RESUME

PENGKAJIAN PRENATAL/ANTENATAL

Nama Mahasiswa : ……………… Tanggal pengkajian : ………………

NPM : ………………........... Ruangan / RS : ………………
DATA UMUM KLIEN
1. Initial klien
2. Usia
3. Status perkawinan
4. Pekerjaan
5. Pendidikan terakhir

Keluhan utama :
Riwayat Penyakit sekarang :
Riwayat Kehamilan dan Persalinan yang Lalu
Jenis Keadaan Bayi Waktu
No Tahun Penolong Jenis Masalah Kehamilan
Persalinan Lahir
1.
2.
3.
4.
5.

Pengalaman menyusui : ya / tidak Berapa lama : ………………

Riwayat Penyakit sekarang :
Riwayat Ginekologi
1. Masalah ginekologi
2. Riwayat KB
Riwayat Kehamilan Saat Ini
HPHT : ………… Taksiran partus : …………
BB sebelum hamil : ………… TD sebelum hamil : …………

Letak/Presentasi
TD BB / TD TFU DJJ Usia Gestasi Keluhan Data Lain
Janin
PENGKAJIAN BIO-PSIKOSOSIAL MENURUT CALISTA ROY : ( UNTUK RESUME PENGKAJIAN
FOKUS PADA MASALAH UTAMA YANG DITEMUKAN DAN DIRASAKAN PADA KLIEN)

Pengkajian ibu bersalin Calista Roy

A. Kebutuhan Fisiologis
Aktivitas dan istirahat
Pola tidur : kebiasaan tidur, lama……….jam, frekuensi………..
Pola tidur saat ini : ……………………………………………
Keluhan ketidaknyamanan : ya / tidak, lokasi………………….
Sifat ………………..; intensitas………………………………
Nutrisi
Asupan nutrisi : …………nafsu makan : baik / kurang / tidak ada
Asupan cairan : ……………………………………….
Masalah khusus: ……………………………………….
Eliminasi
Urin : kebiasaan BAK : ……………………
BAB : kebiasaan BAB : ……………………
Masalah khusus : ……………………………………….
Cairan dan Elektrolit
Oksigen
Proteksi
Pengaturan Suhu
Pengaturan Sistem Endokrin
Fungsi Neurologis

B. Konsep diri yaitu

• gambaran diri
• ideal diri
• Fungsi peran
C. Interdependend (kemandirian)..............................................................................
D. Budaya ( kaitannya dengan kepercayaan dan adat yang berlaku di masyarakat pada ibu hamil
kaitannya dengan pantangan-
pantangan )......................................................................................................................

DATA UMUM KESEHATAN SAAT INI : (SEMUA KOMPONEN HARUS DIKAJI)

Status obstetrik : G …… P……A……H……minggu
Keadaan umum : ………… Kesadaran ………… BB / TB……kg/cm
Tanda vital :
Tekanan darah …………mmHg. Nadi…………Suhu…………o C
Pernafasan ………… x / menit
Kepala leher
Kepala :
Mata :
Hidung :
Mulut :
Telinga :
Leher :
Wajah :
Masalah khusus: ……………………………………….
Dada
Jantung :
Paru :
Payudara :
Puting susu :
Aerola :
Pengeluaran ASI :
Masalah khusus: ……………………………………….
Abdomen
Uterus
Tinggi fundus uterus : ………. Cm Kontraksi : ya / tidak
Leopold I : kepala/bokong/kosong
Leopold II : kanan : punggung/bagian kecil/bokong/kepala
kiri : punggung/bagian/bokong/kepala
 Leopold III : kepala/bokong/kosong
penurunan kepala : sudah/belum
Leopold IV : bagian masuk PAP
Pigmentasi
Lineanigra
Striae
Fungsi pencernaan
Masalah khusus : ……………………………………….
Perineum dan Genital
Vagina : varises : ya / tidak
Kebutuhan : ………….
Keputihan : ………….
Jenis/warna
Konsistensi
Bau
Hemorrhoid derajat lokasi
berapa lama nyeri : ya / tidak
Masalah khusus : ……………………………………….
Ekstremitas
Ekstremitas atas
Edema : ya / tidak, lokasi ………….
Varises : ya / tidak, lokasi………….
Ekstremitas bawah
Edema : ya / tidak, lokasi ………….
Varises : ya / tidak, lokasi………….
Reflek patela : + / -
Masalah khusus : ……………………………………….

Persiapan persalinan :
 Senam hamil
 Rencana tempat melahirkan
 Perlengkapan kebutuhan bayi dan ibu
 Kesiapan mental ibu dan keluarga
 Pengetahuan tentang tanda-tanda melahirkan, cara menangani nyeri, proses persalinan
  Perawatan payudara
Obat-obatan yang dikosumsi saat ini

Obat – obatan :
Hasil Pemeriksaan Penunjang
ANALISA DATA

NO SYMPTON ETIOLOGI PROBLEM

PERENCANAAN

NO/HR/TGL DX TUJUAN DAN KRITERIA INTERVENSI RASIONALISASI

HASIL

PELAKSANAAN

NO/HR/TGL DX IMPLEMENTASI RESPON HASIL TTD

EVALUASI

NO/HR/TGL DX EVALUASI
S:
O:
A:
P:
 RESUME
PENGKAJIAN INTRANATAL

Nama Mahasiswa : ……………… Tanggal pengkajian : ………………

NPM : ……………… Ruangan / RS : ………………

I. DATA UMUM
Inisial klien : ………(…th) Nama suami : ……………(….th)
Pekerjaan : ……………… Pekerjaan : ………………
Pendidikan terakhir : …………… Pendidikan terakhir : ……………
Agama : ……………… Agama : ………………
Suku Bangsa : ………………
Status Perkawinan : ……………
Alamat : ……………………………………………………………

II. DATA UMUM KESEHATAN

1. TB / BB : ……………… cm / kg
2. BB sebelum hamil : ……………… kg
3. Masalah kesehatan khusus : ………………
4. Obat-obatan : ………………
5. Alergi (obat/ makanan /bahan tertentu) : ………………
6. Diet khusus : ………………
7. Alat bantu yang digunakan
Gigi tiruan / kacamata / lensa kontak / alat dengar )*
8. Lain-lain, sebutkan : ………………

III. DATA UMUM KEBIDANAN

1. Riwayat Penyakit Sekarang :
2. Kehamilan sekarang direncanakan (ya / tidak) :
3. Status obstetrik : G……P……A……H……minggu
4. HPHT : ……………… Taksiran partus………………
5. Jumlah anak di rumah : ………………
6. Riwayat
No Jenis Cara lahir BB lahir Keadaan Umur
kelamin
1.
2.
3.
4.
5.
6.

7. Mengikuti kelas prenatal : (ya / tidak) ………………

8. Jumlah kunjungan ANC pada kehamilan ini : ………………
9. Masalah kehamilan yang lalu : ………………
10. Masalah kehamilan sekarang : ………………
11. Rencana KB : ………………
12. Makanan bayi sebelumnya : ASI / PASI/ lainnya………………
13. Pelajaran yang diinginkan saat ini : (lingkari)
Relaksasi / pernafasan / manfaat ASI / cara memberi minum botol / senam nifas / metoda KB /
perawatan perineum / perawatan payudara, lain-lain : jelaskan
………………………………………………………
…………………………………………………………………………..
14. Setelah bayi lahir, siapa yang diharapkan membantu : suami / teman / orangtua )*
15. Masalah dalam persalinan yang lalu : ………………

IV. RIWAYAT PERSALINAN SEKARANG

1. Mulai persalinan (kontraksi / pengeluaran per vaginam) : tgl / jam …...
………………
2. Keadaan kontraksi (frekuensi dalam 10 menit, lamanya, kekuatan) ……
………………
3. Frekuensi, kualitas dan keteraturan denyut jantung janin………………..
………………
4. Pemeriksaan fisik :
Kenaikan BB selama kehamilan………………kg
Tanda vital : TD……mmHg. Nadi……x / menit Suhu…….oC
P………….x / menit
Kepala dan leher
 (normal / tidak) …………………………………………………………...
Jantung…………………………………………………………………….
Paru-paru………………………………………………………………….
Payudara…………………………………………………………………..
Abdomen (secara umum dan pemeriksaan obstetrik) ……………………
Kontraksi………………………………DJJ………………
Ekstremitas (edema / tidak) ………………………………………………
Refleks ……………………………………………………………………
5. Pemeriksaan dalam pertama : jam ……………… oleh ………………
Hasil………………………………………………………………………
6. Ketuban (utuh / pecah), jika sudah pecah
Tgl / jam ……………… warna ………………
7. Laboratorium : ……………………………………………………………

LAPORAN PERSALINAN
I. PENGKAJIAN AWAL
1. Tanggal……………………… Jam………………………
2. Tanda-tanda vital : TD ………mmHg, Nadi……x / menit, Suhu……. oC, P……….x / menit
3. Pemeriksaan palpasi abdomen ………………
4. Hasil pemeriksaan dalam ………………
5. Persiapan perineum………………
6. Dilakukan klisma (ya / tidak), jelaskan ………………
7. Pengeluaran pervaginam ………………
8. Perdarahan pervaginam (ya / tidak), jelaskan………………
9. Kontraksi uterus (frekuensi, lamanya, kekuatan) ………………
10. Denyut jantung janin (frekuensi, kualitas) ………………
11. Status janin (hidup / tidak, jumlah, presentasi) ………………

PENGKAJIAN BIO-PSIKOSOSIAL MENURUT CALISTA ROY : ( UNTUK RESUME PENGKAJIAN

FOKUS PADA MASALAH UTAMA YANG DITEMUKAN DAN DIRASAKAN PADA KLIEN)
Pengkajian ibu bersalin Calista Roy
A. Kebutuhan Fisiologis
 Aktivitas dan istirahat
Nutrisi
Eliminasi
Cairan dan Elektrolit
Oksigen
Proteksi
Pengaturan Suhu
Pengaturan Sistem Endokrin
Fungsi Neurologis

E. Konsep diri yaitu

• gambaran diri
• ideal diri
• Fungsi peran
F. Interdependend (kemandirian)..............................................................................
G. Budaya ( kaitannya dengan kepercayaan dan adat yang berlaku di masyarakat pada ibu
bersalin)..........................................................................................................

II. KALA PERSALINAN

 PENGKAJIAN KALA I
1. Mulai persalinan : tanggal……………… jam ………………
2. Tanda dan gejala : ………………
3. Tanda-tanda vital : TD ………mmHg, Nadi……x / menit, Suhu……. oC, P……….x / menit
4. Lama kala I …………..jam…………..menit……………detik
5. Keadaan psikososial………………………………………………
6. Kebutuhan khusus klien…………………………………………..
7. Tindakan : …………………………………………………………
…………………………………………………………………….
…………………………………………………………………….
8. Pengobatan : ………………………………………………………
…………………………………………………………………….
…………………………………………………………………….

9. Observasi kemajuan persalinan :

 Hari Pukul Tanda-tanda vital DJJ Kontraksi VT
/tanggal TD N S