POLTEKKES KEMENKES YOGYAKARTA

JURUSAN KEBIDANAN
JL. Mangkuyudan MJ III/304 Yogyakarta. Telp (0274) 374331
=============================================================
ASUHAN KEBIDANAN PADA KESEHATAN / GANGGUAN REPRODUKSI
………………………………………………………………………………
……………………………………………………

No. Register : ……………………………………

Masuk Tanggal, Jam : ………………………………........
Dirawat Di Ruang : ……………………………………

Biodata Ibu Suami

Nama : ………………………. ………………………
Umur : ………………………. ……...........................
Agama : ………………………. ………..……………
Suku/bangsa : ………………………. ……………………
Pendidikan : ………………………. ……………………
Pekerjaan : ………………………. ……………………
Alamat : ………………………. ……………………
No telp/hp : ………………………. …………………

DATA SUBJEKTIF
1. Kunjungan saat ini Kunjungan Pertama Kunjungan Ulang
Alasan Kunjungan
……………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………
2. Riwayat Perkawinan
Kawin … kali, Kawin pertama umur … tahun. Dengan suami sekarang …… tahun

3. Riwayat Menstruasi
Menarche umur …. Tahun. Siklus …. hari. Teratur/tidak. Lama …… hari. Sifat
darah : encer/beku. Bau ……….. Fluor albus ya/tidak. Dismenorroe ya/tidak .
Banyaknya ………. HPHT ………………..

4. Riwayat Obstetri
P………………. Ab………………… Ah ……………
Hamil Persalinan Nifas
Ke Tgl Umur Jenis Penolong Komplikasi Jenis BB Laktasi Komplikasi
Lahir Kelahiran Persalinan Ibu Bayi Kelamin Lahir

5. Riwayat kontrasepsi yang digunakan

 POLTEKKES KEMENKES YOGYAKARTA
JURUSAN KEBIDANAN
JL. Mangkuyudan MJ III/304 Yogyakarta. Telp (0274) 374331
=============================================================
No Jenis Mulai Memakai Berhenti/Ganti cara
Kontrasepsi Tanggal Oleh Tempat Keluhan Tanggal Oleh Tempat Alasan

6. Riwayat kesehatan
a. Penyakit sistemik yang pernah/sedang diderita
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
b. Penyakit yang pernah/sedang diderita keluarga
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
c. Riwayat penyakit ginekologi
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………

7. Pola Pemenuhan Kebutuhan Sehari - hari

a. Pola nutrisi Makan Minum
Frekuensi …...……………………… …………………………
Macam …………………………… …………………………
Keluhan …………………………… …………………………

b. Pola eliminasi BAB BAK

Frekuensi …...……………………… …………………………
Warna …………………………… …………………………
Bau …………………………… ………………………..
Konsistensi …………………………… ………………………….
Keluhan ……………………………. …………………………

c. Pola aktifitas
Kegiatan sehari hari : ……………………………………………………….
Istirahat/tidur : ……………………………………………………….
Seksualitas : Frekuensi…………………………………………….
Keluhan ……………………………………………..
d. Personal Hygiene
Kebiasaan membersihakan alat kelamin …………………………………………
Kebiasaan mengganti pakaian dalam ……………………………………………
Jenis pakaian dalam yang digunakan ……………………………………………

8.Keadaan Psiko Sosial Spiritual

 POLTEKKES KEMENKES YOGYAKARTA
JURUSAN KEBIDANAN
JL. Mangkuyudan MJ III/304 Yogyakarta. Telp (0274) 374331
=============================================================
a. Dukungan suami/keluarga
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
b. Pengetahuan ibu tentang penyakit yang diderita
…………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………….

DATA OBJEKTIF
1. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan umum……………………… Kesadaran………………………
b. Tanda Vital
Tekanan darah :………………mmHg
Nadi :……………….kali per menit
Pernafasan :………………..kali per menit
Suhu :………………..°C
c. BB : ………………kg,
d. Mata : ……………………………………………………
e. Mulut : ……………………………………………………
f. Payudara
Bentuk :………………………………………………...
Puting susu :………..………………………………………
Massa/ tumor :………………………………………………
g. Abdomen
Bekas Luka :………………………………………………
Massa/tumor :………………………………………………
h. Ekstremitas
Oedem :……………………………………………
Varices :………………………………………………
i. Genetalia :………………………………………………
j. Anus
Hemoroid :……………………………………………

2 .Pemeriksaan Penunjang
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………

ANALISA

PENATALAKSANAAN
 POLTEKKES KEMENKES YOGYAKARTA
JURUSAN KEBIDANAN
JL. Mangkuyudan MJ III/304 Yogyakarta. Telp (0274) 374331
=============================================================
Tanggal……………………………… Jam…………………….