SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR RSUD PROVINSI PAPUA BARAT

Nomor : 445.6/ /RSUD-PB/V/2023

TENTANG

SURAT PENUGASAN KLINIS DAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PROVINSI PAPUA BARAT
PERAWAT

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PROVINSI PAPUA BARAT

Menimbang : a. bahwa untuk mendukung terwujudnya pelayanan klinis yang optimal dan
meningkatkan keselamatan pasien agar diterbitkan surat keputusan penugasan
klinis dan rincian kewenagan klinis di Rumah Sakit Umum Daerah Provinsi
Papua Barat;
b. bahwa sehubungan dengan hal tersebut diatas perlu ditetapkan melalui surat
keputusan direktur Rumah Sakit di Rumah Sakit Umum Daerah Provinsi Papua
Barat;
c. tentang surat penugasan klinis dan rincian kewenangan klinis;

Mengingat : 1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor

755/MENKES/PER/IV/2011 tentang Penyelenggaraan Komite Medik di Rumah
Sakit;
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;
3. Peraturan Internal Rumah Sakit dan Peraturan Internal Staf Medik Rumah Sakit
4. (Hospital ByLaws dan Medical Staf ByLaw) Rumah Sakit;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 2052/Menkes/Per/X/2011 tentang Izin
Praktik dan Pelaksanaan Praktik Kedokteran;
6. Undang – Undang Republik Indonesia Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah
Sakit;
7. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor HK.01.07/MENKES/1186/2022 tentang
Panduan Praktik Klinis (PPK) Bagi Dokter di Fasilitas Pelayanan Kesehatan
Tingkat Pertama;
8. Permenkes No. 76 Tahun 2020 tentang Organisasi dan Tata Kerja Sekretariat
Konsil Kedokteran Indonesia;

MEMUTUSKAN :

Menetapka : KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PROVINSI

n PAPUA BARAT TENTANG SURAT PENUGASAN KLINIS DAN RINCIAN
KEWENANGAN KLINIS RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PROVINSI PAPUA
 BARAT;
Pertama : Memberikan Penugasan Klinis pada ....................................... sesuai dengan Rincian
Kewenangan Klinis tersebut;
Kedua : Surat penugasan klinis staf klinis berlaku untuk jangka waktu 3 tahun,dan tidak akan
melebihi masa berlaku STR yang bersangkutan;
Ketiga : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkannya, dan apabila dikemudian hari
terdapat kekeliruan dalam surat keputusan ini, maka akan diadakan perbaikan &
perubahan seperlunya;
 FORMULIR KREDENSIAL
BIDAN

1. IDENTITAS
1. Nama Lengkap : .........................................................................................
2. Alamat : .........................................................................................
3. Alamat Email : .........................................................................................
4. No Tlp/Hp : .........................................................................................
5. Tempat, tanggal lahir : .........................................................................................
6. Jenis kelamin : .........................................................................................
7. Tahun Lulusan : .........................................................................................
8. Nomor STR : .........................................................................................
9. Rekomendasi OP : .........................................................................................

2. TEMPAT PRAKTEK
1. Praktek I : .........................................................................................
Alamat : .........................................................................................
Kelurahan/Kecamatan : .........................................................................................
Hari / Jam : .........................................................................................
2. Praktek II : .........................................................................................
Alamat : .........................................................................................
Kelurahan/Kecamatan : .........................................................................................
Hari / Jam : .........................................................................................
3. Praktek III : .........................................................................................
Alamat : .........................................................................................
Kelurahan/Kecamatan : .........................................................................................
Hari / Jam : .........................................................................................

3. KEWENANGAN KLINIS ( CLINICAL PRIVILEGE )

*Diisi oleh tenaga perawat dan bidan berisi tindakan-tindakan atau kompetensi yang bisa dilakukan oleh
dokter, disertai bukti pelatihan atau kursus yang pernah diikuti.
N TINDAKAN ATAU KOMPETENSI PELATIHAN ATAU PENDIDIKAN
O KHUSUS YANG MENUNJANG

Dengan ini kami mengajukan permohonan Surat Penugasan Klinis dan Rincian Kewenangan
Klinis sebagai Staf Medis Data yang diisikan di atas adalah benar, dan saya bersedia / tidak
keberatan bila pihak rumah sakit melakukan reference checking.

Manokwari,..............................
Pemohon
 (................................................)
RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

Nama Perawat :

Tanggal/Bulan /Tahun :

Petunjuk

Untuk Perawat & Bidan : Untuk Tim Kredensial :

1. Tulisan angka pada kolom kewenangan
yang diajukan, dengan ketentuan sebagai
berikut :
a) Angka 1 : Diajukan karena kompetensi
penuh.
b) Angka 2 : Diajukan dengan supervisi
c) Angka 3 : Tidak diajukan karena kurang
keahlian.
d) Angka 4 : Tidak diajukan karena
keterbatasan fasilitas
2. Tulis “x” untuk kewenangan klinis yang
tidak diajukan.
3. Berkas ditandatangani
1. Lakukan telaah pada setiap kategori
kewenangan klinis yang diajukan dan
diberikan pada tanda” ” pada kolom
rekomendasi dengan ketentuan sebagai
berikut:
a) Angka 1: Disetujui karena kompetensi
penuh.
b) Angka 2 : Disetujui dengan supervisi
c) Angka 3 : Tidak diajukan karena kurang
keahlian
d) Angka 4 : Tidak diajukan karena
keterbatasan fasilitas
2. Berkas ditandatangani oleh seluruh tim
kredensial.

No. Rincian Kewenangan Klinis Diajukan Rekomendasi

1 2 3 4
1 Melaksanakan penataan tempat bersalin sesuai dengan
SOP
2 Melaksanakan konseling kepada wanita dalam
memilih suatu metode kontrasepsi
3 Melaksanakan konseling kepada pasutri mengenai
IMS, HIV/AIDS dan kelangsungan hidup anak
4 Melaksanakan pelayanan KB yang tersedia sesuai
dengan kewenangannya
5 Melaksanakan pemasangan dan pencabutan AKDR
(Alat Kontrasepsi Dalam Rahim)
6 Melaksanakan pemeriksaan berkala akseptor KB dan
melakukan intervensi sesuai kebutuhan
7 Melaksanakan imunisasi pada ibu hamil dan atau
wanita yang sudah menikah
8 Melaksanakan penilaian pelvic, ukuran panggul,
struktur tulang panggul, keadaan janin selama
kehamilan menggunakan fetoscope dan gerakan janin
dengan palpasi uterus
9 Menghitung usia kehamilan dan menentukan perkiraan
 persalinan
10 Melakukan penatalaksanaan kehamilan dengan anemia
ringan, hyperemesis gravidarum tingakat I, abortus
imminen dan pre eklamsia ringan
11 Melaksanakan identifikasi penyimpangan kehamilan
normal dan melakukan penanganan tepat
12 Melaksanakan proses penurunan janin melalui pelvic
selama persalinan dan kelahiran
13 Melaksanakan pemberian kenyamanan dalam
persalinan (kehadiran keluarga, posisi, hidrasi,
dukungan moril dan pengurangan nyeri tanpa obat)
14 Melaksanakan suntikan anastesi local, uterotonika,
antibiotika dan sedative
15 Melaksanakan pencatatan waktu dan mengkaji
kontraksi uterus (lama, kekuatan dan frekuensi)
16 Melakukan amniotomi pada pembukaan serviks lebih
dari 4cm sesuai dengan indikasi
17 Menolong Kelahiran bayi dengan lilitan tali pusat
18 Melakukan episiotomi dan penjahitan vagina bila
diperlukan
19 Melakukan pengeluran plasenta secara manual
20 Melakukan penatalaksanaan ibu post partum abnormal
(sisa plasenta, renjatan dan infeksi ringan)
21 Melaksanakan pembersihan jalan nafas dan
memelihara kelancaran pernafasan dan merawat tali
pusat
22 Membersihkan badan bayi dan screening untuk
menemukan adanya kelainan pada bayi baru lahir
23 Memberikan asuhan kebidanan tentang ASI, posisi
bayi saat menyusu.
24 Memberikan pengobatan pada perdarahan abnormal
dan abortus spontan(bila belum sempurna).
25 Melaksanakan kolaborasi dan atau rujukan secara tepat
ada wanita/ibu dengan gangguan system reproduksi.
26 Memberikan pelayanan dan pengobatan sesuai dengan
kewenangan pada gangguan system reproduksi
meliputi: keputihan, perdarahan tidak teratur dan
penundaan haid.
27 Melaksanakan teknik pengambilan dan pengiriman
sediaan pap smear.

REKOMENDASI KOMITE KEPERAWATAN

 Disetujui sebagaimana permintaan

 Disetujui dengan modifikasi
 Tidak disetujui

Keterangan / catatan
 Tanggal Mengetahui Mengetahui
Ketua Subkomite Kredensial Ketua Komite Keperawatan

……………… Adeputra Ardiansyah,S.Kep.Ns Amos Wororomi ,S.Kep.Ns

Keterangan:

Jika terdapat revisi atau perbaikan, setelah daftar kewenangan klinis ini disetujui, maka harus mengisi
kembali formulir yang baru.