pada
catatan pasien

Nilai akhir = Jakarta, ..........................................

Penguji,
Keterangan:
⮚ Tanda (*) merupakan critical point harus
kompeten
⮚ K = Kompeten ; BK = Belum Kompeten __________________________
⮚ Nilai Batas Lulus (NBL) > 85
 Nama .............................
LEMBAR OBSERVASI
PELATIHAN SCRUB NURSE KAMAR BEDAH
Tandatangan:..............................

KOMPETENSI UTAMA : Melakukan atau berpartisipasi dalam pelaksanaan teknik anestesi

lokal, regional, maupun general
KOMPETENSI : Mengidentifikasi kebutuhan posisi fisiologi normal selama
PENDUKUNG tindakan pembedahan untuk mencegah komplikasi gangguan
akibat posisi yang salah
JUDUL UNIT : PENGATURAN POSISI TRENDELENBERG

PENCAPAIAN KOMPETEN
No. ASPEK YANG DINILAI YA TDK K BK
1 Identifikasi kebutuhan (Pengkajian kebutuhan pasien untuk
dilakukan tindakan)
2 2.1. Persiapan alat
2.1.1. Bantal
2.1.2. Tempat tidur
3 Persiapan pasien :
3.1. Salam terapeutik disampaikan kepada pasien dengan
benar
3.2. Tujuan disampaikan dengan bahasa yang jelas
3.3. Prosedur tindakan dijelaskan dengan benar
3.4. Privasi pasien dijaga dengan benar
4 Pelaksanaan
4.1. Bagian kaki tempat tidur diangkat dengan benar.
4.2. Bagian kaki tempat tidur yang sedang diangkat diberi
balok, secara bersamaan kanan dan kiri.
4.3. Bantal klien diangkat kemudian di letakkan atas kepala
yang membatasi kepala dengan sisi atas tempat tidur, sehingga
klien tidak memakai bantal
4.4. Posisi tidur klien diatur yang nyaman.
5 Evaluasi
5.1. Anamnesis respons dilakukan dengan benar
5.2. Upaya tindak lanjut dirumuskan dan disampaikan
dengan benar
5.3. Salam terapeutik diucapkan dalam mengakhiri tindakan
dengan sopan
6 Dokumentasi
6.1. Tindakan dan hasil dicatat dengan lengkap dan jelas
sesuai prinsip dokumentasi
6.2. Respons pasien saat dan setelah tindakan dicatat
dengan lengkap dan jelas sesuai prinsip dokumentasi
6.3. Waktu, paraf, nama jelas, dan rencana tindak lanjut
dicatat dengan benar

Nilai akhir = Jakarta, ..........................................

Penguji,
Keterangan:
⮚ Tanda (*) merupakan critical point
harus kompeten
__________________________
⮚ K = Kompeten ; BK = Belum Kompeten
⮚ Nilai Batas Lulus (NBL) > 85
 Nama .............................
LEMBAR OBSERVASI
PELATIHAN SCRUB NURSE KAMAR BEDAH
Tandatangan:..............................

KOMPETENSI UTAMA : Melakukan atau berpartisipasi dalam pelaksanaan teknik anestesi

lokal, regional, maupun general
KOMPETENSI : Mengidentifikasi kebutuhan posisi fisiologi normal selama
PENDUKUNG tindakan pembedahan untuk mencegah komplikasi gangguan
akibat posisi yang salah
JUDUL UNIT : PENGATURAN POSISI DORSAL RECUMBENT

PENCAPAIAN KOMPETEN
No. ASPEK YANG DINILAI YA TDK K BK
1 Identifikasi kebutuhan (Pengkajian kebutuhan pasien untuk
dilakukan tindakan)
2 Persiapan alat : -
3 Persiapan pasien :
3.5. Salam terapeutik disampaikan kepada pasien dengan
benar
3.6. Tujuan disampaikan dengan bahasa yang jelas
3.7. Prosedur tindakan dijelaskan dengan benar
3.8. Privasi pasien dijaga dengan benar
4 Pelaksanaan
4.1. Lutut klien ditekuk dengan benar
4.2. Kedua belah kaki klien dilebarkan
4.3. Kedua telapak kaki diposisikan menapak di tempat tidur
4.4. Kedua tangan klien diletakkan ke arah kepala
4.5. Posisi klien diatur dengan nyaman
5 Evaluasi
5.4. Anamnesis respons dilakukan dengan benar
5.5. Upaya tindak lanjut dirumuskan dan disampaikan
dengan benar
5.6. Salam terapeutik diucapkan dalam mengakhiri tindakan
dengan sopan
6 Dokumentasi
6.4. Tindakan dan hasil dicatat dengan lengkap dan jelas
sesuai prinsip dokumentasi
6.5. Respons pasien saat dan setelah tindakan dicatat
dengan lengkap dan jelas sesuai prinsip dokumentasi
6.6. Waktu, paraf, nama jelas, dan rencana tindak lanjut
dicatat dengan benar

Nilai akhir = Jakarta ..........................................

Penguji,
Keterangan:
⮚ Tanda (*) merupakan critical point
harus kompeten
__________________________
⮚ K = Kompeten ; BK = Belum Kompeten
⮚ Nilai Batas Lulus (NBL) > 85
 Nama .............................
LEMBAR OBSERVASI
PELATIHAN SCRUB NURSE KAMAR BEDAH
Tandatangan:..............................

KOMPETENSI UTAMA : Melakukan atau berpartisipasi dalam pelaksanaan teknik anestesi lokal,
regional, maupun general
KOMPETENSI : Mengidentifikasi kebutuhan posisi fisiologi normal selama tindakan
PENDUKUNG pembedahan untuk mencegah komplikasi gangguan akibat posisi yang
salah
JUDUL UNIT : PENGATURAN POSISI LITHOTOMI

PENCAPAIAN KOMPETEN
No. ASPEK YANG DINILAI YA TDK K BK
1. Identifikasi kebutuhan (Pengkajian kebutuhan pasien untuk
dilakukan tindakan)
2. Persiapan alat :
1.1. Sketsel ruangan bila kamar terbuka.
1.2. Meja ginekologi bila ada.
1.3. Sandaran kaki.
3. Persiapan pasien :
3.9. Salam terapeutik disampaikan kepada pasien dengan
benar
3.10. Tujuan disampaikan dengan bahasa yang jelas
3.11. Prosedur tindakan dijelaskan dengan benar
3.12. Privasi pasien dijaga dengan benar
4. Persiapan perawat:
4.1. Mencuci tangan
4.2. Memakai masker
4.3. Memakai sarung tangan
4.4. Memakai skort k/p
5. Persiapan Lingkungan :
Ciptakan lingkungan yang terapeutik : lingkungan tenang pada
saat melakukan tindakan.
6. Pelaksanaan :
6.1. Menjaga privacy klien dengan menutup pintu dan
jendela kamar klien atau memasang sketsel bila kamar terbuka.
6.2. Membantu klien untuk tidur terlentang.
6.3. Mengangkat kedua kaki klien ditekuk ke arah perut
dengan sudut 90 derajat terhadap perut, serta tungkai bawah
diangkat dengan sudut 90 derajat terhadap paha.
6.4. Memasang sandaran kaki, sehingga kaki diletakkan
pada sandaran kaki.
6.5. Mengatur posisi klien dengan nyaman dan perhatikan
pivasi pasien.
7. Evaluasi
7.1. Anamnesis respons dilakukan dengan benar
7.2. Upaya tindak lanjut dirumuskan dan disampaikan
dengan benar
7.3. Salam terapeutik diucapkan dalam mengakhiri tindakan
dengan sopan
8. Dokumentasi
8.1. Tindakan dan hasil dicatat dengan lengkap dan jelas
sesuai prinsip dokumentasi
8.2. Respons pasien saat dan setelah tindakan dicatat
dengan lengkap dan jelas sesuai prinsip dokumentasi
8.3. Waktu, paraf, nama jelas, dan rencana tindak lanjut
dicatat dengan benar
 Nilai akhir = Jakarta, ..........................................

Penguji,
Keterangan:
⮚ Tanda (*) merupakan critical point harus
kompeten
__________________________
⮚ K = Kompeten ; BK = Belum Kompeten
⮚ Nilai Batas Lulus (NBL) > 85
 Nama .............................
LEMBAR OBSERVASI
PELATIHAN SCRUB NURSE KAMAR BEDAH
Tandatangan:..............................

KOMPETENSI UTAMA : Melakukan atau berpartisipasi dalam pelaksanaan teknik anestesi

lokal, regional, maupun general
KOMPETENSI : Mengidentifikasi kebutuhan posisi fisiologi normal selama
PENDUKUNG tindakan pembedahan untuk mencegah komplikasi gangguan
akibat posisi yang salah
JUDUL UNIT : PENGATURAN POSISI MIRING

PENCAPAIAN KOMPETEN
No. ASPEK YANG DINILAI YA TDK K BK
1 Identifikasi kebutuhan (Pengkajian kebutuhan pasien untuk
dilakukan tindakan)
2 Persiapan alat :
1.4. Bantal 2-5
3 Persiapan pasien :
3.13. Salam terapeutik disampaikan kepada pasien dengan
benar
3.14. Tujuan disampaikan dengan bahasa yang jelas
3.15. Prosedur tindakan dijelaskan dengan benar
3.16. Privasi pasien dijaga dengan benar
4 Pelaksanaan
4.1. Perawat berdiri di sisi klien pada bagian perut
4.2. Bantal klien digeser ke sisi yang sama
4.3. Tangan klien yang berada di dekat perawat dijauhkan.
4.4. Kaki klien yang berlawanan ke arah perawat
disilangkan.
4.5. Bahu dan pinggul klien dipegang, badan klien ditarik
badan klien ke arah perawat
4.6. Posisi klien diatur dengan nyaman
5 Evaluasi
5.7. Anamnesis respons dilakukan dengan benar
5.8. Upaya tindak lanjut dirumuskan dan disampaikan
dengan benar
5.9. Salam terapeutik diucapkan dalam mengakhiri tindakan
dengan sopan
6 Dokumentasi
6.7. Tindakan dan hasil dicatat dengan lengkap dan jelas
sesuai prinsip dokumentasi
6.8. Respons pasien saat dan setelah tindakan dicatat
dengan lengkap dan jelas sesuai prinsip dokumentasi
6.9. Waktu, paraf, nama jelas, dan rencana tindak lanjut
dicatat dengan benar

Nilai akhir = Jakarta, ..........................................

Penguji,
Keterangan:
⮚ Tanda (*) merupakan critical point
harus kompeten
__________________________
⮚ K = Kompeten ; BK = Belum Kompeten
⮚ Nilai Batas Lulus (NBL) > 85
 Nama .............................
LEMBAR OBSERVASI
PELATIHAN SCRUB NURSE KAMAR BEDAH
Tandatangan:..............................

KOMPETENSI UTAMA : Melakukan atau berpartisipasi dalam pelaksanaan teknik anestesi

lokal, regional, maupun general
KOMPETENSI : Mengidentifikasi kebutuhan posisi fisiologi normal selama
PENDUKUNG tindakan pembedahan untuk mencegah komplikasi gangguan
akibat posisi yang salah
JUDUL UNIT : PENGATURAN POSISI SIM

PENCAPAIAN KOMPETEN
No. ASPEK YANG DINILAI YA TDK K BK
1 Identifikasi kebutuhan (Pengkajian kebutuhan pasien untuk
dilakukan tindakan)
2 Persiapan alat :
1.5. Bantal 2-5
3 Persiapan pasien :
3.17. Salam terapeutik disampaikan kepada pasien dengan
benar
3.18. Tujuan disampaikan dengan bahasa yang jelas
3.19. Prosedur tindakan dijelaskan dengan benar
3.20. Privasi pasien dijaga dengan benar
4 Pelaksanaan
4.7. Posisi klien diatur tidur miring setengah telungkup
4.8. Tangan kiri diletakkan di sisi tubuh sejajar dengan
punggung
4.9. Lutut kanan ditekuk ke arah badan, dan ditarik ke arah
perut
4.10. Tangan kanan diletakkan di depan dada
4.11. Posisi klien diatur dengan nyaman
5 Evaluasi
5.10. Anamnesis respons dilakukan dengan benar
5.11. Upaya tindak lanjut dirumuskan dan disampaikan
dengan benar
5.12. Salam terapeutik diucapkan dalam mengakhiri tindakan
dengan sopan
6 Dokumentasi
6.10. Tindakan dan hasil dicatat dengan lengkap dan jelas
sesuai prinsip dokumentasi
6.11. Respons pasien saat dan setelah tindakan dicatat
dengan lengkap dan jelas sesuai prinsip dokumentasi
6.12. Waktu, paraf, nama jelas, dan rencana tindak lanjut
dicatat dengan benar

Nilai akhir = Jakarta, ..........................................

Penguji,
Keterangan:
⮚ Tanda (*) merupakan critical point
harus kompeten
__________________________
⮚ K = Kompeten ; BK = Belum Kompeten
⮚ Nilai Batas Lulus (NBL) > 85
 Nama .............................
LEMBAR OBSERVASI
PELATIHAN SCRUB NURSE KAMAR BEDAH
Tandatangan:..............................

KOMPETENSI UTAMA : Melaksanakan perawatan mandiri atau kolaboratif melepas atau

memindahkan penderita dari ruang pulih dan melakukan evaluasi
dan tindak lanjut pasca anestesi guna mencegah dan mengatasi
efek samping atau komplikasi
KOMPETENSI : Melakukan perawatan pasca anestesi regional meliputi :
PENDUKUNG pengaturan posisi, fungsi termoregulasi, cairan tubuh, memantau
fungsi sensormotorik daerah yang teranestesi dan memantau
kondisi luka operasi (perdarahan, jumlah drainage) serta produksi
urin
JUDUL UNIT : OBSERVASI BALUTAN LUKA OPERASI

PENCAPAIAN KOMPETEN
No. ASPEK YANG DINILAI YA TDK K BK
1 Identifikasi Kebutuhan (Pengkajian kebutuhan pasien untuk
dilakukan tindakan) : Pasien Pasca Operasi Dengan Balutan
Luka Insisi
2 Persiapan alat :
2.1. Set balutan streril (dalam bak streil) :
a. Sarung tangan steril
b. Gunting dan pinset steril (2 anatomis 1 chirurgis)
c. Balutan kassa dan kassa steril
d. Kom untuk larutan antiseptik
2.2. Sufratulle atau Sterie Strip
2.3. Sarung tangan steril
2.4. Plester/hipafix
2.5. Gunting verban
2.6. Perlak pengalas
3. Persiapan Pasien :
3.1. Berikan salam pada pasien
3.2. Jelaskan prosedur
3.3. Berikan pasien kesempatan bertanya
4 Pelaksanaan :
4.1. Observasi/inspeksi balutan luka dari perdarahan yang
muncul
4.2. Jika perdarahan terjadi, apakah berupa rembesan yang
cepat atau lambat
4.3. Bila rembesan yang muncul mengalir cepat, segera
tinggikan pada ketinggian jantung bila memungkinkan dan
menghubungi dokter bedah yang bertanggung jawab terhadap
pasien tersebut .
4.4. Bila rembesan yang muncul berupa rembesan lambat,
segera ganti balutan steril dengan balutan yang kuat.
4.5. Cuci tangan secara seksama
4.6. Letakkan perlak pengalas
4.7. Kenakan sarung tangan bersih sekali pakai dan
lepaskan plester
4.8. Lepaskan plester dengan melepaskan ujungnya dan
menarik secara perlahan, sejajar dengan kulit dan kearah
balutan
4.9. Dengan tangan yang telah menggunakan sarung
tangan atau pinset, angkat balutan, permukaan balutan
berdarah, jauhkan dari penglihatan pasien
4.10. Buang balutan pada wadah yang telah disediakan
4.11. Kenakan sarung tangan steril
4.12. Inspeksi luka, perhatikan letak sumber perdarahan yang
 muncul, tangani sumber perdarahan bila memungkinkan,
4.13. Bersihkan luka dengan antiseptik atau larutan normal
salin
4.14. Pasang sufratull atau sterie strip pada permukaan luka
4.15. Pasang kassa steril diatas sufratull atau sterie strip
4.16. Tutup dengan kasa, pasang plester diatas bantalan
atau fiksasi dengan perban atau pengikat yang kuat.
4.17. Bantu klien pada posisi yang nyaman
4.18. Cuci tangan
5 Evaluasi :
5.1. Respons pasien
5.2. Lanjutkan inspeksi/observasi balutan
6 Dokumentasi
6.1. Keadaan luka
6.2. Perdarahan (sumber, kecepatan, jumlah)

Nilai akhir = Jakarta, ..........................................

Penguji,
Keterangan:
⮚ Tanda (*) merupakan critical point
harus kompeten
__________________________
⮚ K = Kompeten ; BK = Belum Kompeten
⮚ Nilai Batas Lulus (NBL) > 85
 Nama .............................
LEMBAR OBSERVASI
PELATIHAN SCRUB NURSE KAMAR BEDAH
Tandatangan:..............................

KOMPETENSI UTAMA : Melaksanakan perawatan mandiri atau kolaboratif melepas atau

memindahkan penderita dari ruang pulih dan melakukan evaluasi
dan tindak lanjut pasca anestesi guna mencegah dan mengatasi
efek samping atau komplikasi
KOMPETENSI : Melakukan pengkajian kondisi klien : kesadaran, kestabilan tanda
PENDUKUNG – vital selama monitor di Ruang Pulih termasuk kriteria Skor
Aldrete
JUDUL UNIT : MENGAWASI TINGKAT KESADARAN PASIEN DI RUANG PULIH
ATAU RECOVERY ROOM (RR)

PENCAPAIAN KOMPETEN
No. ASPEK YANG DINILAI YA TDK K BK
1 Persiapan alat :
a. Skala Aldrete/Lockhart Score atau Bromage Scale
b. Bedside monitor
c. Rekam asuhan keperawatan perioperatif

2 Persiapan Pasien :
d. Pasien sudah di Ruang Pulih
e. Pasien siap untuk dilakukan penilaian

3. Pelaksanaan :
e. Mengukur tekanan darah, nadi pasien (vital sign)
f. Menghitung pernafasan pasien.
g. Mengobservasi gerakan/reflek motorik.
h. Mengobservasi keadaan kulit.
i. Mengobservasi kesadaran.
j. Melakukan penilaian tingkat kesadaran sesuai dengan
skala (Skala Aldrete/Lockhart Score pada pasien dengan
General Anestesi dan Bromage Scale pada pasien dengan
Regional Anestesi).
k. Mencatat hasil penilaian dan mendokumentasikan
semua hasil pengukuran atau observasi pada format yang ada
4 Evaluasi
1. Tingkat kesadaran pasien pada pasien General
Anestesi maupun Regional Anestesi.
2. Merujuk tindakan keperawatan selanjutnya berdasarkan
nilai pencapaian Skala Aldrete/Lockhart Score atau Bromage
Scale
5 Dokumentasi
Peralatan yang dipakai

Nilai akhir = Jakarta, ..........................................

Penguji,
Keterangan:
⮚ Tanda (*) merupakan critical point
harus kompeten
__________________________
⮚ K = Kompeten ; BK = Belum Kompeten
⮚ Nilai Batas Lulus (NBL) > 85
 LEMBAR OBSERVASI Nama .............................
PELATIHAN KETERAMPILAN DASAR BAGI
PERAWAT KAMAR BEDAH Tandatangan:..............................

KOMPETENSI UTAMA : Melaksanakan teknik Instrumentasi di kamar bedah

KOMPETENSI : Melaksanakan teknik Instrumentasi sebelum, selama dan
PENDUKUNG sesudah tindakan operasi
JUDUL UNIT : TEKNIK INSTRUMENTASI

PENCAPAIAN KOMPETEN
No. ASPEK YANG DINILAI YA TDK K BK
1. Identifikasi Kebutuhan
1.1 Adanya rencana operasi sesuai dengan jenis operasi
1.2 Persiapan peralatan di kamar operasi sesuai dengan
jenis operasi

2. Persiapan alat :
* 2.1 Persiapan peralatan di kamar operasi sesuai
kebutuhan jenis operasi
2.2 Set instrumen steril sesuai dengan jenis operasi.
2.3 Persiapan benang sesuai dengan jenis operasi dan
ukuran yang diabutuhkan

Persiapan pasien:
2.4 Pasien sudah dilakukan tindakan pembiusan
2.5 Pasien sudah dilakukan draping

Persiapan personel:
2.6 Perawat instrumen sudah menggunakan jas dan
sarung tangan steril

3 Pelaksanaan :
** 3.1Pastikan instrumen dibuka oleh perawat sirkuler dengan teknik
steril
3.2Memasang meja mayo atau memasang sarung mayo dengan
teknik steril
3.3Menutupi meja mayo dengan teknik menutup dengan doek
mulai yang dekat dengan badan
3.4Menghitung instrumen yang akan dipergunakan sesuai jenis
operasi disaksikan oleh perawat sirkuler
3.5Menghitung kasa yang akan dipergunakan sesuai jenis operasi
disaksikan oleh perawat sirkuler
3.6Menyusun instrumen di meja mayo menurut urutan
penggunaan dan sesuai jenis operasi
3.7Memasang scapel pada scapel handle dengan teknik yang
safety dengan menggunakan nedle holder
3.8Meletakkan instrumen tajam (scapel) dengan dialasi tray
3.9Mendekatkan meja mayo dengan area operasi

3.10Memberikan instrumen bedah sesuai dengan isyarat tangan

operator
3.11Memberikan instrumen dengan teknik yang benar
3.12Instrumentator selalu memperhatikan dan mengikuti setiap
tahap urutan teknik yang dilakukan operator
3.13Perawat instrumen selalu siap dengan instrumen yang akan
 dibutuhkan oleh operator.
3.14Membersihkan instrumen setelah pakai dari darah dan
menempatkan kembali instrumen sesuai urutan pemakaian.
3.15Membuka scapel dari hendle dengan teknik yang safety
dengan menggunakan nedle holder

4 Evaluasi *
4.1 Sterilitas instrumen terjaga
4.2 Instrumen tersusun rapi di meja mayo sesuai dengan
urutan pemakaian
4.3 Perawat menyiapkan instrumen dengan teknik steril

5 Dokumentasi
5.1 Tindakan dicatat dengan jelas dan ringkas sesuai
prinsip dokumentasi

Nilai akhir = Jakarta, ..........................................

Penguji,
Keterangan:
⮚ Tanda (*) merupakan critical point harus
kompeten
⮚ K = Kompeten ; BK = Belum Kompeten __________________________
⮚ Nilai Batas Lulus (NBL) > 85
 Nama .............................
LEMBAR OBSERVASI
PELATIHAN SCRUB NURSE KAMAR BEDAH Tandatangan:..............................

KOMPETENSI UTAMA : Melakukan atau berpartisipasi dalam pelaksanaan operasi

KOMPETENSI : Mengidentifikasi dan mencegah kassa yang tertinggal di pasien
PENDUKUNG
JUDUL UNIT : PENGHITUNGAN KASSA

PENCAPAIAN KOMPETEN
No. ASPEK YANG DINILAI YA TDK K BK
1 Identifikasi kebutuhan (Tindakan untuk mencegah tertinggalnya
kassa di tubuh pasien)
2 Persiapan alat :
2.1 Kassa yang akan di hitung
3 Persiapan pasien :
3.1 Pasien sebelum dilakukan operasi
3.2 Pasien setelah selesai dilakukan operasi
4 Pelaksanaan
4.1 Menghitung jumlah kassa yang akan dipakai sebelum
tindakan operasi.
4.2 Membuang kassa ke tempat sampah kassa yang tidak bisa
di pakai.
4.3.Menghitung jumlah kassa tambahan apabila ada
penambahan kassa.
4,4 Menghitung jumlah kassa yang masih tersisa.
4.5 Mencocokkan kassa yang dipakai dengan kassa yang
tersisa, dan melaporkan pada operator
4.6. Memastikan lengkap, tidak ada kassa yang tertinggal.
5 Evaluasi
5.1 Kassa yang dipakai sama.
5,2 Lengkap ada kassa yang tertinggal
6 Dokumentasi
6,1 Tindakan dan hasil dicatat dengan lengkap dan jelas sesuai
prinsip dokumentasi
6.2 Waktu, paraf, nama jelas, dan rencana tindak lanjut dicatat
dengan benar

Nilai akhir = Jakarta, ..........................................

Penguji,
Keterangan:
⮚ Tanda (*) merupakan critical point
harus kompeten
__________________________
⮚ K = Kompeten ; BK = Belum Kompeten
⮚ Nilai Batas Lulus (NBL) > 85
 LEMBAR OBSERVASI Nama .............................
PELATIHAN KETERAMPILAN DASAR BAGI
PERAWAT KAMAR BEDAH Tandatangan:..............................

KOMPETENSI UTAMA : Melaksanakan teknik septic aseptic kamar bedah

KOMPETENSI : Melaksanakan tindakan cuci tangan steril sebelum melakukan
PENDUKUNG tindakan operasi
JUDUL UNIT : CUCI TANGAN BEDAH

PENCAPAIAN KOMPETEN
No. ASPEK YANG DINILAI YA TDK K BK
1. Identifikasi Kebutuhan
1.1. Adanya rencana operasi
1.2. Persiapan peralatan di kamar operasi sesuai dengan
jenis operasi yang direncanakan (instrumen, jas steril dan
sarung tangan sesuai ukuran)

2. Persiapan alat :
2.1 Tempat cuci tangan yang cukup dalam dan lebar
untuk mencegah percikan air keluar dari area cuci tangan.
2.2 Air mengalir memenuhi persyaratan, yang dapat
dikendalikan dengan siku atau kaki.
2.3 Sikat halus dan spone yang menggunakan antiseptik
Clorhecxydine 4 %
2.4 Pembersih kuku
2.5 Antiseptik Clorhecxydine 4 %

Persiapan personel: *
2.6 Rambut telah tertutup atau APD lengkap ( topi,
masker, kaca mata, apron, sepatu khusus yang tertutup
2.7 Kuku jari tangan pendek, bersih dan bebas dari cat
kuku.
2.8 Cincin dan jam tangan telah dilepaskan, gulung
lengan baju 10 cm diatas siku.
2.9 Tidak ada luka di kulit atau kelinan pada kulit yang
sedang dalam proses infeksi
2.10 Memilih larutan antiseptik yang tepat

3 Pelaksanaan :
** 3.1Buka sikat, spon, dan pembersih kuku dari tempatnya
3.2Buka kran air dengan tangan / siku / menggunakan lutut
atau kaki.
3.3Basahi tangan dan lengan sampai dengan 5 cm di atas
siku di bawah air mengalir
3.4Membersihkan kuku dengan menggunakan pembersih
kuku di bawah air mengalir.
3.5Ambil sikat, spon yang mengandung Clorhexidin
Gluchonat 4%,
3.6Peras spon dan sikat sampai keluar busa Clorhexidin
Gluchonat 4%,
3.7Lumuri dan menggosok seluruh permukaan tangan dan
lengan kanan dari ujung jari sampai 5 cm di atas siku
dengan clorheksidin 4% menggunakan telapak tangan kiri
secara memutar
3.8Lumuri dan menggosok seluruh permukaan tangan dan
lengan kiri dari ujung jari sampai 5 cm di atas siku dengan
 clorheksidin 4% menggunakan telapak tangan kanan
secara memutar
3.9Sikat kuku jari tangan kanan dan kiri secara bergantian
pada masing-masing tangan selama satu menit lalu sikat
dibuang, spon tetap dipertahankan.
3.10Bilas tangan dengan air mengalir dari ujung jari ke
lengan sampai 5 cm di atas siku hingga bersih, bila di
ulang tetap dari ujung jari ke lengan tidak boleh bolak
balik
3.11Peras spon dan lumuri kembali tangan sampai ¾ lengan
dg menggunakan clorheksidin 4 %
3.12Gunakan spon untuk membersihkan tangan kanan,
mulailah menggosok telapak tangan selama 15 detik,
punggung tangan 15 detik, kemudian seluruh jari secara
berurutan.selama 30 detik, Setiap jari digosok seolah
mempunyai 4 sisi,
3.13Gunakan spon untuk membersihkan tangan kiri, mulailah
menggosok telapak tangan selama 15 detik, punggung
tangan 15 detik, kemudian seluruh jari secara
berurutan.selama 30 detik, Setiap jari digosok seolah
mempunyai 4 sisi
3.14Buang spon, kemudian bilas tangan di bawah air
mengalir dari ujung jari hingga 5 cm di atas siku sampai
bersih.
3.15Ambil clorheksidin 4 % dan lumuri kembali sampai
pergelangan tangan, gosok tangan selama 1 menit untuk
kedua tangan dengan tehnik cuci tangan prosedural,
kemudian bilas dibawah air mengalir sampai bersih.

3.16Biarkan air mengalir dari arah tangan sampai ke siku,

untuk mengcegah kontaminasi.
3.17Pertahankan posisi tangan agar lebih tinggi dari siku
3.18Matikan kran dengan siku atau atau kaki jika tidak
menggunakan keran otomatis
3.19Pertahankan posisi tangan saat menuju kamar operasi
3.20Gunakan punggung anda untuk membuka kamar bedah,
jika tidak tersedia pintu otomatis.

4 Evaluasi *
4.1 Tangan terjaga dari kontaminasi.
4.2 Perawat melakukan tindakan dengan prinsip aseptic
4.3 Memastikan bahwa larutan antiseptik untuk cuci
tangan persiapan operasi kontak dengan tubuh dalam waktu
yang direkomendasikan

Nilai akhir = Jakarta, ..........................................

Penguji,
Keterangan:
⮚ Tanda (*) merupakan critical point harus
kompeten
⮚ K = Kompeten ; BK = Belum Kompeten __________________________
⮚ Nilai Batas Lulus (NBL) > 85
 Nama .............................
LEMBAR OBSERVASI
PELATIHAN SCRUB NURSE KAMAR BEDAH
Tandatangan:..............................

KOMPETENSI UTAMA : Melaksanakan teknik aseptk-antiseptik kamar bedah

KOMPETENSI : Melaksanakan tindakan cuci tangan prosedural sebelum dan
PENDUKUNG sesudah melakukan prosedur
JUDUL UNIT : CUCI TANGAN PROSEDURAL
PENCAPAIAN KOMPETEN
No. ASPEK YANG DINILAI YA TDK K BK
1. Identifikasi Kebutuhan
1.1Sebelum dan sesuudah melakukan prosedur
1.2Sebelum dan sesudah memakai sarung tangan
1.3Sebelum mengganti pakaian kamar bedah
1.4Sebelum masuk ke kamar bedah.
2. Persiapan alat :
2.1 Air mengalir.
2.2 Sabun atau cairan antiseptik yang sudah
ditentukan.
2.3 Tissue atau lap bersih.
2.4 Tempat tissue / lap kotor.
2.5 Kalau perlu sikat tangan yang halus.

3 Pelaksanaan :
3.1Mengkaji keadaan kulit tangan dan alergi terhadap sabun
atau antiseptik
3.2Melepaskan cincin dan menggulung lengan baju panjang
di atas siku.
3.3Berdiri di depan tempat cuci tangan, membuka kran
kemudian membasahi tangan dan lengan bawah sampai
siku dengan air yang mengalir.
3.4Meletakkan sabun / antiseptik sebanyak 3 ml - 5 ml di
telapak tangan.
3.5Mencuci tangan dengan menggunakan busa dan
digosokkan antar tangan selama 15 - 30 detik.. Gosok
telapak tangan kanan dengan tangan kiri dan sebaliknya
a. Gosok telapak tangan kanan di atas
punggung tangan kiri dan sebaliknya
b. Gosok telapak tangan kanan dengan
telapak tangan kiri dengan jari – jari disilang.
c. Punggung jari – jari tangan berhadapan
dengan telapak tangan jari – jari saling terkunci
d. Putar dan gosok ibu jari dengan tangan
kiri dan sebaliknya.
e. Putar dan gosok ujung jari dan ibu jari
tangan ke depan dan kebelakang pada permukaan
telapak tangan kiri dan sebaliknya.
3.6Membilas tangan dan pergelangan dengan cara siku di
atas dan tangan di bawah.
3.7Menutup kran.
3.8Mengeringkan tangan dan jari-jari ke arah pangkal lengan
dengan kertas tissue atau lap tangan kering. Bila
menggunakan lap, lap yang telah basah harus diganti.

4 Evaluasi
4.1 . kebersihan tangan terjaga
 5 Dokumentasi
5.1 Tindakan dicatat dengan jelas dan ringkas sesuai
prinsip dokumentasi.

Nilai akhir = Jakarta, ..........................................

Penguji,
Keterangan:
⮚ Tanda (*) merupakan critical point harus
kompeten
⮚ K = Kompeten ; BK = Belum Kompeten __________________________
⮚ Nilai Batas Lulus (NBL) > 85
 Nama .............................
LEMBAR OBSERVASI
PELATIHAN SCRUB NURSE KAMAR BEDAH Tandatangan:..............................

KOMPETENSI UTAMA : Melaksanakan teknik septic aseptic kamar bedah

KOMPETENSI : Melaksanakan tindakan pemakian sarung tangan tertutup
PENDUKUNG sebelum melakukan tindakan operasi
JUDUL UNIT : MEMAKAI SARUNG TANGAN TERTUTUP

PENCAPAIAN KOMPETEN
No. ASPEK YANG DINILAI YA TDK K BK
1. Identifikasi Kebutuhan
Adanya rencana operasi
2. Persiapan alat :
2.1. Sarung tangan steril dalam tempatnya tyersedia
berbagai ukuran.
2.2. Sarung tangan steril yang bisa menutup tangan, sampai
pergelangan sesuai dengan ukuran.
2.3 Tempat sarung tangan kotor / Waskom / bengkok berisi
chlorine 2 %.

3 Pelaksanaan :
3.1. Gunakan tangan kiri, dan tangan kanan tetap dalam
manset lengan jas, telapak sarung tangan diletakkan terbalik
dengan telapak tangan kanan, sambil memegang ujung atas
sarung tangan kanan di atas pergelangan.
3.2. Punggung manset dipegang dengan tangan kiri dan
balikkan lengan jas dengan tangan kanan
3.3. Manset dari ujung sarung tangan kanan sekarang diatas
manset elastic dari lengan jas dengan tangan masih berada
di dalam lengan jas.
3.4. Ujung atas sarung tangan dan lengan jas dibawahnya
dipegang dengan tangan kiri, dengan menarik lengan jas ke
atas, sarung tangan tertarik keatas ke dalam sarung.
3.5. Manset sarung tangan kiri sekarang diatas manset
lengan jas kiri, dengan tangan masih di dalam lengan jas.
3.6. Dengan menggunakan tangan, ambil sarung tangan dari
dan letakkan dengan posisi telapak tangan sarung tangan
kiri berlawanan dengan telapak tangan kiri. Pegang belakang
manset sarung tangan kiiri diatas telapak tangan dengan
tangan kanan dan balikkan lengan jas dengan tangan kiri.
3.7. Pegang ujung atas sarung dan lengan jas dibawahnya
dengan tangan kanan dan tarik lenngan jas keatas sehingga
menarik sarung tangan keatas dalam tangan.

4 Evaluasi
4.1 . Sterilitas terjaga

5 Dokumentasi
5.1 Tindakan dicatat dengan jelas dan ringkas sesuai
prinsip dokumentasi
 Nilai akhir = Jakarta, ..........................................

Penguji,
Keterangan:
⮚ Tanda (*) merupakan critical point harus
kompeten
⮚ K = Kompeten ; BK = Belum Kompeten __________________________
⮚ Nilai Batas Lulus (NBL) > 85
 Nama .............................
LEMBAR OBSERVASI
PELATIHAN SCRUB NURSE KAMAR BEDAH Tandatangan:..............................

KOMPETENSI UTAMA : Melaksanakan teknik septic aseptic kamar bedah

KOMPETENSI : Melaksanakan tindakan pemakian memakai masker sebelum
PENDUKUNG melakukan tindakan operasi
JUDUL UNIT : MEMAKAI DAN MELEPAS MASKER

No PENCAPAIAN KOMPETEN
ASPEK YANG DINILAI YA TDK K BK
.
1. Identifikasi Kebutuhan
1.1 Adanya rencana operasi
2. Persiapan alat :
2.1Masker disposible
2.2Persediaan masker harus cukup.
2.3 Masker harus disediakan dengan tempat yang tertutup
2.4Tersedia tempat pembuangan, tempat masker kotor yang
tertutup.

3 Pelaksanaan :
3.1Cuci tangan secara prosedural
3.2Ambil masker dari container, tekuk bagian logan yang
akan mengenai hidung sesuai dengan bentuk hidung
pemakai ( hal ini penting untuk menghindari masuknya
udara lewat samping hidung dan mnecegah
pengembunan kaca mata ) apabila menggunakan masker
disposible.
3.3Hindarkan memegang-megang masker sebelum dipasang
dimuka.
3.4Pasang masker sehingga menutup mulut dan hidung
3.5Ikatkan tali pada bagian atas dibelakang kepala, dan
pastikan bahwa tali lewat diatas bagian atas telinga.
3.6Ikat tali bawah dibelakang kepala sejajar dengan bagian
atas leher/ dagu.
3.7Begitu masker lembab harus diganti.
3.8Jangan membuka masker dari hidung dan mulut dan
membiarkan bergelantungan di leher.
3.9Apabila sudah selesai tindakan, Buka sarung tangan lebih
dahulu ( jika memakai ) dan cuci tangan untuk mencegah
kontaminasi dari tangan kemuka.
3.10Lepaskan tali bawah dahulu, baru kemudian yang atas
harus sebersih mungkin bila menyentuh leher.
3.11Lepas masker, gulung masker dari arah dalam keluar, lipat
dan ikatkan tali mengeliliongi masker dan buang ketempat
yang telah disediakan.

4 Evaluasi
4.1 . Sterilitas terjaga

5 Dokumentasi
5.1. Tindakan dicatat dengan jelas dan ringkas sesuai
prinsip dokumentasi
 Nilai akhir = Jakarta, ..........................................

Penguji,
Keterangan:
⮚ Tanda (*) merupakan critical point harus
kompeten
⮚ K = Kompeten ; BK = Belum Kompeten __________________________
⮚ Nilai Batas Lulus (NBL) > 85
 Nama .............................
LEMBAR OBSERVASI
PELATIHAN SCRUB NURSE KAMAR BEDAH Tandatangan:..............................

KOMPETENSI UTAMA : Ketrampilan dasat perawat kamar bedah

KOMPETENSI : Melaksakan tindakan pemakaian jas tanpa bantuan sirkuler nurse
PENDUKUNG
JUDUL UNIT : MEMAKAI JAS OPERASI TANPA BANTUAN

PENCAPAIAN KOMPETEN
No. ASPEK YANG DINILAI YA TDK K BK
1. Identifikasi Kebutuhan
1.1 Adanya rencana tindakan operasi

2. Persiapan alat :
2.1. Jas steril yang ditempatkan di menja instrument.
2.2. Forceps

s3 Pelaksanaan :
3.1Sebelum mencuci tangan, buka pembungkus jubah steril
pada permukaan yang datar.
3.2Dengan forceps, letakakkan sarung tangan dibalik
pembungkus steril di samping jas dan kemudian baru
mencuci tangan.
3.3Waktu memasuki kamar operasi, angkat handuk yang
terlipat dari kemasannya tanpa mnyentuh sarung tangan
atau pembungkus kertas yang steril.
3.4Menjauhlah dari kemasan, buka handuk seluruhnya,
pegang handuk agak menjauh sehingga tidak
terkontaminasi oleh sentuhan baju atau pakaian yang
tidak steril lalu keringkan kedua telapak dan punggung
tangan.
3.5Dengan hati-hatu lipat handuk bentuk segitiga teruskan
keringkan ke atas lengan sampai siku, jangan kembali ke
daerah yang sudah dikeringkan.
3.6Setelah lengan pertama kering, balikkan handuk dan
gunakan bagian sisanya untuk mengeringkan tangan
yang lain.
3.7Jatuhkan handuk kedalam keranjang sampah atau
keranjang untuk pakaian kotor.
3.8Angkat jas yang terlipat dari kemasan steril tanpa
menyentuh bungkus sarung tangan atau pembungkus
yang steril.
3.9Pegang tepi leher yang ada, buka jas di depan anda
tetapi hanya menyentuh bagian dalam jas. Pastikan
bahwa anda berada dalam ruangan yang cukup luas
untuk membuka jas tanpa menyentuh peralatan.
3.10 Temukan lubang dengan lengan jas dan masukkan ke
dua lengggan ke dalamnya, jangan biarkan tangan
melewati manset jas ketika melakukan teknik sarung
tangan tertutup.
3.11Perawat sirkuler yang ada dalam ruang operasi akan
memegang bagian jas ke atas, kemudian mengikat tali
leher dan tali pinggang di belakang. Hanya boleh
 menyentuh bagian dalan jas yang terkontaminasi.
3.12Lakukan teknik memakai sarung tangan tertutup.
3.13Setelah memakai sarung tangan berikan pelindung yang
membungkus tali pengikat dari panel belakang perawat
sirkulasi.
3.14Selama perawat sirkulasi memegang kertas pelindung,
berputrlah 360° kemudian tali dari bungkus pelindung dan
ikat tali pinggang di depan.
3.15Bila dengan jas linen steril, berikan tali pinggang pada
perawat sirkuler yang akan mengambil dan memgangnya
dengan forceps steril.

4 Evaluasi
4.1 . Sterilitas tetap terjaga.

5 Dokumentasi
5.1 Tindakan setelah dicatat dengan jelas dan
ringkas
sesuai prinsip dokumentasi

Nilai akhir = Jakarta, ..........................................

Penguji,
Keterangan:
⮚ Tanda (*) merupakan critical point harus
kompeten
⮚ K = Kompeten ; BK = Belum Kompeten __________________________
⮚ Nilai Batas Lulus (NBL) > 85
 Nama .............................
LEMBAR OBSERVASI
PELATIHAN SCRUB NURSE KAMAR BEDAH Tandatangan:..............................

KOMPETENSI UTAMA : Ketrampilan dasa perawat kamar bedah

KOMPETENSI : Melaksakan tindakan memakaian sarung tangan pada operator
PENDUKUNG
JUDUL UNIT : MEMAKAIKAN SARUNG TANGAN PADA TIM BEDAH

PENCAPAIAN KOMPETEN
No. ASPEK YANG DINILAI YA TDK K BK
1. Identifikasi Kebutuhan
1.1. Adanya rencana tindakan operasi

2. Persiapan alat :
2.1. Sarung tangan steril

3 Pelaksanaan :
3.1 Perawat memegang sarung tangan mempertahankan
lipatan manset dan memastikan ibu jarinya terjulur keluar,
permukaan telapak tangan dan ibu jari sarung tangan
menghadap operator bedaH.
3.2. Manset diregangkan sehingga tangan operator bedah
dapat masuk ke dalam sarung tangan dan memungkinkan
untuk menarik manset sarung tangan sampai melewati
bagian atas manset jubah tanpa tergulung.
3.3. Cara ke 2 diulangi untuk pemakaian sarung tangan pada
bagian berikutnya dari operator bedah tersebut.
3.4 Operator bedah membantu pada waktu memakai sarung
tangan kedua dengan melelakkan tangan bersarung dibawah
manset bersamaan dengan tangan perawat.
3.5. Operator cenderung memasukkan tangannya ke dalam
sarung tangan secara paksa maka perawat memegang
sarung tangan dengan kuat.
3.6. Setelah lengan pertama kering, balikkan handuk dan

4 Evaluasi
4.1 . Sarung tangan steril telah terpakai oleh operator bedah.
4.2. Sterilitas tetap terjaga

5 Dokumentasi
5.1 Tindakan setelah dicatat dengan jelas dan ringkas
sesuai prinsip dokumentasi

Nilai akhir = Jakarta, ..........................................

Penguji,
Keterangan:
⮚ Tanda (*) merupakan critical point harus
kompeten
⮚ K = Kompeten ; BK = Belum Kompeten __________________________
⮚ Nilai Batas Lulus (NBL) > 85
 Nama .............................
LEMBAR OBSERVASI
PELATIHAN SCRUB NURSE KAMAR BEDAH Tandatangan:..............................

KOMPETENSI UTAMA : Ketrampilan dasar perawat kamar bedah

KOMPETENSI : Melaksakan tindakan prinsip septic aseptic kamar bedah
PENDUKUNG
JUDUL UNIT : MEMAKAI TOPI BEDAH

PENCAPAIAN KOMPETEN
No. ASPEK YANG DINILAI YA TDK K BK
1. Identifikasi Kebutuhan
1.1 Adanya rencana tindakan operasi

2. Persiapan alat :
2.1. Topi kamar bedah

s3 Pelaksanaan :
Mencuci tangan secara prosedural
Topi di pasang pada waktu mengganti pakaian dengan
baju kamar operasi.
Topi harus menutup seluruh rambut kepala.
Topi diikatkan dengan kuat.
Mencuci tangan secara prosedural

4 Evaluasi
4.1. Topi kamar bedah terpakai

5 Dokumentasi
5.1 Tindakan setelah dicatat dengan jelas dan ringkas
sesuai prinsip dokumentasi

Nilai akhir = Jakarta, ..........................................

Penguji,
Keterangan:
⮚ Tanda (*) merupakan critical point harus
kompeten
⮚ K = Kompeten ; BK = Belum Kompeten __________________________
⮚ Nilai Batas Lulus (NBL) > 85
 Nama .............................
LEMBAR OBSERVASI
PELATIHAN SCRUB NURSE KAMAR BEDAH Tandatangan:..............................

KOMPETENSI UTAMA : Penyiapan pasien Pre Operasi

KOMPETENSI : Melakukan pencukuran daerah operasi, untuk mempersiapkan
PENDUKUNG area operasi.
JUDUL UNIT : MELAKUKAN PENCUKURAN DERAH OPERASI

PENCAPAIAN KOMPETEN
No. ASPEK YANG DINILAI YA TDK K BK
1. Identifikasi Kebutuhan
5.2 Adanya rencana tindakan operasi
5.3
2. Persiapan alat :
2.1. Pisau Cukur
2.2. sabun antiseptic
2.3. Sarung tangan

3 Pelaksanaan :
3.1Cuci tangan sebelum melakukan prosedur
3.2Lingkungan disiapkan untuk menjaga privacy pasien
3.3Daerah yang dicukur dibuat sekecil mungkin, tetapi harus
berupa daerah persegi panjang luasnya kira-kira 2 sampai
3 inci dari daerah insisi yang sebenarnya.
3.4Daerah ini dimungkinkan tersedianya ruangan yang cukup
untuk memasukkan pipa drainase melalui luka tusukan
dan memudahkan kita untuk melakukan penutupan luka
pada pasca tindakan.
3.5Gunakan sarung tangan dan perdiapkan spon sabun
untuk
3.6Basahi kulit yang akan dilakukam pencukuran.daerah
pencukuran digosok dengan sabun antiseptik
3.7Dengan pisau cukur, cukurlah rambut pada kulit dengan
gerakan yang tegas kearah tumbuhnya rambut.
3.8Setelah selesai pencukuran, bersihkan dan keringkan
daerah tersebut , angkat semua rambut yang lepas (
menggunakan plester agar lebih mudah dan bersih ) dan
tinggalkan pasien dalam keadaan yang nyaman
3.9Rapihkan alat-alat yang telah digunakan dan bersihkan
baki persiapan pra bedah.
3.10Buka sarung tangan dan mencuci tangan sesudah
melakukan prosedur

4 Evaluasi
4.1 . Area operasi bersih dari rambut.

5 Dokumentasi
5.1 Tindakan setelah dicatat dengan jelas dan ringkas
sesuai prinsip dokumentasi
 Nilai akhir = Jakarta, ..........................................

Penguji,
Keterangan:
⮚ Tanda (*) merupakan critical point
harus kompeten
⮚ K = Kompeten ; BK = Belum Kompeten __________________________
⮚ Nilai Batas Lulus (NBL) > 85
 Nama .............................
LEMBAR OBSERVASI
PELATIHAN SCRUB NURSE KAMAR BEDAH Tandatangan:..............................

KOMPETENSI UTAMA : Penerapan Teknik Septik Aspetik Kamar Bedah.

KOMPETENSI : Melakukan desinfeksi area operasi
PENDUKUNG
JUDUL UNIT : MELAKUKAN ASEPTIK DAN ANTISEPTIK AREA OPERASI

PENCAPAIAN KOMPETEN
No. ASPEK YANG DINILAI YA TDK K BK
1. Identifikasi Kebutuhan
1.1. Adanya rencana tindakan operasi

2. Persiapan alat :
2.1 Cairan antiseptik
2.2 Forceps

s3 Pelaksanaan :
3.1. Setelah pasien dalam keaadaan anestesi, daerah
operasi diperlihatkan.
3.2. Lakukan lakukan scrubing dengan sikat halus dan
sabun antiseptik dengan arah memutar dari arah dalam
menuju keluar (oleh perawat on steril)
3.3. Olesi daerah operasi dengan kassa yang dibasahi
dengan cairan antiseptic.
3.4. Daerah insisi diolesi terlebih dahulu, kemudian
daerah persiapan prabedah diperluas secara melingkar
keluar sampai batas keamanan yang cukup lebar.(10-20
cm dari area insisi)
3.3. Lakukan pengolesan daerah operasi sebanyak 3 kali.
3.4 Biarkan cairan antiseptic kering menguap..
3.5.Setelah daerah yang aseptik kering, mulai lakukan
penutupan dengan kain sesuai dengan luasnya insisi

4 Evaluasi
4.1 . Area Operasi steril
4.2. Area operasi di tutup dengan kain.
5 Dokumentasi
5.1 Tindakan setelah dicatat dengan jelas dan ringkas
sesuai prinsip dokumentasi

Nilai akhir = Jakarta, ..........................................

Penguji,
Keterangan:
⮚ Tanda (*) merupakan critical point harus
kompeten
⮚ K = Kompeten ; BK = Belum Kompeten __________________________
⮚ Nilai Batas Lulus (NBL) > 85
 LEMBAR OBSERVASI Nama .............................
PELATIHAN KETERAMPILAN DASAR BAGI
PERAWAT KAMAR BEDAH Tandatangan:..............................

KOMPETENSI UTAMA : Melaksanakan teknik Instrumentasi di kamar bedah

KOMPETENSI : Melaksanakan teknik Instrumentasi sebelum, selama dan
PENDUKUNG sesudah tindakan operasi
JUDUL UNIT : TEKNIK INSTRUMENTASI

PENCAPAIAN KOMPETEN
No. ASPEK YANG DINILAI YA TDK K BK
1. Identifikasi Kebutuhan
1.3 Adanya rencana operasi sesuai dengan jenis operasi
1.4 Persiapan peralatan di kamar operasi sesuai dengan
jenis operasi

2. Persiapan alat :
* 2.7 Persiapan peralatan di kamar operasi sesuai
kebutuhan jenis operasi
2.8 Set instrumen steril sesuai dengan jenis operasi.
2.9 Persiapan benang sesuai dengan jenis operasi dan
ukuran yang diabutuhkan

Persiapan pasien:
2.10 Pasien sudah dilakukan tindakan pembiusan
2.11 Pasien sudah dilakukan draping

Persiapan personel:
2.12 Perawat instrumen sudah menggunakan jas dan
sarung tangan steril

3 Pelaksanaan :
**3.16Pastikan instrumen dibuka oleh perawat sirkuler dengan teknik
 steril
3.17Memasang meja mayo atau memasang sarung mayo dengan
teknik steril
3.18Menutupi meja mayo dengan teknik menutup dengan doek
mulai yang dekat dengan badan
3.19Menghitung instrumen yang akan dipergunakan sesuai jenis
operasi disaksikan oleh perawat sirkuler
3.20Menghitung kasa yang akan dipergunakan sesuai jenis operasi
disaksikan oleh perawat sirkuler
3.21Menyusun instrumen di meja mayo menurut urutan
penggunaan dan sesuai jenis operasi
3.22Memasang scapel pada scapel handle dengan teknik yang
safety dengan menggunakan nedle holder
3.23Meletakkan instrumen tajam (scapel) dengan dialasi tray
3.24Mendekatkan meja mayo dengan area operasi

3.25Memberikan instrumen bedah sesuai dengan isyarat tangan

operator
3.26Memberikan instrumen dengan teknik yang benar
3.27Instrumentator selalu memperhatikan dan mengikuti setiap
tahap urutan teknik yang dilakukan operator
3.28Perawat instrumen selalu siap dengan instrumen yang akan
dibutuhkan oleh operator.
3.29Membersihkan instrumen setelah pakai dari darah dan
menempatkan kembali instrumen sesuai urutan pemakaian.
3.30Membuka scapel dari hendle dengan teknik yang safety
dengan menggunakan nedle holder

4 Evaluasi *
4.4 Sterilitas instrumen terjaga
4.5 Instrumen tersusun rapi di meja mayo sesuai dengan
urutan pemakaian
4.6 Perawat menyiapkan instrumen dengan teknik steril

5 Dokumentasi
5.2 Tindakan dicatat dengan jelas dan ringkas sesuai
prinsip dokumentasi

Nilai akhir = Jakarta, ..........................................

Penguji,
Keterangan:
⮚ Tanda (*) merupakan critical point harus
kompeten
⮚ K = Kompeten ; BK = Belum Kompeten __________________________
⮚ Nilai Batas Lulus (NBL) > 85
 Nama .............................
LEMBAR OBSERVASI
PELATIHAN SCRUB NURSE KAMAR BEDAH Tandatangan:..............................

KOMPETENSI UTAMA : Penerapan Teknik Septik Aspetik Kamar Bedah.

KOMPETENSI : Mempersempit area operasi
PENDUKUNG
JUDUL UNIT : MELAKUKAN TEKNIK DRAPPING

PENCAPAIAN KOMPETEN
No. ASPEK YANG DINILAI YA TDK K BK
1. Identifikasi Kebutuhan
1.1. Adanya rencana tindakan operasi
1.2. dikakukan oleh perawat instrument dan asisten.

2. Persiapan alat :
2.1. Doek steril
2.2. Instrument / Doek klem

3 Pelaksanaan :
3.1Buka lipatan doek diatas daerah insisi yang sudah dilakukan
aseptik antiseptik.
3.2Buka lipatan doek bawah arahkan kebagian bawah
menutupi bagian bawah daerah insisi, Perhatikan bahwa
tangan tidak menyentuh daerah yang tidak steril / terlindung
dalam lipatan kain dan doek dirapihkan dengan tangan lain.
3.3.Buka lipatan doek atas diatas doek bawah yang sudah
dipasang sebelumnya, bentangkan ujung atas doek diatas
anestesi screen ( tabir anestesi ). Perhatikan bahwa tangan
tidak menyentuh daerah yang tidak steril / dalam lipatan kain
dan dirapihkan dengan tangan yang lain.
3.4Pasang doek pada sisi kiri dan kanan insisi
3.5Cepit dengan doek klem menhindarkan doek terjatuh. Tutup
dengan doek steril berlubang, perawat instrument
membentang doek diatas pasien sehingga lubang doek
langsung berada langsung berada di atas insisi

4 Evaluasi
4.1 . Area Operasi steril
4.2. Area operasi telah dilakukan drapping
5 Dokumentasi
5.1 Tindakan setelah dicatat dengan jelas dan ringkas
sesuai prinsip dokumentasi

Nilai akhir = Jakarta, ..........................................

Penguji,
Keterangan:
⮚ Tanda (*) merupakan critical point harus
kompeten
⮚ K = Kompeten ; BK = Belum Kompeten __________________________
⮚ Nilai Batas Lulus (NBL) > 85
 Nama .............................
LEMBAR OBSERVASI
PELATIHAN SCRUB NURSE KAMAR BEDAH Tandatangan:..............................

KOMPETENSI UTAMA : Penerapan Peran dan Fungsi Perawat kamar Bedah

KOMPETENSI : Melakukan peran sebagai SCRUB NURSE diperawatan
PENDUKUNG perioperatif
JUDUL UNIT : MELAKUKAN PERAN SCRUB NURSE PRE OPERASI

PENCAPAIAN KOMPETEN
No. ASPEK YANG DINILAI YA TDK K BK
1. Identifikasi Kebutuhan
1.1 Adanya rencana tindakan operasi

2. Persiapan alat :
2.1. Instrumet bedah
2.2. Alat-alat tambahan yang diperlukan.

3 Pelaksanaan :
3.1. Melakukan kunjungan pasien yang akan di bedah
sehari minimal sebelum pembedahan untuk memberikan
penjelasan/memperkenalkan tim bedah. (sesuai
kebijakan)
3.2. Menyiapkan ruangan operasi dalam keadaan siap
pakai meliputi :
a. Kebersihan dan kerapihan ruang operasi
b. Peralatan
c. Meja operasi lengkap
d. elektrocauter
e. Lampu operasi
f. Suction Pump.
g. Mesin anestesi lengkap.
3.3. Menyiapkan set instrument dan linen steril sesuai
jenis pembedahan.
3.4. Menyiapkan cairan antiseptic dan bahan-bahan
sesuai keperluan pembedahan.

4 Evaluasi
4.1 . Alat dan instrument siap.
4.2 Operasi siap dimulai.
5 Dokumentasi
5.1 Tindakan setelah dicatat dengan jelas dan ringkas
sesuai prinsip dokumentasi

Nilai akhir = Jakarta, ..........................................

Penguji,
Keterangan:
⮚ Tanda (*) merupakan critical point harus
kompeten
⮚ K = Kompeten ; BK = Belum Kompeten __________________________
⮚ Nilai Batas Lulus (NBL) > 85
 Nama .............................
LEMBAR OBSERVASI
PELATIHAN SCRUB NURSE KAMAR BEDAH Tandatangan:..............................

KOMPETENSI UTAMA : Penerapan Peran dan Fungsi Perawat kamar Bedah

KOMPETENSI : Melakukan peran sebagai SCRUB NURSE diperawatan
PENDUKUNG perioperatif
JUDUL UNIT : MELAKUKAN PERAN SCRUB NURSE INTRA OPERASI

PENCAPAIAN KOMPETEN
No. ASPEK YANG DINILAI YA TDK K BK
1. Identifikasi Kebutuhan
1.2. Adanya rencana tindakan operasi
2. Persiapan alat :
2.1. Instrumet bedah
2.2. Alat-alat tambahan yang diperlukan.
3 Pelaksanaan :
3.1Membantu mengenakan jas steril dan sarung tangan
untuk operator bedah.
3.2Menata instrument steril dimeja mayo sesuai dengan
urutan prosedur pembedahan.
3.3Memberikan antiseptik untuk kulit/daerah yang akan
diinsisi
3.4Memberikan doek steril untuk prosedur drapping
3.5Tanggap terhadap bahasa isyarat tangan operator dalm
memberikan instrumen
3.6Memberikan instrument kepada operator bedah sesuai
dengan urutan prosedur dan kebutuhan tindakan
pembedahan secara tepat dan benar.
3.7Memberikan kasa steril kepada operator dan mengambil
kassa yang telah digunakan dengan memakai alat.
3.8Menyiapkan benang jahit sesuai kebutuhan, dalam
keadaan siap pakai.
3.9Mempertahankan instrument alam kondisi steril tersusun
secara sistematis.
3.10Membersihkan instrument selama pembedahan dari darah
pada saat pembedahan untuk mempertahankan sterilisasi
instrumen bedah.
3.11Menghitung kain kassa, jarum dan instrument
3.12Memberitahukan jumlah alat, kain kassa dan jarum pada
operator sebelum operasi dimulai dan sebelum luka
ditutup lapis demi lapis.
3.13Menyiapkam cairan untuk mencuci luka.
3.14Membersihkan luka dengan kain kassa NaCl
3.15Menutup luka (drassing) dengan kain kassa steril sesuai
kebutuhan.
3.16Menyiapkan bahan pemmeriksaan laboratorium /patologi
jika ada
4 Evaluasi
4.1 . Operasi berjalan lancar
5 Dokumentasi
5.1. Tindakan setelah dicatat dengan jelas dan ringkas
sesuai prinsip dokumentasi
 Nilai akhir = Jakarta, ..........................................

Penguji,
Keterangan:
⮚ Tanda (*) merupakan critical point
harus kompeten
⮚ K = Kompeten ; BK = Belum Kompeten __________________________
⮚ Nilai Batas Lulus (NBL) > 85
 Nama .............................
LEMBAR OBSERVASI
PELATIHAN SCRUB NURSE KAMAR BEDAH Tandatangan:..............................

KOMPETENSI UTAMA : Penerapan Peran dan Fungsi Perawat kamar Bedah

KOMPETENSI : Melakukan peran sebagai SCRUB NURSE diperawatan
PENDUKUNG perioperatif
JUDUL UNIT : MELAKUKAN PERAN SCRUB NURSE PASCA OPERASI

PENCAPAIAN KOMPETEN
No. ASPEK YANG DINILAI YA TDK K BK
1. Identifikasi Kebutuhan
1.1. Adanya rencana tindakan operasi
2. Persiapan alat :
2.1. Instrumet bedah
2.2. Alat-alat tambahan yang diperlukan.
3 Pelaksanaan :
3.1Memfiksasi drain, dan kateter ( Jika terpasang )
3.2Membersihkan dan memeriksa adanya kerusakan kulit pada
daerah yang dipasang elektroda *
3.3Mengganti alat tenun, banju pasien dan penutup serta
memindahkan pasien dari meja operasi ke kereta dorong.
3.4Memeriksa dan menghitung semua instrument sebelum
dikeluarkan dari kamar operasi.
3.5Memeriksa ulang catatan dan dokumentasi pembedahan
dalam keadaan lengkap.

3.6Membersihkan instrument bekas pakai dengan cara:

a. Pembersihan awal
b. melakukan dekontaminasi alat setelah pakai
c. Menyikat sela-sela instrument
d. Membilas dengan air mengalir.
e. Mengeringkan
f. Mengemas
3.7Membungkus instrument sesuai jenis macam, kegunaan dan
ukuran.
3.8Membersihkan kamar operasi setelah tindakan pembedahan
selesai agar siap dipindahkan.

4 Evaluasi
4.1 . Pasien dikelola dengan baik
4.2 Instrumen sudah dicuci, dilakukan pengepakan dan
pengemasan.
4.3. Kamar Operasi siap dipakai kembali.
5 Dokumentasi
5.1 Tindakan setelah dicatat dengan jelas dan ringkas
sesuai prinsip dokumentasi
Nilai akhir = Jakarta, ..........................................

Penguji,
Keterangan:
⮚ Tanda (*) merupakan critical point harus
kompeten
⮚ K = Kompeten ; BK = Belum Kompeten __________________________
⮚ Nilai Batas Lulus (NBL) > 85
 Nama .............................
LEMBAR OBSERVASI
PELATIHAN SCRUB NURSE KAMAR BEDAH Tandatangan:..............................

KOMPETENSI UTAMA : Penerapan Peran dan Fungsi Perawat kamar Bedah

KOMPETENSI : Melakukan peran sebagai perawat sirkuler diperawatan
PENDUKUNG perioperatif
JUDUL UNIT : MELAKUKAN PERAN SIRKULATING NURSE PRE OPERASI

PENCAPAIAN KOMPETEN
No. ASPEK YANG DINILAI YA TDK K BK
1. Identifikasi Kebutuhan
1.1 Adanya rencana tindakan operasi
2. Persiapan alat :
2.1. Instrumet bedah
2.2. Alat-alat tambahan yang diperlukan.
3 Pelaksanaan :
3.1Menerima pasien yang akan dilakukan pembedahan.
3.2Melakukan pengkajian pre operasi
3.3Memeriksa dengan menggunakan Check list meliputi
a. Izin operasi
b. Hasil pemeriksaan
c. Hasil pemeriksaan radiologi
d. Hasil pemeriksaan ahlibedah/anestesi
e. Hasil Konsultasi ahli lain
f. Kelengkapan obat-obatan, cairan, alat kesehatan
g. Persediaan darah ( Bila diperlukan )
3.4Memeriksa persiapan fisik pasien
3.5Melakukan serah terima pasien dan perlengkapan sesuai
isian, checklist, dengan perawat ruang rawat.
3.6Menentukan diagnosa keperawatan pre operasi
3.7Mengklarifikasi penjelasan ulang kepada pasien sebatas
kewenangan tentang :
a. Tindakan pembedahan yang akan dilakukan
b. Tim bedah yang akan menolong
c. Fasilitas yang ada di dalam kamar bedah
d. Tahap-tahap anestesi.
e. Gambaran asuhan keperawatan sebelum operasi di
kamar bedah
f. Gambaran asuhan keperawatan sesudah operasi
di ruang pulih

4 Evaluasi
4.1 Pasien sudah siap dilakukan tindakan di kamar
bedah.
4.2 Asuhan keperawatan pre operasi di kamar bedah
terlaksana
4.3 Kelengkapan cek list lengkap.
5 Dokumentasi
5.1 Tindakan setelah dicatat dengan jelas dan ringkas
sesuai prinsip dokumentasi
 Nilai akhir = Jakarta, ..........................................

Penguji,
Keterangan:
⮚ Tanda (*) merupakan critical point harus
kompeten
⮚ K = Kompeten ; BK = Belum Kompeten __________________________
⮚ Nilai Batas Lulus (NBL) > 85
 Nama .............................
LEMBAR OBSERVASI
PELATIHAN SCRUB NURSE KAMAR BEDAH Tandatangan:..............................

KOMPETENSI UTAMA : Penerapan Peran dan Fungsi Perawat kamar Bedah

KOMPETENSI : Melakukan peran sebagai perawat sirkuler diperawatan
PENDUKUNG perioperatif
JUDUL UNIT : MELAKUKAN PERAN SIRKULATING NURSE INTRA
OPERASI

PENCAPAIAN KOMPETEN
No. ASPEK YANG DINILAI YA TDK K BK
1. Identifikasi Kebutuhan
1.1Adanya rencana tindakan operasi
2. Persiapan alat :
2.1. Instrumet bedah
2.2. Alat-alat tambahan yang diperlukan.

3 Pelaksanaan :
3.1Melakukan pengkajian intra operasi
3.2Menentukan diagnosa keperawatan intra operasi
3.3Mengatur posisi pasien sesuai tindakan pembedahan dan
bekerja sama dengan tim anestesi
3.4Membuka set steril dengan memperhatikan teknik aseptic.
3.5Mengingatkan tim bedah jika mengetahui adannya
penyimpangan teknik septic aseptic.
3.6Mengikat jas steril tim bedah.
3.7Mengukur dan mencatat kehilangan darah dan cairan.
3.8Kolaborasi dengan tim petugas penunjang medis bila
diperlukan selama pembedahan.
3.9Menyiapkan specimen (PA, Kultur)
3.10Menghitung dan mencatat pemakaian kassa bekerja sama
dengan perawat instrument.
3.11Mengukur dan mencatat hasil monitoring tanda-tanda vital.
3.12Melakukan pelaporan nilai kritis pada proses pembedahan
3.13Mengambil instrument yang jatuh dengan menggunakan alat
dan memisahkan dari istrumen yang steril.
3.14Memeriksa kelengkapan instrument dan kain kassa bersama
perawat instrument agar tidak tertinggal dalam tubuh pasien
sebelum luka operasi di tutup.
3.16 Mendokumentasikan asuhan keperawatan selama
pembedahan berlangsung

4 Evaluasi
4.1 Operasi berjalan lancar bedah.
4.2 Asuhan keperawatan intra operasi di kamar bedah
terlaksana

5 Dokumentasi
5.1 Tindakan setelah dicatat dengan jelas dan ringkas
sesuai prinsip dokumentasi
 Nilai akhir = Jakarta, ..........................................

Penguji,
Keterangan:
⮚ Tanda (*) merupakan critical point harus
kompeten
⮚ K = Kompeten ; BK = Belum Kompeten __________________________
⮚ Nilai Batas Lulus (NBL) > 85
 Nama .............................
LEMBAR OBSERVASI
PELATIHAN SCRUB NURSE KAMAR BEDAH Tandatangan:..............................

KOMPETENSI UTAMA : Penerapan Peran dan Fungsi Perawat kamar Bedah

KOMPETENSI : Melakukan peran sebagai perawat sirkuler diperawatan
PENDUKUNG perioperatif
JUDUL UNIT : MELAKUKAN PERAN SIRKULATING NURSE PASCA
OPERASI

PENCAPAIAN KOMPETEN
No. ASPEK YANG DINILAI YA TDK K BK
1. Identifikasi Kebutuhan
1.1Adanya tindakan operasi
2. Persiapan alat :
2.1 Instrumet bedah
2.2 Alat-alat tambahan yang diperlukan.

3 Pelaksanaan :
3.1Melakukan pengkajian post operasi
3.2Menentukan diagnosa keperawatan post operasi
3.3Membersihkan dan merapikan pasien yang sudah selesai
dilakukan pembedahan.
3.4Memindahkan pasien dari meja operasi di kereta dorong
yang telah disediakan.
3.5Mengatur dan mencatat tanda-tanda vital ( Suhu, nadi,
Pernafasan, Tekanan darah )
3.6Mengukur tingkat kesadaran, dengan cara memanggil
nama pasien, memberikan stimulus, memeriksa reaksi
pupil.
3.7Meneliti, menghitung dan mencatat obat-obatan serta
cairan yang diberikan pasien.
3.8 Memeriksa kelengkapan dokumen medic :
a. Laporan pembedahan
b. Laporan anestesi
c. Pengisisn formulir,
d. Patologi Anatomi ( PA )
3.9 Mendokumentasikan tindakan keprawatan selama
pembedahan :
a. Identitas pasien
b. Masalah yang timbul selama pembedahan
c. Tindakan yang dilakukan
d. Hasil evaluasi
3.10Melakukan Serah terima pasien dengan petugas RR
tentang :
a. Kelengkapan dokumen medic, instruksi
pasca bedah.
b. Keadaan Umum pasien
c. Obat-obatan/resep baru
3.11Membantu perawat instrument, membersihkan dan
menyusun instrument yang telah digunakan, kemudian
alat tersebut disterilkan.
3.12Membersihkan selang dan botol suction dari sisa jaringan
dan cairan pasca operasi.
 3.13Mendokumentasikan asuhan keperawatan selama dan
setelah pembedahan
3.14Memastikan kebersihan setelah tindakan operasi
4 Evaluasi
4.1 Kelengkapan dokumen terlaksana
4.2 Kamar operasi dan alat-alat dalam keadaan bersih
4.3 Asuhan keperawatan post operasi di kamar bedah
terlaksana

5 Dokumentasi
5.2 Tindakan setelah dicatat dengan jelas dan ringkas
sesuai prinsip dokumentasi

Nilai akhir = Jakarta,..........................................

Penguji,
Keterangan:
⮚ Tanda (*) merupakan critical point harus
kompeten
⮚ K = Kompeten ; BK = Belum Kompeten __________________________
⮚ Nilai Batas Lulus (NBL) > 85
 LEMBAR OBSERVASI JUKLAK PENILAIAN
PELATIHAN SCRUB NURSE KAMAR BEDAH

1. LEMBAR OBSERVASI: penilaian dapat dilakukan setelah 3 kali melakukan prosedur

2. NAMA: tuliskan nama peserta yang akan dilakukan penilaian

3. Tandatangan: Bubuhkan tandatangan peserta yang akan dinilai

4. NO: nomor aspek yang dinilai

5. Aspek yang dinilai: berisikan uraian aitem yang akan dinilai

6. pencapaian Ya: berikan angka 1-10

Pencapaian Tidak: artinya aspek ini tidak bisa dinilai

7. Kompeten Ya: bila nilai batas NBL 85

Kompeten tidak : bila nilai dibawah batas NBL 85

8. Nilai akhir: Jumlah Nilai Ya dibagi Jumlah item dikali 100

9. Jakarta......: tuliskan tanggal, bulan dan tahun penilaian

10. penguji : tuliskan nama penguji dan tanda tangan penguji diatasnya