PEMERINTAH KABUPATEN SELUMA

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SELUMA TIMUR
Alamat : Jl. Raya Bengkulu - Manna KM. 69, Desa Kunduran
email : Puskesmastl.tinggi@gmail.com

FORMAT KREDENSIAL KEPERAWATAN/KEBIDANAN

A. IDENTITAS
Nama :.................................................................................................................
NIP/NIK :.............................................................................................................
Tanggal Lahir :........./........./..........................................................................................
Mulai bekerja :......./........./............................................................................................
Ruangan :..............................................................................................................
No Telp :..............................................................................................................
Email :...............................................................................................................

B. STATUS REGISTRASI (saat ini)

Nomor Registrasi :................................................................................................................
Nomor Ijazah :.......................................................................................................
Nomor Institut Pendidikan:..................................................................................................
Tanggal Lulus :.....................................................................................................
Kualifikasi pendidikan: Diploma/Ners/Dokter/Spesialis.....................................................
Penjejangan karir :PK 0/ I / II / III / IV /
Nomor sertifikat kompetensi :.........................................................................................
Masa berlaku sampai :.............../............../......................

C. STATUS KREDENSIALING YANG DI USUSLKAN

.......Awal, ...........Kenaikan tingkat, .............................pemulihan kewenangan

D. PERSYARATAN KREDENSIALING
1. Apakah anda pernah dilakukan kredensialing sebelumnya? Jika ya tulis kapan dilakukan
kredensial terakhir
 Ya
 Tidak
......................................................................................................................

2. Apakah anda memiliki surat penugasan klinis yang menjelaskan kewenangan klinis anda?
jika ya tuliskan tanggal penugasan klinis dan nomor surat penigasan klinis
 Ya
 Tidak
Nomor:.................................................................................

3. Apakah kewenangan klinis anda pernah

 Dikurangi Ya Tidak
 Dibekukan Ya Tidak
 Dicabut Ya Tidak
Jika Ya tuliskan kapan hal tersebut terjadi:......................................................
4. Apakah anda pernah mendapatkan teguran/pembinaan disiplin dari atasan
Ya Tidak
5. Tuliskan kewenangan klinis yang diususlkan beserta bukti-bukti pendukung

No Kewenangan klinis yang diinginkan Bukti pendukung ket

 6. Tuliskan program pengembangan profesional berkelanjutan (CPD) bagi perawat yang
anda ikuti dalam 3 tahun terkhir
Tahun kegiatan Bukti (no sertifikat/ Institusi penyelenggara Jenis kegiatan
surtug/ SK kegiatan

E. PERNYATAAN
Saya menyatakan bahwa segala hal yang tertulis di dalam dokumen ini adalah benar adanya.
Apabila di kemudian hari terbukti ada hal yang tidak benar maka saya bersedia menangung
segala konsekuensi sesuai dengan aturan hukum yang berlaku.
 PEMERINTAH KABUPATEN SELUMA
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SELUMA TIMUR
Alamat : Jl. Raya Bengkulu - Manna KM. 69, Desa Kunduran
email : Puskesmastl.tinggi@gmail.com

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS PERAWAT

Nama :............................................................................................................................
Lulusan :......................................................................................................................
Tahun Lulus :.......................................................................................................................

Disetujui
No Kewenangan klinis Kompoten Dengan Supervisi
(berwenang penuh)
1 Menerima pasien baru
2 Menjelaskan fasilitas yang ada
3 Melakukan pengkajian keperawatan dan
kesehatan secara sistematis
4 Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan cairan dan
elektrolit
5 Mendokumentasikan rencana asuhan
keperawatan
6 Melakukan kominikasi interperonal dala
melaksanakan tindakan keperawatan
7 Menerapkan prinsip etika,etiket dalam
keperawatan(kepatuhan mengunakan seragam,
etika bertelepon, hubungan interpersonal)
8 Mengukur tanda – tanda vital
9 Melakukan evaluasi hasil implementasi hasil
asuhan keperawatan
10 Menerapkan prinsip-prinsip pencegahan infeksi,
nasokomial(melakukan dekontaminasi alat,
melakukan teknik isolasi sesuai kasus dan cara
penularanya, pengelolaan limbah infeksius dan
non infeksius, pengelolaan benda tajam)
11 Memberikan obat secara aman
12 Melakukan perawatan luka
13 Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan oksigen
(melatih bentuk efektif, memberikan oksigen
dalam nasal kanul, melakukan capping vibrasi,
melakukan resusitasi jantung paru, monitoring
respirasi, penghisapan lendir, penceghan
aspirasi)
14 Mengidentifikasi resiko keamanan/ keselamatan
yang nyata dan potensi terhadap
klien/pasien(melaksanakan 6 langka cuci tangan,
6 langka CTPS, memasang dan melepas APD,
identifikasi pasien resiko jatuh)
15 Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan eliminasi
16 Pemenuhan kebutuhan rasa nyaman
17 Memindahkan pasien daritempat tidur ke
brangkar atau sebaliknya
18 Mobilisasi klien mirirng kiri, kanan dan
berbaring
19 Melakukan personal hijien pada klien
20 Menyiapkan pasien pulang

Diperiksa oleh
Ketua komite kredensial Ka. Tim kredensial Keperaatan
(....................................) (................................................)

PEMERINTAH KABUPATEN SELUMA

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SELUMA TIMUR
Alamat : Jl. Raya Bengkulu - Manna KM. 69, Desa Kunduran
email : Puskesmastl.tinggi@gmail.com

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS BIDAN

Nama :............................................................................................................................
Lulusan :......................................................................................................................
Tahun Lulus :.......................................................................................................................
 Disetujui
No Elemen kompetensi Daftar kompetensi Bidan Kompoten Dengan
(berwenang Supervisi
penuh)
1. Pengkajian  Asesmen pengkajian rawat
jalan
 Penerimaan pasien baru
 Pengkajian pasien baru rawat
inap
2. Pemeriksaan fisik pada ibu  Inspeksi pada ibu hamil
hamil  Palpasi dengan leopol
 Auskultasi dengan stetopko
monoral
 Mengukur tinggi badan
 Mengukur berat badan
 Menghitung DJJ dengan
doppler
3. Etika, komunikasi kalaborasi  Komunikasi efektif SBAR
dan konsling dalam tindakan  Komunikasi efektif via telpon
SBAR
 Overan dinas di VK
 Overan pasien di VK
 Edukasi pasien dan keluarga
pasien
 Konsul dengan dokter spesialis
4. Identifikasi resiko keamanan  Pemasangan gelang identitas
pasien pasien
 Pemasangan gelang atau
penada pasien resiko jatuh
5. Eliminasi urine  Pengambilan urine biasa
 Pengambilan urine steril
 Pengambilan urine selama 24
jam
 Membantu pasien BAK
 Memasang kateter sementara
 Memasang kateter mantap
6. Eliminasi Alvi (fases)  Menyiapkan fase untuk bahan
pemeriksaan
 Membantu pasien BAB
dengan pispot
 Memberikan hukna rendah
 Memberikan hukna tinggi
 Memberikan gliserin
 Mengeluarkan feses dengan
jari
7. Vital signt  Mengukur tekanan darah
 Mengukur suhu tubuh
 Mengukur denyut nadi
8. Pengaturan posisi  Mengatur posisi flower
 Mengatur posisi SIM
 Mengatur posisi trendelenburg
 Mengatur posisi dorsal
recumbent
 Mengatur posisi litotomi
 Mengatur posisi genupektoral
9. Prinsip pencegahan infeksi  Mencuci tangan biasa
 Mencuci tangan dengan
desinfeksi
 Mencuci tangan steril
  Menggunakan sarung tangan
steril
 Mengunakan masker
 desinfeksi
10. Kegawatan Daruratan  RPJ kalaborasi dengan dokter
obstertic spesialis
 Masase uterus pada atonia
uteri
 Pengelolaan syok kolabarasi
dengan spesialis
 Pengelolaan perdarahan
anterpartum kolabarosi dengan
dokter spesialis.
 Pengelolaan perdarahan post
partum kolaborasi dengsn
dokter spesialis.
 Pengelolaan eklamsi
kolaborasi dengan dokter
spesialis
 Resusitasi cairan kolaborasi
dengan dokter
 Asisten kuretese.
11. Asuhan selama persalinan  Mencatat waktu dan
pengkajian kontarksi uterus
 Melakukan pemeriksaan
panggul (pemeriksaan dalam)
 Melakukan pemantauan
kemajuan persalinan dengan
portograf.
 Memberikan dukungan
psikologis kepada wanita dan
keluarga.
 Menjahit robekan vagina dan
perenium tingkat II
 Memfasilitasi/membantu ibu
untuk menyusui sesegera
mungkin (IMD).
12. Asuhan pada bayi baru lahir  Membersihkan jalan nafas,
memelihara kelancaran
pernafasan (suction).
 Menjaga kehangatan bayi
 Menilai APGAR score bayi
baru lahir
 Menimbang berat badan bayi
 Mengukur tinggi badan
 Perawatan tali pusat
 Memberi injeksi vit k
 Menerima bayi dari petugas
OK
 Melakukan pemeriksaan fisik
yang terfokus pada bayi baru
lahir.
13. Kebutuhan oksigen  Membantu pasien untuk
latihan nafas
 Membantu pasien untuk batuk
efektif
 Pemberian oksigen
menggunakan nasal kanul
 Pemberian oksigen
menggunakan masker oksigen
14. Personal Hygine  Memndikan pasien di tempat
tidur
 Vulva hygine
 cukur
15. Kebutuhan cairan dan  pemberian cairan melalui
elektrolit infuse/memasang infus
 mengganti cairan infus
 mengganti cairan dan selang
infus
 melepasinfus
16. Pengelolaan dan pemberian  identifikasi pasien sebelum
darah pemberian darah
 memasang transfusi darah
17. Pemberian obat secara tepat  pemberian obat melalui oral
dan aman  pemberian obat melalui
sublingual
 pemberian obat mata
 pemberian obat tetes hidung
 pemberian obat tetes telinga
 pemberian obat rektum
 pemberian obat topikal
 pemberian obat melalui vagina
 pemberian obat melalui injeksi
intra muscular
 pemberian obat melalui injeksi
intracutan
 pemberian obat melalui injeksi
subcutan
 pemberian obat melalui injeksi
intervesi.
18. Pemenuhan nutrisi  penyajian makanan pasien
 memberi nutrisi malalui oral
 pemberian nutrisi melalui pipa
penduga/lambung
 memasang NGT
 melepas NGT
19. Manajemen nyeri  memberi terapi kompres
dingin
 memberi terapi kompres
hangat
20. Aktivitas dan mobilitas  membantu pasien duduk di
tempat tidur
 memindakan pasien dari
branker ke tempat tidur
 memindakan pasien dari
tempat tidur ke kursi roda
 memindakan pasien dari
tempat tidur ke brankar
 membantu pasien ambulasi
 membantu pasien berjalan
 transper pasien untuk rawat
inap dri rawat jalan
21. Penggunaan & pemeliharaan  pemeliharaan timbangan bayi
alat madis  penggunaan dan pemeliharaan
alat sterilisator
 penggunaan dan pemeliharaan
suction
 pemeliharaan ambu bag
 pemeliharaan oksigen dan
 flowmeter
 pemeliharaan USG
 pemeliharaan/pengguna dopler
 pemeliharaan lampu sorot
 pemeliharaan alat partus set
 pemeliharaan alat kuretase set
 pemeliharaan alat hecting set
22 Evaluasi dan dokumentasi  catat memberian dan
pemantauan obat dan cairan

Diperiksa oleh
Ketua komite kredensial Ka. Tim kredensial Kebidanan

(....................................) (................................................)

PEMERINTAH KABUPATEN SELUMA

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SELUMA TIMUR
Alamat : Jl. Raya Bengkulu - Manna KM. 69, Desa Kunduran
email : Puskesmastl.tinggi@gmail.com

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER

Nama :............................................................................................................................
Lulusan :......................................................................................................................
Tahun Lulus :.......................................................................................................................
No Kompetensi klinis Diminta Disetujui
 Mandiri Dibawah
suvervisi
A. Pengobatan
1. Tyhoid fever
2. Gastritis
3. Essensial hypertension
4. Secondary hypertnsion
5. Infeksi saluran nafas atas
6. Gastro enteritis
7. Asma ringan
8. Infeksi saluran kencing ringan
9. Pharingitis
10. Rhinitis
11. Tonsilitis
12. Food alergi
13. Acut brohcitis
14. Malaria
15. Dysentry bacili
16. Cholera
17. Partusis
18. Influenza
19. Morbili
20 mumps
B Tindakan
1 Tindakan resusitasi jantung paru
2 Penanganan sesak napas ringan sampai berat (tanpa
ventilator)
3 Penanganan awal kegawat daruratan pada jantung
4 Penangan pasien dengan syok
5 Menjahit luka ringan sampai sedang
6 Pemasangan tampon hidung bagian anterior
7 Partus normal dengan posisi kepala sudah dipintu
vagina
8 Penangan awal luka bakar
9 Penangan kejang
10 Penanganan keracunan dan gigitan binatang
11 Penanganan awal trauma kepala
12 Penanganan awal fraktur terbuka dan fraktur tertutup
C Kewenangan klinis di IGD
1 Resusitasi yang meliputi bernagai upaya medik yang
dilakukan terhadap penderita gawat, untuk mencegah
terjadinya kematian dan cacat yang tetap, termasuk di
dalamnya resusutasi sistem pernapasan, peredaran
darah dan syarat serta memberikan obat – obatan
yang perlu (termasuk kasus ashma bronciale,
asfiksia)
2 Intubasi oro/naso trachea
3 Thoracocentesis dengan jarum
4 Memberikan pertolongan pertama pada penderita
aritmia
5 Memberikan pertolongan pertama pada penderita
infark miokard (DC) (termasuk pertolongan pertama
pada kasus acut coronaria syndrom)
6 Menangulangi renjatan/syok hypopolemik (termasuk
pertolongan pertama pada kasus gangguan
keseimbangan cairan dan elektronik gangguan
keseimbangan asam basa)
7 Melakukan vena sectie jika diperlukan
8 Menghentikan perdarahan (termasuk pertolongan
pertama pada kasus hematemesis melena dan
hematopea)
9 Menegakkan diagnosa deferensial penderita koma
dan kelaian sistem syaraf pusat, keadaan darurat SSP
(termasuk gangguan penurunan kesadaran)
10 Menaggulangi keadaan alergi akut
11 Menggulangi akut abdomen
12 Memasang bebat bidai
13 Memberikan pertolongan pertama keadaan darurat
obsetri/ ginelkologi
14 Memberikan pertolongan petama pada gigitan
binatang/ keracunan
15 Memberikan pertolongan pada kasusu retensio urine
16 Pertolongan pertama pada kasus kejadian sengatan
listrik, luka bakar
17 Melakukan tindakan rawat luka

Diperiksa oleh
Ketua komite kredensial Ka. Tim kredensial Kedokteran

(....................................) (................................................)

PEMERINTAH KABUPATEN SELUMA

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SELUMA TIMUR
Alamat : Jl. Raya Bengkulu - Manna KM. 69, Desa Kunduran
email : Puskesmastl.tinggi@gmail.com

DEFTAR KEPEMILIKAN STR DAN SIP

NO NAMA PEGAWAI TANGGAL BERLAKU KEPEMILIKAN

STR SIP STR SIP
1 Ramuna 32 – 5 - 2023 21 – 3 - 2023 