PEMERINTAH KABUPATEN KONAWE

AKADEMI KEPERAWATAN
UNAAHA
Jl. Diponegoro No.301 (Komp.BLUD.RS Kab. Konawe) Telp. (0408) 2421459

FORMAT PENGKAJIAN DATA DASAR

Nama Mahasiswa : ……………………………………..

Tempat Praktek : ……………………………………..
Tanggal Pengkajian : ……………………………………..
RS / Ruang : ……………………………………..
I. Data Umum Klien
Nama : ……………………………………..
Tempat/Tanggal Lahir : ……………………………………..
Umur : ……………………………………..
Jenis Kelamin : ……………………………………..
Alamat : ……………………………………..
Status Perkawinan : ……………………………………..
Agama : ……………………………………..
Suku : ……………………………………..
Pendidikan : ……………………………………..
Pekerjaan : ……………………………………..
Lama Bekerja : ……………………………………..
II. Status Kesehatan Saat ini
1. Alasan kunjungan / keluhan utama : ……………………………………..
…………………………………………………………………………………….
2. Faktor pencetus : ……………………………………..
…………………………………………………………………………………….
3. Lamanya keluhan : ……………………………………..
…………………………………………………………………………………….
4. Timbulnya keluhan : ( ) bertahap
( ) mendadak
Factor yang memperberat : ……………………………………..
 …………………………………………………………………………………….
Upaya yang dilakukan untuk mengatasiya :
Sendiri : ……………………………………..
Orang lain : ……………………………………..
Diagnosa medic :
a. …………………………………….. tgl
…………………………………
b. …………………………………….. tgl
…………………………………
c. …………………………………….. tgl
…………………………………
d. …………………………………….. tgl
…………………………………
III. Riwayat kesehatan yang lalu
Penyakit yang pernah dialami :
a.Kanak-kanak ……………………………………..…………………………………
b. Kecelakaan ……………………………………..
…………………………………..
c.Pernah dirawat/penyakit/waktu ……………………………………..………………
d. Operasi ……………………………………..
………………………………………
Alergi
Tipe Reaksi Tindakan
…………………… ……………………
……………………
…………………… ……………………
……………………
…………………… ……………………
……………………
Imunisasi
Tipe Reaksi Tindakan
…………………… ……………………
……………………
 …………………… ……………………
……………………
…………………… ……………………
……………………
Kebiasaan : merokok/kopi/obat/alcohol/lain-lain
5. Obat-obatan :
Lamanya
………………………………………………………………………………..
Sendiri
………………………………………………………………………………….
Orang lain (resep)
………………………………………………………………………
6. Pola nutrisi :
- Berat badan
…………………………………………………………………………
- Tinggi badan
……………………………………………………………………….
- Jenis makanan
………………………………………………………………………
- Makanan yang disukai
……………………………………………………………..
- Makanan yang tidak disukai
……………………………………………………….
- Makanan pantang
………………………………………………………………….
- Nafsu makan : baik
Sedang, alasan, mual/muntah/sariawan
Kurang, alasan mual/muntah/sariawan
- Jenis diet
……………………………………………………………………………
- Intake cairan
………………………………………………………………………..
- Perubahan betar badan 3 bulan terakhir
 Bertambah ………………………………………..kg
Tetap ………………………………………..kg
Berkurang ………………………………………..kg
7. Pola Eliminasi
a. Buang Air Besar
frekuensi : ……………………………………….
Waktu : pagi, siang, sore/ malam
Konsistensi : ……………………………………….
Penggunaan pencahar : ……………………………………….
Kolostomy : ……………………………………….
Heostomy : ……………………………………….
b. Buang Air Kecil
frekuensi : ……………………………………….
Warna : ……………………………………….
Bau : ……………………………………….
Urine output : ……………………………………….
Inkontinensia : ……………………………………….
Hematuri : ……………………………………….
Kateter : ……………………………………….
8. Pola tidur dan istirahat
- Waktu tidur (jam) : ……………………………………….
- Lama tidur/hari : ……………………………………….
- Kebiasaan pengantar tidur : ……………………………………….
- Kebiasaan saat tidur : ……………………………………….
- Kesulitan dalam hal tidur : ……………………………………….
Menjelang tidur
Sering/mudah terbangun
Merasa tidak puas setelah bangun tidur
9. Pola aktivitas dan latihan
a. Kegiatan dalam pekerjaan : ……………………………………….
b. Olahraga :
- Jenis : ……………………………………….
- frekuensi : ……………………………………….
 c. kegiatan diwaktu luang : ……………………………………….
10. Pola Pekerjaan
a. jenis pekerjaan : …………………… lamanya ………………………
b. Jumlah jam kerja : …………………… lamanya ………………………
c. jadwal kerja : ………………………………………………………
d. lain-lain (sebutkan) : ………………………………………………………
IV. Riwayat Keluarga
Genogram : …………………………………………………………
…………………………………………………………
V. Riwayat Lingkungan
Kebersihan : …………………………………………………………
Bahaya :
…………………………………………………………
Polusi : …………………………………………………………
VI. Aspek Psikososial
1. Pola pikir dan persepsi
a.Alat bantu yang digunakan
Kaca mata
Alat bantu pendengaran
b. Kesulitan yang dialami
Sering pusing
Menurunnya sensitifitas terhadap sakit
Menurunnya sesisitifitas terhadap panas/dingin
Membaca / menulis
2. Persepsi diri
- Hal yang amat dipikirkan saat ini : …………………………………………
…………………………………………………………………………………….
- Harapan setelah menjalani perawatan : …………………………………………
…………………………………………………………………………………...
- Perubahan yang dirasakan selama sakit : ………………………………………
……………………………………………………………………………………
3. Suasana Hati : ………………………………………………………………………
Rentang perhatian : …………………………………………………………………
4. Hubungan / komunikasi : ……………………………………………………………
a. bicara bahasa utama …………………
jelas bahasa daerah …………………
relevan
mampu mengekspresikan
mampu mengerti orang lain
b. Tempat Tinggal
sendiri
bersama orang lain, yaitu : ……………………………………………
……………………………………………
c.Kehidupan keluarga
- Adat istiadat yang dianut : ………………………………………
- Pembuatan keputusan dalam keluarga : ………………………………………
- Pola komunikasi : …………………………………………
- Keuangan memadai
Kurang
d. Keluhan dalam keluarga
Hubungan orang tua
Hubungan dengan sanak saudara
Hubungan perkawinan
5. Kebiasaan seksual
a. gangguan hubungan seksual disebabkan kondisi sebagai berikut :
fertilitas menstruasi
libido kehamilan
ereksi alat kontrasepsi

b. Pemahaman terhadap fungsi seksual : …………………………………………

……………………………………………………………………………………
6. Pertahanan koping
a. pengambilan keputusan
sendiri
dibantu orang lain sebutkan
b. yang disukai tentang diri sendiri : …………………………………………
 c. yang ingin diubah dari kehidupan : …………………………………………
d. yang dilakukan jika stress : …………………………………………
Pemecahan masalah cari pertolongan
Makan lain-lain (missal: marah,diam
Tidur dll) sebutkan
Obat-obatan
e. Apa yang dilakukan perawat agar klien aman dan nyaman …………………………
………………………………………………………………………………………..
7. Sistem nilai kepercayaan
a. siapa atau apa sumber kekuatan : ………………………………………………..
……………………………………………………………………………………
b. Apakah Tuhan, Agama, Kepercayaan penting untuk anda
ya tidak
c. Kegiatan agama atau kepercayaan yang dilakukan (macam dan frekuensi)
Sebutkan : ………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
d. Kegiatan agama astau kepercayaan yang dilakukan selama dirawat dirumah
sakit, sebutkan : …………………………………………………………………
8. Tingkat perkembangan
Usia Karakteristik
…………………….. …………………………..
…………………….. …………………………..
…………………….. …………………………..

VII. Pengkajian Fisik

Tanda-tanda vital : TD : ………… S : …………………..
N : ………… P :……………………
Kepala : bentuk …………………………………………………………
Keluhan ………………………………………………………
Sakit/pusing kepala ……………………………………………
Mata : ukuran pupil ………………. Isokor …………………
Reaksi terhadap cahaya ………………………………………
 Akomodasi ……………………………………………………
Bentuk ………………………………………………………
Konjungtiva …………………………………………………
Fungsi penglihatan ……………………………………………
- jelas/kabur/tidak jelas ………………………………………
- dua bentuk …………………………………………………
- rasa sakit……………………………………………………
Tanda-tanda radang …………………………………………
Pemeriksaan mata terakhir ……………………………………
Operasi ………………………………………………………
Kacamata ……………………………………………………
Lensa kontak …………………………………………………

Hidung : reaksi alergi ………………………………………………….

Cara mengatasinya ……………………………………………
Pernah mengalami flu …………………………………………
Sinus ………………… pendarahan …………………………
Mulut dan Tenggorokan
Gigi geligi ……………………………………………………
Kulit/gangguan berbicara ……………………………………
Kesulitan menelan ……………………………………………
Pemeriksaan gigi terakhir ……………………………………

Pernafasan
Suaru paru ……………………………………………………
Pola nafas ……………………………………………………
Sputum …………… nyeri ……………………………
Kemampuan melakukan aktivitas …………………………….
Batuk darah ……………………………………………………
Rontgen foto terakhir tgl ……… Hasil ……………………
Sirkulasi ……………………………………………………..
 Nadi perifer ……………………………………………………
Capillary refill time ……………………………………detik
Distensi vena jugularis ………………………………………
Suara jantung tambahan ………………………………………
Irama jantung (monitor) ………………………………………
Nyeri …………………… skala nyeri ………………………
Edema …………………. Palpitasi…………. ..................
Perubahan warna (kulit, kuku, bibir,dll) ………………………
Clubbing finger………………………………………………
Keadaan ekstremitas …………….. syncope …………………
Rasa pusing ……………………………………………………
Monitoring hemodinamik : CVP (normal 2-6) mmHg
Reproduksi
Kehamilan ……………………………………………………
Buah dada ………………….. perdarahan ……………………
Pemeriksaan pap smear terakhir ………………………………
Hasil …………………………………………………………
Keputihan ……………………………………………………
Pemeriksaan sendiri …………………………………………
Prostat ………………………………………………………..
Ekstremitas
Kekuatan otot …………………………………………………
Keadaan ekstremitas …………………………………………
…………………………………………………………………
Pemeriksaan Penunjang : …………………………………………………………………
 Laboratorium (darah lengkap)
 USG
 EKG
 CT Scan
 Rontgen
Kesan perawat terhadap klien : …………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………

……………………………………….
Pengumpul Data
Mahasiswa

( )