FORMAT PENGKAJIAN KELUARGA

RT/RW : ………………………. Nama Pewawancara : ……………………………………….

Pedukuhan : ………………………. Tanggal : ……………………………………..
Desa/Kelurahan : ………………………..
Kecamatan : ……………………….
Kab./ Kota : ………………………..
Nama Responden :
1. ………………………………………………………………..
2. ………………………………………………………………..
3. ………………………………………………………………..
4. ………………………………………………………………..
STRUKTUR DAN SIFAT KELUARGA
1. Struktur Keluarga
No Nama KK* & L/P Umur Gol. Hub. Dgn Pendidikan Pekerjaan Suku
Anggota Keluarga Th Bln Darah KK* Bangsa
1.*
2.
3.
4.
5.
Tipe keluarga (Nuclear Family/Extended Family):
2. Sifat Keluarga
a. Anggota keluarga yang berpengaruh dalam pengambilan keputusan
Ayah/ ibu/ Anggota keluarga lain: ……………………………………………….
b. Kebiasaan hidup sehari-hari
1) Kebiasaan makan
a) Waktu makan : teratur/tidak
b) Frekuensi makan : ……….kali/hari
c) Jenis makan : Contoh menu
Contoh menu keluarga pagi, siang, malam:
Pagi Siang Malam

Kebiasaan minum Susu : selalu/kadang-kadang/tidak pernah

Makanan Tambahan/ selingan : ………………………………………..
e) Kebiasaan cuci tangan
- Sebelum makan : ya/tidak, dengan air/sabun/lain-lain,
alasan…………………………….
- Setelah makan : ya/tidak, dengan air/sabun/lain-lain,
alasan…………………………….
f) Makanan pantangan dalam keluarga: ada/tidak, jika ada
sebutkan……………………………
alasan…………………………………………………………………………
g) Kebiasaan minum keluarga : air putih………gelas/tea……gelas/kopi……….gelas/lain-
lain, sebutkan………………………….gelas
2) Sarana hiburan keluarga : ada/tidak,
jenis………………………………………………………………………..
3) Tempat BAB/BAK keluarga : BAB di……………………………………../BAK
di……………………………………
4) Hygiene Personal dan keluarga
a) Kebiasaan mandi………….kali/hari
b) Kebiasaan gosok gigi ……………kali/hari dengan pastagigi/tidak,
c) Mencuci rambut ………………..kali/minggu dengna shampoo/tidak,
d) Menggunakan alas kaki : ya/tidak,
5) Kebiasaan keluarga yang merugikan *) Lingkari yang menjadi kebiasaan
Kebiasaan merugikan Kesehatan Ya Tidak
Merokok
Bergadang
Minum jamu racikan
Minum minuman beralkohol
Tidak/ Jarang berolahraga
Tidak mencuci tangan
Tidak mengkonsumsi buah
Tidak mengkonsumsi sayur
Beraktifitas fisik <30 menit/ hari
Makan makanan junk food/ kolesterol tinggi/ pemanis buatan*)
Lainnya (sebutkan ……………………………………………..)
FAKTOR EKONOMI, SOSIAL DAN BUDAYA
1. Penghasilan dalam 1 bulan
Ayah : Rp. ……………………………….
Ibu : Rp. ……………………………….
Anggota keluarga lain: Rp. ………………………………
Jumlah : Rp. ……………………………….
2. Kegiatan social kemasyarakatan
a. Kedudukan kepala keluarga di masyarakat
sebagai………………………………………………………………………………
b. Partisipasi keluarga dalam masyarakat : aktif/tidak,
alasan……………………………………………………………….
3. Kebiasaan keluarga terkait social budaya
Tujuh bulanan/Puputan/Tapak siti/Pantangan makan daging pada ibu menyusui dan nifas/Lain-
lain, sebutkan…………………………………………………………….

RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

1. Riwayat kesehatan Anggota Keluarga (tiga bulan terakhir)
Nama Keluarga Jenis penyakit Upaya Keterangan
Penanggulangan

2. Kebiasaan memeriksaakan diri

Waktu : rutin/ bila sakit/………………
Tempat : puskesmas/RS/Dokter praktik/ Bidan Praktik/Perawat/ dukun,
alasan……………………………………………………………………………………
3. Kesehatan ibu dan anak
1) Ibu hamil (bila tidak ada ibu hamil, form tidak diisi) : Ada / tidak
a. Umur kehamilan : ………….. minggu
b. G…P…A…Ah… Spase : ……………..bulan/tahun
c. Periksa hamil : ya / tidak
Frekuensi : …………….kali
Alasan jika pemeriksaan sampai TM III minimal 4 kali …………………….
Tempat periksa : Bidan/ Dokter/ RS/Puskesmas/RB/BPRB/Posyandu
Alasan memilih tempat periksa …………………………………………………
Tujuan pemeriksaan : tahu /tidak,
……………………………………………………………………………………
tahu hal tersebut dari ……………………………………………………………
d. Pola makan
Komposisi : ………………………………………………………………….
Porsi : …………………………………………………………………
Frekuensi : …………………………………………………………………
Ibu hamil dapat menjelaskan makanan yang benar selama hamil : Ya / Tidak
Ibu Hamil dapat menyebutkan komposisi makanan yang benar untuk Ibu hamil : Ya / Tidak
e. Makanan Tambahan yang mengandung zat besi : Ya / Tidak. Jenis:
…………………... Alasan, …………………………………………………
f. Makanan Pantangan : Ada / Tidak. Jenis, ………………………
g. Status Gizi Ibu Hamil : Baik / Cukup / Kurang
h. Obat-Obat yang diminum selama hamil: ………………………………
i. Status Imunisasi : TT 1 /TT2/ TT3/ TT4/ TT5 atau Belum,
alasan……………………………………………………………………
j. Penyakit yang menyertai kehamilan : Jantung /Anemia/ DM/ Tekanan darah tinggi/ Lain-
lain. …………………………………………………………………………………
k. Pemeriksaan Ibu Hamil (Berdasarkan buku KIA)
BB/ TB/ TB/ Hb/ : …./…./…./ ….
 Palpasi Leopold :
Leopold I : ………………………………………………………………….
Leopold II : ………………………………………………………………….
Leopold III : ………………………………………………………………….
Leopold IV : ………………………………………………………………….
l. HPHT / HPL : …………………………./ ……………………………………
m. KMS : Ada/ Tidak. (Uji cara Membaca KMS)………………………………………
n. Pelayanan yang diterima selama hamil: Imunisasi TT/ Px. HB. ………..gr%/
Px. Anemia/ Pendidikan Kesehatan/ Pemberian Tablet Fe I 90 bitir/ Pemberian Tablet Fe II
90 bitir, yang tidak diminum……………………..butir/ Lain-lain: ……………………
o. Rencana persalinan di : Dukun/ Bidan/ Dokter/ RS/
Puskesmas/ RB/ Lain-
lain…………………………………………………………………………
p. Pendidikan Ibu yang berhubungan dengan kehamilan, persalinan, nifas, menyusui, dan
balita
Tidak / Pernah. Jenis : Perawatan Payudara/ Perawatan Tali pusat/ Gizi ibu hamil/Senam
hamil/ Makanan Buteki/ Senam Nifas/ ASI/ Makanan Bayi/Persiapan Persalinan/Lain-lain:
………………………………………. ……………………………

2) Ibu nifas (bila tidak ada ibu nifas, form tidak diisi)
ASI : Ada / Tidak Lancar / Tidak
Lama laktasi : ………………………………………………………….
PASI : Ada / Tidak. Jenis: Susu kedelai / Susu Perah/ …………………………..
Perawatan Nifas : Tahu /Tidak. Tahu dari : ……………………….
Keluhan masa Nifas : Ada / Tidak
Keluhan : ……………………………………….………………………..
Cara Mengatasi keluhan : …………………………………………………………
Nafsu makan : tetap / menurun / meningkat
Perawatan bayi oleh : …………………………………………………………
Gangguan kesehatan bayi : ada / tidak
Jenis : …………………………………………………………….
Cara mengatasi : …………………………………………………………….
Lama masa nifas : …………………………………………………………….
Makanan pantangan selama nifas : …………………………………………………
Alasan : …………………………………………………………………

3) Ibu menyusui (ibu yang memiliki anak usia 0-5 tahun) Ada / Tidak
a) Ibu masih menyusui anaknya : Ya / Tidak,
Alasan …………………………………………………………………….
b) Jika ibu masih menyusui, rencana memberikan ASI sampai anak usia : 4 bulan / 6 bulan /
1 tahun / 2 tahun / Lain-lain………………………………………
c) Pemeriksaan fisik ibu menyusui
BB / TB / TD / Hb : ………kg / ……….cm / …….mmHg / ………….gr%
Keadaan Payudara : …………………………………………………………

4) Keluarga Berencana* (Bila ada PUS)

Pasangan Usia Subur (PUS) : Ada / Tidak
Umur PUS : ……………………………….
Pernah mendengar KB : Pernah / Tidak, Mendengar dari : …………
Telah ikut KB : belum / sudah / pernah
Alasan : ………………………..………………………
Data KB (Cek Kartu KB)
No Nama Anggota Alkon yg Alasan Jenis Cara Tempat Jml
keluarga digunakan gangguan Mengatasi kontrol Anak
5) Pemeriksaan Bayi dan Balita* (Bila ada Bayi dan Balita)
a. Memiliki Bayi : Ya / Tidak Jumlah : ……………………….
b. Memiliki Balita : Ya / Tidak Jumlah : ……………………….
c. Pemeriksaan :
- Tempat : Posyandu / Puskesmas /BPS / RS, Alasan: ……………
- Pelaksanaan : Rutin/ Sakit/ control Frekuensi : …….. kali
- KMS : punya / tidak Alasan : ………………………
- KMS diisi oleh : Kader / Perawat/ Bidan
- Menimbang bayi/ balita : Teratur / tidak, Alasan : ………………………
- Berat Bayi/balita tiap bulan : meningkat / Menurun / datar/ lain-lain: …………

d. Hasil Pemeriksaan Antropometri (periksa tanggal …………..)

- BB : ………….. kg
- TB/PB : ………….. cm
- Lila : ………….. cm
- Lingkar Kepala : ………….. cm
- Lingkar Dada : ………….. cm

e. Status Imunisasi *) Lingkari jenis imunisasi yang sudah diberikan

- Apakah anak diimunisasi? : Ya / Tidak
Alasan bila tidak imunisasi : Takut / sedang sakit / tidak sempat / tidak tahu
manfaat/ lain-lain: …….
- *) Hb0 : sudah/ belum
- *) BCG : sudah/ belum
- *) Pentabio :1 / 2 / 3
- *) Polio :1 / 2 / 3 / 4 OPV / IPV
- *)
Campak : sudah/ belum

f. Status Gizi Bayi / Balita : Baik / Cukup /Kurang *) dinilai oleh pengkaji
- Pemberian vit.A : Sudah …….. kali / Belum, alasan : …………
- Jenis makanan yang dikonsumsi Bayi / Balita :
Makanan pokok saja
Makanan pokok + protein hewani/nabati
Makanan pokok + protein +sayur/buah
Lengkap sumber energy
Pengadaan makanan : Memasak sendiri / Membeli / lain-lain: ………………
Makanan Tambahan : Ada / tidak Jenis : Bubur/ susu/ Bubur kacang hijau/
Roti/……
Makanan Pantangan :Tidak / Ada, Jenis : …………………… Alasan : …..........
- Tumbang Bayi dan Balita:
1) Tingkat tumbang bayi/balita menurut ibu : Normal / Tidak Normal / Keterlambatan
2) Ibu dan keluarga tahu cara mendeteksi dan menstimulasi tumbang Bayi/ Balita :
3) Informasi dari : Media cetak / TV / Radio/ Penyuluhan / Lain-lain: ………………
4) Observasi Tumbang Bayi dan balita (Lakukan pemeriksaan KPSP sesuai usia
bayi/balita)

g. Status kesehatan Bayi dan Balita

ISPA : Pernah / Tidak
Tindakan yang dilakukan:……………………………………………………..
Diare : Pernah / tidak
Tindakan yang dilakukan: ……………………………………………………..
PKTB : Pernah / tidak
 Tindakan yang dilakukan: ……………………………………………..
Lain-lain : ……………………………………………………………

4. Kesehatan lansia* (Bila ada lansia)

a. Anggota keluarga lansia : Ada / Tidak Usia …………….tahun
b. Keluahn penyakit yang diderita : tidak / Ada
Jenis : Hipertensi/ DM / Reumatik / Asma / TBC / Liver / Jantung / Penyakit kulit /
Osteoporosis / Lain-lain ……………………………………………………
c. Tindakan yang dilakukan lansia : …………………………………………………
d. Upaya keluarga dalam menjaga pemenuhan kebutuhan makanan seimbang bagi lansia :
1) Menghidangkan makanan dengan porsi kecil dan hangat
2) Memberikan makan yang mudah dicerna
3) Menghidangkan makanna yang bervariasi dan berganti-ganti
4) Memotivasi lansia untuk makan sayur dalm porsi besar
5) Memberikan makan sesuai dengna selera
6) Mengurangi makan yang mengandung gula murni, garam dan lemak jenuh
e. Pola makan lansia : Baik ( lebih dari 5 kriteria) / Cukup (3-4 kriteria) / Kurang (< 3 kriteria)
f. Lansia terbiasa melakukan olahraga :
Tidak, alasan ………………………………………………………………………
Ya, dalam bentuk : berkebun / berenang / Yoga / jalan-jalan / bersepeda
Lain-lain ………
g. Bentuk bantuan yang dibutuhkan di masyarakat : Dana sehat / Kelp. Lansia / Panti Jompo /
Pelayanan Kesehatan / Penyuluhan Kesehatan / Lain-lain …..…………………….

5. Kesehatan remaja* (Bila ada remaja)

a. Mendapatkan informasi terkait kesehatan reproduksi remaja : Pernah / Tidak Pernah
Bila pernah dari : Sekolah / Orang tua / Media Massa / Teman / Lain-lain …………
b. Apa yang anda ketahui tentang kesehatan reproduksi remaja?
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
c. Masalah –masalah yang pernah dialami selama ini yang berkaitan dengan kesehatan
reproduksi?
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
6. Riwayat spiritual anggota keluarga
No Nama Kegiatan menjalankan ibadah Keterangan

7. Kesadaran keluarga tentang bahaya HIV/AIDS

a. Pengetahuan tentang HIV /AIDS : Tidak / Tahu, tentang ……………………
b. Penyakit HIV/AIDS merupakan penyakit menular : Ya / Tidak
c. Penyebab HIV adalah HIV / Kutukan Tuhan / Bakteri / tidak tahu / lain-lain : ……………
d. Cara penularan penyakit HIV/AIDS
(1) Hubungan kelamin
(2) Transfusi darah
(3) Bumil kepada anak
(4) lain-lain : ……………………………………………………
e. Cara penanggulangan penyakit HIV/AIDS
(1) setia pada pasangan, tidak hubungan seks bebas
(2) tidak menggunakan jarum suntik secara bergantian tanpa diseteril terlebih dahulu
 (3) menggunakan kondom bagi penderita HIV/AIDS sebelum melakukan hubungan seksual
(4) lain-lain : ……………………………………………………..
f. Bahaya Penyakit HIV/AIDS
(1) Sangat menular
(2) Belum ada Obatnya
(3) Menyerang system ketahanan tubuh
(4) cepat meninggal dunia
(5) lain-lain : ………………………………………………………
8. Tanggapan keluarga terhadap pelayanan kesehatan dan pelayanan social
a. Jenis pelayanan Kesehatan yang paling membantu keluarga dalma mengatasi masalah
kesehatan:
Puskesmas Dukun
Rumah Sakit Balai Pengobatan
Bidan Praktek Dokter Praktek
Perawat/ Mantri Lain-lain : ……………………………
Posyandu
b. Bentuk pelayanan yang diperlukan keluarga dalam membantu mengatasi masalah kesehatan:
Dana Pelayanan kesehatan yang bermutu
Fasilitas kesehatan yang adekuat Lain-lain : ………………………….
c. Tanggapan keluarga terhadap petugas kesehatan
Baik / tidak Baik, Saran :……………………………………………………………
d. Keluarga merasa perlu mendapatkan pengarahan/penyuluhan informasi kesehatan:
Tidak perlu
Perlu secara individu, waktu……………….., tempat…………………
Perlu secara kelompok, waktu……………….., tempat……………….
e. Kunjungan petugas kesehatan Puskesmas ke rumah
Pernah, ………………… kali Jika dipanggil
Rutin 1 bulan sekali Tidak pernah
9. Masalah penyakit kronis
a. TBC
1) Angggota keluarga yang menderita sakit dengan keluhan batuk lebih dari 3 minggu tidak
sembuh-sembuh
Ada, Sudah berobat / Belum berobat, Alasan: ……….. Tidak ada
Tidak ada biaya
Jauh dari pelayanan kesehatan
Menganggap penyakit biasa
Mengobati sendiri, ………………………………..
Lain-lain, ………………………………………….
2) diagnosa tenaga kesehatan tentang batuk lebih dari 3 minggu tidak sembuh-sembuh: Ada,
……………………………………… / Tidak ada
3) perawatan keluarga yang diberikan kepada anggota keluarga yang yang menderita batuk
lebih dari 3 minggu tidak sembuh-sembuh (perawatan penderita TBC)
Menjalankan pengobatan sampai tuntas Istirahat yang cukup
Memberikan nutrisi yang baik Lain-lain: ………………………
4) Pengetahuan keluarga tentang perawatan TBC
Baik (> 2 upaya) / Cukup (2 upaya) / Kurang (<2 upaya)
5) Pengetahuan keluarga tetang upaya pencegahan penularan TBC
Menutup mulut pada saat Imunisasi bagi bayi
batuk/bersin
Menyediakan tempat tertutup untuk Menggunakan desinfektan saat
menampung dahak mengepel lantai
Memberikan nutrisi yang bergizi Menjemur alat tidur secara teratur
6) Pengetahuan keluarga tetang penularan TBC
 Baik (>5 upaya) / Cukup (3-5 Upaya) / Kurang (<3 upaya)
b. Masalah Penyakit Kronis yang lain: Kusta / Filariasis ……………………………
10.Dana sehat/JKN
a. Pengetahuan keluarga tentang dana Sehat atau JKN:
Tidak tahu / Tahu Tentang : Syarat JKN / Pengertian JKN / Manfaat JKN
b. Keikutsertaan keluarga dalam dana sehat
Ikut, Bentuk ……………………………….. / Tidak ikut, karena …………………
c. Usaha memelihara kesehatan mandiri
(1) menyediakan kotak obat berisi……………………..
…………………………………………………
(2) Usaha Apotik hidup /TOGA
(3) Lain-lain : ………………………………………………………………….

11.Perilaku hidup bersih dan sehat (PHBS)

NO INDIKATOR Ya Tida
1. Persalinan ditolong oleh tenaga kesehatan k
2. Memberikan bayi ASI secara eksklusif
3. Menimbang bayi dan anak sampai usia 5 tahun secara rutin
4. Cuci tangan dengan sabun dan air bersih
5. Menggunakan jamban sehat
6. Memberantas jentik nyamuk
7. Makan buah dan sayur setiap hari
8. Melakukan aktifitas fisik setiap hari
9. Menggunakan air bersih untuk kebutuhan pokok sehari-hari
10. Tidak merokok didalam rumah
Keterangan :
1. Klasifikasi Sehat Pratama atau klasifikasi I : melakukan 1- 3 indikator dari 10 indikator PHBS
yang ada.
2. Klasifikasi Sehat Madya atau klasifikasi II : melakukan 4 sampai 5 indikator dari 10 indikator
PHBS yang ada.
3. Klasifikasi Sehat Purnama atau klasifikasi III: melakukan 6 sampai 7 indikator dari 10
indikator PHBS yang ada.
4. Klasifikasi Sehat Mandiri atau klasifikasi IV: melakukan 8 sampai 10 indikator dari 10
indikator PHBS yang ada.

12. Penilaian Keluarga Sadar Gizi

No Indikator Ya Tidak
1. Keluarga makan aneka ragam makanan
Keluarga (Ibu hamil dan Balita) memantau kesehatan dan pertumbuhan
2.
dengan cara menimbang BB
Keluarga biasa menggunakan garam beryodium dalam makanan
3.
sehari-hari
4. Ibu hanya memberi ASI saja sampai umur 6 bulan
5. Keluarga biasa makan pagi
Keluarga mengkonsumsi suplemen gizi bagi membutuhkan sesuai
6.
anjuran (Vitamin A dan Tablet Fe)
Keluarga Sadar Gizi : 1– 6 jawaban Ya