FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN MATERNITAS

POLITEKNIK KESEHATAN KERTA CENDEKIA

Jalan Lingkar Timur, Rangkah Kidul, Sidoarjo 61232
Telp. 031 8961496; Email : poltekkes.kc@gmail.com

PENGKAJIAN PRENATAL DAN INTRANATAL

Nama mahasiswa : ………………… Tanggal pengkajian : ………………………....

NIM : …………………
Ruangan / RS / PKM :……………….....
Diagnosa : G : ......................
P : ......................
A : ......................
H : ......................

Data Umum Klien

Inisial Klien :
Usia :
Status perkawinan :
Pekerjaan :
Pendidikan Terakhir :

Keluhan Utama :

Riwayat Persalinan Sekarang :

 Riwayat Kehamilan dan Persalinan yang Lalu

Anak Ke Kehamilan Persalinan Komplikasi Nifas Anak

N Tahun Umur Penyakit Jenis Penolong Penyulit Laserasi Infeksi Perdarahan Jenis BB PJ
o kehamilan

Pengalaman Menyusui :

Riwayat Ginekologi :

Menarche :

Dismenorhea :

Lamanya :

Riwayat KB :

Keluhan :

Riwayat kehamilan saat ini

HPHT :

BB Sebelum Hamil :

Taksiran Partus :

TD Sebelum Hamil : mmHg

TD BB/TB TFU Letak / presentasi DJJ Usia Keluhan Data lain

janin Gestasi
Riwayat Keluarga

Riwayat Keturunan Kembar ....................................................................................................

...................................................................................................................................................
Riwayat Penyakit Keturunan ...................................................................................................
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
Genogram

Keadaan Psikososial

Perasaan ibu terhadap kehamilan sekarang ..............................................................................

...................................................................................................................................................

Harapan Ibu terhadap Kehamilan Saat ini ...............................................................................

...................................................................................................................................................

Dukungan Keluarga terhadap Kehamilan Sekarang ................................................................

...................................................................................................................................................

Perubahan yang Ibu Alami pada Kehamilan Sekarang ............................................................

...................................................................................................................................................

Masalah Keperawatan ..............................................................................................................

Latar Belakang Budaya

Makanan Pantangan Saat Hamil ..............................................................................................

Ritual saat Kehamilan ..............................................................................................................
Lain-lain ....................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
Masalah keperawatan ................................................................................................................
 Keadaan Umum Sekarang

Keadaan Umum

...................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................

Tanda-tanda Vital

Tensi : mmHg

Nadi : x/ menit

Respirasi : x/ menit

Suhu : °C

PEMERIKSAAN FISIK

1. Kepala Leher
Kepala :
Mata :
Hidung :
Mulut :
Telinga :
Leher :
Masalah keperawatan : ……………………………………………………………..
2. Dada
Jantung :
Paru :
Payudara :
 Puting susu : menonjol / datar
 Areola kehitaman : ya / tidak
 Pengeluaran ASI / kolestrum :
 Lain-lain :
Masalah keperawatan : …………………………………………………………….
3. Abdomen
a) Uterus
Kontraksi : ya/ tidak
Leopold I : kepala/ bokong/ kosong
 Tinggi fundus uteri …………cm
 Taksiran Berat Janin :………… gram

Leopold II : Kanan : punggung / bagian kecil / bokong / kepala

Kiri : punggung / bagian kecil / bokong / kepala
Denyut jantung janin : ………. x/mnt
Leopold III : Kepala / Bokong / Kosong
Leopold IV : bagian masuk PAP : …………………………………
Seberapa Jauh Masuk PAP : ………………………..
Pigmentasi
o Linea nigra : ya / Tidak
o Strie gravidarum : Ya / Tidak

b) Tahapan persalinan :
1) Kala 1 :

2) Kala 2 :

3) Kala 3 :

4) Kala 4 :

c) Fungsi Pencernaan :
Bising Usus : …………………….. x/menit
Masalah Pada Fungsi Pencernaan ………………………………………….
Masalah Keperawatan : ……………………………………..
4. Perineum dan Genital
Vagina varises : ya/ tidak
Kebersihan : ………………………………………
Keputihan
Jenis/ warna : ……………………………………..
Konsistensi : ……………………………………..
Bau : ……………………………………..
Hemorrhoid : Derajat ………………… lokasi ………………….
Berapa lama : …………………………….
Nyeri : ya/ tidak
Masalah keperawatan : ……………………………………………

5. Ekstremitas
Ekstremitas atas
Lingkar Lengan Atas : …… cm
Edema : ya/ tidak
Ekstremitas bawah
Edema : ya/ tidak
Varises : ya/ tidak
Reflex patella : +/ -, jika ada : +1/ +2/ +3
Masalah keperawatan : …………………………………………..

6. Eliminasi
 BAK
Frekuensi :
Jumlah :
Warna Urine :
 BAB
Frekuensi :
Konsistensi :
Jumlah :
Konstipasi : ya/tidak
Masalah Keperawatan : ……………………………………………
7. Istirahat dan Kenyamanan
Kebiasaan tidur : Sebeleum hamil :........jam. Saat hamil :……..jam
Frekuensi : ………kali
Pola tidur saat ini : …………………..
Keluhan ketidaknyamanan : ya/ tidak
Masalah Keperawatan : ………………………………

8. Mobilisasi dan Latihan

Tingkat mobilisasi : ……………………………….
Latihan / senam : ……………………………….
Masalah Keperawatan : ……………………………….

9. Nutrisi dan Cairan

 Nafsu makan : baik / kurang / tidak ada
 Porsi Makan :
 Asupan cairan : Cukup / Kurang
 Jumlah :
 Mual / muntah : ya / tidak
 Frekuensi : :
Masalah keperawatan : ………………………………

Data Penunjang :
Terapi :

Pemeriksaan Penunjang :

Mahasiswa

…………………..
 ANALISA DATA

Nama Pasien :……………………… Umur :………… No. RM :……………………………

No DATA ETIOLOGI PROBLEM

DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN

1. …………………………………………………………………
2. ………………………………………………………………....
3. …………………………………………………………………
4. ………………………………………………………………...
5. ………………………………………………………………...

DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN BERDASARKAN PRIORITAS

1. ……………………………………………………………………………………..
2. ……………………………………………………………………………………..
3. ……………………………………………………………………………………..
4. ……………………………………………………………………………………..
5. ……………………………………………………………………………………...
 RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

Nama Pasien :……………………… Umur :………… No. RM :……………………………

No.
Tujuan/ Kriteria hasil Intervensi Rasional
Dx
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Nama Pasien:…………………….. No. RM:……………………..Umur :…………………….

No Nama/Tanda
Tanggal Jam Implementasi
Dx tangan
 CATATAN PERKEMBANGAN

Nama Pasien :………………Umur :………………………. No. RM :……………………….

Tanggal Diagnosa Keperawatan Catatan Perkembangan Paraf

 EVALUASI KEPERAWATAN

Nama Pasien :……………………….. Umur :………………………. No.RM :………………….

Tanggal Diagnosa Keperawatan Evaluasi Paraf