CATATAN RIWAYAT TUMBUH KEMBANG ANAK

IDENTITAS ANAK Email : …………………………………………

Nama Anak : ………………………………………… Nama Ibu : …………………………………………
Nama Panggilan : ………………………………………… Tempat, Tgl lahir : …………………………………………
Tempat, Tgl lahir : ………………………………………… Suku : …………………………………………
Usia : ………………………………………… Agama : …………………………………………
Suku : ………………………………………… Alamat Rumah : …………………………………………
Agama : ………………………………………… Anak Ke - : …………………………………………
Anak Ke - : ………………………………………… Pernikahan Ke : …………………………………………
Tgl Pengisian : ………………………………………… Usia Saat Menikah : ………………………………………..
Sekolah : ………………………………………… Pendidikan Terakhir : …………………………………………
Kelas : ………………………………………… Pekerjaan Saat Ini : …………………………………………
Alamat Rumah : ………………………………………… Tempat, Tgl Lahir : …………………………………………
IDENTITAS SAUDARA (termasuk klien) No. HP : …………………………………………
Nama Usia L/P Pendidika Email : …………………………………………
n *Bila sudah meninggal, tulis tahun & usia meninggal
Riwayat Perkembangan Anak
Usia ibu saat hamil …… tahun, usia ayah ……. Tahun
Kondisi Saat Hamil Ya Tidak
Mual/sering muntah/sulit makan
Asupan gizi memadai
IDENTITAS ORANGTUA / WALI Bekerja setiap hari
Nama Ayah : ………………………………………… Rutin ke dokter
Kehamilan direncanakan
Tempat, Tgl lahir : ………………………………………… Berat bayi tiap semester normal
Suku : ………………………………………… Stress
Diabetes
Agama : ………………………………………… Hipertensi
Alamat Rumah : ………………………………………… Asma/masalah pernafasan
Merokok
Anak Ke - : …………………………………………
Konsumsi obat-obatan
Pernikahan Ke : ………………………………………… Infeksi virus
(toxoplasma, rubella, CMV, dll)
Usia Saat Menikah : ……………………………………….
Terjatuh/terbentur
Pendidikan Terakhir : ………………………………………… Kondisi khusus lainnya:
Pekerjaan Saat Ini : …………………………………………
Tempat, Tgl Lahir : …………………………………………
No. HP : ………………………………………… Partus (kelahiran)
CATATAN RIWAYAT TUMBUH KEMBANG ANAK

- Caesar/normal : ……………………………… ya/tidak, usia………………………..bulan

- Forcept/vacuum/dipacu : ……………………………… - Mengucapkan kata bermakna (bicara satu kata) :
- Usia kelahiran : …………………minggu ya/tidak, usia………………………..bulan
- Berat & panjang badan bayi : …….. kg …… cm - Jumlah kata bermakna yang dapat diucapkan :
- Sungsang/tidak : ……………………………… ……………………........................... kosa kata
- Kuning/tidak : ……………………………… - Mampu mengidentifikasi anggota tubuh :
Ya/tidak, yaitu……………………………………………………
Post-natal (Setelah kelahiran) - Preferensi bahasa yang digunakan:
- Minum ASI : ………………………bulan Indonesia/Inggris
- ASI eksklusif/tidak : ……………………………… Perkembangan Sosial-Emosional
- Pernah jatuh ya/tidak, usia….. dari ketinggian ………. - Regulasi & ketertarikan pada dunia………………bulan
- Anak pernah sakit parah : ya/tidak, usia ……….. - Kontak mata………………………………………………….bulan
Jenis sakit ………………………………………………………………… - Tersenyum kepada orang lain……………………….bulan
- Pernah panas disertai kejang : ya/tidak, usia ………… - Mau digendong siapa saja…………….………………bulan
Frekuensi & durasi …………………………………………………. - Mudah ditenangkan saat menangis:
- Pernah kejang tanpa panas : ya/tidak, usia ……….. Ya/tidak, ………………………………………………………………….
Frekuensi & durasi …………………………………………………. - Interaksi timbal balik:
- Pernah sakit karena virus : ya/tidak, usia ……….. Ya/tidak, ………………..…………………………………….bulan
Jenis virus ………………………………………………………………. - Ekspresi emosi bervariasi:
Perkembangan Fisik-Motorik Anak Ya/tidak, …………………………………………………………………
- Tengkurap : ya/tidak, usia………………………..bulan - Perilaku saat bertemu orang baru:
- Duduk : ya/tidak, usia………………………..bulan ………………………………………………………………………………….
- Merangkak : ya/tidak, usia………………………..bulan - Perilaku saat bertemu teman seusianya:
- Berdiri : ya/tidak, usia………………………..bulan ………………………………………………………………………………….
- Berjalan : ya/tidak, usia………………………..bulan - Perilaku saat bertemu anak yang lebih muda:
- Lari : ya/tidak, usia………………………..bulan ………………………………………………………………………………….
Perkembangan Komunikasi-Bahasa Anak - Perilaku saat bertemu banyak anak:
- Babbling (mengucapkan satu suku kata berulang) : ………………………………………………………………………………….
ya/tidak, usia………………………..bulan - Keterangan lainnya:
- Meminta sesuatu dgn gestur (cth: menunjuk) : ………………………………………………………………………………….
ya/tidak, usia………………………..bulan Pola Rutinitas Sehari-hari
- Menyatakan ya/tidak dgn gestrur (cth: menggeleng) : - Jam tidur teratur / tidak …………………………………………..
CATATAN RIWAYAT TUMBUH KEMBANG ANAK

- Jam tidur malam : pukul ………

- Jam bangun tidur : pukul ………
- Makan teratur / tidak ………………………………………………
- Pilih-pilih makanan / tidak ……………………………………….
- Kesulitan makan / tidak ……………………………………………
- Pantangan makanan : ya/tidak, sebutkan…………………
………………………………………………………………………………….
- Keterangan lain : ………………………………………………………
………………………………………………………………………………...
Hubungan dalam Keluarga
- Anak tinggal dengan :
………………………………………………………………………………...
- Pengasuh sehari-hari : ……..…………………………………...
- Gambarkan hubungan ayah dengan ibu
………………………………………………………………………………...
- Gambarkan hubungan ayah dengan anak
………………………………………………………………………………...
- Gambarkan hubungan ibu dengan anak
………………………………………………………………………………...
- Gambarkan hubungan kakak/adik dengan anak
………………………………………………………………………………...
- Gambarkan hubungan pengasuh dengan anak
………………………………………………………………………………...
- Keterangan lain : ………………………………………………………
………………………………………………………………………………...