Lampiran 2

PROGRAM PROFESI NERS KEPERAWATAN MATERNITAS

DAFTAR PRESENSI PRAKTIK KLINIK

Nama mahasiswa : ………………………….. NIM : …….…………………

JAM PARAF
NO RUANGAN HARI/TANGGAL
DATANG PULANG MAHASISWA KA-RU

Lampiran 4
REKAPITULASI PENCAPAIAN KOMPETENSI PRAKTIK PROFESI NERS
KEPERAWATAN MATERNITAS **
(tuliskan jumlah keterampilan yang telah dilakukan)

NO Keterampilan Klinik Jumlah Paraf *

1. Mengenalkan diri pada pasien/klien
2. Menyebut pasien/klien dengan namanya
3. Melakukan imunisasi pada ibu hamil
4. Mengukur Tekanan darah
5. Mengukur Nadi
 6. Mengukur Frekuensi Pernapasan 1 menit
7. Mengukur Suhu
8. Mengkaji keluhan utama
9. Mengkaji aktifitas sehari-hari
10. Mengkaji pengetahuan klien
11. Menentukan HPHT dan TP
12. Mengkaji pantangan
13. Mengkaji kebutuhan seksualitas
14. Timbang berat badan
15. Tinggi Badan
16. Mengkaji muka
17. Mengkaji dada
18. Mengkaji payudara
19. Pemeriksaan Leopold
20. Pemeriksaan kontraksi
21. Pemeriksaan TFU, kontraksi*
22. Mengukur diastasis rektus abdominis
23. Pemeriksaan denyut jantung anak
24. Pemeriksaan vulva – vagina
25. Pemeriksaan dalam
26. Penilaian REEDA
27. Penilaian lokea
28. Pemeriksaan varises
29. Pemeriksaan edema ekstremitas bawah
30. Pemeriksaan refleks patella
31. Pemeriksaan Homan sign
32. Pendidikan Kesehatan**
33. Memandikan pasien
34. Perineal hygiene
35. Wound dressing
36. Pemberian obat rute IV
37. Pemberian obat rute IM
38. Skin tes
39. Memasang infuse
40. Aff infuse
41. Suction
42. Memasang dower kateter
43. Aff kateter
44. Teknik penurunan nyeri : effleurage
45. Teknik penurunan nyeri : blok pudendus/sacral pressure
46. Teknik penurunan nyeri : distraksi
47. Menolong persalinan normal
48. Inisiasi Menyusui Dini
49. Menilai APGAR skore bayi baru lahir
50. Membebaskan jalan napas bayi baru lahir
51. Transfer pasien
52. Mobilisasi dini post operasi
53. Monitoring output
54. Pemeriksaan protein urin
55. Pemasangan oksigen via kanule
56. Sterilisasi alat
57. Memberi makan pasien
58. Memandikan bayi
59. Memakaikan baju bayi
60. Merawat tali pusat
61. Melakukan pemeriksaan fisik bayi baru lahir: umum dan reflex
62. Merawat bayi baru lahir segera
63. Massase untuk stimulasi oksitosin
64. Menjahit perineum
65. Memonitor DJJ
66. Monitoring penatalaksanaan pasien dengan preeclampsia berat
(PEB)
67. Monitoring melalui partograf
68. Melakukan persiapan dan asistensi pasien yang dilakukan
kuretase
69. Melakukan bounding attachment ibu dan bayi
70. Mengobservasi induksi persalinan
71. Mengobservasi persalinan dengan forceps
72. Mengobservasi persalinan dengan vacum ekstraksi
73. Melakukan persiapan pada pasien pre SC
74. Melakukan pengkajian psikologis ibu hamil
75. Melakukan pengkajian psikologis ibu bersalin
76. Melakukan pengkajian psikologis ibu postpartum
77. Melakukan kunjungan rumah pada ibu postpartum
78. Memberikan dukungan psikologis pada ibu hamil
79. Memberikan dukungan psikologis pada ibu melahirkan
80. Memberikan dukungan psikologis pada ibu postpartum
81. Memfasilitasi pasien berdoa sebelum melahirkan
82. Memfasilitasi keluarga pasien melakukan adzan dan iqamat
pada bayi baru lahir
83. Memfasilitasi pasien dan keluarga yang menghadapi proses
dying dan kematian
84. Melakukan pemeriksaan fisik dan psikologis pasien yang
mengalami masalah ginekologi
85. Mengajarkan ibu cara menyusui yang benar
86. Mengajarkan ibu cara merawat tali pusat
87. Mengajarkan ibu cara melakukan perawatan payudara
88. Melakukan pendidikan kesehatan pada ibu hamil
89. Melakukan pendidikan kesehatan pada ibu postpartum normal
maupun patologis
90. Melakukan pendidikan kesehatan tentang masalah kesehatan
reproduksi
91. Melakukan pendidikan kesehatan pada pasien klimakterium
92.
93.
94.
95.
 96.
97.
98.
99.
100.
101.
102.
103.
104.
105.
106.
107.
108.
109.
110.
111.
112.
113.
114.
115.
116.
117.
118.
119.
120.
121.
122.
123.
124.
125.

* oleh pembimbing akademik

**bukan merupakan alat penilaian, berguna untuk dokumentasi pengalaman klinik
mahasiswa

Lampiran 5
PENGKAJIAN ANTENATAL
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESHATAN
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
KEPERAWATAN MATERNITAS

Nama Mahasiswa :………………………… NPM : ………………………

Tempat Praktek :………………………… Tanggal : ………………………
A. DATA UMUM KLIEN
1. Initial pasien :
2. Usia :
3. Status Perkawinan :
4. Pekerjaan :
5. Pendidikan Terakhir :

B. KELUHAN UTAMA

C. RIWAYAT KEHAMILAN DAN PERSALINAN YANG LALU

NO Tahun Jenis Penolong Jenis Keadaan bayi waktu Masalah

persalinan lahir kehamilan
1.
2.
3.
4.
5.

D. RIWAYAT GINEKOLOGI
1. Masalah ginekologi
2. Riwayat KB

E. RIWAYAT KEHAMILAN SAAT INI

1. HPHT
2. Taksiran Partus
3. BB sebelum Hamil
4. TD sebelum Hamil

TD BB/TB TFU Letak/presentasi DJJ Usia Keluhan Data

janin Gestasi lain

F. DATA UMUM KESEHATAN SAAT INI

1. Status Obstetri : G …… P ……. A …….. H ………………………. .minggu

2. Keadaan Umum :………………………………………………………………………
3. Kesadaran : …………………. BB/TB ……… Kg ………… cm
4. Tanda Vital : TD …………. mmHg; Nadi ..… x/menit
Suhu ……o C; Pernafasan …… x/menit

5. Kepala dan Leher

 Kepala : …………………………………………………………
 Mata : …………………………………………………………
 Hidung : …………………………………………………………
 Mulut : …………………………………………………………
 Telinga : ………………………………………………………….
  Leher : ………………………………………………………….
6. Dada
 Jantung : …………………………………………………………
 Paru : …………………………………………………………
 Payudara : ………………………………………………………….
 Putting susu : ………………………………………………………….
 Pengeluaran ASI : ………………………………………………………….
7. Eliminasi
 Urine : Kebiasaan BAK………………………………………………….
 BAB : Kebiasaan BAB………………………………………………….
8. Istirahat dan Kenyamanan
 Pola tidur : Kebiasaan tidur…………………. lama………..jam, frekuensi…..
 Pola tidur saat ini :……………………………………………………………..
 Keluhan ketidaknyamanan : ya/tidak, lokasi :…………………………………
 Sifat ………………………………………………..; intensitas……………….
9. Mobilisasi dan Latihan
 Tingkat mobilisasi : ……………………………………………………………
 Latihan senam : …………………………………………………………………
10. Nutrisi dan Cairan
 Asupan nutrisi : ………………………………… nafsu makan : baik/tidak
 Asupan cairan : …………………………………… cukup/kurang
11. Keadaan Mental
 Adaptasi Psikologis : …………………………………………………………………
 Penerimaan terhadap kehamilan : …………………………………………………….
12. Abdomen
a. Uterus
 Tinggi Fundus Uteri : ………………….. cm
 Kontraksi : Ya/tidak
 Leopold I :
 Leopold II :
 Leopold III :
 Leopold IV :
b. Pigmentasi
 Linea nigra :
 Striae :
c. Fungsi Pencernaan
 Bising usus

13. Perineum dan Genetalia

a. Vagina : Varises: ya/tidak
b. Kebersihan :……………………………………….
c. Keputihan : ………………………………………
 Jenis/warna : ………………………………………
 Konsistensi : …….………………………………...
 Bau : ………………………………………
 Hemmorhoid : ……………………………………...

14. Ekstremitas bawah

 Ekstremitas kanan : edema; ya/tidak; nyeri ; ya/tidak; Refleks patella: + / -,
Varises: + / - ; Tanda Homan : + / -
  Ekstremitas kiri : edema; ya/tidak; nyeri ; ya/tidak; Refleks patella: + / -,
Varises: + / - ; Tanda Homan : + / -

Lampiran 6
PENGKAJIAN INTRANATAL
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESHATAN
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
KEPERAWATAN MATERNITAS

Nama Mahasiswa :………………………… NPM : ………………………

Tempat Praktek :………………………… Tanggal : ………………………

I. DATA UMUM
Inisial Klien : ……………………………………
 Umur : ……………………………………
Alamat : ……………………………………
Pekerjaan : ……………………………………
Agama : …………………………………...
Suku Bangsa : ……………………………………
Status Perkawinan :. …………………………………..
Pendidikan Terakhir : ……………………………………

II. KELUHAN UTAMA

III. DATA UMUM KESEHATAN

1. Tinggi Badan/berat badan : …………………………………………..
2. Berat badan sebelum hamil : …………………………………………..
3. Masalah kesehatan khusus : …………………………………………..
4. Obat-obatan : …………………………………………..
5. Alergi (obat/makanan/bahan tertentu) : …………………………………………..
6. Diet khusus : ………………………………………….
7. Menggunakan : (gigi tiruan/kaca mata/lensa kontak/alat dengar*)
8. Lain-lain : …………………………………………..
9. Frekuensi BAK masalah : ………………………………………….
10. Frekuensi BAB masalah : …………………………………………..
11. Kebiasaan waktu tidur : ………………………………………….

IV.DATA UMUM KEBIDANAN

1. Kehamilan sekarang direncanakan (ya/tidak) : ………………………………….
2. Status obstretikus : G…. P….. A ……H………minggu
3. HPHT : ………………………… Taksiran Partus : ……………......

4. Jumlah anak dirumah :

No Jenis Cara lahir BB lahir Keadaan Umur

1.
2.
3.
4.
5.

5. Mengikuti kelas prenatal (ya/tidak)

6. Jumlah kunjungan pada kehamilan ini : …………………………………
7. Masalah kehamilan yang lalu : …………………………………
8. Masalah kehamilan sekarang : …………………………………
9. Rencana KB : …………………………………
10. Makana bayi sebelumnya : ASI/PASI/Lain-lain …………….
11. Pelajaran apa yang diinginkan saat ini : (lingkar) relaksasi, pernafasan/manfaat ASI/ Cara
memberi minum botol/Senam nifas/Metode KB/Perawatan perineum/Perawatan
payudara
12. Setalah bayi lahir, siapa yang diharapkan membantu : suami/teman/orang tua *)
13. Masalah dalam persalinan yang lalu : ……………………………………
V. RIWAYAT PERSALINAN SEKARANG
1. Mulai persalinan(kontraksi/pengeluaran pervaginaan): tgl./jam………………………..
2. Keadaan kontraksi (frekuensi dalam 10 menit, lamanya, kekuatan) : ………………….
3. Frekuensi dan kualitas denyut jantung janin : ………………………………x / menit
4. Pemeriksaan fisik :
Kenaikan BB selama kehamilan : …………………………………………. kg
Tanda vital: TD ……..mmHg, Nadi ……..x/mnt, Suhu ………C, P……….x/ menit
Kepala dan leher (normal/tidak): ……………………………………………………….
Jantung : ……………………………………………………..………………………….
Paru-paru : ………………………………………………………………………………
Payudara : ………………………………………………………………………………
Abdomen (secara umum dan pemeriksaan obstetrik) : …….…......................................
……………………………………………………………..……………………………
Kontraksi : …………………………………………… DJJ …………………………
Ekstremitas bawah:
 Ekstremitas kanan : edema; ya/tidak; nyeri ; ya/tidak; Refleks patella: + / -,
Varises: + / - ; Tanda Homan : + / -

 Ekstremitas kiri : edema; ya/tidak; nyeri ; ya/tidak; Refleks patella: + / -,

Varises: + / - ; Tanda Homan : + / -

Pemeriksaan dalam pertama: jam …………………… Oleh ………………….

Hasil
………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….
5. Ketuban (utuh/pecah), jika sudah pecah
Tanggal/jam …………………. warna ..……………….
6. Laboratorium: ………………………………………………………………………….

KALA III
1. Tanda dan gejala …………………………………………………………………….
2. Plasenta lahir jam .……………………………………………………………………
3. Cara plasenta lahir ……………………………………………………………
4. Karakteristik plasenta:
Ukuran …………………. cm x …………. cm x …………………… cm
Panjang tali pusat ……………………………………………………… cm
Pembuluh darah: ………………….. arteri ………………….. vena
Kelainan: ……………………………………………………………………………
5. Perdarahan : ……………………..ml, karakteristik ………………………………..
6. Keadaan psikososial: ……………………………………………………………….
7. Kebutuhan khusus klien : …………………………………………………………..
8. Tindakan : …………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………
9. Pengobatan : ………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………

KALA IV
1. Mulai jam : …………………………………………………………………………
2. Tanda-tanda vital : …………………………………………………………………
3. Keadaan uterus : ……………………………………………………………………
4. Perdarahan …………………………………… karakteristik ……………………
 5. Bonding ibu dan bayi : …………………………………………………………….
6. Tindakan : ………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………

BAYI
1. Bayi lahir tanggal/jam : …………………………………………………….
2. Jenis kelamin : ……………………………………………………………….
3. Nilai APGAR : ……………………………………………………………….
4. BB/PB bayi : ……………………….gram ……………………………….cm
5. Karakteristik bayi : ……………………………………………………………
6. Lingkar kepala ; ……………………………………………………………….
7. Kaput sucaedenum ; ( ), cephalohematom ( )
8. Suhu : ………………………………………………………………………..C
9. Anus : berlubang/tertutup
10. Perawatan tali pusat : ……………………………………………………
11. Perawatan mata : …………………………………………………………

Lampiran 7

PENGKAJIAN POSTPARTUM
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESHATAN
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
KEPERAWATAN MATERNITAS

Nama Mahasiswa : …………............ NIM : …………............

Tempat Praktek : …………............ Tanggal : …………............

I. DATA UMUM

Inisial klien :……………………… Inisial Suami ………………….

Umur :……………………… Usia ..………………..
Alamat :……………………… Status Perkawinan……………
Pekerjaan :………………………. Pekerjaan……………………..
Agama :………………………. Pendidikan……………………
Suku Bangsa :……………………….
Status Perkawinan :……………………….
Pendidikan Terakhir :……………………….
 A. Keluhan utama:

B. Riwayat Kehamilan dan persalinan yang lalu

No Tahun Tipe Penolong Jenis BB Lahir Keadaan bayi Masalah

Persalinan Kelamin waktu lahir Kehamilan

Pengalaman menyusui : ya/tidak berapa lama :……………………….

C. Riwayat Kehamilan saat ini :

1. Berapa kali periksa hamil
2. Masalah kehamilan

D. Riwayat Persalinan
1. Jenis persalinan : Spontan (letkep/letsu)/Tindakan (Forceps/ekstraksi vakum)
SC a/i…………………………….. Tanggal/jam……………………………………….
2. Jenis Kelamin Bayi : L/P,BB/PB………… gram/…….. cm, A/S : …………….
3. Pendarahan…………………………………cc
4. Masalah dalam persalinan…………………………………………………..

E. Riwayat Ginekologi
1. Masalah Ginekologi………………………………………………………..
2. Riwayat KB………………………………………………………………..

II. DATA UMUM KESEHATAN SAAT INI

1. Status Obstetri : NH………..P…………A……………………………………
Bayi rawat gabung : ya/tidak
Jika tidak alasan……………………………………………………………….

2. Keadaan umum…………………………… Kesadaran……………………….

BB/TB………………………………. kg /…………………………………. cm

3. Tanda vital
 Tekanan darah……………mm/Hg. Nadi………….x/mnt: suhu…….0C
 Pernapasan……………………………..x/menit

4. Kepala leher
  Kepala : …………………………………………………………………………..

 Mata : …………………………………………………………………………….

 Hidung : ………………………………………………………………………….

 Mulut : .…………………..……………………………………………………....

 Telinga : …………………………………………………………………………

 Leher : …………………………………………………………………………..

 Masalah Khusus :………………………………………………………………..

5. Dada
 Jantung : ………………………………………………………………………..

 Paru : ……………………………………………………………………………

 Payudara : ..……………………………………………………………………..

 Putting susu : ..………………………………………………………………….

 Pengeluaran : ..………………………………………………………………….

 Masalah Khusus : ……………………………………………………………….

6. Abdomen
 Involusi uterus :
Fundus uteri : ……………………… Kontraksi ………………. Posisi ………..
 Kandung kemih : …………………………………………………………………
 Diastasis Rektus Abdominis ………………………..x………………….. cm
 Fungsi pencernaan : ……………………………………………………………..
 Masalah khusus :…………………………………………………………………

7. Perineum dan genital

 Vagina : integritas kulit………….. edema……….. memar………… hematom
 Perineum : Utuh/episitiomi/ruptur
Tanda REEDA : R : kemerahan: ya/tidak
E : bengkak; ya/tidak
E : echimosis : ya/tidak
D: Discharge : serum/pus/darah/tidak ada
A: approximate : baik/tidak
Kebersihan : ….………………………………………………………………….

 Lokia
Jumlah ………………………………………………………………………..
Jenis/warna ………………………………………………………………………..
Konsistensi …….………………………………………………………………….

 Hemorroid : derajat :……………………., lokasi : …………………………….

Berapa lama ………………………………. nyeri/tidak …...……………………
  Masalah khusus : ………………………………………………………………..

8. Ekstremitas Bawah
 Ekstremitas kanan : edema; ya/tidak; nyeri ; ya/tidak; Refleks patella: + / -,
Varises: + / - ; Tanda Homan : + / -

 Ekstremitas kiri : edema; ya/tidak; nyeri ; ya/tidak; Refleks patella: + / -,

Varises: + / - ; Tanda Homan : + / -

 Masalah khusus…………………………………………………………………..

9. Eliminasi
 Urine : kebiasaan BAK ……………………………………………………
BAK saat ini …………………………………………………………………….
 BAB : kebiasaan BAB…………………………………………………….
BAB saat ini ………………………… kontisipasi: ya / tidak

10.Istirahat dan kenyamanan

 Pola tidur : kebiasaan tidur, lama ……jam, frekuensi ..………………………..
Pola tidur saat ini……………………………………………………………….
 Keluhan ketidaknyamanan : ya / tidak, lokasi ..………………………………..
Sifat……………………………….. intensitas ………………………………..

11.Mobilisasi dan latihan

 Tingkat mobilisasi :……………………………………………………………
 Latihan/senam :………………………………………………………………..
 Masalah khusus………………………………………………………………..

12.Nutrisi dan cairan

 Asupan Nutrisi : ……………………… nafsu makan: baik/kurang/tidak ada
 Asupan Cairan : …………………………………… cukup/kurang
 Masalah khusus ………………………………………………………………

13.Keadaan mental
 Adaptasi psikologi ;…………………………………………………………
 Penerimaan terhadap bayi…………………………………………………..
 Masalah khusus……………………………………………………………..

14.Kemampuan menyusui :…………………………………………………………

15.Obat-obatan

16.Keadaaan umum ibu ……………………… tanda vital……………………………….

17.Jenis Persalinan :………………………………………………….
 18.Proses persalinan : Kala I : …………………… jam

Kala II : …………………… menit

Kala III : …………………… menit

19.Komplikasi persalinan : Ibu …………………………… janin ………………………

20.Lamanya ketuban pecah: kondisi ketuban …………………………………………….

III. KEADAAN BAYI SAAT LAHIR

1. Lahir tanggal…………………………… jam ………………sex :…………………….
2. Kelahiran : tunggal/gamelli
3. Tindakan resusitasi : …………………………………………………………………..
4. Plasenta : Berat…………………….. Tali pusat : panjang :…………………………..
Ukuran……………………………….. Jumlah pembuluh darah……………………..
Kelainan…………………………………………………………………………………

NILAI APGAR

TANDA NILAI JUMLAH

0 1 2

Denyut jantung ( ) O tidak ada ( ) O <100 ( ) O <100

Usaha Nafas ( ) O Tidak ada ( ) O Lambat ( ) O Mengangis kuat

Tonus Otot ( ) O Lumpauh ( ) O Ekatremitas fleksi sedikit ( ) O Gerakan aktif

Refleks ( ) O Tidak bereaksi ( ) O Gerakan sedikit ( ) O Reaksi melawan

Warna ( ) O biru/pucat ( ) O Tubuh kemerahan ( ) O Kemerahan

Tangan dan kaki biru

Hasil Pemeriksaan penunjang

Perencanaan Pulang
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………

Lampiran 8

FORMAT PENGKAJIAN GINEKOLOGI

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESHATAN

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
KEPERAWATAN MATERNITAS

Nama Mahasiswa : …………............ NPM : …………............

Tempat Praktek : …………............ Tanggal : …………............

II. DATA UMUM

Inisial klien :……………………… Inisial Suami ………………….
Umur :……………………… Usia ..………………..
Alamat :……………………… Status Perkawinan……………
Pekerjaan :………………………. Pekerjaan……………………..
Agama :………………………. Pendidikan……………………
Suku Bangsa : ………………………. Agama …………………………
Status Perkawinan :……………………….
Pendidikan Terakhir:……………………….
III. Riwayat kesehatan saat ini
Tanggal masuk : Waktu:
Alasan masuk :

Dikirim dari:

IV. Riwayat Ginekologi

 Reproduksi
Usia kawin :
Kawin: kali
Lama perkawinan:
Dengan suami sekarang : bulan/ tahun

 Masalah Ginekologi
Keluhan:

Lama keluhan:

 Riwayat menstruasi
- Menarche : tahun
- Siklus : hari
- Lama: hari
- Jumlah darah:
- HPHT:
- Keluhan :

 Riwayat KB
- Alat kontrasepsi yang digunakan saat ini:
Lama penggunaan:
Keluhan:
- Alat kontrasepsi yang digunakan sebelumnya:
Lama penggunaan:
Keluhan:

V. Pemeriksaan Fisik
1. Kepala leher
 Kepala : …………………………………………………………………………..
  Mata : …………………………………………………………………………….

 Hidung : ………………………………………………………………………….

 Mulut : .…………………..……………………………………………………....

 Telinga : …………………………………………………………………………

 Leher : …………………………………………………………………………..

 Masalah Khusus :………………………………………………………………..

2. Dada
 Jantung : ………………………………………………………………………..

 Paru : ……………………………………………………………………………

 Payudara : ..……………………………………………………………………..

 Masalah Khusus : ……………………………………………………………….

3. Abdomen
 Fungsi pencernaan : ……………………………………………………………..

 Masalah khusus :…………………………………………………………………

4. Genitalia

 Kebersihan : ….….……………………………………………………………….

 Varises : ……….…………………………………………………………………

 Pengeluaran: …….……………………………………………………………….

 Hemorroid :

 Masalah khusus : ………………………………………………………………..

5. Ekstremitas
 Ekstremitasi atas : edema; ya/tidak
 Ekstremitasi bawah : nyeri ; ya/tidak
Varises : ya/tidak, lokasi ……………………………….………………………..

 Masalah khusus…………………………………………………………………..

VI. Aktivitas Sehari-hari

1. Eliminasi
 BAK: kebiasaan BAK …………………………………………………
 BAK saat ini .………………………………………………………………….
 BAB : kebiasaan BAB………………………………………………….
BAB saat ini ………………………… kontisipasi: ya / tidak

2. Istirahat dan kenyamanan

 Pola tidur : kebiasaan tidur, lama ……jam, frekuensi.………………………..
Pola tidur saat ini………………………………………………………………
 Keluhan ketidaknyamanan : ya / tidak, lokasi ………………………………..
Sifat……………………………….. intensitas……………………………..

3. Mobilisasi dan latihan

 Tingkat mobilisasi :……………………………………………………………
 Jenis latihan/senam …………………………………………………………..
 Masalah khusus…….………………………………………………………..

4. Nutrisi dan cairan

 Asupan Nutrisi :……………………… nafsu makan: baik/kurang/tidak ada
 Asupan Cairan : …………………………………… cukup/kurang
 Masalah khusus ………………………………………………………………

5. Personal Hygiene
 Mandi : kali/hari
 Cuci rambut: kali/hari
 Menggosok gigi: kali/hari

VII. Keadaan Mental, Psikologis dan Spiritual

□ Tenang
□ Kooperatif
□ Gelisah
□ Cemas
□ Depresi
□ Halusinasi
□ Masalah khusus……………………………………………………………..

Apakah klien memahami penyakitnya:

………………………………………………..
Hubungan klien dengan keluarga:………………………………………………...
Orang terdekat klien: ……………………………………………………………..
Ibadah yang dijalankan klien:………..……………………………………………
Kemampuan klien dalam menjalankan ibadahnya……………………………….
Masalah khusus :………………………………………………………………….
VIII. Riwayat Kesehatan Lalu dan Keluarga
□ Hipertensi
□ Jantung
□ Paru
□ Diabetes Mellitus
□ Vaskuler
□ Alergi
□ Lainnya: ……………………………………………

Apakah klien pernah dirawat :

Sakit:
Kapan dan dimana :
Riwayat operasi:
Kapan dan dimana:
Riwayat pengobatan:………………………………………………………

Lampiran 9

ANALISA DATA
Nama klien :
Umur :
Diagnosa :

NO DATA MASALAH
DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN
1.

2.

3.

4.

5.
Lampiran 10
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Nama Klien :
Umur :
No. Rekam Medis :
Diagnosa Medis :

NO DIAGNOSA TUJUAN & INTERVENSI

KEPERAWATAN KRITERIA HASIL
 Lampiran 11

CATATAN TINDAKAN KEPERAWATAN

Nama Klien :
Umur :
No. Rekam Medis :
Diagnosa Medis :

HARI/TANGGAL NO. TINDAKAN KEPERAWATAN PARAF

MHS
DX

Lampiran 12

CATATAN PERKEMBANGAN

Nama Klien :
Umur :
No. Rekam Medis :
Diagnosa Medis :

TGL NO DX TINDAKAN KEPERAWATAN SOAP

 Lampiran 13

PETUNJUK PELAKSANAAN HOME VISIT

Home visit dilaksanakan pada hari ketujuh sampai hari kesepuluh postpartum, baik pada
kasus postpartum normal maupun postpartum dengan tindakan. Sebelum home visit ko-Ners :

1. Melakukan kontrak waktu dengan klien dan keluarga

2. Review masalah keperawatan klien dan pendidikan kesehatan yang telah diberikan di RS.
3. Mengkomunikasikan rencana jadwal kunjungan pada pembimbing akademik dan kepala
ruangan perawatan kebidanan.
4. Membawa peralatan yang diperlukan

Pada saat melaksanakan home visit:

1. Salam
2. Menjelaskan tujuan
3. Melakukan pemeriksaan fisik pada ibu dan bayi
4. Observasi lingkungan sekitar rumah
5. Memberikan pendidikan kesehatan terkait dengan ibu dan bayinya
6. Melakukan evaluasi

Setelah melakukan home visit

1. Mendokumentasikan hasil home visit mulai dari pengkajian, masalah yang ditemui,
pendidikan kesehatan yang dilakukan dan evaluasi

OUTLINE

LAPORAN HOME VISIT

A. Gambaran kasus

B. Hasil pengkajian keperawatan

C. Analisa Data

D. Diagnosa Keperawatan
E. Rencana intervensi keperawatan

F. Implementasi

G. Evaluasi

H. Lampiran:

- Surat tugas home visit dari rumah sakit

- SAP dan media pendidikan kesehatan

Lampiran 14

PETUNJUK PELAKSANAAN SEMINAR CASE STUDY (STUDY KASUS)

Mahasiswa secara berkelompok akan melaksanakan dua kali melaksanakan seminar studi
kasus di minggu terakhir praktik profesi (gelombang I: Sabtu, 6 April 2013 dan gelombang II
18 Mei 2013). Seminar yang dimaksud adalah seminar hasil diskusi kasus kelompok dengan
topic yang telah ditentukan pembimbing lahan praktik dan pembimbing akademik di masing-
masing unit praktik keperawatan maternitas (antenatal, intranatal dan postnatal).

OUTLINE
Judul cover
Kata pengantar
Daftar Isi
Bab I. Pendahuluan
A. Latar belakang
B. Ruang lingkup masalah
C. Tujuan
D. Manfaat
Bab II. Tinjauan Teori
A. Pengertian
B. Etiologi
C. Patofisiologi
D. Tanda dan Gejala
E. Penatalaksanaan (Medik dan Keperawatan)
Bab III. Tinjauan Kasus
A. Gambaran kasus
B. Pengkajian
C. Diagnosa keperawatan
D. Rencana tindakan keperawatan
E. Implementasi
F. Evaluasi
Bab IV. Pembahasan
Bab V. Kesimpulan dan Saran
DAFTAR PUSTAKA

Lampiran 15

DAFTAR AKTIVITAS MAHASISWA

Nama Mahasiswa : ..........................................................

NIM : …………………………………….
Ruangan : ..........................................................

KEGIATAN NAMA KLIEN DIAGNOSIS TANGGAL PARAF

PEMBIMBING
 Lampiran 16
EVALUASI PENAMPILAN KLINIK

Nama mahasiwa :
NIM :
Pembimbing klinik :
Pembimbing akademik :
Tempat praktik :

Evaluasi Pembimbing
□ Memuaskan
□ Cukup
□ Tidak memuaskan
Komentar keseluruhan
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
Deskripsi Ringkasan Penampilan Klinik

Kemampuan Interpersonal M/C/T

Kemampuan Teknis M/C/T

Pengetahuan M/C/T

Peningkatan Profesional M/C/T

Penilaian Klinik M/C/T

Keamanan Praktik M/C/T

Keterangan :
M : Memuaskan (80-100)
C : Cukup (70 -79)
T : Tidak memuaskan ( < 70)
KRITERIA EVALUASI PENAMPILAN KLINIK

Kemampuan Interpersonal
Kemampuan untuk menghargai proses interpersonal dalam keperawatan yang ditunjukkan
komunikasi yang efektif dan terapeutik, jujur, disiplin, menghargai terhadap martabat dan
integritas semua orang baik klien, keluarga maupun kolega.

Kemampuan Teknis
Kemampuan untuk menunjukkan kompetensi teknis dengan mengaplikasikan praktik
keperawatan yang aman, efisien, dan efektif.

Peningkatan Profesional
Kemampuan untuk berkontribusi secara kolaboratif dalam tim multidisiplin dan organisasi,
bertanggung jawab penuh, memenuhi kewajiban dan komitmen sebagai seorang professional,
mengevaluasi diri dan memperkaya peningkatan individu dan professional yang terus
menerus terhadap diri maupun kolega.

Pengetahuan
Kemampuan mengaplikasikan ilmu dan pengetahuan yang telah didapatkan dalam tatanan
akademik pada tatanan klinik.

Penilaian Klinik
Kemampuan menjelaskan secara rasional terhadap tindakan keperawatan yang dilakukan baik
secara keilmuan maupun proses evaluasi.

Keamanan Praktik
Kemampuan mengidentifikasi dan memodifikasi situasi yang dipandang tidak aman untuk
klien, diri sendiri dan kolega dan menciptakan praktik yang aman dan nyaman.

Lampiran 17

FORMAT PENILAIAN ASUHAN KEPERAWATAN

Nama mahasiwa :
NIM :
Tempat praktik :

NO ASPEK YANG DINILAI NILAI KETERANGAN

(10-100)

1 Mengidentifikasi data dasar pasien dengan

 lengkap

2 Membuat analisa data dengan tepat

3 Merumuskan diagnosa keperawatan dengan tepat

4 Menetapkan tujuan keperawatan dan kriteria

hasil dengan benar

5 Menyusun rencana intervensi keperawatan

dengan tepat

6 Membuat catatan tindakan keperawatan sesuai

rencana keperawatan

7 Mendokumentasikan asuhan keperawatan

dengan benar, lengkap dan jelas

8 Mengumpulkan laporan sesuai waktu yang

ditetapkan

9 Menunjukkan originalitas laporan

Lampiran 18
FORMAT PENILAIAN CASE STUDY

Nama mahasiwa :
NIM :
Tempat praktik :

NO ASPEK YANG DINILAI NILAI KETERANGAN

(10-100)
A Persiapan

Konsultasi dengan pembimbing

B Pelaksanaan

1 Membuat gambaran singkat kasus

2 Membuat hasil pengkajian dengan tepat

3 Merumuskan diagnosa keperawatan dengan tepat

4 Menetapkan tujuan keperawatan dan kriteria

hasil dengan benar

5 Menyusun rencana intervensi keperawatan

dengan tepat

6 Membuat catatan tindakan keperawatan sesuai

rencana keperawatan

7 Mendokumentasikan asuhan keperawatan

dengan benar, lengkap dan jelas

8 Membuat media pendidikan kesehatan yang

sesuai

8 Mengumpulkan laporan sesuai waktu yang

ditetapkan

9 Menunjukkan originalitas laporan

Lampiran 19
FORMAT PENILAIAN PENDIDIKAN KESEHATAN

Nama mahasiwa :

1.
 2.

3.

4.

5.

6.

Tempat praktik :
Hari, tanggal :

NO ASPEK YANG DINILAI NILAI KETERANGAN

(10-100)

A Persiapan

Konsultasi dengan pembimbing tentang topic

pendidikan kesehatan berdasarkan masalah yang
ditemukan

Membuat satuan acara pembelajaran dengan tepat

Membuat media pembelajaran yang sesuai

Mempersiapkan setting tempat dilakukan pendidikan

kesehatan

Mempersiapkan pasien yang akan diikutsertakan

untuk pendidikan kesehatan

B Pelaksanaan

Mengucapkan salam terapeutik dan memperkenalkan

diri

Menyampaikan kontrak: topic dan tujuan, waktu,

tempat dengan jelas

Melakukan apersepsi tentang topic pendidikan

kesehatan

Menyampaikan materi dengan jelas

Mampu menciptakan lingkungan yang kondusif dan

interaktif

Menggunakan media pendidikan kesehatan yang

sesuai

Menggunakan bahasa yang dapat dipahami oleh

peserta

Menggunakan teknik komunikasi terapeutik dengan

 baik

C Evaluasi

Melakukan evaluasi terhadap materi yang

disampaikan

Memberikan tindak lanjut pada peserta

Menyampaikan salam terapeutik

Evaluator:

Komentar:

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESHATAN
UNIVERSITAS ISLAM NEGERI SYARIF HIDAYATULLAH

FORMAT PENILAIAN UJIAN PRAKTIK KLINIK

KEPERAWATAN MATERNITAS

NAMA MAHASISWA :
NIM :
TANGGAL UJIAN :
PENGUJI : 1. ………………………………..

2. ………………………………..
 KOMPONEN Bobot Nilai Keterangan
OBSERVASI KETERAMPILAN
A. Persiapan 3
Cuci tangan
Persiapan alat

B. Komunikasi 5
1. Menyampaikan salam pada pasien dan keluarga
2. Menjelaskan kepada pasien prosedur dan tujuan
pemeriksaan
3. Menanyakan keadaan ibu dan keluhannya
4. Menjaga privasi dan keamanan klien
5. Mengatur posisi klien
6. Bersikap ramah dan luwes

C. Pemeriksaan
1. Pemeriksaan Umum :
- Tanda-tanda vital, berat badan, tinggi badan
2
- Keadaan umum dan kesadaran

2. Pemeriksaan daerah kepala

- Kepala, rambut, muka
- Mata
- Hidung
5
- Mulut dan gigi
- Telinga
- Leher

3. Pemeriksaan dada
- Jantung
- Paru
5
- Payudara dan putting susu

4. Pemeriksaan abdomen
- Inspeksi abdomen
- Mengukur tinggi fundus uteri
- Kontraksi uterus
- Mengukur diastasis rectus abdominis 7
- Distensi kandung kemih
- After pains
- Observasi luka SC

5. Pemeriksaan vulva & vagina

- Mengatur posisi pasien
- Memeriksa kebersihan
5
- Memeriksa karakteristik lochea
- Memeriksa adanya hemoroid, varises vulva, lesi, dll

6. Pemeriksaan ekstremitas bawah 5

 - Inspeksi
- Memeriksa adanya edema, varises
- Memeriksa tanda Homan’s
- Memeriksa refleks patella

Sub Total
D. Kemampuan melakukan pengkajian
- Klasifikasi data subyektif
5
- Klasifikasi data obyektif
- Klasifikasi data penunjang lainnya
E. Kemampuan analisis data menjadi masalah keperawatan 5
F. Kemampuan merumuskan diagnosis keperawatan
5
(memprioritaskan)
G. Kemampuan menetapkan tujuan dan kriteria evaluasi 5
H. Kemampuan menetapkan tindakan keperawatan yang sesuai 8
I. Kemampuan menjelaskan rasional tindakan keperawatan 8
J. Kemampuan melakukan implementasi perencanaan keperawatan 10
K. Kemampuan evaluasi termasuk modifikasi tindakan keperawatan 3
L. Dokumentasi 4
M. Responsi 10
100
TOTAL NILAI
Jakarta, 2016
Penguji Penguji

(………………………….) (……………………………)