PENGKAJIAN PRENATAL

Nama Mahasiswa : ………………………Tanggal Pengkajian:………………

NIM : ……………………… Ruangan/RS :……………………
DATA UMUM KLIEN
Inisial Klien :
Usia :
Status Perkawinan :
Pekerjaan :
Pendidikan :

Riwayat Kehamilan dan Persalinan yang lalu

No Tahun Jenis Penolong Jenis Keadaan Bayi Masalah Kehamilan
Persalinan Kelamin waktu lahir
1
2
3
4
5
Pengalaman Menyusui: ya/tidak Berapa Lama:
Riwayat Ginekologi
Masalah ginekologi:
Riwayat KB:
Riwayat Kehamilan Saat Ini
HPHT : Taksiran Partus:
BB Sebelum Hamil: TD Sebelum Hamil:
TB BB/TD TFU Letak/Presentasi DJJ Usia Keluhan Data
Janin Gestasi Lain

DATA UMUM KESEHATAN SAAT INI

Status Obstetrik: G….P….A….H….Minggu
Keadaan Umum:……………………. Kesadaran:…………………….. BB/TB:
…………....Kg/cm
Tanda Vital
Tekanan Darah: ……………...mmHg; Nadi: ……………; Suhu:…………………..
Pernapasan: ……………………x/mnt
Kepala Leher
Kepala :
Mata :
 Hidung :
Mulut :
Telinga :
Leher :
Masalah Khusus :
Dada
Jantung :
Paru :
Payudara :
Putting susu :
Pengeluaran ASI:
Masalah Khusus :
Abdomen
Uterus
TFU:………………….cm
Leopold I:
Leopold II: Kanan:
Kiri :
Leopold III:
Leopold IV:
Pigmentasi
Linea nigra:
Striae:
Fungsi pencernaan:
Masalah Khusus:
Perineum dan Genital
Kebersihan:
Keputihan:
Jenis/warna: Konsistensi:
Bau:
Hemoroid:
Derajat: Lokasi:
Berapa lama: nyeri: ya/tidak
Masalah khusus:
Ekstremitas
Ekstremitas Atas
Edema: ya/tidak
Varises: ya/tidak
Ekstremitas Bawah
Edema: ya/tidak
Varises: ya/tidak
Refleks patella: +/- jika ada: +1/+2/+3
2
 Masalah Khusus:
Eliminasi
Urin: kebiasaan BAK
Fekal: kebiasaan BAB
Mobilisasi dan Latihan
Tingkat mobilisasi:
Latihan/senam:
Masalah khusus:
Nutrisi dan Cairan
Asupan nutrisi
Nafsu makan: baik/kurang/tidak ada
Asupan cairan: cukup/kurang
Masalah khusus:
Keadaan Mental
Adaptasi psikologis:
Penerimaan terhadap kehamilan:
Masalah khusus:
Pola hidup yang meningkatkan risiko kehamilan:
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………
Persiapan Persalinan
Senam hamil
Rencana tempat melahirkan
Perlengkapan kebutuhan bayi dan ibu
Kesiapan mental ibu dan keluarga
Pengetahuan tentang tanda-tanda melahirkan, cara menangani nyeri, proses persalinan
Perawatan payudara
Obat-obatan yang dikonsumsi saat ini:

Hasil pemeriksaan penunjang:

RANGKUMAN HASIL PENGKAJIAN

Masalah:
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
………………………………………………
Perencanaan Kunjungan Rumah:

3
 PENGKAJIAN INTRANATAL

Nama Mahasiswa: Tanggal Pengkajian:

NIM : RS/Ruangan:
DATA UMUM
Inisial Klien:…………(….thn) Nama Suami:………....(…thn)
Pekerjaan:………………………. Pekerjaan: …………………………
Pendidikan Terakhir: ………… Pendidikan Terakhir:……………
Agama: …………………………… Agama: ………………………………
Suku Bangsa: …………………..
Status perkawinan:…………
Alamat: ………………………………………………………………………….

DATA UMUM KESEHATAN

TB/BB:………………..cm/………………kg
BB sebelum hamil:…………………….kg
Masalah kesehatan khusus:…………………………………………..
Obat-obatan:…………………………………………………………………
Alergi (obat/makanan/bahan tertentu):……………………….
Diet khusus:…………………………………………………………………..
Alat bantu yang digunakan: (gigi tiruan/kacamata/lensa kontak/alat dengar)
Lain-lain:…………………………………………………………………………
Frekuensi BAB/BAK:………………………………………………………
Masalah BAB/BAK:…………………………………………………………
Kebiasaan waktu tidur:………………………………………………….
DATA UMUM KEBIDANAN
Kehamilan sekarang direncanakan (ya/tidak)
Status Obstetri: G……….P……….A………….H…………(minggu)
HPHT:……………………… Taksiran Partus:…………………………..
Jumlah anak di rumah:……………………………………………………
No Jenis Cara Lahir BB Lahir Keadaan saat ini Umur
Kelamin
1
2
3
4
5

Mengikuti kelas prenatal (ya/tidak):…………………………………

Jumlah kunjungan ANC pada kehamilan ini:…………………….
Masalah kehamilan yang lalu:………………………………………….

4
Masalah kehamilan sekarang:…………………………………………
Rencana KB:………………………………….
Makanan bayi sebelumnya: ASI/PASI/Lainnya
Pelajaran yang diinginkan saat ini: (lingkari)
Relaksasi/pernapasan/manfaat ASI/cara member minum botol/senam nifas/metode
KB/perawatan perineum/perawatan payudara/lain-
lain,jelaskan……………………………………………………………………
Setelah bayi lahir, siap yang diharapkan membantu:……….
Masalah dalam persalinan yang lalu:………………………………..
Mulai persalinan (kontraksi): tanggal/jam:……………………..
Pengeluaran pervaginam: tanggal/jam:………………………..
Keadaan kontraksi (frekuensi dalam 10 menit, lamanya, kekuatannya):
………………………………………………………………………………………
Denyut jantung janin: Frekuensi:………………………...Kualitas:
………………………………..Irama:………………
Pemeriksaan Fisik:
Kenaikan BB selama hamil:………kg
TTV: TD:…………........mmHg, N……...x/mnt, S………….0C, P………….x/mnt.
Kepal dan leher:……………………………………….(normal/tidak)
Jantung:………………………………………………………………………….
Paru-paru:………………………………………………………………………
Payudara:……………………………………………………………………….
Abdomen: (secara umum dan pemeriksaan obstetric):
………………………………………………………………………
Ektremitas: edema/tidak……………………………………………….
Refleks:………………………………………………………………………….
Pemeriksaan dalam pertama: (jam)…………………..oleh:
…………………………………………………
Hasil:……………………………………………………………………………..
Ketuban: (utuh/pecah), jika sudah pecah: tgl/jam:…………………………
warna…………………………………….
Laboratorium:
…………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………….

DATA PSIKOSOSIAL
Penghasilan keluarga setiap bulan:…………………………………
Perasaan klien terhadap kenamilan sekarang:…………………
Perasaan suami terhadap kehamilan sekarang:……………….
Jelaskan respon sibling terhadap kehamilan sekarang:
………………………………………………………………………..

5
LAPORAN PERSALINAN
Pengkajian Awal
Tanggal:………………………………Jam:………………………………...
TTV: TD………....mmHg, N………….x/mnt, S……….0C, P……………….x/mnt
Pemeriksaan palpasi abdomen:
Leopold I:………………………………………………………………..
Leopold II:……………………………………………………………….
Leopold III:………………………………………………………………
Lepoold IV:……………………………………………………………..
Hasil pemeriksaan dalam:…………………………………………….
Pemeriksaan perineum:………………………………………………
Dilakukan klisma(ya/tidak):…………………………………………
Pengeluaran pervaginam (ya/tidak):………………………….
Kontraksi uterus (frekuensi, lamanya, kekuatan):
…………………………………………………………………
DJJ: (frekuensi/kualitas)………………………./……………………
Status janin: (hidup/tidak, jumlah, presentasi):
………………………………………………………………..

Kala Persalinan
Mulai persalianan: (tanggal/jam)……………………………………
Tanda dan gejala:……………………………………………………………
Lama Kala I: (jam/menit/detik)………………………………………
Keadaan psikososial:………………………………………………………
Kebutuhan khusus klien:……………………………………………….
Tindakan:………………………………………………………………………
Pengobatan:…………………………………………………………………
Observasi kemajuan persalinan:
Tanggal/Jam Kontraksi DJJ Keterangan
uterus

Kala II
Kala II dimulai: (tgl/jam):………………………………………………..
TTV: TD:………………mmHg, N…………x/mnt, S……………..0C
P………………………..x/mnt
Lama Kala II: (jam/menit/detik)…………………………………….
Keadaan psikososial:………………………………………………………
Kebutuhan khusus klien:……………………………………………….
Tindakan:………………………………………………………………………
6
Perineum (utuh/episiotomy/ruptur)*, jika ruptur, tingkat ruptur:
…………………………………………………………..
Bonding ibu dan bayi:……………………………………………………
TTV bayi: TD…………………mmHg, N……………..x/mnt, S………….0C,
P………………….x/mnt
Pengobatan:…………………………………………………………………..
Catatan kelahiran:
Bayi lahir jam:…………………………………..
Jenis kelamin:………………………………….
Nilai APGAR menit I………………………….menit V……………….
BB/PB/lingkar kepala:…………..gram…………cm……………cm
Karakteristik khusus bayi:…………………………………………..
Kaput suksadaneum/cephal hematoma:…………………..
Anus: berlubang/tertutup
Perawatan tali pusat:………………………………………………….
Perawatan mata:…………………………………………………………
Kala III
Mulai jam:……………………………….
TTV: TD……………mmHg, N………………x/mnt, S…………….0C, P…………………
x/mnt
Tanda dan gejala:………………………………………………………….
Plasenta lahir jam:………………………………………………………….
Cara lahir plasenta………………………………………………………..
Diameter:………cm
Ketebalan:…………………cm
Panjang tali pusat:………………………………………………….
Jumlah pembuluh darah:………………..arteri……………….vena
Insersio tali pusat:……………………………………………………………….
Kelainan:…………………………………………………………
Perdarahan:…………………………………….ml
Karakteristik perdarahan:………………………………………..
Keadaan psikososial:…………………………………………………..
Kebutuhan khusus:……………………………………………………….
Tindakan:………………………………………………………………………
Pengobatan:……………………………………………………………………
Kala IV
Mulai jam:………………………….
TTV: TD……………..mmHg, N………………..x/mnt, S……………..0C,
P……………………..x/mnt
Kontraksi uterus:………………………………………………………..
Perdarahan:……………………….ml
Karakteristik:………………………………………………………………….
7
Tindakan:…………………………………………………………………………

FORMAT RESUME BAYI BARU LAHIR

8
Tanggal lahir bayi:……………… Tanggal Pengkajian:……………….
Proses Kelahiran Bayi:

Perawatan bayi yang dilakukan:

PENGKAJIAN POST PARTUM

9
Nama Mahasiswa:……………………. Tanggal Pengkajian:……………
NIM :……………………… Ruangan/ RS:……………………….
DATA UMUM KLIEN
Inisial Klien Inisial Suami
Usia Usia
Status Perkawinan Status Perkawinan
Pekerjaan Pekerjaan
Pendidikan Terakhir Pendidikan Terakhir

No Tahun Tipe Penolong Jenis BB Keadaan Masalah

Persalinan Kelamin Lahir Bayi Kehamilan
Waktu
Lahir

Riwayat Kehamilan dan Persalinan Yang Lalu:

Pengalaman menyusui; ya/tidak Berapa Lama:

Riwayat Kehamilan Saat Ini

Berapa kali periksa kehamilan
Masalah kehamilan
Riwayat Persalinan
Jenis Persalinan: spontan(letkep/letsu)/Tindakan(EV,EF)SC…………..Tgl/jam:
…………………………
Jenis Kelamin bayi:L/P, BB/PB: gram/ cm
Perdarahan: cc
Masalah dalam persalinan
Riwayat Ginekologi
Masalah ginekologi
Riwayat KB

DATA UMUM KESEHATAN SAAT INI

Status obstetric: G….P…. A……H…… Bayi Rawat Gabung; ya/tidak, Jika tidak, alasan:
…………………………………………
Keadaan umum: Kesadaran: BB/TB: Kg/cm
Tanda Vital

TD: N: S:
P:
Kepala Leher
10
 Kepala:
Mata:
Hidung:
Mulut:
Telinga:
Leher:
Masalah Khusus:

Dada
Jantung:
Paru:
Payudara:
Puting Susu:
Pengeluaran ASI:
Masalah Khusus:
Abdomen
Involusi Uterus
Fundus Uteri: kontraksi: posisi:
Kandung Kemih
Diastatis rektus abdominis cm
Fungsi pencernaan
Masalah Khusus:
Perineum dan Genital
Vagina: integritas kulit edema memar hematoma
Perineum: utuh/episiotomy/rupture Tanda REEDA
R: Kemerahan: ya/tidak
E: Edema: ya/tidak
E:Ekimosis: ya/tidak
D: Dischargeserum/pus/darah/tidak ada
A: Aproximate: baik/tidak
Kebersihan:
Lokia:
Jumlah: Jenis/warna: Konsistensi: Bau:
Hemoroid:
Derajat: lokasi:
Berapa lama: nyeri: ya/tidak
Masalah khusus:
Ekstremitas
Ekstremitas Atas
Edema: ya/tidak
Varises: ya/tidak
Ekstremitas Bawah
11
 Edema: ya/tidak
Varises: ya/tidak
Tanda Homan:+/-
Masalah Khusus:
Eliminasi
Urin: Kebiasaan BAK:
BAK saat ini: nyeri/tidak:
Fekal: Kebiasaan BAB
BAB saat ini: konstipasi/tidak:
Masalah Khusus:
Istirahat dan Kenyamanan
Pola tidur: Kebiasaan tidur, lama
jam,frekuensi pola tidur saat ini
Keluhan ketidaknyamanan: ya/tidak, lokasi
Sifat intensitas
Mobilisasi dan Latihan
Tingkat mobilisasi:
Latihan/senam:
Masalah khusus:
Nutrisi dan Cairan
Asupan nutrisi:
nafsu makan:baik/kurang/tidak ada
Asupan cairan: cukup/kurang
Masalah khusus:
Keadaan Mental
Adaptasi psikologis:
Penerimaan terhadap bayi:
Masalah khusus:
Kemampuan menyusui:
Obat-obatan yang dikonsumsi saat ini:
Hasil pemeriksaan penunjang:
RANGKUMAN HASIL PENGKAJIAN
Masalah:

Perencanaan Pulang:

PENGKAJIAN KELUARGA BERENCANA

12
Nama Mahasiswa: Tgl Pengkajian:
NIM : Ruangan/RS:
Data Umum Klien:
Inisial Klien:
Usia:
Status Perkawinan:
Pekerjaan:
Agama:
Suku Bangsa:
Data Umum Kesehatan Saat Ini
TB/BB:
Keadaan Umum:
TTV: TD: N: P: S:
Kepala dan Rambut
Bentuk Kepala:
Keadaan Rambut:
Kebersihan Rambut:
Wajah/Muka:
Mata:
Konjungtiva:
Sclera:
Gangguan Penglihatan:
Hidung:
Mulut:
Telinga:
Leher:
Dada: Payudara:
Abdomen:
Genitalia:
Tungkai Bawah:
Data Umum Kebidanan
Status Obstetrik: G………………..P……………….A……………….
Jumlah anak di rumah:
No Umur Jenis Cara BB Keadaan
Kelamin Persalinan Lahir Sekarang
1
2

Alasan datang ke klinik:

Lama perkawinan:
Masalah untuk hamil:
Masalah selama kehamilan:
13
Masalah setelah melahirkan:
Penggunaan alat kontrasepsi sebelumnya:
Cara KB yang diminati:
Riwayat social:

PENGKAJIAN GANGGUAN SISTEM REPRODUKSI (GSR)

Nama Mahasiswa: Tgl Pengkajian:

NIM: Ruangan/RS:
Data Umum Klien
No. Reg:
Inisial:
Alamat:
Tgl masuk RS:
Tgl Pengkajian:
Tindakan Medis:
Masalah Utama
Keluhan Utama:
Riwayat keluhan utama
Mulai timbulnya:
Sifat keluhan:
Lokasi Keluhan:
Faktor pencetus:
Keluhan lain:
Pengaruh keluhan terhadap aktivitas/fungsi tubuh:
Usaha klien untuk mengatasinya:
Pengkajian Fisik
Seksualitas
Subjektif:
Usia menarche:……………..tahun
Siklus haid:……………………..hari
Durasi haid:…………………………hari
Keluhan saat haid:
Rabas pervagina
Warna:
Jumlah:
Berapa lama:
Metode kontrasepsi terakhir:
Status obstetric: G……………P…………….A…………
Riwayat persalinan:
14
 Term penuh:
Prematur:
Multiple:
Riwayat persalinan terakhir:
Tahun: tempat:
Lama Gestasi:
Lama persalinan:
Jenis persalinan:
Berat badan bayi:
Komplikasi maternal/bayi:
Obyektif:
PAP smear terakhir (tgl dan hasil):

Tes serologi (tgl dan hasil):

Makanan dan Cairan
Subyektif:
Masukan oral 4 jam terakhir:
Mual/muntah:
Hilang nafsu makan:
Masalah mengunyah:
Pola makan:
Frekuensi: x/hari
Konsumsi cairan: /hari
Obyektif:
BB:
TB:
Turgor kulit:
Membran mukosa mulut:
Kebutuhan cairan:
Pemeriksaan Hb, Ht (tgl dan hasil):
Eliminasi
Subyektif:
Frekuensi defekasi:
Penggunaan Laksatif:
Waktu defekasi terakhir:
Frekuensi berkemih:
Kateter urine:
Nyeri/rasa terbakar/kesulitan
berkemih:
Riwayat penyakit ginjal:
Penyakit kandung kemih:
Penggunaan diuretic:
15
 Obyektif:
Pemasangan kateter:
Bising usus:
Kateter urine:
Konsistensi feses:
Warna feses:
Hemoroid:
Palpasi kandung kemih
(teraba/tidak):
Aktivitas/Istirahat:
Subyektif:
Pekerjaan:
Hobby:
Tidur malam (jam):
Tidur siang (jam):
Obyektif:
Status neurologis:
GCS:
Pengkajian neuromusculer:
Muscle stretch ferleks :
(bisep/trisep/brachioradialis/patella/axiles):
Rentang pergerakan sandi (ROM):
Derajat kekuatan otot:
Kuku (warna):
Tekstur:
Membran mukosa:
Konjungtiva:
Sklera:
Hygiene
Subyektif:
Kebersihan rambut (frekuensi):
Kebersihan badan:
Kebersihan gigi/mulut:
Kebersihan kuku tangan dan kaki:
Obyektif:
Cara berpakaian:
Kondisi kulit kepala:
Sirkulasi
Subyektif
Riwayat penyakit jantung:
Riwayat demam reumatik:
Obyektif:
16
 TD:
Nadi:
Distensi vena jugularis (ada/tdk):
Bunyi jantung:
Frekuensi:
Irama (teratur/tdk teratur):
Kualitas (kuat/lemah/rub/murmur):
Ektremitas:
Suhu (hangat/akral dingin):
CRT:
Varises (ada/tidak ada):
Nyeri/ketidaknyamanan
Subyektif:
Lokasi:
Intensitas (skala 0-10):
Frekuensi:
Durasi:
Faktor pencetus:
Cara mengatasi:
Faktor yang berhubungan:
Obyektif:
Wajah meringis (ya/tdk):
Melindungi area yang sakit (ya/tdk):
Fokus menyempit (ya/tdk):
Pernapasan
Subyektif:
Dispnoe (ada/tdk):
Asma (ada/tdk):
Pneumonia berulang (ada/tdk):
Penggunaan alat bantu
pernapasan (O2): L/mnt
Batuk/sputum (ada/tdk):
Tuberkulosis (ada/tdk):
Riwayat Bronkhitis (ada/tdk):
Emfisema (ada/tdk):
Perokok (ya/tdk): lamanya…….thn
Obyektif:
Frekuensi: x/mnt
Irama:
Eupnoe:
Tachipnoe:
Bradipnoe:
17
 Apnoe:
Hiperventilasi:
Cheynestokes:
Kusmaul:
Biots:
Bunyi napas:
Bronchovesikuler:
Vesikuler:
Bronchial:
Karakteristik sputum:
Hasil rontgen:
Interaksi social
Subyektif
Status pernikahan:
Lama pernikahan:
Tinggal serumah dengan:
Obyektif
Komunikasi verbal/non verbal
dengan orang terdekat:
Integritas ego
Subyektif
Perencanaan kehamilan:
Perasaan klien/keluarga tentang
penyakit:
Status hubungan:
Masalah keuangan:
Cara mengatasi stres:
Obyektif
Status emosional (cemas,apatis,dll):
Respon fisiologis yg teramati:
Agama:
Muncul perasaan (tdk berdaya, putus
asa, tidak mampu):
Neurosensori
Subyektif
Pusing (ada/tidak ada):
Kesemutas/kebas/kelembaban
(lokasi):
Keamanan
Subyektif
Alergi/sensitifitas:
Penyakit masa kanak-kanak:
18
 Riwayat imunisasi:
Infeksi virus terakhir:
Binatang peliharaan di rumah:
Masalah obstetrik sebelumnya:
Jarak waktu kehamilan terakhir:
Riwayat kecelakaan:
Fraktur dislokasi:
Pembesaran kelenjar:
Obyektif
Integritas kulit:
Cara berjalan:
Penyuluhan/Pembelajaran
Subyektif
Bahasa dominan:
Pendidikan terakhir:
Pekerjaan suami:
Faktor penyakit dari keluarga:
Sumber pendidikan tentang penyakit:
Pertimbangan rencana pulang:
Tanggal informasi diambil:
Tanggal perkiraan pulang:
Ketersediaan sumber kesehatan terdekat:

Pemeriksaan Diagnostik:

Terapi Pengobatan:

ANALISA DATA

Nama Klien :
19
Diagnosa Medis:
Ruang Rawat :
DATA MASALAH
KEPERAWATAN
Data Subjektif (DS):

Data Objektif (DO):

Data Subjektif (DS):

Data Objektif (DO):

Data Subjektif (DS):

Data Objektif (DO):

Data Subjektif (DS):

Data Objektif (DO):

Penyimpangan KDM:

Diagnosa Keperawatan:

RENCANA KEPERAWATAN
Diagnosa Keperawatan Tujuan Rencana Rasional
& Data Penunjang Tindakan

20
CATATAN PERKEMBANGAN
Nama Klien :
Diagnosa Medis:
Ruang Rawat :
Hari / Tgl No. Diagnosa Implementasi Evaluasi (SOAP)
Keperawatan

21