Lampiran 1.

Kompetensi Keterampilan di Ruangan Perinatologi

Paraf/ Paraf/
No. Kegiatan
Tgl Tgl
1.
2. Memandikan dan perawatan tali pusat
3. Mengukur tanda-tanda vital
4. Memberikan terapi oksigen dan mengatur
posisi yang memudahkan respirasi
5. Pemasangan selang lambung
6. Perawatan infus dan monitor cairan infus
7. Mengoperasikan inkubator dan menjaga
kebersihan
8. Pemberian obat oral
9. Pengambilan darah vena, urine, sputum, dll
10. Memberikan minum melalui oral dengan
menyendawakan bayi
11. Melakukan stimulasi pertumbuhan dan
perkembangan sensori motoric
12. Mengukur intake-output dan penimbangan berat
badan bayi
13.
pertumbuhan dan perkembangan (kasus
kelolaan)
14. Memberikan bimbingan atau pendidikan
kesehatan pada keluarga, mengenai malnutrisi,
imunisasi, pencegahan penyakit, keamanan,
kegiatan bermain dan stimulasi
15. Menerima dan memulangkan klien
16. Mengenal alat-alat ruang perinatologi dan kamar
bayi
Lampiran 2.
Kompetensi Keterampilan di Ruang Akut, Kronis dan HCU

Paraf/ Paraf/
No. Kegiatan
Tgl Tgl
1.
2. Perawatan kebersihan diri
3. Mengukur tanda-tanda vital
4. Memberikan terapi oksigen dan mengatur posisi
yang memudahkan respirasi
5. Pemasangan selang lambung
6. Perawatan infus dan monitor cairan infus
7. Pemberian obat oral, IM, SC, IV
8. Pemberian obat sitostatiska
9. Pengambilan darah vena, urine, sputum, dll
10. Pemberian obat-obat nebulizer
11. Mengobservasi resusitasi jantung paru, jika
diperlukan
12. Melakukan Fisioterapi Dada
13. Melakukan pengisapan lendir (suction)
14. Memberikan minum melalui oral dengan
menyendawakan bayi
16. Mengukur intake output
17. Melakukan stimulasi pertumbuhan dan
perkembangan
18. Melakukan terapi bermain (individu dan kelompok)

19.
kembang (kasus kelolaan)
20. Memberikan bimbingan atau pendidikan kesehatan
pada keluarga, mengenai malnutrisi, imunisasi,
pencegahan penyakit, keamanan, kegiatan bermain
dan stimulasi
Lampiran 3.
Kompetensi Keterampilan di Puskesmas dan Panti Sosial Bina Grahita

Paraf
No. Hari/Tgl Kegiatan
Pembimbing
1. Imunisasi MTBS
Penyuluhan Denver II
2. Imunisasi MTBS
Penyuluhan
Denver II
3. Imunisasi MTBS
Penyuluhan Denver II
4. Imunisasi MTBS
Penyuluhan
Denver II
Lampiran 4.
Format Asuhan Keperawatan pada Anak

Nama Mahasiswa : .....................................................................................................

NBP : .....................................................................................................
Tempat Praktek : .....................................................................................................
Tanggal Pengkajian : .....................................................................................................
.........................................................................................................
Tanggal klien masuk : .....................................................................................................
No. RM : .....................................................................................................

I. IDENTITAS DATA
Nama Anak : ....................................................... BB/TB : .............................
TTL/ Usia : .....................................................................................................
Jenis Kelamin : .....................................................................................................
Pendidikan Anak : .....................................................................................................
Anak ke : .....................................................................................................
Nama Ibu : .....................................................................................................
Pekerjaan : .....................................................................................................
Pendidikan : .....................................................................................................
Alamat : .....................................................................................................
Diagnosis Medis : .....................................................................................................

II. KELUHAN UTAMA

(Alasan Masuk RS) : .....................................................................................................
.....................................................................................................
.....................................................................................................
III. RIWAYAT KEHAMILAN DAN KELAHIRAN
1. Prenatal : .....................................................................................................
2. Intranatal : .....................................................................................................
3. Postnatal : .....................................................................................................
IV. RIWAYAT KESEHATAN SAAT INI
...................................................................................................................................

V. RIWAYAT KESEHATAN DAHULU

1. Penyakit yang diderita sebelumnya : ....................................................................
2. Pernah dirawat di RS : ...........................................................................................
3. Obat-obatan yang pernah digunakan : ...................................................................
4. Alergi : ...................................................................................................................
5. Kecelakaan : ..........................................................................................................
6. Riwayat imunisasi : ...............................................................................................

VI. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

Disertai genogram 3 (tiga) generasi
...................................................................................................................................

VII. RIWAYAT TUMBUH KEMBANG

1. Kemandirian dan bergaul : ....................................................................................
2. Motorik Kasar : .....................................................................................................
3. Motorik Halus : .....................................................................................................
4. Kognitif dan Bahasa : ............................................................................................
5. Psikososial : .........................................................................................................
6. Lain-lain : .........................................................................................................

VIII. RIWAYAT SOSIAL

1. Yang mengasuh klien : ..........................................................................................
2. Hubungan dengan anggota keluarga : ...................................................................
3. Hubungan dengan teman sebaya : ........................................................................
4. Pembawaan secara umum : ...................................................................................
5. Lingkungan rumah : ..............................................................................................
IX. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan umum : ...................................................................................................
2. TB/ BB (cm) : ........................................................................................................
3. Kepala
a. Lingkar kepala : .................................................................................................
b. Rambut :
Kebersihan : ......................................................................................................
Warna : ..............................................................................................................
Tekstur : .............................................................................................................
Distribusi rambut : ............................................................................................
Kuat/mudah tercabut : ......................................................................................
4. Mata :
a. Simetris : .........................................................................................................
b. Sclera : .........................................................................................................
c. Konjungtiva : .....................................................................................................
d. Palpebra : .........................................................................................................
e. Pupil : Ukuran…….Bentuk…….
f. Reaksi Cahaya : .................................................................................................
5. Telinga :
a. Simetris : .........................................................................................................
b. Serumen : .........................................................................................................
c. Pendengaran : ....................................................................................................
6. Hidung :
a. Septum simetris : ...............................................................................................
b. Sekret : .........................................................................................................
c. Polip : .........................................................................................................
7. Mulut : Kebersihan : .........................................................................................
Warna Bibir : .........................................................................................
Kelembapan : .........................................................................................
a. Lidah : .....................................................................................................
b. Gigi : .....................................................................................................
8. Leher
a. Kelenjer Getah Bening : ....................................................................................
b. Kelenjer Tiroid : ................................................................................................
c. JVP : ..................................................................................................................
9. Dada
a. Inspeksi : .....................................................................................................
b. Palpasi : .....................................................................................................
10. Jantung
a. Inspeksi : .....................................................................................................
b. Palpasi : .....................................................................................................
c. Auskultasi : .....................................................................................................
11. Paru-paru
a. Inspeksi : .....................................................................................................
b. Palpasi : .....................................................................................................
c. Perkusi : .....................................................................................................
d. Auskultasi : .....................................................................................................
12. Abdomen
a. Inspeksi : .....................................................................................................
b. Palpasi : .....................................................................................................
c. Perkusi : .....................................................................................................
d. Auskultasi : .....................................................................................................
13. Punggung : Bentuk ........................................................................................
14. Ekstremitas :
Kekuatan dan tonus otot : ...................................................................................

a. Atas : .....................................................................................................
b. Bawah : .....................................................................................................
15. Genitalia : .....................................................................................................
16. Kulit:
Warna .................. Tugor ...............Integritas .............. Elastisitas .....................
17. Pemeriksaan neurologis :
Berkaitan dengan kasus seperti meningitis, kejang dll.
X. PEMERIKSAAN PERTUMBUHAN
- STATUS GIZI

XI. PEMERIKSAAN PSIKOSOSIAL

XII. PEMERIKSAAN CAIRAN

Intake dan output cairan

XIII. PEMERIKSAAN SPIRITUAL

XIV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Laboratorium : ...............................................................................................
2. Rontgen : .....................................................................................................
3. Lain-lain : .....................................................................................................

XV. KEBUTUHAN DASAR SEHARI-HARI

No Jenis Kebutuhan Di Rumah/ Di Rumah Sakit

sebelum sakit
1 Makan
2 Minum
3 Tidur
4 Mandi
5 Eliminasi
6 Bermain

XVI. RINGKASAN RIWAYAT KEPERAWATAN

(Berisikan tentang alasan masuk RS, identitas klien, BB dan TB, TTV, semua data/
pengkajian yang abnormal/data fokus dan nantinya akan dimasukkan sebagai DO dan
DS)

XVII. ANALISIS DATA (minimal 3 masalah keperawatan)

No. Data Masalah
XVIII. DIAGNOSIS KEPERAWATAN BERDASARKAN PRIORITAS (NANDA)

XIX. ASUHAN KEPERAWATAN

Hari/ Tujuan dan Intervensi
No tanggal Diagnosis Keperawatan Kriteria Hasil (NIC)
(NOC)

XX. CATATAN PERKEMBANGAN

No Hari/ Implementasi Evaluasi Paraf
Dx. Tanggal Perawat
S:

O:

A:

P:
Lampiran 5.
Format Asuhan Keperawatan pada Bayi

Tanggal Praktek :
Tanggal Pengkajian :
Tanggal klien masuk RS :
No. Rekam Medis :

DATA BAYI/ KELUARGA

Nama Bayi : BBL : gr
Jenis Kelamin : PBL : cm
TTL/ usia : Anak ke :
Nama Ibu : Nama Ayah :
Pekerjaan Ibu : Pekerjaan Ayah :
Pendidikan Ibu : Pendidikan :
Alamat :
Diagnosa medis :

PENGKAJIAN NEONATUS
Instruksi: Berilah tanda ( ) dan lingkarilah istilah yang tepat/sesuai dengan data-data
di bawah ini. Gambarkan semua temuan abnormal secara objektif, gunakan kolom data
tambahan bila perlu.

a. Moro ( ) Menggenggam ( ) Mengisap ( )

b. Lainnya ……………………
2. Tonus/ aktivitas:
a. Aktif / Tenang/ Letargi/ kejang*)
b. Menangis keras/ Lemah/ Melengking/ Sulit Menangis*)
3. Kepala/ Leher
a. Fontanel anterior : Lunak/ Tegas/ Datar/ Menonjol/ Cekung
b. Sutura Sagitalis : Tepat/ Terpisah/ Menjauh
c. Gambaran wajah : Simetrsi/ Asimetris
d. Molding : Caput succedanum/ Cephalhematoma
4. Mata : Bersih/ Sekresi/ Palpebra masih menyatu/ Palpebra sudah terpisah
5. THT
a. Telinga : Normal/ Abnormal
b. Hidung : Normal/ Abnormal
6. Abdomen
a. Lunak ( ) Tegas ( ) Datar ( ) Kembung ( )
b. Lingkar Perut ……. cm
c. Liver : Kurang 2 cm ( ) Lebih 2 cm ( )
7. Toraks
a. Simetris ( ) Asimetris ( )
b. Klavukula Normal ( ) Abnormal ()
8. Paru- paru
a. Suara nafas kanan dan kiri : Sama / Tidak Sama*)
b. Bunyi nafas di semua lapang paru : Terdengar/ Tidak terdengar/ Menurun*)
c. Suara Nafas : Bersih/ Ronchi/ Rales/ Sekresi*)
d. Respirasi : Spontan/ Alat bantu*)
e. Frekuensi nafas : kali/menit
9. Jantung
a. Bunyi Jantung : Normal/ Abnormal/ Murmur
b. Frekuensi Jantung : …… kali/menit
c. Apeks Jantung teraba pada area : …………..
10. Ekstremitas

b. Palpasi pembuluh darah

Nadi perifer Keras Lemah Tidak
teraba
Brakial Kanan
Brakial Kiri
Femoral Kanan
Femoral Kiri
c. Ekstremitas Atas : Normal/ Abnormal,
Sebutkan……………
d. Ekstremitas Bawah : Normal/ Abnormal,
Sebutkan ……………
e. Panggul : Normal/ Abnormal
11. Umbilikus
Normal/ abnormal

Jumlah Pembuluh Darah : ……………………

12. Genital
Perempuan : Normal/ Abnormal
Laki-laki : Normal/ Abnormal
13. Anus : Paten/ Imperforata
14. Kulit
a. Warna : Pink/ Pucat/ Jaundice/ Sianosis
b. Sianosis : Kuku/ Sirkumoral/ Periorbital/Seluruh tubuh
c. Kemerahan/Rash ( )
d. Tanda lahir : …………………………………
15. Suhu
a. Lingkungan : Inkubator/ Boks terbuka/Pengaturan suhu
b. Suhu Kulit :

PEMERIKSAAN PRENATAL (PNC)

1. Jumlah kunjungan :
2. Bidan/ dokter :
3. Pend- Kes yang didapat :
4. HPHT :
5. Kenaikan BB selama Hamil :
6. Komplikasi Hamil :
7. Komplikasi obat :
8. Obat-obat yang didapat :
9. Riwayat hospitalisasi :
10. Golongan darah ibu :
11. Kehamilan direncanakan/ tidak :

RIWAYAT PERSALINAN (INTRANATAL)

1. Awal persalinan :
2. Lama persalinan :
3. Komplikasi persalinan :
4. Terapi yang diberikan :
5. Lama antara rupture vagina :
dan saat partus
6. Jumlah air ketuban :
7. Anastesi yang diberikan :
8. Ada/ tidak mekonium :

RIWAYAT KELAHIRAN
1. Cara melahirkan : Pervaginam ( )
Bantuan forceps/ vacum ( )
Bedah Caesar ( )
2. Tempat melahirkan : RS/ Rumah Bersalin ( )
Rumah ( )
Tempat lain ( )
3. Presentasi lahir : Presentasi kepala/ bahu/ lain-lain,
sebutkan ………………….

RIWAYAT POSTNATAL
1. Usaha nafas : Dengan bantuan/ tanpa bantuan
2. Apgar score :
a. 5 menit pertama :
b. 5 menit kedua :
3. Kebutuhan resusitasi :
4. Adanya Trauma lahir ( )
5. Keluarnya Urin ( )
6. Prosedur yang dilakukan
a. Aspirasi gaster ( )
b. Suction ( )
c. Lain-lain ………………………

RIWAYAT SOSIAL
1. Struktur keluarga (Genogram) menggambarkan 3 (tiga) generasi

2. Perencanaan makanan bayi :

3. Hubungan Orang tua bayi :
Ibu Tingkah laku Ayah
Menyentuh
Memeluk
Berbicara
Berkunjung
Memanggil
Kontak mata

4. Orang tua berespon terhadap sosialisasi :

5. Anak Lain :
Jenis Kelamin/ Riwayat Persalinan Kelengkapan
UsiaAnak Imunisasi

PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Darah :
2. Radiologi :
3. Lain-lain :

RINGKASAN RIWAYAT KEPERAWATAN

(Berisikan tentang alasan masuk RS, identitas klien, BB dan TB, TTV, semua data/
pengkajian yang abnormal/data fokus dan nantinya akan dimasukkan sebagai DO dan
DS).

ANALISA DATA
No Data Masalah

RUMUSAN DIAGNOSIS KEPERAWATAN (NANDA)

4. ...............................................................................................................................
5. ...............................................................................................................................
6. ...............................................................................................................................
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Hari/ Diagnosis Tujuan dan Intervensi

No tanggal Keperawatan Kriteria (NIC)
Hasil (NOC)

CATATAN PERKEMBANGAN

No Hari/ Paraf
Tanggal Implementasi Evaluasi Perawat
Dx.
S:

O:

A:

P:
Lampiran 6.
Format Laporan Pendahuluan
1. Anatomi Fisiologi Organ/ Sistem yang terlibat
2.
3.
4. Tanda dan Gejala
5. WOC
6. Komplikasi
7. Penatalaksanaan medis
8. Data Fokus
a. Wawancara
b. Pemeriksaan Fisik
c. Pemeriksaan Penunjang

9. Ringkasan Riwayat Keperawatan

10. Analisa Data

No. Data Masalah

11. Diagnosis Keperawatan

12. Asuhan Keperawatan

Imple-
No Diagnosa NOC NIC Evaluasi
mentasi

13. Daftar Pustaka

Lampiran 7.
Format Penilaian Performance Praktek

Nama :
No BP :
Tempat Praktek :

No. Kriteria Nilai

1. Datang dan pulang tepat waktu
2. Kesiapan dalam melakukan praktek
3. Kepedulian terhadap lingkungan (dalam hal
keadaan ruangan dan klien)
4. Kesiapan dalam memberikan bantuan
kepada klien (tindakan keperawatan
mandiri maupun kolaboratif)
5. Pengetahuan tentang rasional tindakan yang
dilakukan
6. Keterampilan dalam melakukan tindakan
keperawatan
7. Ketepatan dalam melakukan tindakan
keperawatan
8. Kecapakan melakukan tindakan
keperawatan
9. Inisiatif
10. Kemampuan memutuskan masalah yang
dihadapi di klinik
11. Penampilan umum (kerapian diri)
TOTAL
RATA-RATA

Padang, ...............................................
Pembimbing

...............................................
Lampiran 8.
Format Penilaian Seminar & Penyuluhan Kesehatan

Kelompok :
Tanggal Kegiatan :
Tempat Praktek :
Judul/ Topik :

No. Tingkah Laku Bobot Nilai Ket

1. Penyaji mempersiapkan persentasi 5
dengan baik
2. Tujuan persentasi dikemukakan/ 10

3. Penyaji menyimpulka konsep / informasi 15

dengan jelas
4. Penyaji menyimpulkan konsep/ 15
informasi yang telah diterangkan
sebelum menyajikan konsep baru
5. Lingkungan sangat menunjang 5
diskusi
6. Penyaji mendorong untuk diskusi dengan 10
baik
7. Pembagian waktu diatur dengan tepat 10
8. Pemakaian audio visual dan materi 5
persentasi digunakan dengan tepat
9. Issue / masalah selalu didiskusikan / 15
dianalisa dengan tepat
10. Kekompakan kelompok 10
TOTAL 100

Padang, ...............................................
Pembimbing

...............................................
Lampiran 9.
Format Penilaian Ujian Akhir Program Profesi Keperawatan Anak

Nama :
No BP :
Tempat Praktek :

Komponen Nilai
RENPRA
1. Pengkajian
2.
3. Mampu menetapkan Dx sesuai
4.
RESPONSI
1. Mampu menghubungkan tanda – tanda klinis dengan

2. Mampu menganalisa data-data penunjang

3. Mampu menjelaskan alasan prioritas masalah keperawatan
4. Mampu menjelaskan rasional dari tindakan keperawatan
OBSERVASI
1. Mampu melaksanakan tindakan keperawatan yang direncanakan
2. Kelengkapan dan kerapihan persiapan prosedur
3. Mampu melaksanakan teknik prosedur dengan benar atau
sistematis
4. Mampu mempertahankan teknik aseptic
5. Mampu menunjukkan kerapihan alat dank lien setelah prosedur
selesai
6. Mampu menunjukkan komunikasi yang efektif dengan
klien/keluarga
7. Mampu memberikan lingkungan yang aman dan nyaman
8. Mampu melaksanakan pencatatan yang dilakukan pada kardeks
RESPONSI
1. Mampu menjelaskan tujuan tindakan kolaborasi
2. Mampu menjelaskan evaluasi dari tindakan keperawatan yang
dilakukan
3. Mampu melakukan penyuluhan yang sesuai
TOTAL
Padang, ...............................................
Pembimbing

...............................................
Lampiran 10.
Format Penilaian Dokumentasi Asuhan Keperawatan

Nama :
No BP :
Tempat Praktek :

No. Aspek yang dinilai Nilai

I PENGKAJIAN
- Data focus jelas singkat
- Tulisan jelas singkat
- Pengumpulan data sistematis
- Data dikumpulkan dengan berbagai cara
II ANALISA DATA
- Berfokus pada penyimpangan KDM
- Diagnosa keperawatan sesuai dengan kondisi klien
III PERENCANAAN
- Kejelasan tujuan
- Criteria evaluasi dapat diukur
- Criteria mengandung perilaku yang dapat diukur
- Intervensi berfokus pada peningkatan kemampuan klien
- Intervensi jelas singkat
IV IMPLEMENTASI
- Merencakan waktu dan nama pelaksana
- Operasional dan komunikatif
- Mencantumkan respon klien
- Berkelanjutan
V EVALUASI
- Berfokus pada criteria
- Berkesinambungan
TOTAL

Padang, ...............................................
Pembimbing

...............................................
Lampiran 11.
Format Penilaian Terapi Bermain

Jenis permainan :
Kelompok :
Tanggal dan waktu pelaksanaan :

Nilai
No. Aspek yang Dinilai
1 2 3 4
PENDAHULUAN
1. tujuan
khusus
2. Ketepatan jenis permainan dengan pasien terapi
TINJAUAN TEORITIS
3. Pengertian terapi dan prinsip pelaksanaan
terapi beramain
4. Pengorganisasian terapis
5. Pemilihan & pengelompokan peserta terapis
6. Pemilihan jenis permaian
PELAKSANAAN TERAPI
BERMAIN
7. Ketepatan waktu pelaksanaan kegiatan
8. Pembukaan
9. Kemampuan kelompok mendorong peserta
terapi berpartisipasi aktif
10. Kemampuan kelompok mengatasi masalah
11. Kerjasama dan kekompakan kelompok
EVALUASI
12. Kriterian hasil dan waktu yang diharapkan
13. Laporan hasil kegiatan
TOTAL

Padang, ...............................................
Pembimbing

...............................................
Lampiran 12.
Format Evaluasi Pre/Post Conference

Nama :
NBP :

No. Aspek Nilai Ket

1. Membuat laporan pendahuluan (20%)
2. Menjelaskan laporan pendahuluan (15%)
3. Menjelaskan rencana intervensi dan
implementasi sesuai kasus kelolaan
(20%)
4. Aktif memberikan argumen dalam diskusi
(15%)
5. Menunjukkan afektif yang positif (30%)

Padang, ...............................................
Pembimbing

...............................................
Lampiran 13.
Format Laporan Kasus Resume

1.
2. Kasus dengan data fokus, yang terdiri dari : Wawancara,
3. Pemeriksaan Fisik, dan Pemeriksaan Penunjang

4. Analisa Data
No. Data Masalah

5. Diagnosis Keperawatan

6. Asuhan Keperawatan
No Diagnosa NOC NIC Imple Evalua-
mentasi si

7. Daftar Pustaka